UA 7 Flashcards
1
Q
Âge du début des symptômes Rhinite Allergique
A
moins de 20 ans
2
Q
Âge du début des symptômes Non Allergique
A
plus de 30 ans
3
Q
Rhinite Allergique déclencheurs
A
exposition à un allergène
4
Q
Rhinite Allergique symptômes
A
- éternuements (plus de 4 successifs)
- prurit
- rhinorrhée (aqueux)
-congestion nasale - écoulement post nasal
5
Q
Rhinite Allergique variation saisonnière
A
possible
6
Q
Rhinite Allergique histoire d’atopie
A
présent
7
Q
Rhinite Allergique symptôme atopiques associés
A
- conjonctivite allergique
- dermatite atopique
8
Q
Non Allergique déclencheurs
A
- odeur
- irritant
- température
- changement météorologique
- alcool
- aliment
9
Q
Non Allergique symptômes
A
- congestion nasale
- rhinorrhée (clair ou muqueux)
- écoulement post nasal
- pression sinusal
- éternuement (moins de 4 successifs)
10
Q
Non Allergique variations saisonnière
A
aucune même si les changements météorologiques peuvent être confondant
11
Q
Non Allergique histoire d’atopie
A
absent
12
Q
Non Allergique symptômes atypiques associées
A
aucune
13
Q
Quels sont les principaux médiateurs chimiques impliqués dans la rhinite allergique
A
- histamine
- facteur d’activation plaquettaire
- leucotriène
- prostaglandine D2
- thromboxane A2
- facteurs de recrutement d’éosinophiles et de neutrophiles
- IL-4
- IL-5
- facteur de nécrose tumorale
14
Q
effet histamine
A
o Augmente la production de mucus par les cellules épithéliales pulmonaires.
o Augmente la perméabilité vasculaire
o Cause une vasodilatation causant une extravasation des liquides dans les tissus
o Bronchoconstriction
15
Q
effet facteur d’activation plaquettaire
A
o Bronchoconstriction via l’activation des muscles lisses
o Vasodilatation
o Activation des plaquettes et neutrophiles
16
Q
effet leucotriène
A
o Bronchoconstriction
o Augmente la perméabilité
17
Q
effet prostaglandins D2 pour rhinitis allergique
A
o Bronchoconstriction
o Toux
o Vasodilatation au niveau nasale et de la peau
18
Q
Thromboxane A2 effet
A
o Bronchoconstriction
o Recrutement des neutrophiles
19
Q
IL-4 effet
A
Stimule la différentiation des mastocytes
20
Q
IL-5 effet
A
Production et prolongement de la survie des éosinophiles
21
Q
facteur de nécrose tumorale effet
A
o Augmentation de la perméabilité vasculaire
o Augmente la migration des leucocytes
22
Q
Phase de sensibilisation
A
Elle survient lors du premier contact de l’allergène avec l’individu prédisposé génétiquement. Il y a alors production d’anticorps IgE qui se fixent aux mastocytes et aux basophiles. Les personnes allergiques possèdent davantage de ces cellules et ces derniè res ont une ré activité plus grande
23
Q
Phase de réaction précoce rhinite allergique
A
Lors du deuxième contact de l’individu sensibilisé à l’allergène, les mastocytes qui possèdent des réserves de mé diateurs chimiques vasoactifs (dont l’histamine, les leucotriè nes (LT)C4, LTD4, LTE4, les prostaglandines D2, tryptase et les kinines, etc.), libèrent rapidement en 30 à 90 minutes les médiateurs inflammatoires qu’ils avaient en réserve. Cette phase comporte les démangeaisons, les éternuements et les inconforts qui apparaissent quelques minutes après le contact avec l’allergène.
24
Q
Phase tardive rhinite allergique
A
Elle apparaıt̂ 4 à 8 heures après l’exposition à l’allergène et est caractérisée par la migration de cellules inflammatoires (éosinophiles, monocytes, macrophages et basophiles). Elle survient chez environ 50% des patients souffrant de rhinite allergique. Elle est associée à une hyperréactivité aux irritants inhalés et aux allergè nes qui deviennent, à leur tour des dé clencheurs de la rhinite. Les symptô mes qu’elle confè re sont : l’hypersécrétion de mucus, une hypertrophie des glandes sous-mucosales et une congestion nasale.
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signal d'alarme rhinite allergique
fièvre,
douleur ou pression au visage,
sécrétions mucopurulentes
26
Mr. Polarhume se présente à votre pharmacie en cette belle journée d’avril. Il a 22 ans et il est mécanicien dans le garage du quartier. Il fume un paquet de cigarette par jour. Il se plaint d’éternuements et d’écoulement nasal qui le dérange durant son travail et nuit à la qualité de son sommeil depuis quelques semaines. Il est confus parce que c’est pire quand il travaille au garage mais les symptômes sont aussi présents durant ses journées de congé. Il vous demande ce qu’il peut prendre pour soulager ses symptômes.
Quel problème de santé souffre M. Polarhume ? (Indiquer le déclencheur probable, la classification, diagnostic différentiel)
Classification : Possible rhinite allergique saisonnière persistante exacerbée par une exposition professionnelle à des irritants.
Déclencheur probable : Pollen d’arbre.
Irritants pouvant contribuer aux symptômes : Produits utilisés dans le garage, fumée liée au tabagisme.
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Mr. Polarhume se présente à votre pharmacie en cette belle journée d’avril. Il a 22 ans et il est mécanicien dans le garage du quartier. Il fume un paquet de cigarette par jour. Il se plaint d’éternuements et d’écoulement nasal qui le dérange durant son travail et nuit à la qualité de son sommeil depuis quelques semaines. Il est confus parce que c’est pire quand il travaille au garage mais les symptômes sont aussi présents durant ses journées de congé. Il vous demande ce qu’il peut prendre pour soulager ses symptômes.
Quels sont vos objectifs thérapeutiques pour votre patient ?
Diminution des symptômes à un niveau satisfaisant, amélioration du sommeil et de la qualité de vie d’ici une semaine.
Limiter les effets indésirables et les interactions médicamenteuses.
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Mr. Polarhume se présente à votre pharmacie en cette belle journée d’avril. Il a 22 ans et il est mécanicien dans le garage du quartier. Il fume un paquet de cigarette par jour. Il se plaint d’éternuements et d’écoulement nasal qui le dérange durant son travail et nuit à la qualité de son sommeil depuis quelques semaines. Il est confus parce que c’est pire quand il travaille au garage mais les symptômes sont aussi présents durant ses journées de congé. Il vous demande ce qu’il peut prendre pour soulager ses symptômes.
Quelles mesures pharmacologiques et non-pharmacologiques proposez-vous à votre patient ?
Mesures non-pharmacologiques : port du masque au travail si produits déclencheurs identifiés, cessation tabagique, suite à une activité extérieureàse changer et se laver, fermer les fenêtres, éviter de sécher les vêtements à l’extérieur, pas d’échangeur d’air intérieur-extérieur, suivre les indices pollen pour limiter les activités extérieures lorsque indice pollen élevé.
Traitements symptomatiques non-pharmacologiques : solution saline pour irrigation nasale.
Traitements pharmacologiques : corticostéroïdes intranasaux ou antihistaminiques de 2ème génération disponibles en vente libre à privilégier selon préférences du patient vu la persistance et l’étendue des symptômes. Un antihistaminique intranasal en combinaison avec un corticostéroïde pourrait aussi être une option mais ce sont des produits plus dispendieux et disponibles seulement sous prescription. Au besoin, le médecin traitant du patient pourrait être joint pour initier un tel traitement.
29
Sandrine, une femme âgée de 19 ans, vous consulte car elle développe des symptômes d’allergie quand elle va au chalet de ses parents. Chaque fois qu’elle s’y rend, c’est-à-dire environ 1 fois par mois, elle a le nez qui coule, les yeux rouges et la voix enrouée. Le chalet est situé sur le bord d’un lac magnifique. Il appartenait aux grands-parents de Sandrine. C’est un chalet en bois rond. Sandrine aime s’y retrouver pour faire du canot, de la reconnaissance des champignons et des baignades dans les chutes qui avoisinent le chalet. Elle prend du Claritin Allergie et Sinus 12h qui la soulage parfois mais pas toujours. Ces effets sont souvent pires la nuit ce qui l’empêche de bien dormir .
Quelles sont les causes possibles de la réaction de Sandrine lors de ses visites au chalet ?
Les signes et symptômes de Sandrine ne semblent pas présenter de fluctuations saisonnières. Les pollens sont donc moins probablement impliqués. On ne note pas de présence d’animaux. Deux causes sont probables :
* Les moisissures que l’on peut retrouver à l’extérieur et à l’intérieur du chalet et auxquelles elle ne serait pas aussi intensément exposée à la ville.
* Les acariens que l’on retrouve plus souvent dans la literie (matelas, oreillers, douillettes, etc.) et qui expliquerait la prévalence des symptômes durant la nuit.
30
Sandrine, une femme âgée de 19 ans, vous consulte car elle développe des symptômes d’allergie quand elle va au chalet de ses parents. Chaque fois qu’elle s’y rend, c’est-à-dire environ 1 fois par mois, elle a le nez qui coule, les yeux rouges et la voix enrouée. Le chalet est situé sur le bord d’un lac magnifique. Il appartenait aux grands-parents de Sandrine. C’est un chalet en bois rond. Sandrine aime s’y retrouver pour faire du canot, de la reconnaissance des champignons et des baignades dans les chutes qui avoisinent le chalet. Elle prend du Claritin Allergie et Sinus 12h qui la soulage parfois mais pas toujours. Ces effets sont souvent pires la nuit ce qui l’empêche de bien dormir .
Qu’est –ce qui peut être responsable de la difficulté à dormir de Sandrine ?
1. Les symptômes associé s à l’allergie : congestion nasale, éternuements, difficulté respiratoire.
2. La prise de pseudoéphédrine, une amine sympathomimétique aux propriétés stimulantes dans le Claritin Allergie et Sinus 12h et sinus peu de temps avant le coucher.
31
Quel est le mécanisme d’action des ingrédients contenu dans Claritin allergie et sinus
Les antihistaminiques ont longtemps été considérés comme des antagonistes de l’histamine, c’est-à-dire des médicaments empêchant la fixation de l’histamine sur son récepteur H1. Ce sont en fait des agonistes inverses, c’est-à-dire des médicaments stabilisant la forme inactive du récepteur H1, un membre de la grande famille des récepteurs à 7 passages transmembranaires couplés aux protéines G (protéine Gq11 en l’occurrence). Le récepteur H1 existe en effet sous 2 formes en équilibre, une forme active et une forme inactive. Il a une activité́ spontanée en dehors de toute fixation d’un agoniste.
Le mécanisme d’action de la pseudoéphédrine est un effet antagoniste (peu puissant) des récepteurs adrénergiques présynaptiques alpha-adrénergiques. De cette façon, la pseudoéphédrine interfère avec la recapture présynaptique de noradrénaline NA ou NE (et É), contribuant ainsi à augmenter sa concentration synaptique. Son mécanisme d’action est donc «indirect». Cependant des effets « directs » sur les récepteurs alpha-adrénergiques des parois nasales permettraient aussi une vasoconstriction (non sélectifs, alpha1 et alpha2). En pratique, on désigne souvent ces agents (pseudoéphédrine et phényléphrine) comme des agonistes alpha-adrénergiques.
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Sandrine, une femme âgée de 19 ans, vous consulte car elle développe des symptômes d’allergie quand elle va au chalet de ses parents. Chaque fois qu’elle s’y rend, c’est-à-dire environ 1 fois par mois, elle a le nez qui coule, les yeux rouges et la voix enrouée. Le chalet est situé sur le bord d’un lac magnifique. Il appartenait aux grands-parents de Sandrine. C’est un chalet en bois rond. Sandrine aime s’y retrouver pour faire du canot, de la reconnaissance des champignons et des baignades dans les chutes qui avoisinent le chalet. Elle prend du Claritin Allergie et Sinus 12h qui la soulage parfois mais pas toujours. Ces effets sont souvent pires la nuit ce qui l’empêche de bien dormir .
Qu’est–ce qui peut expliquer l’effet inconstant de la médication utilisée ?
La formulation du Claritin Allergie et Sinus 12h
Il contient loratadine 5 mg, pseudoéphédrine 120 mg. Une première portion du comprimé contenant 5 mg de loratadine et 60 mg de pseudoéphédrine est libérée peu de temps après l’ingestion, une autre portion contenant 60 mg de pseudoéphédrine est libérée progressivement sur une période de 12 heures.
La dose de loratadine n’est peut-être pas optimale pour cette patiente à 5mg par jour. Elle pourrait donc prendre 1 comprimé de Claritin Allergie et sinus 2 fois par jour pour assurer la dose efficace quotidienne de l’antihistaminique. La présence de pseudoéphédrine associée à la formulation fait que la dose du coucher peut toutefois causer de l’insomnie.
Il est aussi possible qu’elle ne réponde simplement pas de façon convenable à la loratadine et qu’elle pourrait bénéficier d’un antihistaminique différent ou d’un autre traitement carrément.
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Sandrine, une femme âgée de 19 ans, vous consulte car elle développe des symptômes d’allergie quand elle va au chalet de ses parents. Chaque fois qu’elle s’y rend, c’est-à-dire environ 1 fois par mois, elle a le nez qui coule, les yeux rouges et la voix enrouée. Le chalet est situé sur le bord d’un lac magnifique. Il appartenait aux grands-parents de Sandrine. C’est un chalet en bois rond. Sandrine aime s’y retrouver pour faire du canot, de la reconnaissance des champignons et des baignades dans les chutes qui avoisinent le chalet. Elle prend du Claritin Allergie et Sinus 12h qui la soulage parfois mais pas toujours. Ces effets sont souvent pires la nuit ce qui l’empêche de bien dormir .
Est-il nécessaire que Sandrine traite ses symptômes ?
Ce n’est pas une obligation, mais une rhinite allergique persistante non contrôlée peut mener à certaines complications. Les symptômes graves de rhinite allergique non traités peuvent entraîner un processus d’inflammation chronique des voies respiratoires et une sinusite chronique. Si Sandrine souffre d’asthme, les symptômes d’allergie peuvent déclencher une crise d’asthme.
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Sandrine, une femme âgée de 19 ans, vous consulte car elle développe des symptômes d’allergie quand elle va au chalet de ses parents. Chaque fois qu’elle s’y rend, c’est-à-dire environ 1 fois par mois, elle a le nez qui coule, les yeux rouges et la voix enrouée. Le chalet est situé sur le bord d’un lac magnifique. Il appartenait aux grands-parents de Sandrine. C’est un chalet en bois rond. Sandrine aime s’y retrouver pour faire du canot, de la reconnaissance des champignons et des baignades dans les chutes qui avoisinent le chalet. Elle prend du Claritin Allergie et Sinus 12h qui la soulage parfois mais pas toujours. Ces effets sont souvent pires la nuit ce qui l’empêche de bien dormir .
Quel traitement pharmacologique proposez-vous à Sandrine?
Comme Sandrine se rend au chalet de ses parents seulement 1 fois par mois, l’utilisation d’un traitement quotidien comme un corticostéroïde intranasal ne semble pas optimale. Elle présente aussi des symptômes oraux, nasaux et oculaires, limitant l’intérêt des décongestionnants ou des antimuscariniques intranasaux. Un antihistaminique oral ou intranasal semble donc une option plus appropriée. Toutefois, comme seuls les antihistaminiques oraux sont disponibles en vente libre et qu’ils sont moins dispendieux, il s’agit de l’option à privilégier ici.
35
Vous êtes stagiaire dans une pharmacie. Vous revoyez un patient de 31 ans sans comorbidité que vous avez conseillé il y a 3 semaines pour un problème de rhinite allergique saisonnière. Vous lui aviez conseillé un petit format d’essai de 6 Réactine 10mg, car il ne répondait plus au Claritin.
Il revient aujourd’hui. Il choisit en vente libre une boîte de comprimés Benadryl Total Extra-puissant Allergies et sinus. Il vous demande si ce produit est aussi efficace que Réactine contre les allergies et vous dit qu’il aimerait mieux prendre le Benadryl Total Extra-puissant Allergies et sinus.
3.1 Quel(s) facteur(s) pourrait (ent) expliquer le manque d’efficacité du Claritin ?
1. Essai trop court pour observer efficacité maximale.
2. Mauvaise observance au traitement.
3. Plusieurs patients n’auront pas un soulagement complet avec un traitement standard.
36
Nommez les effets indésirables associés au Benadryl Total Extra-puissant Allergies et sinus.
Ingrédients : acétaminophène, pseudoéphédrine, diphenhdyramine.
Effets indésirables communs de l’acétaminophène : nil.
Effets indésirables communs de la pseudoéphédrine : hypertension/tachycardie/arythmie (peu pertinent chez patient jeune en santé), insomnie
Effets indésirables communs de la diphenhydramine: somnolence et fatigue, sécheresse de la bouche, augmentation de l’appétit, gain de poids et constipation (sur prise chronique), agitation (surtout chez l’enfant), céphalées, étourdissements.
Effets indésirables plus rares de la diphenhydramine : rétention urinaire (attention aux patients souffrant d’hyperplasie bénigne de la prostate), convulsion (surtout lié à surdose), exacerbation d’un glaucome à angle fermé, etc.
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Pour toutes ces raisons, vous conseillez au patient de changer de traitement pour un corticostéroïde intranasal en vente libre comme le Flonase (propionate de fluticasone). Identifiez les indicateurs de suivi pour ce patient. Quels sont les éléments de suivi et à quelle fréquence devrait-on faire le suivi ?
Suivi de l’efficacité, c’est-à-dire un soulagement des symptômes des patients et de l’innocuité (irritation nasale, céphalées) dans 1 semaine. Vérifier l’observance et la technique d’administration à la prochaine visite du patient.
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PA dans Claritin-allergies et sinus Extra fort 24H
Loratadine 10 mg – pseudoéphédrine 240 mg Libération rapide de loratadine et libération graduelle du noyau de pseudoéphédrine.
39
PA dans Allegra 24h
N’est pas une formulation à action prolongée. Il s’agit seulement d’une formulation avec 120 mg de fexofénadine ; l’augmentation de la dose présente dans la formulation procure une durée d’action d’environ 24 heures.
40
PA dans Réactine complet sinus et allergie
Cétirizine 5 mg + pseudoéphédrine 120 mg
41
PA dans Vaporisateur nasale Claritin
Oxymétazoline 0,05%
42
PA dans Tylenol extra fort nuit
Acétaminophène 500 mg, phényléphrine 5 mg et Chlorphéniramine 2 mg
43
Que pensez-vous des risques pour le patient de l’emploi de la même dénomination commerciale pour des produits de composition différente?
Risque de confusion, d’erreur, d’interactions et d’effets indésirables augmenté.
44
Quelles sont les actions que vous pouvez prendre pour mieux assurer la protection de vos patients?
- Vous tenir bien au courant des formulations disponibles.
- Informer les patients des risques de confusion et de mauvais usage de médicaments.
- Dire aux représentants des laboratoires qui les produisent que nous considérons cette approche dangereuse pour nos patients.
- Recommander des produits qui n’ont qu’une seule formulation par dénomination commerciale pour assurer une meilleure protection de nos patients.
45
Comment expliquez-vous que la dose quotidienne recommandée de Claritin soit de 10 mg et que celle de Aerius soit de 5 mg?
Desloratadine est un métabolite actif de la loratadine. On a donc isolé la portion active de la loratadine permettant une dose moindre pour une puissance similaire.
46
Paul, 56 ans, vous appelle à la pharmacie car son nez coule sans arrêt depuis environ 1 mois et il commence à être tanné. Il n’a aucun autre symptôme. Il n’a pas d’éternuement, pas de toux, pas de céphalée, pas de fièvre, pas de mal de gorge, pas de prurit. Mais il passe sa journée à se moucher!
Il n’a jamais eu cela auparavant et il espère que vous pourrez l’aider.
Informations au dossier Allergies/intolérances : nil
Habitudes de vie : tabac environ 10 cigarettes par jour, pas d’alcool, pas de drogue.
Poids : 77kg IMC : 28kg/m2
Antécédents médicaux : hypertrophie bénigne de la prostate, dyslipidémie
Médicaments : Tamsulosine 0,4mg PO Die depuis 1 mois, atorvastatine 20mg PO Die depuis 6 mois
1. Comment gérez-vous la situation, pourquoi ?
Il est probable que les symptômes de Paul soient liés à la tamsulosine. Un arrêt temporaire de la médication, selon l’intensité des symptômes d’hypertrophie bénigne de la prostate, serait possible. Autrement, la tamsulosine pourrait être changée pour un autre traitement, possiblement moins associé à de la rhinite.
47
formes de rhinite
- rhinite allergique
- rhinite vasomotrice,
- la rhinite gustative,
- la rhinite atrophique
- rhinite d’origine médicamenteuse
48
La rhinite d’origine médicamenteuse est généralement divisée en quatre catégories
- rhinite médicamenteuse,
- la rhinite inflammatoire,
- la rhinite neurogène
- rhinite idiopathique
49
Le terme rhinite médicamenteuse fait habituellement référence à quoi
la fameuse congestion rebond associée à l’arrêt d’un décongestionnant topique utilisé sur une base régulière pendant au moins quelques jours.
50
rhinite inflammatoire
associée à l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, notamment l’acide acétylsalicylique. Ces médicaments causent, entre autres, une diminution de la production de prostaglandines E2 (PGE2) et une augmentation de la production de leucotriènes, deux phénomènes impliqués dans le développement de la rhinite inflammatoire. Les patients souffrant de rhinite inflammatoire secondaire à l’utilisation d’AINS peuvent aussi présenter des symptômes respiratoires et développer des polypes nasaux.
51
rhinite neurogène
associée à l’utilisation de médicaments possédant des propriétés antagonistes au niveau des récepteurs adrénergiques b et a. Ces médicaments favorisent la vasodilatation des vaisseaux sanguins de la muqueuse nasale, ce qui cause de la congestion et de la rhinorrhée. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE-5) comme le sildénafil ou le tadalafil et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) sont aussi associés à la rhinite neurogène.
52
effet alcool rhinite
La consommation d’alcool est aussi associé à un risque augmenté de rhinite allergique.
53
utilisation drogues illicites effet rhinite
que l’utilisation de drogues illicites par voie intranasale comme la cocaïne peuvent aussi mener à une rhinite
53
utilisation drogues illicites effet rhinite
que l’utilisation de drogues illicites par voie intranasale comme la cocaïne peuvent aussi mener à une rhinite
54
Médicaments impliqués dans la rhinite inflammatoire
* Acide acétylsalicylique
* Ibuprofène
* Indométhacine
* Kétoprofène
* Kétorolac
* Naproxène
* Sulindac
55
Médicaments impliqués dans la rhinite neurogène
* Bêtabloqueurs
* Clonidine
* Guanfacine
* IECA
* Méthyldopa
* Réserpine
* Doxazosine
* Prazosine
* Tamsulosine
* Sildénafil
* Tadalafil
* Vardénafil
56
médicaments impliqués dans le rhinite allergique d'origine médicamenteuse sauf neurogène et inflammatoire
* Estrogènes
* Contraceptifs hormonaux
* Chlorpromazine
* Rispéridone
* Gabapentin
* Hydralazine
* Bloqueurs canaux calcique (BCC)
* Amiloride
* Hydrochlorothiazide
* Alprazolam
* Amitriptyline
* Cyclosporine
57
diagnostique rhinite médicamenteuse
Le diagnostic de rhinite d’origine médicamenteuse est principalement clinique et devrait généralement être fait après l’exclusion d’autres causes possibles de rhinite. Il peut être particulièrement difficile de distinguer une rhinite allergique d’une rhinite d’origine médicamenteuse. La rhinite d’origine médicamenteuse serait moins associée à du prurit et à des symptômes oculaires.
Si une rhinite d’origine médicamenteuse est suspectée, un historique de la médication utilisée par le patient devrait être réalisé et l’agent causal devrait être identifié, puis cessé. Dans le cas où l’agent causal ne peut être cessé ou remplacé, un traitement pourrait toujours être tenté, mais la rhinite d’origine médicamenteuse répondrait moins bien aux traitements pharmacologiques habituels que la rhinite allergique.
58
Facteurs de risque rhinite allergique
* Facteurs génétiques
Ø30 % de chances de souffrir de rhinite allergique si un parent est en atteint
Ø50 % de chances si les deux parents en sont aIeints
* Atopie
ØAsthme et dermatite atopique (eczéma)
* Exposition à un allergène
* Pays développé
* Milieux socioéconomiques élevés
* Exposition à la fumée secondaire ou à la pollution
* Prise d’antibiotiques
59
phase de sensibilisation rhinite allergique
- 1ère exposition à un antigène
- Traitement de l’antigène puis présentation de l’antigène sur la surface cellulaire liée au complexe majeur d’histocompatibilité II
- Activation des lymphocytes T helper
- Activation des lymphocytes B par les T helper
- Différentiation des lymphocytes B en plasmocytes
- Production des IgE par les plasmocytes
- Liaison des IgE aux mastocytes
60
phase précoce rhinite allergique
-Lors d’une exposition subséquente, liaison de l’antigène aux IgE qui engendre
dégranulation des mastocytes
ØLibération de multiples médiateurs inflammatoires et vasodilatatoires
61
phase tardive rhinite allergique
ØRecrutement de nombreuses cellules immunitaires
* Basophiles, neutrophiles, éosinophiles, lymphocytes, macrophages
ØLibération de médiateurs inflammatoires/vasodilatatoires
ØPhase tardive (4-8 heures post exposition) chez environ 50% des sujets atteints
62
symptômes rhinite allergique
* Congestion nasale
* Rhinorrhée claire
* Éternuements
* Prurit nasal, buccal ou otique
* Écoulement post-nasal
* Symptômes oculaires souvent présents (conjonctivite allergique)
63
symptômes indirects rhinite allergique
* Fatigue
* Anxiété
* Trouble du sommeil
* Trouble de l’humeur
* Difficultés d’apprentissage ou baisse de productivité
64
signes rhinite allergique
Shiners
Ø Cercles foncés sous les yeux (stase veineuse)
Pli transverse sur le dorsum nasal
Ø Causé pas un frottement chronique du nez
* Hyperéosinophilie
65
triade atopique
-eczèma
- asthme
- rhinite allergique
66
rhinite hormonal
ØCycle menstruel, grossesse, puberté, hypothyroïdie, acromégalie
67
rhinite occupationnel
ØLatex
ØEnzymes
ØGrains, poussière de bois
ØColle et solvants
ØProduits chimiques
68
types de rhinite
-médicamenteuse
- allergique
- hormonale
- occupationnelle
- Rhinite non allergique avec un syndrome d’éosinophilie (NARES)
- émotionnelle
- atropine
- associée à certaines pathologies
- idiopathique
69
pollen mars juin
- érable
- bouleau
- chêne
- frêne
- peuplier
- hêtre
- orme
70
pollen mai - août
graminées
- gazon
71
pollen août - octobre
ambroisie (herbe à poux)
- armoise Mugwort
72
rhinite émotionnelle
- stress
- excitation sexuelle
73
rhinite atrophique
ØAtrophie de la muqueuse nasale et structure osseuse sous-jacente
74
Rhinite associée à certaines pathologies
ØSyndrome de Sjogren, pemphigus, sarcoïdose, polyangéite, vasculaite
75
rhinite allergique herbe à poux
* Saison: août au premier gel
* Contact via le pollen dans l’air
* Symptômes: rhinite/conjonctivite
allergique
* Traitement de la rhinite allergique
76
Rhinite allergique pérenne
* Excréments d’acariens
* Squames d’animaux
* Moisissures
- durant tout l'année
77
Rhinite allergique professionnelle
* Protéines animales ou végétales
* Certains produits chimiques
78
Excréments d’acariens
* Se nourrissent de peau morte
* Les allergènes se retrouvent dans les matières fécales
ØSe retrouvent dans l’air de la maison
ØSurtout lors du soulèvement de la poussière
* Se retrouvent dans des endroits ou les êtres humains passent beaucoup de temps
ØMatelas
ØTapis
ØMeuble en tissu
ØPeluche
79
allergène chats
ØAllergène dans la salive, mais le principal réservoir est le pelage
Les allergènes des chats et chiens se retrouvent dans la poussière domestique, les meubles, et dans un degré moindre les matelas
80
allergène chiens
Allergène dans le poil, mais aussi présent dans la salive
Les allergènes des chats et chiens se retrouvent dans la poussière domestique, les meubles, et dans un degré moindre les matelas
81
allergène Rongeur : Lapin, cochon d’inde, hamster, rat, souris
ØAllergène dans le poil, l’urine, le sérum et la salive
82
Moisissures
* Les moisissures relâchent une grande quantité de spores dans l’air ambiant intérieure et extérieure
* Leur croissance augmente en présente de chaleur et d’humidité
* Les spores pénètrent dans le système respiratoire causant des symptômes de rhinite allergique
* Extérieur : dans la terre
* Intérieur : milieu humide comme les salles de bain, cuisine et conduit d’aération
83
mesures diagnostique rhinite allergique
- histoire et présentation clinique
* Diagnostic confirmé par test d’allergie
ØTests cutanés aux allergènes
* Percutanés ou intradermiques
* Avec contrôle positif d’histamine et contrôle négatif de normal salin
* Endoscopie nasale
* Autres: scan, challenge nasal, NO nasal, fréquence des battements ciliaires, culture ou analyse des sécrétions
84
objectifs traitement rhinite allergique
* Diminution ou résolution des symptômes
* Amélioration de la qualité de vie
* Prévention des complications
85
MNP rhinite allergique
* Éviter l’exposi/on aux allergènes
* Traitements symptoma/ques
86
traitements pharmacologiques rhinite allergique
* Corticostéroïdes intranasaux
* Antihistaminiques
* Décongestionnants
* Stabilisateur des mastocytes
* Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
* Antimuscariniques intranasaux
87
limitation pollen rhinite allergique
* Limiter l’entrée de pollen dans le logement
ØFenêtres fermées
ØÉchangeur d’air vers l’extérieur
ØSe laver et se changer au retour de l’extérieur
ØNe pas étendre de vêtement ou de literie à l’extérieur
* Certaines plantes comestibles
ØBananes, pêches, melon, pommes, noix
ØSurtout frais
* Retirer les plantes en cause
88
limitation excréments d'acariens
ØHousse de matelas ou d’oreillers anti-acariens
ØÉviter les tapis
ØNettoyage de la literie à l’eau chaude et des surfaces
ØFiltres HEPA
ØMaintenir un niveau d’humidité à l’intérieur <50%
ØInsecticides
89
limitations animaux
ØRetrait de l’animal
ØCertaines espèces plus problématiques
ØLavage
ØLimiter l’accès à la chambre
ØAlimentation hypoallergénique
90
limitation moisissures
ØMaintenir un niveau d’humidité à l’intérieur <50%
ØNettoyage
ØPlantes intérieures
ØTerre, compost, feuilles d’arbre, etc.
91
Limiter l’exposition aux irritants
ØFumée
* Produits de tabac, poêle à bois, feu de foyer, etc.
ØPoussière
ØParfums
ØProduits ménagés
ØChlore dans les piscines
92
traitements non pharmaco rhinite
- sinus rince
- bandelettes nasales
- crème/onguent barrière nasale
93
sinus rince rhinite allergique
ØAmélioration moyenne des symptômes de 2-3 points sur une échelle de 0 à 10
ØBien tolérées en général, mais utilisation fréquente nécessaire et pas toujours
agréable
94
bandelettes nasales rhinite
Diminution de l’obstruction nasale et des ronflements
95
Crème/onguent barrière nasale rhinite allergique
ØDiminution de l’exposition de la muqueuse nasale, sans étude clinique
96
Corticostéroïdes intranasaux rhinite
* Mécanisme d’ac/on complexe
ØInhibe l’adhésion, l’activation, le fonctionnement et la survie des leucocytes
ØInhibe la production des cytokines et autres médiateurs inflammatoires
ØStimule les protéines anti-inflammatoires
* Efficace pour plusieurs symptômes
ØÉternuements, rhinorrhée, congestion nasale, prurit et certains symptômes oculaires
ØTraitement le plus efficace
ØDiminution des symptômes plus grande avec les corticos IN que les anti-H1 oraux
- effet en 7-14j
97
effets indésirables cortico intranasaux
ØDysgueusie
ØIrrita9on des voies nasales
ØSaignements de nez
ØPerforation du septum nasal
98
Antihistaminiques oraux
* Agonistes inverses des récepteurs à l’histamine H1
ØStabilisent les récepteurs dans leur forme inactive
* Utiles pour tous les symptômes de rhinite allergique
ØÉternuements, prurit, congestion, rhinorrhée, symptômes oculaires
* Tous les agents ont une efficacité similaire
ØDifférence interindividuelle
ØTachyphylaxie (tolérance) possible
* Prise régulière ou 1-2h avant l’exposition à l’allergène pour maximiser les bénéfices
99
avantages anti HA 2e génération
ØPrise uniquotidienne
ØPassent moins la barrière hématoencéphalique et plus sélectifs pour les récepteurs histaminiques périphériques
ØMoins d’effets anticholinergiques (constipation, xérostomie, sècheresse oculaire, rétention urinaire, tachycardie, confusion)
ØMoins de somnolence
100
contre-indication anti H1 1ère génération
en présence de
glaucome à angle fermé et de rétention urinaire
* Attention en hypertrophie bénigne de la prostate
101
anti H1 en annexe 1
- bilastine (blexten)
- rupatadine (rupall)
102
blexten
- bilastine
- 20mg die à jeun
- annexe 1
- anti H1
103
réactine
- cétirizine
- 10 mg die en MVL
- 5 mg die en gériatrie
- 20 mg die sous ordonnance
- 40 mg en urticaire
* 6 à 11 mois : 2,5 mg DIE
* 12 à 23 mois : 2,5 mg DIE (max : 2,5 mg BID)
* 2 à 5 ans : 2,5 – 5 mg PO DIE
* > 6 ans : dose adulte
104
aerius
- desloratadine
- 5 mg die
* 6 à 11 mois : 1,25 mg DIE
* 1 à 5 ans : 2,5 mg DIE
* > 6 ans : 5 mg DIE
105
Claritin
- loratadine
- 10 mg die
- 2 à 5 ans : 5 mg die
- plus de 6 ans : 10 mg die
106
allegra
- fexofénadine
- 60 mg BID ou 120 mg die
- pas approuvé pour les enfants
107
rupall
- rupatadine
- 10 mg die
- Pédiatrie > 2 ans
* 10 à 25 kg : 2,5 mg DIE
* > 25 kg : 5 mg DIE
* > 12 ans : 10 mg DIE
- annexe 1
108
Décongestionnants
* Mécanisme d’action: Agonistes alpha-adrénergiques
ØVasoconstriction = diminution de la rhinorrhée et de la congestion nasale
ØInefficace sur les autres symptômes
* Effet rapide
* Disponibles en comprimés et en vaporisateurs nasaux
* Utiliser la plus petite dose le moins longtemps possible
109
décongestionnants oraux
* Effets indésirables
Ø Insomnie
Ø Tachycardie/arythmie
Ø Hypertension
Ø Rétention urinaire
* Pas de tachyphylaxie ou de
congestion rebond
ØPhényléphrine et pseudoéphédrine
* Plusieurs produits combinés
110
décongestionnants topiques
* Effet rapide ++
* Mieux toléré
Ø Irritation nasale
* Risque de tachyphylaxie et de congestion rebond
Produits topiques
ØXylométazoline, naphazoline, oxymétazoline et phényléphrine
ØPlusieurs compagnies
111
Stabilisateurs des mastocytes
- pas utiles
* Mécanisme d’action
ØStabilise les mastocytes, inhibant leur dégranulation
* Aucun utilité aigue si les mastocytes déjà dégranulés
* Initier avant le début des symptômes; sinon, efficacité au bout de quelques semaines
* Un seul produit: Cromoglycate sodique 2% (RhinarisMD)
Ø1 vaporisation dans chaque narine QID
* Effets indésirables
ØDysgueusie (<5%)
ØIrritation nasale (≈5%)
112
Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
* Mécanisme d’action
ØInhibent l’effet inflammatoire des leucotriènes
* Effet similaire aux antihistaminiques et efficacité inférieure aux
corticostéroïdes intranasaux
ØÀ réserver lorsque les traitements sont inefficaces ou contreindiqués
ou chez les patients présentant aussi de l’asthme
* Effets indésirables
ØCéphalées (≈20%)
ØDouleurs abdominales (< 5%)
ØEffets neuropsychiatriques (rare)
Antagonistes des récepteurs aux leucotriènes
* Deux produits mais un seul officiellement indiqué en rhinite allergique
ØMontélukast (SingulairMD)
* 15 ans et plus: 10mg PO Die
* 6 à 14 ans: 5mg PO Die
ØZafirlukast (AccolateMD)
* Seulement indiqué en asthme
- en annexe 1
113
Antimuscarinique topique
Antimuscarinique topique
* Antagoniste des récepteurs muscariniques (cholinergiques)
ØEffet anticholinergique local àassèchement des muqueuses
ØAucune efficacité sur les autres symptômes
* Un seul produit: ipratropium 0,03% intranasal (AtroventMC)
Ø2 vaporisations dans chaque narine BID-QID
ØUtilisation PRN possible
* Effets indésirables
ØÉpistaxis (≈ 10%)
- agit vite et ne doit pas vraiment se fier sur ça
- annexe 1
114
Antihistaminique+corticostéroïde intranasal
Antihistaminique+corticostéroïde intranasal
* Effet plus rapide et légèrement plus important que les traitements en
monothérapie
ØCourt délai d’action (15-30 minutes)
ØMoins d’effets indésirables systémiques, mais effets indésirables locaux
* Dysgueusie (15-20%), épistaxis, irritation nasale
ØPeu d’interactions médicamenteuses (inhibiteurs puissants 3A4)
ØPosologie plusieurs fois par jour
ØPrix plus élevé
- dymista
- 1 vap dans chaque narine bid
115
Immunothérapie rhinite allergique
* Seul traitement pouvant modifier le cours de la maladie
ØDurée de traitement d’entre 3 et 5 ans
ØEffet persistant possible
* Mécanisme d’action
ØL’objectif est de reprogrammer le système immunitaire pour
réduire la production d’IgE
ØLes doses réduites et progressives d’allergène réduisent
l’implication des lymphocytes T helper pour favoriser
l’interaction avec les lymphocytes T régulatrice CD4 +
* Plus efficace pour le pollen que les acariens
* Importance de l’observance +++
116
immunothérapie sous-cutanée
Sous-cutanée
ØNombreuses formulations disponibles (acariens, animaux, pollen)
ØRisque de réactions systémiques de 5-8%
ØAdministration intermittente sous supervision
ØCoût élevé
117
immunothérapie sublingual
ØMieux tolérée
* Administration à domicile sauf 1ère dose
ØOralairMD (dactyle aggloméré, flouve odorante, ivraie vivace, pâturin des prés, fléole
des prés); RagwitekMD (herbe à poux) ; GrastekMD (fléole des prés); Itulatek
(bouleau); Azarizax (acariens)
ØDispendieux: ≈ 130$/mois
118
Anticorps monoclonal anti-IgE
* Mécanisme d’action: Anticorps neutralisant les IgE
* Officiellement indiqué en asthme seulement
* Quelques études randomisées contrôlées contre placebo en
rhinite allergique
ØAmélioration des symptômes
* Effets indésirables
ØRéactions au site d’injection (45%)
ØIVRS (20-25%)
ØDouleurs articulaires/membres (5-10%)
* Prix: Environ 300-700$ par mois
119
grossesse rhinite allergique
* La rhinite peut être amplifiée par la grossesse
* Médicaments recommandés en grossesse
* 1e intention
ØAntihistaminiques (cétirizine ou loratadine)
ØCorticostéroïdes intranasaux à faible biodisponibilité
ØSolution saline physiologique intranasale
ØAntihistaminiques intranasaux
* 2e intention
ØIpratropium intranasal
ØStabilisateur des mastocytes
120
allaitement rhinite allergique
Médicaments recommandés en allaitement
ØTraitement habituel
ØSauf décongestionnant = diminution possible de la production de lait
121
Pédiatrie rhinite allergique
* Traitement de 1ère intention
ØAntihistaminiques de 2ème génération
* Voir posologie selon âge
ØCorticostéroïdes intranasaux
* Voir posologie selon âge
* Si administration possible
* Favoriser produits à faible biodisponibilité
ØSolution saline
ØCromoglycate sodique intranasal
* 2 ans ou plus: 1-2 vaporisation par narine TID-QID
122
Conditions mineures rhinite allergique
Conditions mineures
* La rhinite allergique fait partie des conditions mineures pour lesquelles le
pharmacien peut prescrire un médicament lorsque:
ØDiagnostic connu
ØUne ordonnance a été émise pour cette condition il y a moins de 5 ans
ØLe patient ne présence aucun signal d’alarme et ne fait pas partie d’un sous-groupe
de la population particulier
* Le pharmacien peut prescrire un traitement de puissance égale ou inférieure au traitement
