UA 1 Flashcards
Hypertension
1
Q
Quel est le pourcentage de la population adulte canadienne atteinte d’hypertension artérielle? Quel est l’effet de l’âge sur la prévalence?
A
environ 18% - prévalence croit avec l’âge de façon importante, 46% à 65 ans !
2
Q
quelle est la conséquence, sur la perfusion des organes, d’une augmentation de la rétention d’eau et de sel ?
A
la perfusion est maintenue normale par l’autorégulation (vasoconstriction myogénique), mais ceci a comme conséquence de faire augmenter la résistance en amont, donc la pression centrale
3
Q
) La tension artérielle systolique a tendance à augmenter avec l’âge, tandis que la diastolique reste stable ou diminue. Quel mécanisme est impliqué dans ce phénomène ?
A
Ce phénomène est relié à la rigidité des artères associé au vieillissement. Une pression pulsée augmentée en résulte (P systolique – P diastolique). Plusieurs mécanismes sont impliqués au niveau des parois artérielles, notamment la calcification et l’augmentation du collagène et de la fibronectine résultant en une diminution de l’élasticité.
4
Q
Quel est le symptôme caractéristique de l’hypertension et quel est son surnom. Quel impact ceci peut-il avoir sur l’observance thérapeutique
A
maladie habituellement asymptomatique – le tueur silencieux ! Comme les patients ne ressentent aucun symptôme, ils oublient fréquemment de prendre leur médication. Le rôle du pharmacien est donc primordial pour rappeler les conséquences de l’hypertension et inciter les patients à protéger leurs organes vitaux contre les dangers de l’augmentation soutenue de la pression artérielle.
5
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Avant de répondre à ses questions, quelles vérifications vous semblent nécessaires?
A
demandez au patient comment il a pris la pression (temps de repos, prise de caféine, tabagisme…); taille du brassard; au moins 2 mesures à 2 minutes d’intervalle et moyennées. Avant toute chose, assurez-vous de la validité des données fournies et ce qui est nécessaire au diagnostic de l’hypertension.
6
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Quelle est la valeur normale pour une pression prise à la maison ?
A
à la maison, on recherche généralement 135 / 85, mais une valeur plus basse peut être recherchée chez des patients à haut risque, e.g. diabétiques, ou patients selon la définition de SPRINT
7
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Est-ce fréquent à mon âge?
A
environ 20% des hommes âgés entre 45-54 ans (enquête sur la santé des collectivités canadiennes en 2014)
8
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Est-ce que je fais quelque chose qui pourrait contribuer à ce que ma pression soit élevée?
A
certaines habitudes de vie (e.g. diète riche en sel, tabagisme, sédentarité, obésité, consommation abusive d’alcool) ou certains médicaments peuvent influencer la tension artérielle.
9
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Est-ce dangereux que ma pression soit élevée?
A
La maladie est silencieuse mais les complications sont majeures, allant de la maladie athérosclérotique (angine, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) à la mort, avec dommages aux différents organes cibles (yeux, reins, cerveau, cœur, vaisseaux).
10
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Qu’est-ce qui se passe dans mon organisme pour que ma pression soit élevée, même si je me sens bien ?
A
Pour 95% des patients, la cause n’est pas connue. On parle d’hypertension essentielle. De façon générale, on pense que les petits vaisseaux sanguins sont trop contractés, ce qui augmente la pression que l’on mesure au niveau du bras. Ceci pourrait être le résultat de rétention d’eau et de sel. Par contre, il y beaucoup de systèmes dans l’organisme qui contrôlent la pression et le dérèglement pourrait venir de plusieurs endroits (SRAA, système nerveux sympathique, endothélium, etc…)
Il y aussi des maladies qui peuvent être associées à une augmentation de pression (5-10% des cas). Toujours y penser afin d’éliminer les causes potentielles sous-jacentes, surtout si le patient semble avoir des symptômes associés
11
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg prise à la maison.
Que me conseillez-vous ?
A
Poursuivre la mesure de la pression à la maison et consulter un médecin ou une clinique de détection de l’hypertension
12
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Dans quel délai le patient doit-il voir son médecin?
A
Si pas d’hypertension détectée, évaluer tension artérielle annuellement
Si patient hypertensif en train d’activement modifier ses habitudes de vie, revoir dans 3 à 6 mois (ou moins selon les besoins)
Si patient hypertensif sous traitement, revoir aux 1 à 2 mois jusqu’à l’atteinte de cible x 2 visites, et aux 3 à 6 mois par la suite
13
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Que doit faire le médecin selon vous ?
A
confirmation du diagnostic avec antécédents et examen physique, analyse biochimique (atteintes des organes cibles et diagnostic différentiel) et confirmation en ambulatoire (MAPA ou à domicile) ou une 2ième visite en cabinet dans le mois qui suit si ambulatoire n’est pas possible.
14
Q
Un patient au début de la cinquantaine vient vous consulter parce que sa pression est de 160/102 mmHg.
Puis-je faire quelque chose par moi-même pour influencer ma pression artérielle, j’aimerais éviter de devoir prendre un médicament
A
Enseignement sur les modifications des habitudes de vie (exercice, poids, tabac, diète DASH, etc.) et référence à un médecin.
15
Q
Le pharmacien est dans une position exceptionnelle pour faire le dépistage de l’hypertension artérielle chez ses patients. Chez les patients atteints de quelles conditions le pharmacien devrait-il procéder au dépistage de l’hypertension artérielle de façon systématique?
A
Les professionnels de la santé ayant reçu une formation particulière pour mesurer précisément la pression artérielle (PA) devraient évaluer cette valeur chez tous les patients adultes, à chaque consultation où il convient de le faire, afin d’établir le risque de maladie cardiovasculaire et de faire le suivi du traitement antihypertenseur
16
Q
Un patient, MD, vient vous voir pour son renouvellement mensuel de son antihypertenseur. Il prend son médicament régulièrement et sa TA est généralement bien contrôlée. À cette occasion, vous prenez sa TA et vous notez qu’elle est élevée (152/91 mmHg – vous pouvez assumer que la méthode de prise est appropriée). Quelle est une des premières questions que vous devriez vous poser lors de l’analyse de ce problème?
A
Il faut déterminer si le problème de santé est causé ou aggravé par un médicament. Il faut donc demander au patient s’il prend d’autres médicaments ou toute autre substance connue pour provoquer une élévation de la TA. Comme la TA était préalablement bien contrôlée, on peut penser que si cette situation est due à un médicament, celui-ci a été intégré à la pharmacothérapie du patient relativement récemment.
17
Q
Le patient vous demande si vous savez en quoi consiste le MAPA, car le médecin n’a donné aucune explication. Que lui répondez-vous?
A
Le MAPA est une abréviation pour monitoring ambulatoire de la pression artérielle. Il s’agit d’un petit appareil à pression qu’on installe pour généralement 24 h et qui enregistre la pression artérielle tout au long de la journée. Cet appareil calcule ensuite une moyenne pour la période de 24 heures et pour la période d’éveil, ce qui nous permet de savoir si le patient est hypertendu ou non. Ce test est occasionnellement utilisé lorsqu’on veut valider que la pression artérielle élevée enregistrée dans le cabinet du médecin (ou pharmacien) est bien réelle et qu’il ne s’agit pas en fait d’un syndrome de la blouse blanche (hypertension réactionnelle).
18
Q
Deux patients, mari et femme, et tous deux dans la soixantaine, viennent vous voir à la pharmacie à plusieurs reprises pour prendre leur TA. M. BB souffre d’angine alors que Mme BB n’a aucun problème de santé. M. et Mme BB ont une TA moyenne (3 prises) de 144/88 et 148/92 mmHg, respectivement. Est-ce que les deux patients devraient recevoir un traitement pharmacologique pour traiter l’hypertension?
A
Comme M. BB souffre également de maladie coronarienne, la TA devrait être traitée pharmacologiquement si elle dépasse 140 mmHg de tension systolique ou 90 mmHg de tension diastolique, ce qui est le cas [Hypertension Canada 2020]. On pourrait aussi le traiter à partir de TAS>130 mmHg puisqu’il est considéré à haut risque [Hypertension Canada 2020, basé sur étude SPRINT].
Par contre, comme Mme BB n’a aucun autre problème de santé, le traitement pharmacologique de l’hypertension est indiqué à partir de 160/100 mmHg. Par conséquent, chez cette patiente, on pourrait se permettre de ne pas traiter d’emblée avec des médicaments, en renforçant les habitudes de vie. Cela dit, tout délai de plus de 6 semaines dans l’atteinte des cibles de TA est associé à un risque accru d’événements cardiovasculaire ou de mortalité. Si la TA demeure élevée, un traitement devrait être initié
19
Q
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Sa fille s’inquiète et vous demande si cette maladie va persister tout le reste de la vie de sa mère. Que lui répondez-vous ?
A
L’hypotension orthostatique peut être une maladie transitoire si elle est liée à une déshydratation, à l’utilisation de certains médicaments ou à une diminution de la masse musculaire et de la forme physique. Elle peut être chronique lorsqu’elle est liée à d’autres pathologies comme le diabète, la maladie de Parkinson, l’insuffisance cardiaque etc. Mme CB est une personne âgée ce qui est un facteur de risque supplémentaire pour l’apparition de ces troubles. En effet, une diminution de la sensibilité des barorécepteurs associé à l’âge (avec une réduction de la tachycardie réflexe et de l’activation du système sympathique) peut contribuer à une prévalence accrue de l’hypotension orthostatique chez les personnes âgées. En outre, une même personne peut combiner plusieurs causes ou facteurs de risque ce qui augmente les risques d’apparition. Il y a des moyens pour réduire l’apparition des symptômes et des précautions à prendre, il faut quand même rassurer la fille de Mme CB.
20
Q
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Elle vous informe que le médecin de sa mère vient de lui ajouter un autre médicament pour traiter son hypertension artérielle, le Catapres (clonidine). Est-ce que ce médicament pourrait-être en cause ?
A
Le Catapres est de la clonidine, un agoniste des récepteurs alpha2 centraux. Il s’agit d’une molécule qui présente un risque important d’hypotension. Puisque Mme CB a déjà d’autres traitements antihypertenseurs, la combinaison peut favoriser d’autant plus l’effet hypotenseur du Catapres.
21
Q
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Comment la clonidine fonctionne-t-il pour réduire la pression artérielle ?
A
En agissant sur les récepteurs alpha2 centraux, la clonidine diminue l’action du système nerveux sympathique sur le cœur, les reins et les vaisseaux. Elle permet de réduire la fréquence cardiaque et de diminuer la résistance périphérique et les baroréflexes. Ainsi, on observe une diminution de la pression artérielle
22
Q
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Quels conseils donneriez-vous à Mme CB pour réduire son hypotension orthostatique ? (7)
A
- Changer de positions de façon progressive
- S’hydrater suffisamment
- Faire un peu d’exercice suivant ses capacités (marche à pied, exercices musculaires avec appui sur une chaise. Un physiothérapeute peut indiquer des exercices adaptés à la patiente)
- Porter des bas de contention pour favoriser le retour veineux
- Réduire la taille des repas (Ne pas réduire l’apport global à moins qu’une perte de poids soit visée, mais plutôt prendre de plus petits repas plus fréquemment; éviter les repas copieux)
- Élever la tête du lit de 10 à 30 degrés pour minimiser l’orthostatisme au lever
- Considérer répartir les antihypertenseurs (horaire d’administration) pour éviter le pic simultané en même temps de tous les agents
23
Q
La fille de Mme CB, âgée de 77 ans, vient vous voir parce que sa mère présente des étourdissements lorsqu’elle se lève. Vous suspectez de l’hypotension orthostatique.
Mme CB prend les médicaments suivants :
- ramipril 5 mg die
- amlodipine 5 mg die
- indapamide 1.25 mg die
- atorvastatine 10 mg die
- Cal/Vit D 500/400 die
Que pensez-vous dans ce contexte de la prescription de Midodrine ?
A
La midodrine ne serait pas un choix judicieux. En effet, Mme CB présente une hypertension artérielle qui serait accrue avec l’utilisation de Midodrine (agoniste alpha1) qui accroit la résistance périphérique.
24
Q
est-il préférable de recommander une modification de l’alimentation (composition, sodium et calories totales) ou une augmentation de l’activité physique pour induire une réduction de la pression artérielle?
A
Modification de l’alimentation, particulièrement les apports en sel. Il ne faut pas oublier que les patients ont de la difficulté à modifier leurs habitudes de vie. Tentez de proposer une seule avenue initiale de changement en fonction de votre patient (obèse, embonpoint, sédentaire). Outillez-les le plus possible pour favoriser l’observance à ces mesures non-pharmacologiques.
25
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm se présente à votre pharmacie pour faire prendre sa tension artérielle. Il fume un paquet de cigarettes par jour, ne prend aucun médicament et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde. Quels conseils généraux pouvez-vous donner à ce patient pour réduire son risque d’hypertension ou réduire sa tension artérielle s’il est hypertendu et minimiser ses chances de faire un infarctus du myocarde? (7)
a) faire au moins 30 min d’exercice aérobique d’intensité modérée au moins la majorité des jours de la semaine.
b) maintenir ou atteindre un poids santé (IMC entre 18.5 et 25; tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes
c) limiter la consommation d’alcool à un maximum de 2 par jours (maximum de 14 par semaine pour les hommes et 9 par semaines pour les femmes)
d) avoir une alimentation de type DASH
e) avoir un apport en sel < 1 500 mg/j
f) avoir une saine gestion du stress
g) cesser de fumer
26
demande en quoi consiste la diète DASH exactement?
régime pour réduire la pression artérielle
27
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm se présente à votre pharmacie pour faire prendre sa tension artérielle. Il fume un paquet de cigarettes par jour, ne prend aucun médicament et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde.
JD admet aussi manger des aliments plutôt salés. Il vous demande conseil pour réduire sa consommation en sel. Que lui suggérez-vous? (10)
à faire :
* Acheter et manger plus d’aliments frais, en particulier des fruits et des légumes
* Acheter et manger les aliments préparés dont l’étiquette précise que la teneur en sodium est faible, ou des aliments de marques dont le pourcentage de sodium porté sur l’étiquette est le plus faible.
* Laver à l’eau les aliments en conserve ou les autres aliments salés avant de les consommer ou de les cuisiner.
* Utiliser des épices sans sel, si souhaité.
* Au restaurant, consommer des portions plus petites ou demander de diminuer la quantité de sel ajoutée aux plats commandés.
* Napper les aliments de moins de sauces.
* Consommer des aliments contenant moins de 100 mg de sodium par portion
à ne pas faire :
* Acheter ou manger des aliments fortement salés (p. ex., marinades, craquelins, croustilles, viandes préparées, etc.).
* Ajouter du sel durant la cuisson ou à table.
* Consommer des aliments ayant plus de 400 mg de sel par portion.
28
JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm se présente à votre pharmacie pour faire prendre sa tension artérielle. Il fume un paquet de cigarettes par jour, ne prend aucun médicament et il vous dit qu’il est inquiet car son frère de 50 ans vient de faire un infarctus du myocarde.
JD vous demande s’il est nécessaire pour lui de perdre du poids et si oui combien. Que lui répondez-vous?
Il faut d’abord calculer son IMC. IMC = Poids (kg) / Grandeur (m) 2 = (220 lbs/2.2 lbs/kg) / (68 po * 2.54 cm/po / 100 cm/m)2 = 33,5. Donc le patient doit perdre du poids, d’autant plus que son tour de taille est supérieur à 102 cm. On veut un poids maximum correspondant à un IMC de 25. Donc, Poids = IMC * Grandeur (m) 2 = 25 * (68 po * 2.54 cm/po / 100 cm/m)2 = 74,6 kg * 2,2 lbs/kg = 164 lbs. Le patient devrait donc perdre 56 lbs. On recommande généralement de perdre 5-10% du poids total sur 12 mois jusqu’à l’atteinte de l’objectif. Donc, le patient devrait perdre environ 10 à 20 lbs au cours de la prochaine année pour éventuellement atteindre un poids santé inférieur à 164 lbs mais supérieur à 121 lbs [18,5 kg/m2 * (68 po * 2.54 cm/po / 100 cm/m)2 * 2,2 lbs/kg].
29
quel choix d'antihypertenseur choisir si insuffisance cardiaque et pourquoi
IECA (ou ARA si intolérant aux IECA) et BB; spironolactone chez les patients souffrant symptômes NYHA III ou IV
raison : bénéfice démontré avec ces agents
30
quel choix d'antihypertenseur choisir si antécédent d'infarctus et pourquoi
BB et IECA (ou ARA si intolérant aux IECA)
raison : réduction du travail et remodelage cardiaque
31
quel choix d'antihypertenseur choisir si maladie coronarienne et pourquoi
BB (ou BCC non-DHP en 2ième choix); IECA
réduction du travail cardiaque (moins de consommation d'oxygène)
32
quel choix d'antihypertenseur choisir si diabète et pourquoi
IECA ou ARA
amélioration de la sensibilité à l'insuline et protection rénale
33
quel choix d'antihypertenseur choisir si IRC et pourquoi
réduction de la pression intraglomérulaire
34
quel choix d'antihypertenseur choisir si antécédent d'AVC et pourquoi
IECA + diurétique ou BCC DHP
réduction de la pression
35
quel choix d'antihypertenseur choisir si tachycardie au repos et pourquoi
BB
effet chronotrope négatif
36
quel choix d'antihypertenseur choisir si hyperactiviteé bronchique et pourquoi
éviter les BB
raison : bronchospasmes
37
quel choix d'antihypertenseur choisir si personne âgée et pourquoi
Éviter sympatholytiques (BB et agents centraux)
raison : Risque d’hypotension orthostatique, efficacité moindre des BB chez les personnes âgées
38
quel choix d'antihypertenseur choisir si adolescente ou femme pouvant procréer et pourquoi
BB et diurétique
Les ARA, IECA et inhibiteurs de la rénine sont tératogènes
39
quel choix d'antihypertenseur choisir si grossesse et pourquoi
Labetalol, methyldopa, nifédipine
données d'innocuité et expérience clinique
40
quel choix d'antihypertenseur choisir si afro-américains et pourquoi
BCC, diurétique (associé ou non à un autre agent)
Hypertension peu dépendante de la rénine; éviter les IECA
41
quel choix d'antihypertenseur choisir si sportif et pourquoi
IECA, ARA, BCC (pas de BB)
moins de limitation
42
Les ß-bloquants forment une famille hétérogène de composés. Certains ont des propriétés que d’autres ne partagent pas.
a) Les composés qui possèdent une activité sympathomimétique intrinsèque (agoniste partiel) présentent des effets différents sur le cœur et les vaisseaux. Décrire ces effets en les comparant à ceux des ß-bloquants sans ASI (mécanismes) ?
Les ß-bloqueurs avec ASI sont en réalité des agonistes partiels des récepteurs ß. Lorsqu’ils se lient aux récepteurs, ils entraînent une activation mais moins importante que pour les agonistes purs. Ils vont entrer en compétition avec les agonistes purs endogènes (épinephrine, norépinephrine) et donc limiter l’activation sympathomimétique induite par ces agonistes. Toutefois, ils vont eux même produire une légère activation empêchant ainsi, surtout en période de repos où l’activité sympathique est plus faible, une diminution de la fréquence et de la contraction cardiaque et du flux sanguin périphérique. Donc ces ß-bloqueurs ont des effets chronotrope et inotrope négatifs faible et provoquent moins de vasoconstriction.
43
Selon les propriétés pharmacologiques du Pindolol, anticipez son profil d’effets au niveau cardiaque et vasculaire ainsi que ses effets secondaires.
Le pindolol est un ß-bloqueur non cardiosélectif avec une ASI et une faible capacité à stabiliser les membranes. Donc en théorie, ce ß-bloqueur va présenter un effet inotrope et chronotrope faibles quoique légèrement renforcé par sa capacité à stabiliser les membranes des cellules cardiaques. Son effet principal devrait être dû à une réduction de la résistance périphérique. Il ne présente pas de cardiosélectivité ce qui laisse présager des effets secondaires possibles au niveau pulmonaire (spasmes problématique surtout pour patients asthmatiques et MPOC, pas un bon choix pour ces patients) et des troubles au niveau de la glycémie ce qui peut être problématique chez un patient diabétique
44
Mme RD, 76 ans, se plaint d’étourdissement lorsqu’elle se lève debout. Sa TA est de 130/74 en position couchée et de 102/68 en position debout. Sa médication comprend ramipril 2.5 mg die, amlodipine 5 mg qHS, carvedilol 12.5 mg po BID, hydrochlorothiazide 12.5 mg die. Quel mécanisme est en cause ici ?
Le bêta-bloqueur qu’elle prend a des propriétés alpha-bloquantes, ce qui peut occasionner de l’hypotension orthostatique (et prédisposer aux chutes chez la personne âgée). Le carvédilol ainsi que le labétalol possèdent ce type de propriétés (blocage alpha et bêta). Un bêtabloquant cardio-sélectif serait donc à privilégier dans ce cas-ci pour minimiser l’hypotension orthostatique. A noter qu’une déshydratation (pouvant être associée au diurétique) est aussi à évaluer.
45
Quelles seront les conséquences de l’administration du périndopril sur :
les niveaux de rénine;
aug de l'activité de la rénine
46
Quelles seront les conséquences de l’administration du périndopril sur :
les niveaux d'angiotensine II
diminution
47
est-ce que l'association est favorable et pourquoi : diurétique thizidique et IECA (ou ARA)
Effet additif, souvent synergique. Les inhibiteurs du système rénine angiotensine, en limitant la production d’aldostérone, sont pratiquement des diurétiques épargneurs de potassium. Ceci s’ajoute aux effets directement liés à la réduction de la production d’angiotensine II. Associer un diurétique thiazidique permet d’agir sur un segment additionnel du néphron, le TCD. De plus, l’effet antihypertenseur des diurétiques thiazidiques implique une vasodilatation par une réduction de l’entrée de calcium (effet via un changement de pH dû à une inhibition de l’anhydrase carbonique). L’effet antihypertenseur se trouve amplifié lorsque les deux sont associés
48
est-ce que l'association est favorable et pourquoi : diurétique thiazidique et bêta-bloquant
Effet additif. Agissent par des mécanismes différents, complémentaires. Un peu comme pour les inhibiteurs directs du SRAA, les BB inhibent la production de rénine sous le contrôle du système nerveux sympathique. De plus, les BB n’agissent pas sur l’entrée de calcium dans les artères, contrairement aux diurétiques. L’association est donc tout aussi bénéfique que pour les inhibiteurs du SRAA. En raison d’un effet additif sur la résistance aux effets de l’insuline, l’association doit être évité chez les patients diabétiques ou prédisposés au diabète.
Effets secondaires métaboliques additifs,
éviter chez les patients avec syndrome
métabolique
49
est-ce que l'association est favorable et pourquoi : diurétique thiazidique et bloquant des canaux calciques
Effet moins qu’additif. Il n’y a pas de problème à cette association, mais d’autres semblent préférables. Le manque d’effet additif pourrait être causé par un mécanisme commun, soit la réduction de l’entrée de calcium dans les cellules musculaires lisses vasculaires
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est-ce que l'association est favorable et pourquoi : bêta-bloqueurs et IECA (ou ARA)
Effet additif incertain. Les bénéfices de deux médicaments qui agissent en partie par une réduction de l’activité du SRAA ne sont pas aussi clairs que pour les autres associations
51
est-ce que l'association est favorable et pourquoi : BCC et IECA (ou ARA)
Effet additif. Comme pour les diurétiques, la réduction de l’entrée de calcium dans le muscle artériel semble produire un effet complémentaire permettant une réduction accrue de la pression
Supérieurs pour diminution des
événements cardiovasculaires
52
est-ce que l'association est favorable et pourquoi : BCC et BB
Effet additif. Par contre, l’association doit être limitée aux BCC DHP. Avec les autres BCC non-DHP (vérapamil, diltiazem), les effets inotrope et chronotrope négatifs sont additifs et peuvent causer des troubles de conduction auriculoventriculaire
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On peut donc regrouper les médicaments antihypertenseurs en fonction des mécanismes d’action pour faire deux sous-groupes. On pourra par la suite choisir un médicament par sous-groupe pour créer une association additive ou synergique. Proposez 2 regroupements.
. Groupe 1 : médicaments agissant uniquement ou partiellement via le système rénine-angiotensine (BB, IECA, ARA)
Groupe 2 : médicaments agissant en réduisant l’entrée de calcium au niveau des petites artères (diurétiques, BCC)
Généralement, on associe un Rx du groupe 1 à un Rx du groupe 2
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Les vasodilatateurs directs, des antagonistes alpha-adrénergiques (alpha-bloquants) et de certains médicaments agissant sur le système nerveux sympathique central comme la clonidine (stimulant alpha2-adrénergique central). De façon générale, ils peuvent être associés à l’ensemble des autres agents. Pouvez-vous penser à une exception?
Les BB et les inhibiteurs sympathiques centraux partagent des effets semblables et ne sont généralement pas additifs. La même restriction existe pour les médicaments qui bloquent les récepteurs alpha-adrénergiques et les agents sympatholytiques centraux. De plus, le même danger existe concernant les effets de conduction cardiaques en associant les sympatholytiques centraux et les BCC à courte durée d’action.
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Une dame de 62 ans se présente à la pharmacie pour remplir une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 12.5 mg p.o. die pour un problème de tension artérielle. Après discussion avec la patiente, vous notez qu’elle prend aussi du Reactine Allergie et Sinus 2 fois par jour depuis 2 mois pour des allergies, de l’Advil au besoin pour des douleurs d’arthrose.
Quelle est la première question à se poser?
Est-ce que le problème d’hypertension est causé par un problème de santé primaire ou un effet secondaire? Quel médicament qu’elle utilise peut causer de l’hypertension?
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Une dame de 62 ans se présente à la pharmacie pour remplir une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 12.5 mg p.o. die pour un problème de tension artérielle. Après discussion avec la patiente, vous notez qu’elle prend aussi du Reactine Allergie et Sinus 2 fois par jour depuis 2 mois pour des allergies, de l’Advil au besoin pour des douleurs d’arthrose.
Quels sont les résultats thérapeutiques ?
TA < 140/90 mmHg
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Une dame de 62 ans se présente à la pharmacie pour remplir une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 12.5 mg p.o. die pour un problème de tension artérielle. Après discussion avec la patiente, vous notez qu’elle prend aussi du Reactine Allergie et Sinus 2 fois par jour depuis 2 mois pour des allergies, de l’Advil au besoin pour des douleurs d’arthrose.
Évaluer la qualité du traitement et identifier les modifications thérapeutiques requises?
l’hydrochlorothiazide perd de son efficacité lorsqu’associé à un AINS. Même si l’Advil est utilisé au besoin, le résultat thérapeutique pourrait varier. Un BCC serait préférable dans ce contexte si la pression est toujours élevée. En effet, il faudrait cesser le Réactine allergie et sinus et opter pour un antihistaminique sans décongestionnant. Par ailleurs, les diurétiques de type thiazidique à longue durée d’action (e.g. chlorthalidone) seraient préférables car ils ont une meilleure efficacité au niveau du contrôle de la tension artérielle sur 24h, et préviennent plus efficacement les événements cardiovasculaires majeurs.
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JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour
Il revient à la pharmacie, cette fois-ci avec une ordonnance d’amlodipine 10 mg po die. Sa tension artérielle aujourd’hui était de 163/98 mmHg. Considérant les différentes alternatives, quel(s) traitement(s) serai(en)t considéré(s) optimal(aux), acceptable(s) et inacceptable(s) pour JD?
bonnes options:
- diurétique thiazidique
- BB (mais peut baisser libido)
- BCC
- IECA
- ARA
- associations possibles
mauvaise option :
- inhibiteur de la rénine (pas utilisé en première ligne)
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JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour
Il revient à la pharmacie, cette fois-ci avec une ordonnance d’amlodipine 10 mg po die. Sa tension artérielle aujourd’hui était de 163/98 mmHg.
Quel est l’objectif de traitement et quel suivi devez-vous faire face à ce traitement?
L’atteinte de la cible de tension artérielle (<140/90 mmHg en cabinet ou <135/85 mmHg à domicile) devrait être vérifiée au prochain rendez-vous, puis aux mois jusqu’à l’atteinte de l’objectif thérapeutique, puis aux années, de même que l’apparition d’effets secondaires à tous les mois pendant quelques mois
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JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour
Il revient à la pharmacie, cette fois-ci avec une ordonnance d’amlodipine 10 mg po die. Sa tension artérielle aujourd’hui était de 163/98 mmHg.
JD revient vous voir le mois suivant pour son renouvellement d’amlodipine et vous demande par la même occasion si vous n’auriez pas un traitement à lui recommander car ses jambes sont enflées depuis quelques semaines et elles lui font mal. Que suggérez-vous?
Les bloqueurs des canaux calciques de type dihydropyridine tels que l’amlopidipine sont reconnus pour causer de l’œdème des membres inférieurs, ce qui semble être le cas ici. Il serait préférable de cesser l’amlodipine et initier un agent d’une autre classe pharmacologique, idéalement soit un diurétique de type thiazidique, un IECA, un ARA
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JD, un patient de 48 ans, 5’8, 220 lbs, tour de taille de 109 cm Il fume un paquet de cigarettes par jour. Avait pris amlodipine dans le passé, mais avait arrêter pour oedème
Un mois plus tard, JD revient vous voir et vous mentionne que ça va beaucoup mieux avec son nouveau médicament (périndopril 4 mg po die), ses jambes sont maintenant redevenues normales et il n’a plus mal. D’autre part, il vous demande si vous pouvez prendre sa tension artérielle pour savoir si elle est bien contrôlée. À l’examen, vous notez une tension de 151/93 mmHg. Que faites-vous?
. JD n’a pas atteint la cible de 140/90 mmHg. Sa dose de périndopril est sous-maximale; on pourrait donc suggérer d’augmenter le périndopril à 8 mg po die. Par ailleurs, on pourrait aussi suggérer une association de deux agents de première intention; on pourrait maintenir le périndopril et y ajouter un BCC dihydropiridine ou un diurétique de type thiazidique. Dans le cas présent, l’ajout de l’indapamide serait optimal car ça nous permettrait de choisir un seul médicament (Coversyl Plus), contenant les deux médicaments, soient le périndopril 4 mg et l’indapamide 1.25 mg, minimisant ainsi l’impact sur l’adhésion au traitement. Compte tenu de l’intolérance passée du patient à l’amlodipine, la combinaison avec l’amlodipine serait un choix de traitement sous-optimal
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ML, une femme de 69 ans, se présente chez son médecin de famille pour son rendez-vous annuel. Elle lui remet son carnet de tension artérielle à la maison (moyenne de 168/82 mmHg). La patiente n’a pas d’autres antécédents médicaux significatifs. Quel traitement pharmacologique devrait être recommandé chez ML?
Comme il s’agit d’hypertension systolique isolée, un diurétique de type thiazidique (chlorthalidone 12.5 mg po die), un bloqueur des canaux calciques de type dihydropyridine à action prolongée (amlodipine 5 mg po die) ou un ARA (candésartan 8 mg po die) devrait être initié. D’autre part, comme la différence est supérieure à 20/10 mmHg, on devrait considérer d’emblée débuter avec 2 agents de 1e ligne, idéalement en comprimé unique.
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RL, un homme de 58 ans, reçoit son congé de l’hôpital pour un infarctus du myocarde avec les médicaments suivants : métoprolol SR 200 mg die, aspirine 80 mg die, ticagrelor 90 mg bid, atorvastatine 80 mg die hs. Il est connu hypertendu et hypercholestérolémique mais sans aucun autre antécédent médical. Lors de sa visite 3 mois plus tard à la clinique de facteurs de risque où vous pratiquez, vous notez une tension artérielle de 154/97, une fréquence cardiaque de 64 bpm, un C-LDL de 1.4 mmol/L, un C-HDL de 0.93 mmol/L, des TG de 1.9 mmol/L et un CTot 3.2 mmol/L. Le patient dit prendre tous ses médicaments tous les jours et il en oublie que très rarement. Que faites-vous?
La cible de TA (<140/90 mmHg) n’est pas atteinte malgré que le patient prend une bonne dose d’un bêta-bloqueur. Comme le patient souffre de maladie cardiaque ischémique (infarctus du myocarde récent), les traitements de choix sont un bêta-bloqueur et un IECA / ARA. On devrait donc ajouter au traitement un IECA (ex. quinapril 10 mg po die) ou un ARA (telmisartan 40 mg po die).
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Un médecin de la clinique dans laquelle vous pratiquez vous demande conseil pour AB, un homme de 68 ans, fumeur, qui est traité avec du métoprolol 100 mg po BID pour l’hypertension et qui maintenant présente un diabète de type 2, pour lequel le médecin lui a prescrit de la metformine 500 mg po TID. Vous notez une tension artérielle de 139/87 mm Hg, une fréquence cardiaque de 73 bpm, une glycémie à jeun à 7.2 mmol/L, et une hémoglobine glyquée à 0.074. Est-ce que le patient est bien traité pour ses facteurs de risque cardiovasculaire?
Comme le patient fume, de l’aide devrait être offerte pour qu’il puisse arrêter. Alors qu’une TA de 139/87 mmHg est acceptable pour un non-diabétique, la cible devient <130/80 mmHg pour un diabétique. Par ailleurs, comme il est diabétique, le premier choix de traitement devient un IECA ou un ARA. On devrait donc recommander de changer le métoprolol (qui ne présente aucune autre indication) pour un IECA comme le cilazapril ou un ARA comme l’irbésartan. Si un deuxième agent doit être utilisé, un BCC dihydropyridine est préférable aux diurétiques chez les patients diabétiques
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AB, un homme de 68 ans, fumeur, qui est traité avec du métoprolol 100 mg po BID pour l’hypertension et qui maintenant présente un diabète de type 2, pour lequel le médecin lui a prescrit de la metformine 500 mg po TID.
Quelles valeurs de tension artérielle AB doit-il viser?
On recommande des valeurs inférieures à 130/80 mmHg chez un patient diabétique lorsque la TA est prise en cabinet. Toutefois, il n’existe pas de recommandation particulière pour les patients diabétiques pour l’auto-mesure, bien que la même cible soit généralement recommandée.
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LP, une femme de 73 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, fumeuse, avec un poids de 165 lbs, un tour de taille de 96 cm et une grandeur de 5 pi 4 po, une maladie rénale chronique (Cr 105 µmol/L), avec une tension artérielle de 148/83 mmHg (moyenne sur 3 visites), une fréquence cardiaque de 78 bpm, un C-LDL de 1.6 mmol/L, un C-HDL de 0.8 mmol/L, des TG de 2.89 mmol/L, un CTot de 3.7 mmol/L, une glycémie à jeun de 5.2 mmol/L.
Est-ce que cette patiente devrait être traitée pharmacologiquement? Si oui, quelle est la cible de traitement et quel traitement serait préférable pour cette patiente?
Il faut tout d’abord calculer la clairance à la créatinine : ClCrCG = [(140-âge) x Poidskg x 0.85♀] / [0.81 x Crµmol/L] = [(140-73) * 165/2.2]/[0.81 * 105] * 0.85 = 49 ml/min. Cette patiente a donc une clairance à la créatine inférieure à 60 ml/min. Comme elle souffre de néphropathie, sa tension artérielle devrait être maintenue inférieure à 140/90 mmHg (on pourrait aussi considérer TAS<120 mmHg selon l’étude SPRINT, avec le consentement de la patiente). On devrait débuter la thérapie avec un IECA (ex. périndopril 2 mg po die) ou un ARA si l’IECA n’est pas toléré. Un diurétique de type thiazidique (ex. indapamide 1.25 mg die) pourrait être recommandé en traitement d’appoint au besoin.
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LP, une femme de 73 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, fumeuse, avec un poids de 165 lbs, un tour de taille de 96 cm et une grandeur de 5 pi 4 po, une maladie rénale chronique (Cr 105 µmol/L), avec une tension artérielle de 148/83 mmHg (moyenne sur 3 visites), une fréquence cardiaque de 78 bpm, un C-LDL de 1.6 mmol/L, un C-HDL de 0.8 mmol/L, des TG de 2.89 mmol/L, un CTot de 3.7 mmol/L, une glycémie à jeun de 5.2 mmol/L.
Quels paramètres doivent être suivis pour cette patiente, à quel moment et à quelle fréquence?
On doit absolument vérifier le potassium et la créatinine dans 2 à 4 semaines, en plus de l’adhésion au traitement, la tension artérielle et de la survenue d’effets secondaires (dans 1 mois). La TA devra être suivie à chaque mois si elle n’est pas à la cible visée puis aux 2 mois une fois qu’elle sera à la cible
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BL, un homme de 67 ans, sans histoire familiale de maladie coronarienne, souffrant d’angine depuis 5 ans, avec un tour de taille de 113 cm, fumeur, traité avec du diltiazem 360 mg die, hydrochlorothiazide 25 mg die, de la metformine 500 mg TID et du glyburide 5 mg BID, de l’atorvastatine 80 mg die, de l’aspirine 80 mg die, avec une tension artérielle de 149/87 mmHg, une fréquence cardiaque de 52 bpm, présente un C-LDL de 3.55 mmol/L, C-HDL de 0.9 mmol/L, des TG de 2.3 mmol/L, un CTot de 5.5 mmol/L, une glycémie à jeun de 6.1 mmol/L. Lors d’un examen récent, on lui a mentionné que les artères de ces reins étaient très rétrécies à cause du cholestérol. Il arrive aujourd’hui avec une nouvelle ordonnance d’amlodipine 10 mg die pour tenter de contrôler sa tension artérielle qui est trop haute. Toutefois, il vous demande s’il ne pourrait pas recevoir un médicament comme le Coversyl à la place, car son frère en prend et il est très bien contrôlé avec ce médicament. Que répondez-vous à RL?
Comme le patient mentionne que ces artères rénales sont très rétrécies à cause du cholestérol, le patient souffre de sténose bilatérale des artères rénales, ce qui constitue une contre-indication à l’utilisation d’un IECA ou ARA. L’utilisation d’un tel agent en présence de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose unilatérale chez un patent avec un rein unique peut conduire à une insuffisance rénale aigue sévère.
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le médecin de BL appelle pour vous demander conseil. Malgré que le patient soit traité avec du diltiazem 360 mg die, de l’amlodipine 10 mg die et de l’hydrochlorothiazide 25 mg die pour sa tension artérielle et qu’il a subi avec succès une dilatation de ses 2 artères rénales, il a cessé de fumer et a perdu un peu de poids, le patient a toujours une tension artérielle aux alentours de 145/85 mmHg. Est-ce que certains médicaments pourraient être la cause de cette hypertension réfractaire?
Plusieurs médicaments peuvent diminuer la réponse aux anti-hypertenseurs. On note entre autres, les anti-inflammatoires non-stéroidiens (AINS et inhibiteurs de la COX-2), les contraceptifs oraux, les corticoïdes et stéroïdes anabolisants, les agents sympathomimétiques et décongestionnants, la cocaïne, les amphétamines, l’érythropoïétine, la cyclosporine et le tacrolimus, la réglisse, certains suppléments alimentaires de vente libre (ex. éphédra…).
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Pt traité avec diltiazem, amlodipine et HCTZ, mais toujours pas contrôlé. Il prend de l’Advil Rhume et Sinus, du Balminil DM D E, du Bénylin DM. Est-ce qu’un de ses agents pourrait avoir contribué à une mauvaise réponse au traitement antihypertenseur? Si oui, quelles recommandations devraient être faites au patient concernant sa médication pour son rhume et son hypertension?
e Balminil DM D E contient du dextromethorphan/guaifenesin/pseudoéphédrine alors que l’Advil Rhume et Sinus contient de l’ibuprofène/pseudoéphédrine. La pseudoéphédrine contenue dans les deux produits de même que l’ibuprofène (Advil Rhume et Sinus) peuvent avoir contribué à la présence d’une tension artérielle non optimale malgré la prise de 3 agents anti-hypertenseurs. Il est important que le patient ne prenne aucun médicament contenant des anti-inflammatoires tel que l’ibuprofène ou des décongestionnants lorsqu’il a un rhume.
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Six mois plus tard, BL viens vous voir avec une prescription de clarithromycine 500 mg po BID pour 7 jours pour une sinusite. Il vous mentionne prendre tous ses autres médicaments comme prescrit. Y a-t-il une précaution à prendre avec l’ajout de ce médicament à sa thérapie chronique?
il prend diltiazem, amlodipine, HCTZ' glyburide, Lipitor, ASA, metformin
Il existe une interaction médicamenteuse entre la clarithromycine (inhibiteur du CYP 3A4), le diltiazem (substrat fort du CYP 3A4) et l’amlodipine (substrat moyen du CYP 3A4). Il y a donc un risque important d’hypotension avec l’ajout de cet antibiotique. Il serait recommandé de contacter le médecin et de choisir un autre antibiotique qui n’affecte pas ce cytochrome.
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RG, un homme de 38 ans, dont le frère a fait un infarctus du myocarde à l’âge de 48 ans, avec un tour de taille de 107 cm, traité avec du métoprolol 25 mg BID, de l’aspirine 80 mg die, du ramipril 10 mg die, et de l’atorvastatine 40 mg die, fumeur, avec une tension artérielle de 150/84, une fréquence cardiaque de 64 bpm, se présente à votre pharmacie avec une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 25 mg die. Quelles stratégies pourriez-vous utiliser pour améliorer l’observance du patient à son traitement
Une des stratégies envisageable est de prescrire une combinaison en comprimé unique, comme Altace HCT (10mg/25mg) plutôt que la combinaison de ramipril et d’hydrochlorothiazide. Vous devriez également inciter le patient à s’impliquer dans son traitement et à suivre sa tension artérielle régulièrement, évaluer l’observance au traitement lors de chaque visite, etc.
73
RG, un homme de 38 ans, dont le frère a fait un infarctus du myocarde à l’âge de 48 ans, avec un tour de taille de 107 cm, traité avec du métoprolol 25 mg BID, de l’aspirine 80 mg die, du ramipril 10 mg die, et de l’atorvastatine 40 mg die, fumeur, avec une tension artérielle de 150/84, une fréquence cardiaque de 64 bpm, se présente à votre pharmacie avec une nouvelle prescription de hydrochlorothiazide 25 mg die.
Quels conseils devriez-vous donnez au patient avec la remise de ses médicaments pour la pression artérielle?
- prendre die le matin
- à prendre avec ou sans nourriture, mais toujours de la même façon
- peut causer étourdissements ou évanouissement, surtout si prise alcool, en faisant exercice ou s'il fait chaud ( pour empêcher ça, se lever lentement)
- boire bcp d'eau
- peut causer maux de tête, fatigue et toux sèche
- aviser ph ou md si : crampes musculaires, sécheresse de la bouche, aug soif, TA basse, palpitations, battement cardiaques irrégulier ou rapide
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RG a entendu parler par un ami que l’ail serait bon pour réduire sa pression artérielle. Il demande votre avis à ce sujet et voudrait savoir s’il ne serait pas mieux de prendre de l’ail, qui est naturel, au lieu de son HCTZ. Que lui répondez-vous?
Bien qu’il y ait une méta-analyse de plusieurs petites études randomisées, à double insu et contrôlées par placébo présentant un effet bénéfique de l’ail chez des patients hypertendus, il n’y a pas encore d’étude d’envergure évaluant l’effet de l’ail sur le taux d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Par conséquent, il est trop tôt pour recommander une telle thérapie, d’autant plus que nous avons peu, sinon aucune, indication quant à l’efficacité et l’innocuité comparative des différentes marques commerciales de suppléments d’ail. Par conséquent, l’hydrochlorothiazide devrait être maintenu.
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Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
Quels sont les autres facteurs de risque cardiovasculaire chez Monsieur Lamarche?
)* Poids
* Dyslipidémie (Hypercholestérolémie)
* Age >55 ans et homme
* Obésité
* Il faudrait voir son histoire familiale
* Il faudrait voir sa consommation en sel
* Quelle est son hémoglobine glyquée?
* Est-il stressé?
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Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
valeur cible de TA
<140/90
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Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
Doit-on débuter le traitement antihypertenseur avec la modification des habitudes de vie seule ou en association avec la pharmacothérapie chez ce patient ?
Les deux- facteurs de risque et TA 180/85
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Monsieur Lamarche, âgé de 75 ans. Il a présenté une tension artérielle systolique > 160 mm Hg au cours des dernières visites médicales. À sa troisième visite, la valeur est de 180/85 mm Hg et le médecin pose le diagnostic d’hypertension artérielle. Monsieur Lamarche fait de l’exercice régulièrement; il marche 1 heure trois fois par semaine. Il ne suit pas de diète particulière. Il ne fume pas et ne consomme pas d’alcool. Son poids est de 79 kg et son indice de masse corporelle est de 27 kg/m2. Les résultats des tests de laboratoire obtenus sont :
– Électrolytes : normaux
– Créatinine sérique : 87 µmol/L
– Analyse d’urine : normale
– Électrocardiogramme : sans particularité
– Glycémie à jeun : 6,5 mmol/L
– Profil lipidique : cholestérol total : 5,3 mmol/L, C-HDL: 1,0 mmol/L, C-LDL: 3,2 mmol/L, triglycérides: 2,3 mmol/L
Si la pharmacothérapie est indiquée, quel(s) agent(s) recommanderiez-vous et à quelle dose?
Combinaison de deux agents de 1ère ligne, idéalement en un comprimé unique. Par exemple amlodipine 5 mg die + indapamide 1.25 mg die, Viacoram (périndopril arginine/amlodipine) 3,5/2,5 die, Twynsta (telmisartan/amlodipine) 40/5 die ou Coversyl Plus (perindopril/indapamide) 4/1.25 die. Puis titrer la dose à la dose efficace selon tolérance
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Avant de modifier un traitement antihypertenseur chez une personne âgée, que doit-on vérifier?
Vérifier si cette patiente présente de l’hypotension orthostatique
* Si elle a fait des chutes, si elle a des problèmes cognitifs
80
comment faire le diagnostic d'hypertension
- au moins 2 valeurs à différents moments (sauf si pression de plus de 180/110)
- devrait reposer sur des mesures hors clinique si possible
81
MPAC
Mesure de la pression artérielle en clinique
- Prise d’une ou plusieurs mesures en présence d’un professionnel de la santé.
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MPAC-OS
- Mesure de la pression artérielle en clinique – oscillométrique en série
- Prise automatique d’une série de mesures oscillométriques en l’absence du professionnel de la santé ou de toute autre personne. Le patient reste seul dans la salle pendant la prise de 3 à 6 mesures oscillométriques consécutives.
83
MPAD
Mesure de la pression artérielle à domicile
- Méthode d’autosurveillance qui nécessite la prise de mesures de la pression artérielle par le patient, 2 fois le matin et 2 fois le soir, durant 7 jours.
84
MAPA
Monitorage ambulatoire de la pression artérielle
- Prise de la pression artérielle à des intervalles de 20 à 30 minutes sur une période de 24 heures.
- Nécessite un appareil particulier qui doit être porté par le patient pendant toute cette période
85
syndrome du sarrau blanc
● Élévation temporaire de la TA dans un
environnement clinique
● Affecte jusqu’à 15-20% des patients
● Risque de surtraitement de l’hypertension
**Privilégier la prise de TA à domicile (MPAD / MAPA), ou la méthode MPAC-OS en contexte clinique**
86
COMMENT MESURER SA PRESSION ARTÉRIELLE? (12)
- Faites la mesure après 5 minutes de repos
- Attendez 30 minutes après un exercice physique (ex. : une marche soutenue)
- Attendez 1 heure après avoir bu du café, pris un produit dérivé de la caféine ou pris un produit stimulant (ex. : du chocolat)
- Attendez 2 heures après un repas
- Allez uriner et à la selle avant, si vous en éprouvez le besoin
- être en position assise
- dos appuyé
- bras dégagé et soutenu
- utiliser un brassard de taille approprié
- ne pas parler ni bouger avant et pendant les mesures
- décroiser les jambes
- poser les pieds à plat au sol
87
valeurs diagnostiques HTA avec MPAC
TAS ≥ 140 ou TAD ≥ 90
TAS ≥ 130 ou TAD ≥ 80 chez patient diabétique
88
valeurs diagnostiques HTA avec MPAC-OS
TAS ≥ 135 ou TAD ≥ 85
89
valeurs diagnostiques HTA avec MPAD
TAS ≥ 135 ou TAD ≥ 85
90
valeurs diagnostiques HAT avec MAPA
TAS ≥ 130 ou TAD ≥ 80
TAS ≥ 135 ou TAD ≥ 85 diurne.
91
atteintes possibles des organes cibles par HTA (14)
cerveau :
- AVC
- démence vasculaire
coeur :
- maladie coronarienne
- hypertrophie ventriculaire gauche
- insuffisance cardiaque
- fibrillation auriculaire
yeux :
- rétinopathie
- rétrécissement artériolaire
- hémorragies rétiniennes
- exsudats
- oedème papillaire
artères périphériques
- artériopathie obstructive des artères visscérales
- artériopathie obstructives des artères rénales
- artériopathie obstructive des artères des membres
92
symptômes indicatifs d'une atteinte des organes cibles
coeur :
- palpitations
- douleur thoracique
- dyspnée
- oedème périphérique
reins :
- polyurie
- nycturie
- hématurie
cerveaux et yeux :
- céphalée
- vertiges
- troubles de vision
- troubles de la parole
- symptômes de déficit moteur ou sensitif (faiblesse, engourdissement, perte de sensibilité)
artères périphériques :
- extrémités froides
- claudication intermittente
93
facteurs de risque non modifiables cardiovasculaires
● Âge ≥ 55 ans
● Sexe masculin
● Histoire familiale de maladie CV précoce (< 55 ans chez les hommes et < 65 ans chez les femmes)
94
facteurs de risque modifiables cardiovasculaires (8)
● Sédentarité
● Mauvaises habitudes alimentaires (particulièrement la consommation excessive de sel et d’alcool)
● Obésité
● Tabagisme
● Dyslipidémie
● Diabète
● Stress
● Non-adhérence
95
cible de traitement HTA pour pt à risque élevé selon hypertension canada
120 systolique
96
cible de traitement HTA si diabète sucré
130/80
97
cible de traitement HTA si risque modéré ou élevé
140/90
98
cible de traitement HTA si risque faible
140/90
99
caractéristique pt sprint
○ Maladie cardiovasculaire
○ Insuffisance rénale chronique avec un DFGe 20-60 ml/min
○ Score Framingham de 15% ou plus
○ 75 ans ou plus
- sans ATCD d'AVC ou diabète
100
MNP HTA
● Pratiquer une activité physique régulièrement
--- ≥ 150 minutes/semaines, soit 30-60 minutes d’activité d’intensité modérée (marche, jogging, vélo, natation) 4-7 fois par semaine.
● Maintenir une alimentation saine
● Maintenir un poids santé
○ IMC recommandé : 18,5 à 24,9 kg/m2
○ Tour de taille recommandé : Hommes < 102 cm / Femmes < 88 cm
● Limiter l’apport en sodium à 2000 mg/jour (5g de sel par jour)
● Limiter la consommation d’alcool à ≤ 2 consommations/jour
● Cessation tabagique
● Limiter le stress
101
mécanisme d'action diurétique thiazides
- Bloque le cotransporteur Na-Cl au tubule contourné distal, ce qui induit une diurèse
- Effet vasodilatateur direct sur les vaisseaux sanguins
- Bloquent le Na-Cl co-transporteur (NCC)
- Augmentent [Na+] dans segment distal du tubule distal
- Stimule l’échangeur Na+/K+ et perte de potassium
- Note: courbe dose-réponse relativement plate
- sécuritaire et effet dose réponse normale et bien toléré
102
diurétiques de type thiazidiques
chlorthalidone
- indapamide
103
indications thiazides
● Traitement de 1e ligne pour l’HTA
● Utilisation recommandé post-AVC en combinaison avec un IECA
104
effets indésirables thiazides
● Hypotension orthostatique
● Déshydratation / Insuffisance rénale aigue
● Désordres électrolytiques (⬇ Na+, ⬇ K+, ⬇ Mg++, ⬆ Ca++)
● ⬆ acide urique - Risque de crise de goutte
- céphalées
- bouche sèche
- occasionnellement aug cholestérol total/LDL
105
effets hémodynamique des diurétiques thiazidiques
au début du traitement : perte hydrosodée à long terme positif:
- Baisse lente mais soutenue de la résistance périphérique (↓ sensibilité au [Ca2+] et hyperpolarisation du muscle lisse)
- Baisse rapide mais non soutenue du débit cardiaque à long terme négatif :
- Activation compensatoire du système rénine - angiotensine
106
contre-indications diurétique thiazidiques
anurie, car pas capable de sécréter le rx à son site d'action
107
précautions thiazides
● Possibilité d’allergie croisée avec les sulfas
● Suspendre temporairement si déshydratation (vomissements, diarrhées importantes) afin d’éviter une insuffisance rénale aiguë
● ClCr < 30 ml/min ?
○ Efficacité réduite. Rx doit être sécrété au niveau du tubule proximal pour atteindre son site d’action
108
interactions thiazides
● Lithium : Augmentation rapide des concentrations de lithium 20-25% (en 3-5 jours) et risque de toxicité aigue
● Digoxine : Augmentation du risque de toxicité à la digoxine relié aux perturbations électrolytiques
109
suivi thiazides
● Créat et E+ 1-2 semaines après initiation.
● Ajustement aux intervalles de 3 à 4 semaines
110
points positifs des diurétiques de type thiazidiques
- Molécules plus puissantes qui permettent un meilleur contrôle de la TA
- Bénéfices CV mieux établis dans les études
- Plus longue demi vie / durée d’action
111
points négatifs diurétiques de type thiazidiques
Chlorthalidone seulement disponible en comprimés de 25 mg (vs dose de départ
6,25-12,5 mg)
Peu d’associations en monocomprimés disponibles
- Edarbyclor (Azilsartan + Chlorthalidone) ; Tenoretic (Aténolol + Chlorthalidone) ; Coversyl Plus (Perindopril + Indapamide
112
mécanisme d'action IECA
Bloque la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, ce qui entraîne :
● Vasodilatation
● Dilatation de l’artériole efférente
rénale
● Diminution de la sécrétion d’aldostérone
○ Diminution de la rétention hydrosodée
● Diminution fibrose myocardique et de l’hypertrophie ventriculaire
Bloque la dégradation de la bradykinine
- anti-hypertrophique
- anti-prolifératif
113
qu'est-ce que l'angiotensine II fait (7)
- Muscle vasculaire : hypertrophie et hyperplasie
- Endothélium : dysfonction, inflammation, état pro-thrombotique
- Cardiomyocytes : hypertrophie et apoptose
- Fibroblastes cardiaques: prolifération, synthèse de collagène (fibrose)
- Cortex surrénalien: production d’aldostérone (antidiurétique)
- Sympathomimétique
- Augmente le stress oxydant
114
qu'est-ce que AT1R fait comme rétroaction
AT1R inhibe la sécrétion de rénine par
l’appareil juxtaglomerulaire rénal, mais si utilise IECA, il ne va pas avoir de AT1R = plein de angiotensine I
115
effet inhibiteurs de la rénine sur le taux de PRC, PRA, angiotensine I et II, ECA et bradykinines
PRC = aug
PRA = baisse
Ang 1 =baisse
ang 2 = baisse
ECA = aucun effet
Bradykinines = aucun effet
116
effet IECA sur le taux de PRC, PRA, angiotensine I et II, ECA et bradykinines
PRC = aug
PRA = aug
Ang 1 = aug
ang 2 = baisse
ECA = baisse
Bradykinines = aug
117
effet ARA sur le taux de PRC, PRA, angiotensine I et II, ECA et bradykinines
PRC = aug
PRA = aug
Ang 1 = aug
ang 2 = aug
ECA = aucun effet
Bradykinines = aucun effet
118
effet diurétique sur le taux de PRC, PRA, angiotensine I et II, ECA et bradykinines
PRC = aug
PRA = aug
Ang 1 = aug
ang 2 = aug
ECA = aucun effet
Bradykinines = aucun effet
119
effet BB sur le taux de PRC, PRA, angiotensine I et II, ECA et bradykinines
PRC = baisse
PRA = baisse
Ang 1 = baisse
ang 2 = baisse
ECA = aucun effet
Bradykinines = aucun effet
120
effet ARA sur les récepteurs AT1 et AT2
AT1 = inhibition
AT2 = stimulation
121
qu'est-ce que l'activation du récepteur AT1 fait
- Muscle vasculaire : hypertrophie et hyperplasie
- Endothélium : dysfonction, inflammation, état pro-thrombotique
- Cardiomyocytes : hypertrophie et apoptose
- Fibroblastes cardiaques: prolifération, synthèse de collagène (fibrose)
- Cortex surrénalien: production d’aldostérone (antidiurétique)
- Sympathomimétique
- Augmente le stress oxydant
122
qu'est-ce que la stimulation du récepteur AT2 fait
Vasodilatation
NO, GMPc
Anti-hypertrophique
Anti-fibrotique
Anti-prolifératif
123
qu'est-ce que les IECA et les ARA permettent de faire au glomérule
vasodilatation de l'artère efférente = baisse de la pression intra-glomérulaire = baisse de la filtration
124
par quoi finissent les noms des IECA
pril (ex: perindopril)
125
indications IECA
● Traitement de 1e ligne pour l’HTA chez patients non Afro-Américain
● Utilisation recommandée :
○ IRC avec albuminurie > 300 mg/jour (ou rapport albumine/créatinine urinaire > 30 mg/mmol)
○ Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection < 40%
○ Post-infarctus
○ Post-AVC en combinaison avec un thiazide
● Traitement d’appoint de l’HTA chez les patients afro-américains
126
E2 IECA (5)
● Hypotension
● Insuffisance rénale aigue (⬆ créat ≤ 30% acceptable)
● Hyperkaliémie (car baisse de l'aldostérone)
● Toux sèche persistante
● Angioedème
127
toux sèche avec IECA
10-20% des patients
Causé par ⬆ bradykinine
Ne répond pas aux antitussifs
Ne requiert pas l’arrêt sauf si inconfort
128
angioedème avec IECA
- < 1% des patients
- Causé par ⬆ bradykinine?
- Plus fréquent chez les afro-américains et les fumeurs
- 60% des cas se présentent dans la première semaine de traitement. Incidence élevée durant le 1e mois de traitement
- Est une CONTRE-INDICATION à la prise d’un IECA
129
contre-indication IECA
● Grossesse
● ATCD angioedème
● Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose unilatérale sur un rein unique (car sensibles et risque d'aug de la créat de plus de 30%, mais possible avec suivi en néphro)
● Hyperkaliémie (K+ > 5 mmol/L)
130
précautions IECA
Suspendre temporairement si déshydratation (vomissements, diarrhées importantes) afin d’éviter une insuffisance rénale aiguë
131
interactions IECA (5)
● Agents causant une augmentation additive des taux de potassium sériques (diurétiques épargneurs de potassium, antagonistes des minéralocorticoïdes,
suppléments de potassium, ARA, inhibiteurs de la rénine, TMP)
○ Combinaison ARA+IECA : Pas d’effet CV bénéfiques additionnels, mais augmentation du risque d’E2. Contre-indiqué.
- AINS = risque IRA (fait vasoconstriction de l'artériole afférente)
- triple whammy : IECA + AINS + diurétique
● Lithium : Augmentation des concentrations de lithium ad 35% et risque de toxicité aigue. Effet imprévisible qui peut survenir après plusieurs années de prise concomitante.
132
suivi avec IECA
● Créat et E+ 1-2 semaines après initiation.
● Ajustement aux intervalles de 3 à 4 semaines
133
mécanisme d'action ARA
Bloque le récepteur AT1 et les effets de l’angiotensine II
134
par quoi finissent les noms des ARA
sartan (candesartan)
135
indications ARA
● Traitement de 1e ligne de l’HTA chez patients non Afro-Américain
● Utilisation recommandée :
○ IRC stade 3 ou albuminurie
300 mg/jour
○ Insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection < 40%
○ Post-infarctus
● Traitement d’appoint de l’HTA chez les patients afro-américains
136
E2 ARA
● Hypotension
● Insuffisance rénale aigue
● Hyperkaliémie
● Angioedème (risque + faible vs
IECA)
pas de toux car pas d'aug de bradykinines = bon choix si pt sous IECA se plait de toux
137
précautions ARA
● Suspendre temporairement si déshydratation (vomissements, diarrhées importantes) afin d’éviter une insuffisance rénale aiguë
● ATCD d’angioedème avec IECA?
137
CI ARA
● Grossesse
● Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose unilatérale sur un rein
unique
● Hyperkaliémie
138
UTILISATION D’UN ARA LORS D’ATCD D’ANGIOEDÈME AVEC IECA
● Peu de données dans la littérature
● Réactivité croisée serait < 10%
● Risque / Bénéfice à évaluer
139
interactions ARA (5)
● Agents causant une augmentation additive des taux de potassium sériques (diurétiques épargneurs de potassium, antagonistes des minéralocorticoïdes,
suppléments de potassium, ARA, inhibiteurs de la rénine, TMP)
○ Combinaison ARA+IECA : Pas d’effet CV bénéfiques additionnels, mais augmentation du risque d’E2. Contre-indiqué.
- AINS = risque IRA (fait vasoconstriction de l'artériole afférente)
- triple whammy : ARA + AINS + diurétique
● Lithium : Augmentation des concentrations de lithium ad 35% et risque de toxicité aigue. Effet imprévisible qui peut survenir après plusieurs années de prise concomitante.
140
suivi ARA
● Créat et E+ 1-2 semaines après initiation.
● Ajustement aux intervalles de 3 à 4 semaines
141
après combien de temps les antihypertenseurs atteignent leur efficacité maximale
3-4 semaines
142
mécanisme d'action BCC
● Vasodilatation périphérique et coronarienne par relaxation des cellules musculaires lisses vasculaires.
● BCC non-dihydropyridines : Diminution de la fréquence et de la contractilité cardiaque
143
qu'est-ce que les BCC DHP font
bloquent les canaux calciques dans les muscles lisses ce qui empêche la vasoconstriction = vasodilatation périphérique
144
qu'est-ce que les BCC non DHP font
bloquent les canaux calciques dans le coeur = baisse de la fréquence cardiaque et de la contractilité cardiaque = baisse de la pression
145
qu'est-ce que les BCC DHP nécessitent
d’une action vasorelaxante progressive, sinon aug de la fréquence cardiaque, aug du débit cardiaque et aug de l'activité de la rénine
146
BCC DPH produits disponibles
- amlodipine
- nifédipine
- félodipine
147
BCC non DPH produits disponibles
- diltiazem
- verapamil
148
nifédipine courte-action
● Utilisation n’est plus recommandée en raison d’une augmentation des évènements CV. Formulation longue-action sécuritaire.
149
formulations nifédipines longues actions
● Différentes méthodes de libérations du produit actif
● Différence clinique entre les formulations probablement négligeable
● Formulations non-interchangeables
○ Si changement nécessaire, assurez un suivi.
- mais devrait pas avoir une grosse différence clinique à la fin
150
indication BCC
● Traitement de 1e ligne pour l’HTA
● Utilisation recommandé en maladie coronarienne pour traiter l’angine
151
E2 BCC DHP (6)
○ HTO,
- étourdissement,
- tachycardie réflexe,
- céphalées,
- bouffées vasomotrices
○ Oedème périphérique (incidence ≈ 10%),
152
E2 BCC non DHP (9)
● Liés à l’effet vasodilatateur (DHP > non-DHP)
○ HTO,
- étourdissement,
- tachycardie réflexe,
- céphalées,
- bouffées vasomotrices
○ Oedème périphérique (incidence ≈ 10%),
● BCC non-DHP seulement
○ Bradycardie et bloc AV
○ Décompensation de l’insuffisance cardiaque
○ Constipation (Vérapamil > Diltiazem)
153
par quoi est augmentée l'incidence de OMI avec les BCC
● DHP > non-DHP
● Durée du traitement
● Dose élevée
154
prise en charge OMI avec BCC
● Changer pour un BCC non-DHP
● Diminuer la dose
● Ajouter un IECA / ARA
● Prendre le médicament HS
ajouter un diurétique va rien faire pour OMI lié à BCC, car pas lié à surplus de liquide
155
contre-indication BCC non-DHP
● Bradycardie significative
● Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite
156
interactions BCC DHP
Substrat CYP3A4
○ Diminution de l’effet du BCC avec la prise d’inducteur puissant du 3A4 (carbamazépine, rifampine…)
○ Augmentation de l’effet du BCC avec la prise d’inhibiteur puissant du 3A4 (érythromycine, kétoconazole, pamplemousse…)
157
BCC non-DHP interactions
○ Inhibiteur modéré CYP3A4
○ Agents causant une diminution de la FC additive (ex. BB) (faire un suivi plus rapproché pour s'assurer de ne pas faire de bradycardie )
158
suivi BCC
ajustement aux 3-4 semaines
159
qu'est-ce que les récepteurs beta 1 font
Prédominant au niveau cardiaque et rénal.
- Augmentation de la fréquence et la contractilité cardiaque
- Sécrétion de rénine
160
qu'est-ce que les récepteurs beta 2 font
Prédominant au niveau pulmonaire, hépatique, pancréatique et aux muscles lisses vasculaires.
- Bronchodilatation
- Sécrétion d’insuline et glycogénolyse
- Vasodilatation
161
qu'est-ce que les récepteurs alpha 1 font
vasoconstriction
162
mécanisme d'action BB cardiosélectif
Affinité ß1 > ß2.
● Diminution de la fréquence et contractilité cardiaque ➡ Diminution du débit cardiaque ➡ Diminution de la TA
● Perte de cardiosélectivité à dose élevée (et peut être variable selon les patients)
163
qu'est-ce que les BB non sélectif font
vont aussi bloquer les B2 et a1 =
● Blocage ß2 : Lié à des effets indésirables supplémentaires
● Blocage α1 : Lié à un effet antihypertenseur supplémentaire (car bloque la vasoconstriction)
164
BB avec activité intrinsèque mécanisme d'action
Stimulation ß-agoniste partielle
Ø Permettent d’avoir un effet moins prononcé sur le rythme cardiaque tout en abaissant la tension artérielle
Ø À long terme, réduisent la résistance vasculaire périphérique
* induit un changement partiel de conformation pour activer le récepteur, mais à un degré moindre
* bloque l’accès au récepteur aux agonistes endogènes
165
Réponse chronique à différents β-bloqueurs en fonction de leur degré d’ASI
(pour une baisse de pression artérielle comparable)
Effets antihypertenseurs du β-bloqueur sans aucune ASI
Ø La baisse de débit cardiaque domine
Ø La résistance périphérique contrecarre partiellement
Effets antihypertenseurs du β-bloqueurs avec ASI
Ø Peu ou pas d’effet sur le débit cardiaque
Ø La baisse de résistance périphérique contribue
166
par quoi finissent les noms des BB
lol
167
sélectivité et ASI acébutolol
sélectivité = b1
ASI = oui
168
sélectivité et ASI atenolol
sélectivité =b1
ASI = non
169
sélectivité et ASI bisoprolol
sélectivité = B1
ASI = non
170
sélectivité et ASI carvédilol
sélectivité = b et a
ASI = non
171
sélectivité et ASI labétalol
sélectivité = b et a
ASI =non
172
sélectivité et ASI métoptolol
sélectivité = b1
ASI = non
173
sélectivité et ASI nadolol
sélectivité = b1 et b2
ASI = non
174
sélectivité et ASI nebivolol
sélectivité = b1
ASI = non
175
sélectivité et ASI pindolol
sélectivité = b1 et b2
ASI = oui
176
sélectivité et ASI propranolol
sélectivité = b1 et b2
ASI = non
177
sélectivité et ASI timolol
sélectivité = b1 et b2
ASI = non
178
BB sélectifs rx disponible (5)
- acébutolol
- atenolol
- bisoprolol
- metoprolol
- nebivolol
179
BB ASI rx disponible
acébutolol
pindolol
180
BB non sélectif beta et alpha rx disponible
- carvedilol
- labétalol
181
BB non sélectif b1 et b2 rx disponible (4)
- nadolol
- pindolol
- propranolol
- timolol
182
indications BB
● Utilisation recommandée :
○ Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection < 40%
○ Post-infarctus
○ Maladie coronarienne pour le traitement de l’angine
● Traitement de première ligne de l’HTA (surtout utilisé en appoint) car bénéfices CV moins bien reconnu que les autres et E2 plus important
pas indiqué en première ligne chez les plus de 60 ans
183
E2 BB (12)
● Bradycardie,
- Bloc AV
● Bronchospasme
● Intolérance à l’effort
● Décompensation aigue de l’insuffisance cardiaque
● Exacerbation des symptômes de maladie périphérique (syndrome de
Raynaud, claudication)
● dépression,
- fatigue,
- cauchemars
- dysfonction érectile
- céphalées
- insomnie
184
Quand les β-bloqueurs avec ASI sont-ils employés?
Ø Intéressants dans certains situations avec des catécholamines basses ou normales (moins d’effets secondaires « vasculaires »). Limiter la bradycardie chez les sujets qui en présente une sur beta-bloqueurs traditionnels (surtout les patients âgés)
Ø Permettre aux patients plus jeunes qui pratiquent des sports de monter leur fréquence cardiaque en réponse à l'exercice, mais à des niveaux acceptables
185
CI BB avec ASI
À éviter chez des patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde, car veut limiter activation B sympathique
186
qu'est-ce que les BB peuvent faire (autres effets que la réduction de la fc)
Ø Bloqueurs + ASI
Ø Effets de stabilisation des membranes
Ø Effets antioxydants
Ø Effets anti-inflammatoires
Ø Promotion de la relâche de NO
187
bronchospasmes avec BB
○ Difficulté respiratoire causée par l'obstruction des bronches, principalement vue dans l’asthme.
○ Éviter les ß-bloqueurs non-sélectifs si maladie bronchospastique légère à modérée
○ Éviter tout ß-bloqueur si maladie bronchospastique sévère
188
précautions BB
● Doit être sevré à l’arrêt (car pourrait avoir un effet rebond si arrêt brusque )
● Peut masquer certains symptômes d’hypoglycémie
189
interactions BB
Agents causant une diminution de la FC additive (ex. BCC non-DHP)
190
suivi BB
● Ajustement aux intervalles de 3 à 4 semaines selon la TA et la FC
○ FC normale 60-100 bpm
○ FC visée de 50-60 bpm dans certaines conditions cardiaques
191
quand initier un traitement HTA si risque élevé sprint
systolique de plus de 130
192
quand initier un traitement HTA si diabète sucré
130/80
193
quand initier un traitement HTA si risque modéré ou élevé
140/90
194
quand initier un traitement HTA si risque faible
160/100
195
meilleurs statégies pour optimiser le traitement pharmaco en HTA
soit partir 2 rx en même temps ou commencer avec un et si on voit que la pression n'atteint pas les cibles, on en rajoute un autre puis on titre les 2
196
traitement hta en première ligne chez adultes sans comorbidités
- thiaziques
- IECA
- ARA
- BCC
- BB (pas en 1ère ligne chez les plus de 60 ans)
197
particularités cardiovasculaires chez les afro-américains
Développent de l’hypertension plus jeunes et subissent plus de complications de l’hypertension
○ Incluant AVC, démence vasculaire, insuffisance rénale, cécité et maladies coronariennes
198
efficacité traitement HTA chez les personnes de race noire
Activité réduite du SRAA
■ Efficacité monothérapie: Diurétiques > BCC > iSRA > BB
■ Multi-thérapie souvent nécessaire
199
innocuité des traitements chez les personnes de race noire
Population sensible à développer un angioedème avec les iECA et ARA, mais ARA à privilégier sur IECA
200
tx de 1ère ligne pour HTA chez pt avec antécédent CV
- IECA
- ARA
- BB
201
ligne de tx HTA chez pt diabétique
1. IECA ou ARA
2. BCC
3. thiazide ou BB
202
tx HTA en IRC
IECA ou ARA
203
tx HTA si AVC récurent
- thiazide
- thiazide avec IECA
204
mécanisme d'action antagonistes des récepteurs a1 périphériques
Vasodilatation par blocage des récepteurs α1 au niveau des muscles lisses vasculaires
205
rx disponibles antagonistes a1 périphériques
- terazosin
- doxazosin
- prazosin
206
E2 antagonistes a1 périphériques
● HTO avec étourdissements, palpitation, syncope
○ Surtout après la première dose une augmentation de dose, mais peut persister malgré une administration chronique.
○ Privilégier administration HS et titrer graduellement
207
désavantages antagonistes a1 périphériques
- protège moins contre les AVC, évènements CV et IC que les agents de 1ère ligne
- Risque d’hypotension et syncope, surtout chez les personnes âgées
208
mécanisme d'action agonistes a2 centraux
Diminution de la relâche de noradrénaline (NA) qui entraîne une diminution de l’activation des récepteurs ß et α
209
rx disponibles agonistes a2 centraux
clonidine
méthyldopa
210
E2 agonistes a2 centraux
● HTO, étourdissements
● Effets anticholinergiques : Somnolence, bouche sèche, constipation, rétention urinaire
● Clonidine : Bradycardie et bloc AV
● Méthyldopa : Hépatite et anémie hémolytique
211
désavantages agonistes a2 centraux
● Administration fréquente (BID-QID)
● Risque d’hypertension rebond à l’arrêt
○ Relâche soudaine de NA
○ Doit être sevré graduellement
○ Risque augmenté si prise de BB
● Multiples E2
212
utilisation agonistes a2 centraux
HTA chez femmes enceintes
213
E2 vasodilatateurs directs
● Tachycardie réflexe - Combiner à un BB
● Rétention hydrosodée (minoxidil > hydralazine) - Combiner à diurétique
● Minoxidil : Hirsutisme. Réversible à l’arrêt du traitement.
● Hydralazine : Lupus médicamenteux. Réversible à l’arrêt du traitement.
○ Sx : Rash, fièvre, myalgie, arthralgie
○ Effet dose dépendant. Risque augmenté chez les métaboliseurs lents de l’hydralazine.
■ Hydralazine métabolisé par N-acétyltransférase. 50% de métaboliseurs lents dans la population
214
désavantages vasodilatateurs directs
● Administration fréquente de l’hydralazine
● Multiples E2
215
indication inhibiteur direct de la rénine
Pour les patients qui ne tolèrent pas un IECA ou ARA.
★ Combinaison à un IECA ou ARA contre-indiquée
216
E2 inhibiteur rénine
● IRA et hyperK+
● Angioedème
217
désavantage inhibiteurs rénine
Place dans la thérapie?
218
indication diurétique de l'anse
● Surcharge
● En remplacement d’un thiazide si ClCr < 30 ml/min
219
mécanisme d'action diurétiques épargnes du potassium
- Amiloride et Triamtérène : Bloquent les canaux sodiques sur la membrane apicale du tube distal.
- Spironolactone et Éplérénone : Antagonistes du récepteur de l’aldostérone.
220
indication amiloride et triamtérène
● Effet antihypertenseur très faible
● Utilisé en combinaison avec un thiazide pour limiter l’hypokaliémie.
221
indication spironolactone et éplérénone
● Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite
● Post-infarctus
● Hypertension résistante
222
causes hypertension secondaire (6)
● Dysfonction rénale 2˚ IRC sévère ou maladie rénovasculaire
● Apnée du sommeil
● Maladie endocrinienne : Syndrome de Cushing, trouble de la thyroïde ou parathyroïde, aldostéronisme primaire
● Phéochromocytome
● Coarctation de l’aorte
● Médicaments, drogues et substances autres
223
rx qui font hypertension secondaire (15)
Rétention de volume :
● Corticostéroïdes
● AINS
● Oestrogène (contraceptifs oraux)
● Testostérone
Activation du système sympathique :
● Antidépresseurs (bupropion, ISRN, iMAO, tricyclique)
● Décongestionnants (pseudoéphédrine, phényléphrine)
● Caféine (limiter consommation < 300 mg/jour)
● Amphétamines (amphetamine, lisdexamfetamine, methylphenidate)
● Drogues (cocaïne, méthamphétamine)
Vasoconstriction directe :
● Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus)
● Inhibiteur du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) (bevacizumab, sorafenib, sunitinib)
Autres :
● Alcool
● Suppléments (St. John’s wort, Ephedra [Mua-Huang], Licorice)
● Agents stimulant l’EPO (érythropoïétine, darbépoétine)
● Sevrages : BB ou agonistes alpha centraux, nicotine/narcotiques/cocaïne
224
chez qui investiguer pour une hypertension secondaire (6)
● Jeunes patients (< 40 ans) avec HTA grade 2 ou plus
● Apparition subite de l’HTA ou aggravation subite chez un patient
normalement bien contrôlé
● HTA sévère (grade 3)
● Atteinte extensive des organes cibles
● HTA résistante
● Présence de symptômes cliniques pouvant être liés à une cause d’HTA
secondaire
225
définition hypertension réfractaire
Cibles de TA non atteintes malgré ≥ 3 antihypertenseurs à dose optimales (typiquement IECA/ARA + Diurétique + BCC)
226
traitement hypertension réfractaire
● Maximiser / Renforcer MNPs
● Assurer thérapie de 1e ligne appropriée à doses maximales tolérées
○ Certains agents seraient plus efficaces dans une classe donnée
■ Diurétiques : De type thiazidique > thiazidique
■ IECA : Périndopril et Trandolapril > Ramipril
■ ARA : Olmésartan et Azilsartan > Losartan
● Réorganisation des doses prises dans la journée :
■ Inclure un médicament pris HS (“dipping”)
■ Diviser en 2 prises les médicaments ayant une demi-vie de < 15 heures
● Ajouter la spironolactone
○ Étude PATHWAY 2 : Plus efficace que BB et alpha-bloquants pour réduire
la TA chez les patients avec HTA résistante
● Ajouter des traitements de 2e ligne
227
hypertensive urgency
● HTA grade 3 (TA > 180/110-120)
sans atteinte d’organe cible.
● Doit être évalué dans un intervalle
rapproché, mais pas besoin d'aller à l'urgence
228
hypertensive emergency
● HTA grade 3 (TA > 180/110-120
mmHg) avec atteinte des organes
cibles.
● Référer à l’urgence
229
objectif tx en urgences hypertensives
Réduire la TA à une cible donnée pour le patient sur une période de 24-48h.
● Une diminution trop rapide de la TA peut entraîner des évènements ischémiques (AVC, IM, IRA)
230
hypertension de décubitus
TA ≥ 150/90 mmHg en position couchée. Présente chez jusqu’à 50% des patients avec HTO
231
circonstances favorisantes HTO
● Hypovolémie (déshydratation, diarrhée, diabète insipide, etc.)
● Hypovolémie relative (exercice vigoureux, état postprandial, alcool, fièvre, bain/sauna, etc.)
● Déconditionnement sévère
232
pathologies qui peuvent faire HTO
● Atteinte des nerfs périphériques du système nerveux autonome (ex. diabète ou parkinson)
● Maladie autoimmune et neurodégénérative avec atteinte des nerfs périphériques du système nerveux autonome
● Pathologies cardiaques : insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, sténose aortique, bradycardie, arythmie
233
causes médicamenteuses HTO (4)
● Antihypertenseurs
○ Diminution de la réponse compensatoire par :
■ Vasodilatation (alpha-bloquant, hydralazine, BCC, IECA/ARA)
■ ⬇ tachycardie réflexe (bêta-bloqueurs)
○ Diminution du volume efficace (diurétiques)
● Antipsychotiques
● Antidépresseurs
● Antiparkinsoniens
234
conséquences HTO
● Fracture, commotion cérébrale, hémorragie intracrânienne, hospitalisation, séquelles permanentes, hébergement et parfois décès
235
symptômes HTO
Étourdissements, sensation de tête légère, présyncope et syncope
236
MNP HTO (10)
● Éviter les douches et bains chauds ainsi que les environnements chauds
● Éviter les efforts pendant la défécation (éviter la constipation)
● Se lever lentement, par étapes (s’asseoir quelques minutes avant de se lever)
● Faire des contractions isométriques des muscles en bas de la taille pour augmenter le retour veineux (p. ex. : se tenir sur les orteils, élever les jambes quand on est assis, contraction des cuisses, des fesses et des mollets)
● Mettre une compression aux membres inférieurs ou à l’abdomen, pendant la journée, au moyen de bas support
● Prendre plusieurs petits repas faibles en glucides et éviter les gros repas
● Prendre des boissons caféinées (principalement utiles pour prévenir l’HTO postprandiale si on les prend aux repas)
● Limiter la prise d’alcool
● Maintenir des apports liquidiens de 1,5 à 3 L par jour (ÉVITER SI IC)
○ Prise rapide : 500 mL d’eau PO (pas d’autres types de liquides) en 2-3 minutes le matin et au besoin (PRN) pendant la journée (avant de se lever ou aux repas, par exemple).
● Ajouter de 2,3 à 4,6 g de NaCl par jour à la diète normale (ÉVITER SI IC)
237
mécanisme d'action midodrine
Agoniste alpha périphérique ➡ Vasoconstriction
238
E2 midodrine
Céphalée, HTA en décubitus, rétention urinaire
● Ne pas donner la dernière dose moins de 4 heures avant l’heure du coucher afin de réduire le risque d’hypertension de décubitus
- tid mais pas à 8h pour éviter de prendre avant coucher
239
fludrocortisone mécanisme d'action
Minéralocorticoïde ➡ Rétention sodée
240
E2 fludrocortisone (7)
- Décompensation de l’IC,
- gain de poids,
- oedème,
- hypocalcémie,
- hypokaliémie,
- hypomagnésémie,
- hyponatrémie
241
maladies que l'hypertension est un facteur de risque (110
- Atteintes vasculaires cérébrales
Ø Accident ischémique transitoire (AIT)
Ø Accident vasculaire cérébral (AVC)
- ischémique ou hémorragique
Ø Démence vasculaire
- Rétinopathie hypertensive
- Hypertrophie / dysfonctionnement ventriculaire gauche
- Coronaropathie
Ø Infarctus du myocarde
Ø Angine de poitrine
Ø Insuffisance cardiaque congestive
- Néphropathie chronique
Ø Albuminurie
- Artériopathie périphérique
Ø Claudication intermittente
Ø Dysfonction érectile
242
qu'est-ce qui régule la tension
débit cardiaque (fc et volerie)
- résistance périphérique
243
qu'est-ce qu'une élévation transitoire de la PA peut faire
remodelage artériel qui fait
- aug la résistance artérielle et ça fait un cercle
- atteintes rénales, vasculaires et neurologiques =Activation neuro-endocrine et inflammatoire (sympathique, angiotensine, endothéline, etc.), dysfonction endothéliale = problèmes volerie, fc et vasoconstriction artériolaire et atteintes cardiaques
= cercle vicieux
244
hypertension fait un remodelage de quoi
la média
245
athérosclérose fait un remodelage de quoi
l'intima
246
quels changements l'hypertension fait sur les grosses artères (5)
- augmentation de la grosseur totale de l'artère causé par un épaississement de la média
- hyperplasie de la média
- hypertrophie des muscles lisses vasculaires
- vasoconstriction affectée
- dysfonctionnement de l'endothélium
247
quels changements l'hypertension fait sur les petites artères (5)
- réduction du diamètre du lumen et du diamètre du vaisseau
- hyperplasie de la média
- hypertrophie des muscles lisses vasculaires
- vasoconstriction affectée
- dysfonctionnement de l'endothélium
248
place du coeur dans l'hypertension
- contribue peu à l’étiologie de l’hypertension;
- est un organe-cible important de la maladie.
249
hypertension systolique isolée causes
aug pression systolique mais basse asystolique à partir de 60 ans = directiement lié à arthériosclérose
- Forte pression pulsée.
- Dommage aux artères de résistance.
- Dommage aux organes cibles.
