UE 3.3.1 Flashcards
Combien de critères marginaux pour un donneur éligible au don de poumons ?
< 3 critères marginaux
De combien doit-être la durée d’ischémie totale d’un greffon pulmonaire ?
< 8h
Quelles sont les maladies nécessitants une transplantation pulmonaire ?
- mucoviscidose
- fibrose pulmonaire
- maladies obstructives des VA du au tabac (BPCO, emphysème…)
- HTAP = transplantation bloc coeur-poumons
PEC pré-opératoire transplantation pulmonaire ?
- éligibilité : maladie pulmonaire sévère et progressive, espérance de vie < 12-24 mois, qualité de vie inacceptable, trt inefficace
- bilan pré-greffe multidisciplinaire
- réhabilitation pré-opératoire primordiale +++ :
>optimisation trt médical
>activité physique
>rééducation respiratoire
>renutrition ++
>support psycho-social - choix greffon : CPT, poids/taille, CMV, EBV, toxoplasmose
- VPA : vérifications : germes et trt en cours, état respiratoire, cardio-vasculaire, risque hémorragique
PEC per-opératoire transplantation pulmonaire ?
- chirurgie cardiaque et thoraciques présents à l’induction
- pré-O2 : VNI
- ISR (pas de réserve respiratoire, estomac plein, risque décompensation cardiaque)
- sonde de Carlens
- vérification positionnement de la sonde : auscultation, test de clampage, fibro)
- entretien AIVOC propofol/ultiva + nimbex IVSE
- BDGF : intérêt dans le bronchospasme
- équipement complet : standard + 2 VVP + VVC + Swan ou vigiléo + SV, artère, BIS, accélérateur/réchauffeur
- réglage ventilation : compromis entre spO2 et barotraumatisme
- prévoir NO pour hypoxie/HTAP
- introduction immunosuppresseurs
- réintubation avec IOT standard sur mandrin de Cook
Quelles sont les complications per-opératoires possible lors d’une transplantation pulmonaire ?
- hémorragie
- retentissement du clampage AP, de la VUP
- risque embolie gazeuse
- oedème de reperfusion (risque de défaillance primaire du greffon)
- risque de passage en CEC : HTAP, VUP mal tolérée, instabilité HDM
- risque de TDR et ACR
Analgésie post-opératoire d’une transplantation pulmonaire ?
- bloc paravertébral si transplantation mono-pulmonaire
- APD
Comment se nomme la technique de résection de tumeur atypique en chirurgie thoracique ?
Wedge
Voies d’abord en chirurgie thoracique
- Thoracotomie : latérale ou postéro-latérale
- Vidéo assisté : Vidéo Thoracoscopie Chirurgicale (VTC), Chirurgie Thoracoscopique VidéoAssistée (CTVA)
- robot
Quels sont les examens pour l’évaluation de la fonction cardiaque ?
- ETT, écho dobu
- évaluation des traitements (IEC, anticoagulants, AAP…)
Quels sont les examens pour l’évaluation de la fonction respiratoire ?
- niveau d’activité physique : MET
- tolérance à l’effort VO2 max, épreuve de marche
- EFR (VEMS, DLCO)
- GDS : hypoxémie et/ou hypercapnie de repos
- scintigraphie V/P : valeur fonctionnelle du parenchyme restant
- VEMS post-opératoire prévisible
- évaluation des traitements (O2, VNI, béta2mimétiques)
Quelle préparation pré-opératoire d’une thoracotomie ?
- arrêt du tabac : but amélioration des EFR (4-6 semaines)
- optimisation du TRT : aérosols, bronchodilatateurs, +/- corticoïdes
- kinésithérapie : pick flow (amélioration de la capacité vitale)
- VNI
Quelle anesthésie en chirurgie thoracique ?
- AG AIVOC : propofol, rémifentanil/sufentanil, nimbex (+/- réinjection si besoin)
- ALR : BPV pour analgésie multimodale
Pourquoi ne pas utiliser d’halogénés en chirurgie thoracique ?
- VUP difficile, ➘diffusion du gaz, MAC non évaluable
- mais possible à BDGF en dehors de variations répétées du mode ventilatoire (hypoxémie sévère, aspirations…) => effets bronchodilatateur
Quelle prise en charge des voies aériennes en chirurgie thoracique ?
- Sonde de Carlens (gauche) ou sonde de White (droite) : avec ergot
- Sonde de Robertshaw : double lumière sans ergot
- Tube Univent : bloqueur bronchique
Quelle est la sonde plus utilisée en chirurgie thoracique ? Avantages ? Dans quelle cas on ne peut pas ?
Sonde de Carlens :
- peu de déplacement secondaire
toute chirurgie thoracique sauf : - pneumonectomie gauche
Moyens de vérifications de la bonne position de la sonde de Carlens :
- auscultation
- test de clampage : FetCO2 = 0 du coté clampé
- fibroscopie bronchique
Réglages ventilatoires sur Carlens ?
Compromis entre SpO2 tolérable et risque de barotraumatisme
- Volume contrôlé ou pression contrôlée
- Vt 6 ml/kg avant exclusion puis : 4 ml/kg une fois poumon exclu
- Fr: 12-15 cycles/min
- I/E: de 1/1 à 1/3
- FiO2 > 50%
Quelles sont les conséquences respiratoires au cours d’une thoracotomie ?
hypoxémie : atélectasies, effet shunt, Vasoconstriction Pulmonaire Hypoxique
Quelles sont les conséquences cardiovasculaires au cours d’une thoracotomie ?
instabilité HDM : lié à l’anesthésie, DL, hypoxémie, hémorragie, ATCD
Donnez votre CAT devant une hypoxémie per-opératoire brutale avec majoration des pression lors d’une thoracotomie.
Contrôle de la ventilation au ballon en O2 pur / auscultation / aspiration
Obstacle :
Problème de sécrétions ?
Problème de ballonnet ?
Déplacement de l’extrémité de la sonde contre la paroi ? Retirer +/-
Pas d’obstacle :
Hypoxémie liée au shunt ?
Bronchospasme?
PNO au niveau du poumon inférieur ? : Reventiler le poumon opéré et exsuffler le poumon inférieur
Fibroscopie
Donnez votre CAT devant une hypoxémie per-opératoire brutale sans majoration des pression lors d’une thoracotomie.
FiO2 100%
Contrôle de la ventilation au ballon / auscultation /aspiration ?
PEP à 5 cmH2O (poumon inférieur)
O2 1 à 2 L/min (poumon exclu)
Ventilation bi pulmonaire intermittente gazométrie
Clampage chirurgical de l’ artère pulmonaire du poumon opéré
NO?
Principale complication du BPV en chirurgie thoracique ?
Pneumothorax (sauf en chirurgie thoracique)
Précaution en cas de pose de cathéter de BPV en chirurgie thoracique ?
Contrôle radio avec injection de produit de contraste iodé, même si posé sous écho.
Quelle analgésie post-opératoire pour thoracotomie ?
Analgésie multimodale :
- ALR : BPV avec cathéter ou APD
- IV : PCA morphine / paracétamol / +/- profénid / tramadol ou acupan
Complications post-opératoires en chirurgie thoracique
Se jugent à J30 :
- pneumopathie post opératoire
- défaut d’hémostase ➙reprise
- bullage persistant ➙fistule
- trouble du rythme (ACFA)
- EP
- Echec du servage ventilatoire
Un patient de 64 ans présente une lésion pulmonaire du lobe supérieur droit. Dans ses antécédents on note un tabagisme évolué à 60 PA ainsi qu’une coronaropathie avec stent posé en 2011 avec un traitement au long cours par Kardégic. Il remet lors de la consultation d’anesthésie une épreuve d’effort datant de février 2011. Le chirurgien retient une indication opératoire avec une technique minimalisent invasive.
• a. Quel est l’intitulé de l’indication opératoire ?
• b. De quelle PEC le patient doit-il bénéficier pour optimiser son état respiratoire ?
• c. Quels sont les examens que le MAR prescrit pour évaluer son état respiratoire et sa fonction cardiaque ?
• d. Quelles sont les grandes lignes de la PEC anesthésique ?
• e. Quelle sera la PEC analgésique ?
a. Exérèse pulmonaire ou lobectomie par Chirurgie thoracique vidéo-assistée = mini thoracotomie + VTC
b. Optimisation respiratoire
- Arrêt du tabac (Idéalement 8-12 semaine pré-op)
- Aérosols : bronchodilatateurs
- +/- corticoïdes
- Kinésithérapie respiratoire
- VNI
c. Examens pré-opératoires
- Evaluation globale : fonction cardiaque (ETT, écho dobu), traitement (IEC, anticoagulants..)
- critères d’intubations (ATCD néoplasme ORL), aspect du rachis dorsal (APD, BPV)
- Evaluation respiratoire :
- niveau d’activité physique : MET
- tolérance à l’effort : VO2 max, épreuve de marche
- Traitement : O2, VNI, B2 mimétiques
- EFR : VEMS, DLCO
- Hypoxémie et/ou hypercapnie de repos
- Scintigraphie V/P
- VEMS post-opératoire prévisible
d. PEC anesthésique :
- Anesthésie IV totale : AIVOC propofol, rémifentanil ou sufentanil, Cisatracurium IVSE
- Entretien halogéné possible à BDGF, si absence de variation du mode ventilatoire => effet bronchodilatateur (BPCO, bronchospasme). CI si mauvais état du poumon non opéré
- Intubation sélective de la BSG par une sonde à double lumière avec ergot : sonde de Carlens (taille 39F si > 1m70
ou 41F si >) :
- vérification de la bonne position de la sonde : auscultation, tests de clampage, etCO2 = 0 du coté clampé, fibroscope
- VUP : Quand le patient est en DL, chirurgien prêt à inciser
- Paramètres : compromis entre SpO2 tolérable et risque de barotraumatisme
- volume ou pression contrôlée
- Vt 4-6 ml/kg
- Fr : 12-15
- I/E:1/1à1/3
- FiO2 > 50%
- Levée des atélectasies lors de la reventilation des 2 poumons
- monitorage : +/- Kt artériel,
- Extubation sur table ou changement de sonde IOT n°8 si réanimation
- SSPI : 1/2 assis, SpO2 > 93%, perméabilité des drains
- USI si ASA >2
e. PEC analgésique : multimodale :
- ALR : bloc paravertébral (pas de risque de pneumothorax car drain thoracique) sous écho
- PCA morphine
- palier I et II
Quel pourcentage du Qc représente le débit sanguin cérébrale ?
12,5% (dépend principalement de la PAM)
Traitement de l’athérosclérose
- prévention +++ : arrêt tabac (pendant plus de 6 mois), alimentation saine
- Statines
- Anti-aggrégants plaquettaire
- ß-bloquants
- IEC
Classification des AOMI:
De LERICHE et FONTAINE : Stade 1 & 2 = ischémie à l’effort
1: asymptomatique
2: claudication intermittente
3: ischémie de repos, douleur de DD ➔ ischémie permanente
4: troubles trophiques (douleurs permanentes, nécrose)
Examensd’AOMI
- IPS: Index de pression systolique: P systolique cheville / P systolique huméral => normal =1
- Doppler- Scanner, angio, IRM, artériographie
- Exercice de marche sur tapis roulant => localisation de la douleur (+ doppler)
- TcPO2: Pression Transcutanée des orteils
Traitements des AOMI :
- marche 30’ 3x/semaine
+ TTT plaque athérome, - prévenir les blessures aux pieds, soins locaux
- dans les cas avancés: dilatation, stent, thrombo-endartériectomie, pontage
Impératifs thérapeutiques peri-opératoires dans l’AOMI:
- Anticoagulation HNF 50 UI/kg avant clampage
- pas d’arrêt de l’Aspirine
- arrêt du Plavix 5j avant → relais Aspirine
Quel est le diagnostic d’une ischemie aiguë du MI?
- douleur brutale
- pas de pouls, membre pâle et froid
- paresthésie puis anesthésie complète
- faiblesse musculaire, puis paralysie
Risques/Impératifs lors d’une ischémie aiguë de membre :
- Risque hémorragique : 2 VVP + solutés de remplissage, réchauffeur accélérateur de perfusion, Hemocue, Cell-saver, réchauffer
- Risque d’ACR (emboles d’origine cardiaque) signe d’IDM, d’hyperK : ECG
- Risque T/E : HNF: d’emblée 50-100 UI / kg + PSE
- Risque ischémie/Reperfusion : H+, acide lactique, K+, myoglobine, CPK, thrombus
- Oedème de revascularisation du muscle → aponévrotomie de décharge
- Risque hyperK (bicar + glucose insuline, gluconate de Ca+, voir Gamma-OH, KT pour dialyse en sortie de bloc…)
- Risque de rhabdomyolyse et d’IR : SV pour pH urinaire, alcalinisation des urines par prévention
Quelle est la PEC chirurgicale d’une ischémie aiguë de membre?
- thrombolyse après radio si possible ou écho doppler
- embolectomie: avec un cathéter de FOGARTY, sous AL
- pontage
- amputation
Quelles sont les complications de l’ischémie aiguë des MI?
- névrites, paralysie
- oedème de revascularisation du muscle → aponévrotomie de décharge
- Amputation en cas d’échec
Quelle technique anesthésique choisir en chirurgie pour FAV ?
Bloc axillaire +++ ou AG
Indication de la chirurgie carotidienne ?
Chirurgie préventive de l’AVC
- sténose carotidienne > 70 %
- sténose carotidienne symptomatique quelque soit le degré de sténose
Quels sont les risques majeurs de la chirurgie carotidienne ?
- Neurologique : chute du DSC (ischémie, thrombose, hémorragie, clampage)
- Myocardique : SCA
Quelles sont les causes d’instabilité tensionnelle en chirurgie carotidienne ?
- perturbation de la régulation (perturbation de l’autorégulation cérébrale, baroréflexe déprimé)
- conséquences du clampage/déclampage
- glomus carotidien réflexogène : bradycardie, hypotension
Quelles techniques anesthésiques possibles dans la chirurgie carotidienne ?
- AG (baisse de la CMRO2)
- ALR
- APDpeu conseiller (HNF per-op)
- IOT car population âgée, obèse, diabétique ➔ RGO
Quelle est l’installation et l’équipement pour une chirurgie carotidienne ?
- Posture ½ assis
- AG, IOT armée
- Billot sous les épaules, tête tournée
- PAI contrôle impératif de la PA : stabilité tensionnelle >85mmHg
- VVP
- Monitorage standard, BIS, NIRS possible
Quels AA en chirurgie carotidienne ?
- Propofol/Etomidate, MM d’action courte (Ultiva), AVH
- Titration du Propofol
- Si possible AIVOC +++
- Xylocaïne (diminution nociception laryngo) 1,5 mg/kg
- Remplissage +++ (terrain = HTA intolérance à l’hypovolémie)
- vasopresseurs
- Si HTA: Loxen en titration
Complications en chirurgie carotidienne:
- liés à la diminution du DSC (ischémie, hémorragie, thrombose)
- Convulsions dues à un oedème de reperfusion
- Lésion des nerf crâniens (récurrents = parésies des cordes vocales, hypoglosse = TB de déglutition)
Indications de chirurgie de aortique
Rétrécissementathéromateux
Anévrysme
Quels sont les conséquences du clampage en chirurgie aortique ? Quels sont les impératifs ?
HTA, ➚ post charge => approfondir anesthésie, Loxen SB
Quels sont les conséquences du déclampage en chirurgie aortique ? Quels sont les impératifs ?
HypoTA, hypovolémie, ischémie-reperfusion => remplissage vasculaire, vasopresseurs, déclampage progressif
Risques/Impératifs per-opératoires en chirurgie aortique
- Risque hémorragique : 2 VVP + solutés de remplissage, réchauffeur accélérateur de perfusion, Hemocue, Cell-saver, réchauffer
- Risque d’instabilité HDM (+ répercussion cardiaque clampage+++/déclampage) : VVC (monitorage), PAI
- Risque thromboembolique : HNF 50 UI/kg au clampage
Quelles sont les complications de la chirurgie aortique?
- Hémorragie
- IDM
- Ischémie mésentérique: diarrhées précoces
- Ischémie médullaire par atteinte de l’artère d’Adamkievicz (clampage)
- risque T/E
- IRA: pas d’AINS, HEA
Quel est le risque majeur redouté en chirurgie aortique ?
Rupture anévrisme:
- Anticipation (signes de choc, Cell-saver, remplissage, CGR, PFC, CP)
- ISR (Célo, Kétamine/Etomidate)
- Clampage le plus bas possible et le + tôt possible
- Tendre vers chirurgie réglée
- Mortalité +++ (hémorragie, IC, IRA, SDRA, défaillance multiviscérale)
Quelle analgésie post op en chirurgie aortique ?
- rachianalgésie
- péridurale thoracique
- PCA
- analgésie multimodale (paracétamol, néfopam, tramadol, kétamine, clonidine, éviter AINS)
Buts du drainages thoracique
- évacuer l’air et les sérosités
- rétablir une pression négative dans la cavité pleurale
- maintenir le poumon à la paroi
- faciliter la ré-expansion pulmonaire
- prévenir les conséquences d’une compression pulmonaire
- maintenir le médiastin en place