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PHA3180 - Intra - Soins pharmaceutiques : infectiologie 3 > UA4 - GA - Tuberculose > Flashcards

UA4 - GA - Tuberculose Flashcards

1
Q

Quelle est la cible structurelle de l’isoniazide?

A

Enzymes responsables de la formation de l’acide mycolique (membrane cellulaire)

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Q

Quelle est la cible structurelle du rifamycine?

A

ARN polymérase mycobactérienne

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3
Q

Quelle est la cible structurelle de l’éthambutol?

A

Enzyme responsable de la fabrication d’un constituant de la membrane cellulaire

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4
Q

Quelle est la cible structurelle du pyrazinamide?

A

Membrane cellulaire?

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5
Q

Quels sont les effets indésirables “signatures” du rifampicine? Proposez la gestion de ces effets indésirables

A
  • Syndrome grippal ou hypersensibilité : interrompre la médication
  • Sécrétions colorées : la coloration des sécrétions est sans impact clinique et réversible à l’arrêt du médicament
  • Neutropénie
  • Thrombocytopénie
  • Rash
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6
Q

Quels sont les effets indésirables “signatures” du rifabutine? Proposez la gestion de ces effets indésirables

A
  • Neutropénie Uvéite : Se produisent presque uniquement lorsque les concentrations sont trop élevées des suites d’une interaction médicamenteuse. Selon la gravité de la présentation, on peut cesser ou réduire la dose.
  • Sécrétions colorées : Idem à la rifampicine
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7
Q

Quels sont les effets indésirables “signatures” de l’isoniazide? Proposez la gestion de ces effets indésirables

A
  • Neuropathies périphériques : Voir Goodman & Gilman section Untoward Effects et Overdose.
  • Hépatite médicamenteuse : Voir Guide d’intervention section 5.4.4
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8
Q

Quels sont les effets indésirables “signatures” du pirazinamide? Proposez la gestion de ces effets indésirables

A
  • Hépatite médicamenteuse : Cesser tous les agents susceptibles de provoquer l’hépatotoxicité et les remplacer par des agents non hépatotoxiques. Vérifier la présence d’une hépatite virale, la consommation d’alcool et d’autres produits hépatotoxiques. Réintroduire les agents cessés un à un, en ordre croissant du risque d’hépatotoxicité. Si les enzymes hépatiques augmentent suivant l’ajout d’un agent, considérer cet agent contre-indiqué ainsi que tous les agents qui n’ont pas été réintroduits.
  • Arthralgies : Vérifier l’acide urique. Si très élevé, considérer l’arrêt ou le remplacement du pyrazinamide.
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9
Q

Quels sont les effets indésirables “signatures” de l’éthambutol? Proposez la gestion de ces effets indésirables

A
  • Achromatopsie : Effet relié à la dose. Vérifier s’il y a une erreur de dosage ou une insuffisance rénale. Consulter ophtalmologie. Envisager de cesser ou remplacer l’éthambutol.
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10
Q

Quelle est l’utilité particulière du pyrazinamide? Quels sont les principaux avantages qui justifient son utilisation?

A

Permet la stérilisation ; permet de diminuer la durée totale du traitement de 9 mois à 6 mois.

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11
Q

Quelle est l’utilité particulière du l’éthambutol? Quels sont les principaux avantages qui justifient son utilisation?

A
  1. Utilité : 4e agent à l’amorce de la thérapie, dans l’attente de l’obtention des résultats des cultures de sensibilité.
  2. Avantages : si la souche de tuberculose résistante à l’un ou l’autre des trois autres antituberculeux (INH, RMP ou PZA), la prise d’EMB aurait augmenté les chances qu’il y ait au moins 3 agents efficaces durant cette période d’attente des résultats de culture = nécessaire pour éviter le développement de résistance.
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12
Q

Quelles analyses ou examens sont pertinents pour le suivi de l’isoniazide?

A
  • Enzymes hépatiques
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13
Q

Quelles analyses ou examens sont pertinents pour le suivi de l’isoniazide?

A

Enzymes hépatiques

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14
Q

Quelles analyses ou examens sont pertinents pour le suivi du rifamycine?

A
  • Enzymes hépatiques
  • Formule sanguine
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15
Q

Quelles analyses ou examens sont pertinents pour le suivi de l’éthambutol?

A
  • Créatinine
  • Acide urique
  • Examen visuel
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16
Q

Quelles analyses ou examens sont pertinents pour le suivi du pyrazimamide?

A
  • Enzymes hépatiques
  • Créatine
  • Acide urique
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17
Q

Classez les médicaments suivants en ordre croissant de probabilité de développement spontané de mutation de résistance du Mycobacterium tuberculosis : rifampicine, isoniazide

A

Rifampicine 1 sur 10^7 à 10^8.
Isoniazide 1 sur 10^6.

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18
Q

Quels antituberculeux doivent être ajustés si la clairance de la créatinine d’un patient est 25 mL/min?

A

Éthambutol et pyrazinamide : on préfère garder les mêmes doses, mais augmenter l’intervalle posologique (3 fois par semaine) afin d’atteindre un pic élevé et maximiser la pénétration.

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19
Q

Quels éléments devraient être suivis DIE pendant l’hospitalisation, puis à chaque visite médicale et enfin à chaque renouvellement chez les patients sous antituberculeux?

A
  • No/Vo, diarrhée
  • Neuropathies périphériques
  • Arthralgie
  • Symptômes d’hépatotoxicité
20
Q

Quels éléments devraient être suivis avant le traitement antituberculeux, quelques fois par semaine pendant l’hospitalisation, ensuite 1 fois par semaine pour 1 mois, ensuite 1 fois par mois?

A
  • FSC
  • Enzymes hépatiques
  • Acide urique
  • Créatinine
21
Q

Quels éléments devraient être suivis au début du traitement antituberculeux, puis 1 fois par mois?

A
  • Acuité visuelle et discrimination des couleurs vert et rouge
22
Q

Une femme sous antituberculeux de première ligne peut-elle allaiter?

A

Oui. L’allaitement est compatible avec les antituberculeux de première ligne car il n’y a qu’un faible passage de ces médicaments dans le lait maternel. Bien que ces concentrations ne soient pas suffisantes pour traiter un bébé infecté, il est néanmoins recommandé de faire un suivi étroit des effets indésirables chez le nourrisson.

23
Q

Classez les antituberculeux majeurs en ordre décroissant d’hépatotoxicité.

A

Pyrazinamide > Isoniazide > Rifamycines > Ethambutol
PIRE

24
Q

Pour chaque antituberculeux majeur, indiquez la voie d’élimination principale ainsi que le potentiel d’interaction, le cas échéant.

A

À reconfirmer PLZ!
(lexicomp - vigilance)

pyrazinamide (élimination rénale):
- Aucun connu (principalement rénal)
- En bas de 30 ml/min - augmentation de l’intervalle de prise

Isoniazide (élimination rénale sous forme de métabolites) :
- CYP2E1 inhibition modéré
- CYP3A4 inhibition - faible
- Nourriture (dim absorption)
- Ajustement si < 30 ml/min (intervalle)

Rifabutine (élimination rénale et fécale en métabolisme):
- Substrat majeur CYP3A4
- Induction CYP2C9 - faible
- Induction CYP3A4 - modérée
- Diminuer dose 50% si < 30 ml/min

Rifampicine (élimination fécale et rénale inchangé et métabolites):
- Substrat PGP

Ethambutol (éliminé par voie rénale sous forme inchangée)
- Pas grand chose?? - AJUSTEMENT EN FONCTION RÉNALE < 30 ml/min

25
Q

“Le TCT démontre une induration de 12 mm et la sérologie VIH est négative.”
“BCG à l’âge de 6 mois”
Que vous indique le résultat de TCT? La patiente est-elle atteinte de tuberculose latente? Est-ce que le fait d’avoir reçu le BCG fait varier votre interprétation? Justifiez.

A

Le TCT indique que la patiente présente une réponse immunitaire à un antigène de tuberculose, et donc qu’elle a probablement été en contact avec un patient atteint de tuberculose active dans le passé (on ne sait toutefois pas quand ça s’est produit).
Cependant, avant de déterminer si elle est atteinte de tuberculose latente, il faut d’abord exclure une tuberculose active en évaluant le tableau clinique.
Le BCG serait susceptible de fausser le résultat s’il avait été administré après l’âge de 12 mois.

26
Q

Quels sont quelques signes et symptômes (distinctement) caractéristiques d’une tuberculose pulmonaire?

A

Signes :
- Fièvre (cas de la pte : 38,9C)
- Légèrement tachypnéique (cas de la pte : RR=25)

Sx :
- Fatigue
- Toux productive
- Perte de poids
- Sudations nocturnes
- Dyspnée
- Hémoptysies

27
Q

Patiente a fait un TCT. Quels examens ou analyses supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic de tuberculose (5) ?

A
  1. 3 analyses de frottis des expectorations (recherche de BAAR)
  2. culture des expectorations avec analyse de sensibilité aux antituberculeux
  3. radiographie pulmonaire,
  4. FSC (leucocytes avec différentiel)
  5. analyse biochimique
28
Q

La microscopie du frottis des expectorations pulmonaires montre des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) et la radiographie suggère la présence d’une tuberculose pulmonaire, sans cavité. Étant donné le contexte clinique indicatif, le médecin décide d’initier une thérapie avant d’avoir obtenu les résultats de culture. Nommez 3 résultats thérapeutiques recherchés.

A
  1. « Stopper la transmission » inclut l’identification de la personne ayant infecté la patiente (cas index) et la traiter, et identifier les personnes ayant été en contact étroit avec la patiente depuis le début de l’infection et évaluer / traiter ces personnes.
  2. Guérir la maladie tout en évitant l’apparition d’une résistance médicamenteuse
29
Q

Le phénytoïne est substrat de quels cytochromes?

A

2C19 et 2C9

30
Q

Quel est le mécanisme de l’interaction entre le phénytoïne et le INH (inhibiteur 2C19)? Dites comment vous proposez de gérer et suivre cette interaction.

A

↑ concentration plasmatique de phénytoïne possible avec augmentation des effets indésirables de ce dernier :
- Sans intervention, on anticipe que les concentrations plasmatiques de phénytoïne seront plus élevées dans les jours qui suivent le début des antituberculeux (effet inhibition INH).

31
Q

Quel est le mécanisme de l’interaction entre le phénytoïne et le RMP (inducteur 2C19 et 2C9)? Dites comment vous proposez de gérer et suivre cette interaction.

A

↓ concentration plasmatique de phénytoïne possible avec diminution de l’efficacité de cette dernière (Ensuite, progressivement durant 2 semaines après le début des antituberculeux (effet induction RMP), les concentrations plasmatiques de phénytoïne seront de plus en plus faibles) :
1. Garder l’association rifampicine et phénytoïne, et gérer l’interaction en suivant les concentrations plasmatiques de phénytoïne. En plus, il faut faire le suivi des effets indésirables de la phénytoïne (ataxie, somnolence, nystagmus, tremblements, hyper-réflexie) et du contrôle de l’épilepsie. Il serait souhaitable de mesurer les concentrations de rifampicine également puisque, même s’il ne s’agit pas d’un substrat des cytochromes, il est possible que d’autres voies métaboliques soient induites par la phénytoïne. Il n’est pas toujours possible de faire le dosage des médicaments à index thérapeutique étroit (anticoagulants, opiacés, antiarrythmiques, etc.), certains tests n’étant pas disponibles.

  1. Remplacer la rifampicine par la rifabutine. La rifabutine est aussi efficace que la rifampicine et cause moins d’induction métabolique. Elle est toutefois moins sécuritaire et plus coûteuse. Comme la rifabutine est un substrat du CYP 3A4, dans le cas présent, ses concentrations pourraient être trop faibles étant donné l’induction métabolique causée par la phénytoïne.
  2. Remplacer la phénytoïne par un autre anticonvulsivant, comme le lévétiracétam ou la gabapentine. Ce transfert nécessite toutefois de connaître le type d’épilepsie de la patiente et les risques d’échec au traitement anticonvulsivant. Les cliniciens sont habituellement réticents à faire de genre de changement chez une patiente stabilisée dont on ne connaît pas l’historique.
32
Q

Quel régime antituberculeux empirique +/- adjuvants recommandez-vous ? Spécifiez le nom des médicaments, la posologie (en mg) et la durée du traitement. Tenez compte des formulations disponibles (parfois il faut arrondir la dose).

A

Pour 2 mois : INH 300 mg po die
RMP 750 mg po die
PZA 1500 mg po die
EMB 1200 mg po die (cesser si souche sensible aux 3 autres)

Suivi pour 4 mois de : INH 300 mg po die
RMP 750 mg po die

Doit respecter les doses maximales recommandées.

33
Q

Quelle est la dose maximale de rifampicine?

A

Aucune. Les lignes directrices canadiennes de 2022 n’imposent plus de maximum pour la rifampicine ;

34
Q

Quel régime antituberculeux recommandez-vous pour une femme enceinte?

A
  1. Maladie étendue : régime standard
  2. Autres circonstances : régime sans PZA (donc 9 mois au total) est favorisé, (moins de données en grossesse avec ce médicament)
    NOTES : Notons qu’il n’est pas nécessaire d’ajuster les doses en fonction du gain de poids durant la grossesse. Néanmoins, la pharmacocinétique clinique (dosage des médicaments) des antituberculeux peut être envisagée si des changements pharmacocinétiques sont anticipés pendant la grossesse (changement important du volume de distribution, de l’absorption, etc.). Enfin, la grossesse fait partie des indications pour la vitamine B6 et un supplément de vitamine K peut être administré à la mère avant l’accouchement et au nouveau-né pour prévenir hémorragies reliées à l’induction du métabolisme de cette vitamine par la RMP.
35
Q

Quel poids doit-on utiliser pour chaque antituberculeux pour un patient obèse? (+ explication)

A
  • RMP : poids réel (Rx lipophile)
  • INH, PZA, EMB : poids idéal (Cet ajustement est controversé. Il est souhaitable de mesurer les concentrations des antituberculeux 2 à 4 semaines après l’introduction de la thérapie pour valider le choix des doses)
36
Q

Comment calcule-t-on le poids idéal chez l’adulte (homme et femme)?

A

Homme : ((taille en pouces – 60) x 2.3) + 50 kg
Femme : ((taille en pouces – 60) x 2.3) + 45.5 kg

37
Q

Chez quel type de patient la pyridoxine (vit. B6) serait-elle indiquée et à quelle posologie?

A
  1. La pyridoxine est indiquée (25 mg po die x 6 mois) chez les patients atteints de troubles convulsifs (plus à risque de toxicité du SNC)
  2. Diabète
  3. IR
  4. Malnutrition
  5. Femme enceinte et qui allaite
  6. Consommation régulière d’alcool
38
Q

Quels sont les conseils à transmettre à un patient débutant un traitement antituberculeux?

A
  • Objectifs et résultats thérapeutiques attendus (court terme et long terme)
    • Indicateurs d’efficacité (signes / symptômes) avec délais anticipés
    • Durée d’utilisation prévisible
    • Consulter médecin si signes / symptômes non résolus ou réapparition
    • But de la prise de pyridoxine
  • Revue de la médication : nom et apparence des médicaments prescrits
  • Mode d’action, très sommairement
  • Posologie, horaire d’administration individualisé et exigences alimentaires (de préférence à jeun)
  • Pertinence de l’adhésion; crucial dans ce cas, expliquer les conséquences d’une non adhésion :
    • Développement de résistance
    • Transmission de l’infection aux contacts étroits
    • Morbidité et mortalité associées
  • Effets indésirables possibles des antituberculeux, comment les gérer et quand retourner voir le médecin. (Au besoin, revoir fiche classe médicamenteuse antituberculeux)
    • Effets indésirables bénins
      • Effets gastro-intestinaux, nausées
      • Coloration orange/rouge des sécrétions : urine / larmes / salive / sudations, aucune intervention requise, sauf d’éviter le port de lentilles cornéennes souples
      • Neuropathies périphériques (pourrait aussi être dans Effets indésirables sévères, selon la gravité.)
    • Effets indésirables sévères
      • Hépatotoxicité
      • Rash
      • Perte d’acuité visuelle ou d’audition
  • Prévention des interactions avec d’autres médicaments, des PSN ou MVL ou aliments/alcool/drogue
    • Au besoin, revoir fiche classe médicamenteuse antituberculeux
    • Si prend contraceptifs oraux : suggérer une deuxième méthode de contraception pendant le traitement et jusqu’à un mois après l’arrêt
  • Éviter l’alcool pour diminuer le risque d’hépatotoxicité
  • Conservation à température pièce, hors de la portée des enfants
  • La médication est gratuite.
  • Mesures non pharmacologiques
    • Conseiller sur mode de transmission et sa prévention
    • Lors de l’isolation : importance de demeurer dans la chambre à pression négative, ou si sort de la chambre, porter un masque et couvrir la bouche et le nez si toux/éternuement avec un mouchoir et jeter dans une poubelle fermée.
39
Q

Après quelques jours de traitement antituberculeux, un patient se plaint de nausées et d’inconforts digestifs. Que recommandez-vous à son médecin traitant ? (plusieurs options sont possibles)

A

On peut séparer la prise des différents antituberculeux durant la journée pour mieux identifier lequel est responsable des effets secondaires. Ensuite, pour l’agent responsable…
- prise avec nourriture ou en comprimés écrasés dispersés dans de la nourriture à consistance semi-molle, mais diminue l’absorption INH et RMP
- ajout d’antiacides, mais attention aux interactions médicamenteuses ;
- Dans les cas plus sévères, on pourrait envisager un régime sans l’agent responsable.

40
Q

À la 3e semaine de traitement antituberculeux, un patient vous dit être inquiet car son urine est couleur « orangée ». Il n’éprouve aucune nausée/vomissement ni douleur abdominale. Vous constatez le bilan hépatique suivant :

ALT : 110 U/L (N : 8-35 U/L)
AST : 80 U/L (N : 10-40 U/L)
Phosphatase alcaline : 114 U/L (N : 50-120 U/L)
Bilirubine totale : 12 mmol/L (N : 5-17 mmol/L)

Ce bilan vous semble-t-il problématique ?

A

Non

41
Q

À la 3e semaine de traitement antituberculeux, un patient vous dit être inquiet car son urine est couleur « orangée ». Il n’éprouve aucune nausée/vomissement ni douleur abdominale. Vous constatez le bilan hépatique suivant :

ALT : 110 U/L (N : 8-35 U/L)
AST : 80 U/L (N : 10-40 U/L)
Phosphatase alcaline : 114 U/L (N : 50-120 U/L)
Bilirubine totale : 12 mmol/L (N : 5-17 mmol/L)

  1. Quel est l’agent causal le plus probable?
  2. Que proposez-vous pour gérer cet effet indésirable?
  3. Votre recommandation aurait-elle été différente si le patient avait présenté des vomissements et des douleurs abdominales au quadrant supérieur droit ?
A
  1. Augmentation de l’ALT : INH (10 – 20% des patients). Le pyrazinamide est un autre médicament hépatotoxique. La rifampicine peut causer de l’hépatotoxicité dans de rares cas.
    La couleur orangée de l’urine est attribuable à l’effet de la RMP.
  2. Ne faire aucun changement à la thérapie et continuer à surveiller les enzymes hépatiques de près. Rassurer la patiente sur la coloration orangée des urines ; il s’agit d’un effet attendu et normal.
  3. Oui (CHERCHER RAISON)
42
Q

Le laboratoire rapporte que la culture d’expectoration faite à 4 mois est positive. Quelles sont les causes potentielles de l’échec thérapeutique pour cette patiente ?

A

Dans l’ordre décroissant de probabilité :
i. Concentrations d’antituberculeux insuffisantes, pour raison de :
- Mauvaise adhésion
- Malabsorption, notamment si prise avec nourriture
ii. Résistance acquise

43
Q

Qu’est-ce que le TCT?

A

Test cutané à la tuberculine

44
Q

Qu’est-ce que le BCG?

A

Vaccin vivant atténué contre la tuberculose

45
Q

Que doit faire un patient si présente des sxs d’hépatotoxicité suite a l’INH mais ne peut rejoindre un MD ?

A

S’il présente ces symptômes, mais ne peut communiquer avec un membre du personnel
soignant, il devrait cesser de prendre l’INH de son propre chef.

PHA3180 - Intra - Soins pharmaceutiques : infectiologie 3 (18 decks)

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