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PHA3180 - Intra - Soins pharmaceutiques : infectiologie 3 > UA4 - PPT - Tuberculose > Flashcards

UA4 - PPT - Tuberculose Flashcards

1
Q

Décrire l’incidence de la tuberculose au Québec et à Montréal

A

En baisse depuis 1980 au QC et MTL. + grande prévalence à MTL que dans le reste du QC en raison de l’immigration. Prévalence accrue dans le nord du Québec, dans les régions autochtones et Inuits (+ que dans le reste du monde).

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Q

Quelle était l’incidence de la tuberculose en 2017 au Canada?

A

217 cas

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3
Q

À quelle position la mortalité associée à la tuberculose dans le monde se trouvait-elle en 2015, 2019 et 2020?

A

8e place

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4
Q

Dans quels pays y-a-t’il plus grande prévalence ? Inscrivez les pays en ordre décroissant de prévalence

A

Haïti > Philippines > Vietnam > Chine > RD Congo > Inde (Donc Asie du sud-est, Afrique sub-saharienne, Caraïbes)

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5
Q

Comment la tuberculose se propage-t-elle ?

A

L’exposition à la tuberculose se fait par l’exposition à des gouttelettes ou des particules aérosoles de la toux de la personne infectée.

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6
Q

BAAR

A

Bacille acido-alcoolo-résistant

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7
Q

BCG

A

Bacille de Calmette-Guérin (vaccin)

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8
Q

TOD

A

Thérapie sous observation directe

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9
Q

INH

A

Isoniazide

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10
Q

ITL

A

Infection tuberculeuse latente

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11
Q

RMP

A

Rifampicine

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12
Q

TB

A

Tuberculose

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13
Q

TCT

A

Test cutané à la tuberculine

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14
Q

Décrire la pathogénèse de la tuberculose… (la probabilité d’avoir la maladie après exposition)

A

Suite à une exposition:
- 70% des personnes n’ont pas d’infection
- Des 30% ayant une infection initiale, 95% auront l’infection latente (ITL) et 5% active (TB active) (lesquels devront être traités et seront guréries)
- Du 95% latent, 90% ne développeront jamais la maladie et 5% la développeront (lesquels devront être traités et seront guéries)
- Le total des 10% de cas actifs devront recevoir un tx stat

Au besoin, consulter le tableau de pathogénèse du ppt

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15
Q

Vrai ou Faux:

La probabilité d’une infection active de la tuberculose est significativement supérieure à 5% chez les gens à déficit immunitaire grave (ex : VIH, sida, etc.) et les patients de + de 5 ans

A

FAUX :
Ce sont chez les enfants de - de 5 ans

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16
Q

Vrai ou Faux:

On traite autant la tuberculose latente qu’active

A

FAUX:

Il est préférable d’attendre que la tuberculose soit active avant de la traiter. En raison de l’hépatotoxicité accrue des traitements et des leurs interactions, il est moins attrayant de la traiter d’emblée. Ceci peut tout de même être discuté avec le patient.

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17
Q

Vrai ou Faux:

La tuberculose se propage autant par gouttelettes dans la toux que par les autres fluides corporels (sexuellement, par le sang)

A

FAUX:

Très rare que la tuberculose se propage par autre moyen que la toux
Les goutellettes voyagent dans les airs, une fois déposées, les goutellettes s’assèchent et retournent facilement dans l’air

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18
Q

Vrai ou Faux:

Plus souvent qu’autrement, il est préférable de traiter un cancer ou le VIH avant de commencer un traitement anti-tuberculeux

A

FAUX:

Attention ! La tuberculose peut tuer dans un laps de quelques semaines. Elle est à prioriser. Également, le cancer, le VIH et leurs traitements créent une immunodéfficience et masquent l’inflammation de la tuberculose. Si on traite ces conditions avant, on expose le patient à des réactions inflammatoires fulgurantes.

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19
Q

Quelles sont les caractéristiques de la tuberculose latente?

A

Le virus, enveloppé par le système immunitaire, vit dans le corps mais ne se développe pas et ne se propage pas. Le patient ne ressent aucun symptôme et ne se sent pas malade. Peut mener à la tuberculose active.

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20
Q

Dans quel contexte la tuberculose latente devient-t-elle active ?

A

Après plusieurs année, lorsque le système immunitaire est affaibli bien souvent.

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21
Q

Quelles sont les caractéristiques de la tuberculose active?

A

Elle se développe dans le corps. Le patient présente des symptômes, se sent malade et peut entraîner la mort si elle n’est pas traitée. L’infection peut se transmettre.

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22
Q

Quelles sont les mycobactéries (4)?

A
  • Tuberculosis
  • Avium
  • Leprae
  • Kansasii
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23
Q

Qu’est-ce qu’une mycobactérie ?

A

Une mycobactérie, comme la tuberculose, est une bactéries qui a une apparence de champignon lorsqu’en colonie (sur un petri dish genre)

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24
Q

Comment mesurer l’évolution de la tuberculose?

A

Avec la charge bacillaire : 10^3 (stade initial, souvent asymptomatique et tolérable), puis l’immunité du patient diminue, et à 10^11 (Dangereux, souvent mortel)

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25
Q

Décrire la paroi de la mycobactérie tuberculosis

A

La tuberculose est anaérobe et se caractérise par une membrane gram - difficile à pénétrer. Notamment en raison de sa membrane d’acide mycolique et de ses glycoprotéines de surface.

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26
Q

Décrire les 7 mécanismes de défense de la mycobactérie tuberculosis

A

1- La paroi excrète des ions H+ rendant le pH acide et les médicaments inactifs (streptomycine);
2- l’Acide mycolique rend difficile la pénétrations des traitements;
3- Des pompes à efflux excrètent le médicament avant qu’il puisse atteindre sa cible (streptomycine, isoniazide, éthambutol);
4- Capacité de mutation de l’ADN afin de créer et mutiplier des résistances;
5- Les conditions anaérobes permettent à la bactérie de se mettre en état de dormance/état non-réplicateur, rendant les traitements inefficaces à ces états (exeptions : rifamycine, fluoroquinolone);
6- L’altération des enzymes empêchent la conversion des pro-médicaments en leur forme active (pyrazinamide, isoniazide);
7- L’altération des protéines cibles des médicaments qui fait qu’elles ne peuvent plus être reconnues (rifamycine, éthambutol, streptomycine, fluoroquinolone, macrolide).

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27
Q

Nommez les 4 traitements majeurs de la tuberculose

A
  • Les rifamycines (rifampicine et rifabutine)
  • Isoniazide;
  • Pyrazinamide;
  • Éthambutol.
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28
Q

Les antituberculeux sont des médicaments concentration-dépendant ou temps-dépendant?

A

Concentration-dépendant : on veut maximiser le ACS/CMI
On veut que l’air sous la courbe soit en bonne partie au dessus de la concentration minimale inhibitrice (“L’efficacité des antituberculeux repose sur le pic.”)

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29
Q

Quel est un des moyens de prévenir la résistance avec les antituberculeux?

A

En donnant des concentrations de médicament suppérieures à la concentration minimale inhibitrice (CMI)

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30
Q

Décrivez la cible des rifamycines

A

Inhibe la synthèse de l’ARN par l’entremise d’une dégradation de l’ARN polymérase

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31
Q

Quel est un mécanimse de résistance qui peut survenir avec la rifampicine? Et sur combien de mycobactéries cette résistance survient-elle?

A

Mutation du gène codant pour la polymérase
1/10^7-10^8

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32
Q

Quelle est le nom commercial de rifampicine?

A

Rifadin

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33
Q

Contre quoi agit la rifampicine?

A
  • Mycobactéries
  • Tuberculose latente
  • Gram+ (incluant Staphylococcus aureus)
  • Gram : Neisseria meningitidis, H. influenza, Legionella
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34
Q

Quels sont les effets indésirables de la rifampicine?

A
  • Sécrétions orangées
  • Hypersensibilité
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35
Q

Quels sont les enzymes et mécanismes qui interragissent avec la rifampicine? (dégradation?)

A

Esterase et hydrolyse

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36
Q

Quelle-est la cible de l’isoniazide?

A

La synthèse de l’acide mycolique

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37
Q

Décrivez la cible de l’Ethambutol

A

Inhibe la synthèse de la PAROI cellulaire (Je suis pas mal sur que c’est comme ça qu’on traduit “cell wall”)

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38
Q

Décrire la cible de la pyrazinamide…

A

Inhibe la synthèse de la MEMBRANE cellulaire

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39
Q

Vrai ou Faux:

Pour un traitement anti-tuberculeux, des médicaments à concentration minimale sur une longue période de temps sont favorables.

A

FAUX:

On veut donner un coup aux mycobactéries avec un cocktail de 4 médicaments à concentration maximale inhibitrice avant de donner un traitement de maintient.

40
Q

Décrire les différentes caractéristiques de la rifampicine…

A

Molécule COMPLEXE ciblant plusieurs gram +, gram - et mycobactéries

La nourriture RÉDUIT son Cmax de 30%

Disponible en capsules et suspensions magistrales

Il n’y a PAS de dose limite du Rx en raison de son caractère lipophile

41
Q

Nommer 1 EI commun de la Rifampicine DEVANT être dit au patient…

A

Sécrétion orangées au niveau de l’urine, des larmes, de la sueur et de la salive (même des yeux)

42
Q

Vrai ou Faux:

La rifampicine est un inhibiteur faible de plusieurs CYP (1A2, 2D6, 3A4, etc…) des PGP et UGT

A

FAUX:

Il est INDUCTEUR PUISSANT

43
Q

Quels sont les cytochromes que la rifampicine induit fortement?

A

CYP 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2E1, 3A4, PGP et UGT

44
Q

Vrai ou Faux:

Lorsque le patient commence un traitement de Rifampicine, il est important de gérer les interaction tout de suite, notamment en augmentant les doses de Rx avec interaction

A

FAUX:

Bien que certains traitement nécessitent en effet un augmentation, le changement métabolique au niveau des CYP prends 2 semaines avant de faire effet. Il en va de même à la fin du tx anti-tuberculeux.

45
Q

Énumérer les différences entre la rifampicine et la rifabutine…

A

Idem : Cible ARN polymérase et est concentration-dépendant
Idem : Mutation du gène codant pour la polymérase, 10^7 ou 8

La rifubutine est seulement utilisé contre les mycobactéries

En plus des sécrétions orangées, la rifabutine peut causer une neutropénie uvéite

La nourriture n’a pas d’impact sur la rifabutine
Gros volume de distribution

Est substrat du CYP3A (PAS JUSTE LE 3A4 !!!)

Dose : 5 mg/kg (max de 300mg !!!)

46
Q

D’un point de vu pharmacothérapeutique, quel traitement entre la rifampicine et la rifabutine est plus avantageux

A

La RIFAMPICINE a plus de données d’efficacité, a moins d’EI, a plus large spectre et a moins de résistance (?)

D’un autre côté, la rifabutine a peu d’interactions, n’est pas influencé par la nourriture et a un plus grand Vd

47
Q

Quels sont les avantages de la rifampicine en comparaison avec la rifabutine?

A
  • Plus de données d’efficacité
  • Plus sécuritaire
  • Spectre plus large
  • Moins de résistance ?
  • Moins cher
48
Q

Quels sont les avantages de la rifabutine en comparaison avec la rifampicine?

A
  • Inducteur faible du CYP 3A
  • Pas d’influence de la nourriture
  • Plus grand volume de distribution
  • Pas de données pour tuberculose latente
49
Q

Vrai ou Faux:

La rifabutine est surtout efficace en tuberculose latente

A

FAUX:

Pas de données sur l’efficacité en tuberculose latente

50
Q

Nommer 5 stratégies de gestion des interactions avec la rifampicine

A

-1 Changer pour le rifabutine (en cas d’interactions trop problématiques) : selon la balance bénéfices/risque
-2 Augmenter la dose des traitements (ex. Anti-HA) : sur 2 semaines?
-3 Suivi de l’efficacité (ex. somnifères) : attention aux promédicaments!
-4 Suivi des EI pour les traitements ajustés et inchangés, notamment pour les pro-Rx (ex. clopidogrel) : Attention aux promédicaments!
-5 Ajuster selon les concentrations sanguines (ex. anti-rejets)

51
Q

Quel ajustement est souvent oublié à la suite d’un ajustement initial en raison d’une interaction avec la rigampicine?

A

Quand on cesse le traitement avec la rifampicine, on doit retourner aux doses initiales des autres médicaments 2 semaines après la fin du traitement sous rifampicine

52
Q

Pour les interactions avec la rifampicine, quelles classes de médicaments devraient sonner une cloche dans notre tête?

A

Immunosuppresseurs, antirétroviraux,
antihypertenseurs, anxiolytiques, somnifères,
antiplaquettaires et anticoagulants, antiarythmiques,
contraceptifs oraux, …

53
Q

Décrire les caractéristiques de l’isoniazide

A

Pro-Rx
Cible les enzymes responsables de la formation d’acide mycolique

Utilisé contre Mycobactérium tuberculosis, bovis, kansasii, tubercoluse latente

Haut risque d’hépatotoxicité et de neuropathies

F = 1
À prendre à jeun
Acétylation, filtration

Vient en comprimés et sirops

Dose : 5 mg/kg
A une dose max de 300mg (en raison de toxicité hépatique)

54
Q

Décrivez le mécanisme d’hépatotoxicité de l’isoniazide

A

L’isoniazide subit une première acétylation par le NAT2 et devient du isoniazide N-acétyl (métabolite majeur)
L’isoniazide N-acétyle est acétylé une seconde fois par le NAT2 et devient du diacétylhydrazine qui est une molécule soluble et qui peut facilement être éliminé par les reins (métabolisateurs rapides)

Lorsque métabolié par le CYP2E1, les métabolites s’accumulent et créent une hépatotoxicité (chez les métabolisateurs lents) (un peu comme l’acétaminophène qui se transforme en NAPQI avec le CYP2E1)

55
Q

Vrai ou Faux:

L’hépatotoxicité avec l’isoniazide baisse avec l’âge

A

FAUX, elle augmente

56
Q

Quel traitement est donné pour contrer les EI NERVEUX de l’isoniazide ?

A

L’antidote de l’isoniazide : La vitamine B6

57
Q

Nommer la raison principale pour laquelle on préfère le rifampicine en traitement de première ligne de la tuberculose latente (ITL)

A

On atteint un succès thérapeutique à plus de 90% avec un Tx de 4 mois (10% qu’il y ait récidive) (vs 9 mois pour l’isoniazide) en plus d’être plus sécuritaire.
vs Succès thérapeutique de 69% pour l’isoniazide x 6 mois

58
Q

Selon les recommandation de 2022, quelles sont les deux lignes de traitement de la tuberculose lattente (ITL)?

A

Premier choix :
- Rifampicine x 4 mois
- Isoniazide + Rifampicine x 3 mois

Alternative :
- Isoniazide x 9 mois

59
Q

À quelle niveau de charge bacillaire la mycobactérie peut-elle devenir résistante à l’isoniazide et à la rifampicine ? (selon la probabilité de chaque antituberculeux)

A

10^6 pour isoniazide
10^7-8 pour Rifampicine

60
Q

Bien que la symptomatologie ne soit pas précise pour la tuberculose, décrivez-là…

A
  • Toux;
  • Fatigue; (Suite à dissémination extrapulmonaires)
  • Transpiration;
  • Température (sudation nocturne) ;
  • Amaigrissement
  • Hémotypsie**
  • Fièvre
61
Q

V ou F
Pour la tuberculose active, le diagnostic différentiel est difficile à faire s’il est basé uniquement sur la symptomatologie.

A

Vrai

62
Q

V ou F
La tuberculose peut se disséminer aux sites extrapulmonaires?

A

Vrai, mais seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse

63
Q

Décrire les 3 tests diagnostics de la tuberculose…

A
  • Radiographie (peu spécifique)
  • Frottis sanguin (permet de trouver mycobactérie, mais non spécifique à la tuberculose)
  • Culture bactérienne, le gold standard (Très spécifique, mais prends tellement de temps que le patient peut mourir avant les résultats)
64
Q

Vrai ou Faux:

Il est plus prudent d’attendre les résultats de culture bactérienne avant d’amorcer un traitement pour la tuberculose

A

FAUX

Les résultats prennent tellement de temps qu’il est mieux de traitement tout de suite (Les délais pour la culture et les tests de sensibilité vont de 1 à 8 semaines)

65
Q

Vrai ou Faux:

Il est nécessaire de mettre les patient en tuberculose active dans une chambre d’isolation respiratoire

A

Vrai

66
Q

Décrire les caractéristiques de Pyrazinamide (Terbrazid)

A
  • Pro-Rx;
  • Cible la membrane cellulaire
  • Résistance : Réduction de l’affinité de la pyrazinamidase
  • Indiqué pour Mybacterium tuberculosis;
  • E2 : Peut causer hépatotoxicité et hyperucémie
  • Se concentre dans l’hépithélium pulmonaire
  • Est métabolisé au niveau hépatique (métabolisme hépatique)
  • Disponible en suspension magistrale et comprimés
  • Dose : 20-25 mg/km (max de 2g)
67
Q

Décrire les caractéristiques de l’éthambutol (Etibi)

A
  • Cible l’enzyme pour la fabrication de la membrane cellulaire
  • Résistance : Mutation du gène codant pour l’enzyme
  • Indiqué pour Mycobactérium tuberculosis, avium et kansasii
  • EI au niveau de l’acuité visuelle, demander de voir opto avant;
  • Éliminé au niveau rénal (élimination rénale)
  • DIsponible en comprimés et suspensions magistrales
  • Dose 15-20 mg/kg (max 1,6 g)
68
Q

Décrire les objectifs de traitement de la tuberculose active;

A
  • Obtenir une guérison permanente de la maldie;
  • Éviter les résistances médicamenteuses;
  • Stopper la transmission de l’infection.
69
Q

Décrire les deux schémas thérapeutiques pour la tuberculose active

A

Option 1 - Traitement continu :
- Phase initiale de quadrithérapie INH, RMP, PZA +/- EMB die x 2mois
- Phase de continuation : INH, RMP die x 4 mois
- Durée totale : 6 mois

Option 2 - Traitement intermittent :
- Phase initiale de quadrithérapie INH, RMP, PZA +/- EMB die (ou 5x/sem) x 2mois
- Phase de continuation : INH, RMP 3x/sem x 4 mois
- Durée totale : 6 mois

70
Q

Vrai ou Faux:

Sauter 1 journée de traitement n’est pas si grave, tant qu’on prennent le traitement pour une durée stricte de 6 mois, pas plus, pas moins

A

FAUX:

Si on manque une journée de dose, on rallonge le traitement de 1 journée de dose et ainsi de suite. Aucune dose n’est sautée (Les durée proposées sont des minimums - Le nombre de doses compte plus que la durée)

71
Q

V ou F
La thérapie intermittente se fait en traitement sous observation directe (TOD)

A

Vrai

72
Q

Vrai ou Faux:

La tuberculose est une maladie à traitement obligatoire

A

VRAI

Le patient DOIT prendre le traitement au risque d’être emprisonné à l’hopital

73
Q

Vrai ou Faux:

Si les cultures bactériennes sont sensibles à iso, rifam et pyra, il est raisonnable de cesser l’ethambutol pour le restant des traitements de 2 mois

A

VRAI

74
Q

Énumérer les posos adultes quotidiennes de traitement (pour le traitement quotidien ou 5x/sem)

A

Isoniazide = 5mg/kg (max 300mg)
Rifampicine = 10mg/kg
Ethambutol = 15-20mg/kg (max 1,6g)
Pyrazinamide = 20-25mg/kg (max 2g)

75
Q

Les antituberculeux doivent être dosés selon le poids réel, sauf dans une condition, laquelle?

A

Sauf si patient obèse pour INH, PZA et EMB

76
Q

Vrai ou Faux:

Il est essentiel qu’en consultation dans la chambre d’isolement que le pharmacien et le patient portent des masques N95

A

FAUX:

Le pharmacien devrait en porter 1, mais le patient peut porter un simple masque chirugical

77
Q

Il faut doser les traitement d’isoniazide, de pyrazinamide et d’ethambutol selon quel poids ?

A

Le poids réel

78
Q

Quand est-ce que la contagion est encore possible par entrevue avec la tuberculose?

A

Lorsqu’il n’a plus de symptômes, de 0 à 2 semaines

79
Q

Énumérez les S et Sx de l’hépatotixicité

A
  • Nausée;
  • Inappétence;
  • Coloration foncée de l’urine;
  • Ictère scéral, jaunisse;
  • Douleurs abdominales qsd;
  • Selles pâles
80
Q

À quel seuil d’ALT/AST stopper le traitement antituberculeux en raison d’hépatotoxicité?

A

5 fois LMS (entre 3-5 on fait dosage plus souvent)

81
Q

Quelles-sont les étapes à suivre si on trouve une hépatotoxicité chez un patient ?

A

0- Détecter l’hépatotoxicité (AST, ALT, Symptômes)
1- Stopper le Pyrazinamide, l’isoniazide et la rifampicine;
2- On révise les autres thérapies potentiellement hépatotoxiques du patient (Éthambutol, moxifloxacine, amikacin);
3- On évalue sa consommation d’alcool, les autres médicaments et VHA/VHB/VHC
4- On effectue une rechanllange de la Rifampicine en premier, puis l’isoniazide;
5- Si la rechanllange est normale, on peut alors affirmer que la pyrazinamide est responsable et on la cesse définitivement.

82
Q

V ou F
Lorsqu’on soupçonne une hépatite médicamenteuse, il faut agir immédiatement

A

Vrai

83
Q

Décrire la moxifloxacine (Avelox) (traitement de second choix, moins important à connaître)

A
  • Agit sur la gyrase de l’ADN mycobactérien
  • Bactérie peut devenir résistante en mutant sa gyrase
  • Spécifique aux bactéries aérobes, gram - et mycobactéries
  • Risque de prolonger le QT et rupturer le tendons
  • Chélation par les cations, conjugaison
  • Disponible en comprimés et solution injectable
  • Dose : 400 mg
84
Q

Décrire l’amikacine (Amikin) (traitement de second choix, moins important à connaître)

A
  • Se lie aux ribosomes
  • Résistance par mutation des gènes codant pour les protéines du riibosome
  • Cible les gram - et les mycobactéries
  • Néphrotoxicité, toxicité auditive
  • Faible distribution, élimination rénale
  • Solution injectable IV ou IM
85
Q

Quand est-il possible de dire que l’isolement respiratoire peut être cessé ?

A

Par 3 frottis sanguins négatifs. Il faut tout de même faire un suivi die durant l’hospitalisation, à domicile de manière hebdomadaire en début de thérapie à la maison, jusqu’à chaque mois vers la fin

86
Q

Qu’est ce que le code K ?

A

CODE DE GRATUITÉ, LE DIRE AU PATIENT CAR UNE DES PRINCIPALES SOURCES D’INOBSERVANCE

87
Q

À qui s’appliquent les codes de gratuité pour les antituberculeux 2K, 2L, 2R et 2S?

A

2K : Programme de traitement des personnes atteintes de tuberculose; ou
2L : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose; ou
2R : Programme de traitement des personnes atteintes de tuberculose causée par une souche présentant une multirésistance ou une ultrarésistance; ou
2S : Programme de traitement des contacts de personnes atteintes de tuberculose causée par une souche présentant une multirésistance ou une ultrarésistance.

88
Q

Vrai ou Faux:

On donne des plus petites doses aux enfants ?

A

FAUX

On donne des plus grandes doses. Quoique plus grand risque de toxicité visuelle et auditive

89
Q

Vrai ou Faux:

Les personnes âgées et enceintes sont plus susceptibles d’avoir de l’hépatotoxicité et des neuropathies

A

VRAI

90
Q

Vrai ou Faux:

Pour les femmes enceintes, aucun traitement n’est contrindiqué

A

FAUX:

L’amikacine l’est

91
Q

Pour quelle raison les femmes enceintes peuvent avoir besoin d’un ajustement de vitamine K

A
  • Changement du volume de distribution
  • Perte de sang à l’accouchement
92
Q

Quelles considérations sont à prendre pour les personnes âgées recevant un traitement antituberculeux?

A
  • Hépatotoxicité
  • Neuropathies… B6
93
Q

Quelles considérations sont à prendre pour les femmes enceintes recevant un traitement antituberculeux?

A
  • Hépatotoxicité
  • Neuropathies… B6
  • Vitamine K
94
Q

Comment gérer les traitement d’éthambutol, pyrazinamide et amikacine en IR

A

On ajuste le traitement généralement à 3fs

95
Q

Quels antituberculeux sont néphrotoxiques et qui nécessitent d’être ajustés en cas de néphrotoxicité et quel ajustement doit être fait?

A

Éthambutol, pyrazinamide, amikacine, donner 3 fois par semaine

PHA3180 - Intra - Soins pharmaceutiques : infectiologie 3 (18 decks)

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