UE 3.3.1 Flashcards
(133 cards)
1
Q
Combien de critères marginaux pour un donneur éligible au don de poumons ?
A
< 3 critères marginaux
2
Q
De combien doit-être la durée d’ischémie totale d’un greffon pulmonaire ?
A
< 8h
3
Q
Quelles sont les maladies nécessitants une transplantation pulmonaire ?
A
- mucoviscidose
- fibrose pulmonaire
- maladies obstructives des VA du au tabac (BPCO, emphysème…)
- HTAP = transplantation bloc coeur-poumons
4
Q
PEC pré-opératoire transplantation pulmonaire ?
A
- éligibilité : maladie pulmonaire sévère et progressive, espérance de vie < 12-24 mois, qualité de vie inacceptable, trt inefficace
- bilan pré-greffe multidisciplinaire
- réhabilitation pré-opératoire primordiale +++ :
>optimisation trt médical
>activité physique
>rééducation respiratoire
>renutrition ++
>support psycho-social - choix greffon : CPT, poids/taille, CMV, EBV, toxoplasmose
- VPA : vérifications : germes et trt en cours, état respiratoire, cardio-vasculaire, risque hémorragique
5
Q
PEC per-opératoire transplantation pulmonaire ?
A
- chirurgie cardiaque et thoraciques présents à l’induction
- pré-O2 : VNI
- ISR (pas de réserve respiratoire, estomac plein, risque décompensation cardiaque)
- sonde de Carlens
- vérification positionnement de la sonde : auscultation, test de clampage, fibro)
- entretien AIVOC propofol/ultiva + nimbex IVSE
- BDGF : intérêt dans le bronchospasme
- équipement complet : standard + 2 VVP + VVC + Swan ou vigiléo + SV, artère, BIS, accélérateur/réchauffeur
- réglage ventilation : compromis entre spO2 et barotraumatisme
- prévoir NO pour hypoxie/HTAP
- introduction immunosuppresseurs
- réintubation avec IOT standard sur mandrin de Cook
6
Q
Quelles sont les complications per-opératoires possible lors d’une transplantation pulmonaire ?
A
- hémorragie
- retentissement du clampage AP, de la VUP
- risque embolie gazeuse
- oedème de reperfusion (risque de défaillance primaire du greffon)
- risque de passage en CEC : HTAP, VUP mal tolérée, instabilité HDM
- risque de TDR et ACR
7
Q
Analgésie post-opératoire d’une transplantation pulmonaire ?
A
- bloc paravertébral si transplantation mono-pulmonaire
- APD
8
Q
Comment se nomme la technique de résection de tumeur atypique en chirurgie thoracique ?
A
Wedge
9
Q
Voies d’abord en chirurgie thoracique
A
- Thoracotomie : latérale ou postéro-latérale
- Vidéo assisté : Vidéo Thoracoscopie Chirurgicale (VTC), Chirurgie Thoracoscopique VidéoAssistée (CTVA)
- robot
10
Q
Quels sont les examens pour l’évaluation de la fonction cardiaque ?
A
- ETT, écho dobu
- évaluation des traitements (IEC, anticoagulants, AAP…)
11
Q
Quels sont les examens pour l’évaluation de la fonction respiratoire ?
A
- niveau d’activité physique : MET
- tolérance à l’effort VO2 max, épreuve de marche
- EFR (VEMS, DLCO)
- GDS : hypoxémie et/ou hypercapnie de repos
- scintigraphie V/P : valeur fonctionnelle du parenchyme restant
- VEMS post-opératoire prévisible
- évaluation des traitements (O2, VNI, béta2mimétiques)
12
Q
Quelle préparation pré-opératoire d’une thoracotomie ?
A
- arrêt du tabac : but amélioration des EFR (4-6 semaines)
- optimisation du TRT : aérosols, bronchodilatateurs, +/- corticoïdes
- kinésithérapie : pick flow (amélioration de la capacité vitale)
- VNI
13
Q
Quelle anesthésie en chirurgie thoracique ?
A
- AG AIVOC : propofol, rémifentanil/sufentanil, nimbex (+/- réinjection si besoin)
- ALR : BPV pour analgésie multimodale
14
Q
Pourquoi ne pas utiliser d’halogénés en chirurgie thoracique ?
A
- VUP difficile, ➘diffusion du gaz, MAC non évaluable
- mais possible à BDGF en dehors de variations répétées du mode ventilatoire (hypoxémie sévère, aspirations…) => effets bronchodilatateur
15
Q
Quelle prise en charge des voies aériennes en chirurgie thoracique ?
A
- Sonde de Carlens (gauche) ou sonde de White (droite) : avec ergot
- Sonde de Robertshaw : double lumière sans ergot
- Tube Univent : bloqueur bronchique
16
Q
Quelle est la sonde plus utilisée en chirurgie thoracique ? Avantages ? Dans quelle cas on ne peut pas ?
A
Sonde de Carlens :
- peu de déplacement secondaire
toute chirurgie thoracique sauf : - pneumonectomie gauche
17
Q
Moyens de vérifications de la bonne position de la sonde de Carlens :
A
- auscultation
- test de clampage : FetCO2 = 0 du coté clampé
- fibroscopie bronchique
18
Q
Réglages ventilatoires sur Carlens ?
A
Compromis entre SpO2 tolérable et risque de barotraumatisme
- Volume contrôlé ou pression contrôlée
- Vt 6 ml/kg avant exclusion puis : 4 ml/kg une fois poumon exclu
- Fr: 12-15 cycles/min
- I/E: de 1/1 à 1/3
- FiO2 > 50%
19
Q
Quelles sont les conséquences respiratoires au cours d’une thoracotomie ?
A
hypoxémie : atélectasies, effet shunt, Vasoconstriction Pulmonaire Hypoxique
20
Q
Quelles sont les conséquences cardiovasculaires au cours d’une thoracotomie ?
A
instabilité HDM : lié à l’anesthésie, DL, hypoxémie, hémorragie, ATCD
21
Q
Donnez votre CAT devant une hypoxémie per-opératoire brutale avec majoration des pression lors d’une thoracotomie.
A
Contrôle de la ventilation au ballon en O2 pur / auscultation / aspiration
Obstacle :
Problème de sécrétions ?
Problème de ballonnet ?
Déplacement de l’extrémité de la sonde contre la paroi ? Retirer +/-
Pas d’obstacle :
Hypoxémie liée au shunt ?
Bronchospasme?
PNO au niveau du poumon inférieur ? : Reventiler le poumon opéré et exsuffler le poumon inférieur
Fibroscopie
22
Q
Donnez votre CAT devant une hypoxémie per-opératoire brutale sans majoration des pression lors d’une thoracotomie.
A
FiO2 100%
Contrôle de la ventilation au ballon / auscultation /aspiration ?
PEP à 5 cmH2O (poumon inférieur)
O2 1 à 2 L/min (poumon exclu)
Ventilation bi pulmonaire intermittente gazométrie
Clampage chirurgical de l’ artère pulmonaire du poumon opéré
NO?
23
Q
Principale complication du BPV en chirurgie thoracique ?
A
Pneumothorax (sauf en chirurgie thoracique)
24
Q
Précaution en cas de pose de cathéter de BPV en chirurgie thoracique ?
A
Contrôle radio avec injection de produit de contraste iodé, même si posé sous écho.
25
Quelle analgésie post-opératoire pour thoracotomie ?
Analgésie multimodale :
- ALR : BPV avec cathéter ou APD
- IV : PCA morphine / paracétamol / +/- profénid / tramadol ou acupan
26
Complications post-opératoires en chirurgie thoracique
Se jugent à J30 :
- pneumopathie post opératoire
- défaut d’hémostase ➙reprise
- bullage persistant ➙fistule
- trouble du rythme (ACFA)
- EP
- Echec du servage ventilatoire
27
Un patient de 64 ans présente une lésion pulmonaire du lobe supérieur droit. Dans ses antécédents on note un tabagisme évolué à 60 PA ainsi qu’une coronaropathie avec stent posé en 2011 avec un traitement au long cours par Kardégic. Il remet lors de la consultation d’anesthésie une épreuve d’effort datant de février 2011. Le chirurgien retient une indication opératoire avec une technique minimalisent invasive.
• a. Quel est l’intitulé de l’indication opératoire ?
• b. De quelle PEC le patient doit-il bénéficier pour optimiser son état respiratoire ?
• c. Quels sont les examens que le MAR prescrit pour évaluer son état respiratoire et sa fonction cardiaque ?
• d. Quelles sont les grandes lignes de la PEC anesthésique ?
• e. Quelle sera la PEC analgésique ?
a. Exérèse pulmonaire ou lobectomie par Chirurgie thoracique vidéo-assistée = mini thoracotomie + VTC
b. Optimisation respiratoire
- Arrêt du tabac (Idéalement 8-12 semaine pré-op)
- Aérosols : bronchodilatateurs
- +/- corticoïdes
- Kinésithérapie respiratoire
- VNI
c. Examens pré-opératoires
- Evaluation globale : fonction cardiaque (ETT, écho dobu), traitement (IEC, anticoagulants..)
- critères d’intubations (ATCD néoplasme ORL), aspect du rachis dorsal (APD, BPV)
- Evaluation respiratoire :
- niveau d’activité physique : MET
- tolérance à l’effort : VO2 max, épreuve de marche
- Traitement : O2, VNI, B2 mimétiques
- EFR : VEMS, DLCO
- Hypoxémie et/ou hypercapnie de repos
- Scintigraphie V/P
- VEMS post-opératoire prévisible
d. PEC anesthésique :
- Anesthésie IV totale : AIVOC propofol, rémifentanil ou sufentanil, Cisatracurium IVSE
- Entretien halogéné possible à BDGF, si absence de variation du mode ventilatoire => effet bronchodilatateur (BPCO, bronchospasme). CI si mauvais état du poumon non opéré
- Intubation sélective de la BSG par une sonde à double lumière avec ergot : sonde de Carlens (taille 39F si > 1m70
ou 41F si >) :
- vérification de la bonne position de la sonde : auscultation, tests de clampage, etCO2 = 0 du coté clampé, fibroscope
- VUP : Quand le patient est en DL, chirurgien prêt à inciser
- Paramètres : compromis entre SpO2 tolérable et risque de barotraumatisme
- volume ou pression contrôlée
- Vt 4-6 ml/kg
- Fr : 12-15
- I/E:1/1à1/3
- FiO2 > 50%
- Levée des atélectasies lors de la reventilation des 2 poumons
- monitorage : +/- Kt artériel,
- Extubation sur table ou changement de sonde IOT n°8 si réanimation
- SSPI : 1/2 assis, SpO2 > 93%, perméabilité des drains
- USI si ASA >2
e. PEC analgésique : multimodale :
- ALR : bloc paravertébral (pas de risque de pneumothorax car drain thoracique) sous écho
- PCA morphine
- palier I et II
28
Quel pourcentage du Qc représente le débit sanguin cérébrale ?
12,5% (dépend principalement de la PAM)
29
Traitement de l’athérosclérose
- prévention +++ : arrêt tabac (pendant plus de 6 mois), alimentation saine
- Statines
- Anti-aggrégants plaquettaire
- ß-bloquants
- IEC
30
Classification des AOMI :
De LERICHE et FONTAINE : Stade 1 & 2 = ischémie à l’effort
1 : asymptomatique
2 : claudication intermittente
3 : ischémie de repos, douleur de DD ➔ ischémie permanente
4 : troubles trophiques (douleurs permanentes, nécrose)
31
Examens d’AOMI
- IPS : Index de pression systolique : P systolique cheville / P systolique huméral => normal =1
- Doppler- Scanner, angio, IRM, artériographie
- Exercice de marche sur tapis roulant => localisation de la douleur (+ doppler)
- TcPO2 : Pression Transcutanée des orteils
32
Traitements des AOMI :
- marche 30’ 3x/semaine
+ TTT plaque athérome,
- prévenir les blessures aux pieds, soins locaux
- dans les cas avancés : dilatation, stent, thrombo-endartériectomie, pontage
33
Impératifs thérapeutiques peri-opératoires dans l’AOMI :
- Anticoagulation HNF 50 UI/kg avant clampage
- pas d’arrêt de l’Aspirine
- arrêt du Plavix 5j avant → relais Aspirine
34
Quel est le diagnostic d'une ischemie aiguë du MI ?
- douleur brutale
- pas de pouls, membre pâle et froid
- paresthésie puis anesthésie complète
- faiblesse musculaire, puis paralysie
35
Risques/Impératifs lors d’une ischémie aiguë de membre :
- Risque hémorragique : 2 VVP + solutés de remplissage, réchauffeur accélérateur de perfusion, Hemocue, Cell-saver, réchauffer
- Risque d'ACR (emboles d’origine cardiaque) signe d’IDM, d’hyperK : ECG
- Risque T/E : HNF : d’emblée 50-100 UI / kg + PSE
- Risque ischémie/Reperfusion : H+, acide lactique, K+, myoglobine, CPK, thrombus
- Oedème de revascularisation du muscle → aponévrotomie de décharge
- Risque hyperK (bicar + glucose insuline, gluconate de Ca+, voir Gamma-OH, KT pour dialyse en sortie de bloc…)
- Risque de rhabdomyolyse et d’IR : SV pour pH urinaire, alcalinisation des urines par prévention
36
Quelle est la PEC chirurgicale d’une ischémie aiguë de membre ?
- thrombolyse après radio si possible ou écho doppler
- embolectomie : avec un cathéter de FOGARTY, sous AL
- pontage
- amputation
37
Quelles sont les complications de l’ischémie aiguë des MI ?
- névrites, paralysie
- oedème de revascularisation du muscle → aponévrotomie de décharge
- Amputation en cas d’échec
38
Quelle technique anesthésique choisir en chirurgie pour FAV ?
Bloc axillaire +++ ou AG
39
Indication de la chirurgie carotidienne ?
Chirurgie préventive de l’AVC
- sténose carotidienne > 70 %
- sténose carotidienne symptomatique quelque soit le degré de sténose
40
Quels sont les risques majeurs de la chirurgie carotidienne ?
- Neurologique : chute du DSC (ischémie, thrombose, hémorragie, clampage)
- Myocardique : SCA
41
Quelles sont les causes d’instabilité tensionnelle en chirurgie carotidienne ?
- perturbation de la régulation (perturbation de l’autorégulation cérébrale, baroréflexe déprimé)
- conséquences du clampage/déclampage
- glomus carotidien réflexogène : bradycardie, hypotension
42
Quelles techniques anesthésiques possibles dans la chirurgie carotidienne ?
- AG (baisse de la CMRO2)
- ALR
- APD peu conseiller (HNF per-op)
- IOT car population âgée, obèse, diabétique ➔ RGO
43
Quelle est l’installation et l’équipement pour une chirurgie carotidienne ?
- Posture ½ assis
- AG, IOT armée
- Billot sous les épaules, tête tournée
- PAI contrôle impératif de la PA : stabilité tensionnelle >85mmHg
- VVP
- Monitorage standard, BIS, NIRS possible
44
Quels AA en chirurgie carotidienne ?
- Propofol/Etomidate, MM d’action courte (Ultiva), AVH
- Titration du Propofol
- Si possible AIVOC +++
- Xylocaïne (diminution nociception laryngo) 1,5 mg/kg
- Remplissage +++ (terrain = HTA intolérance à l’hypovolémie)
- vasopresseurs
- Si HTA : Loxen en titration
45
Complications en chirurgie carotidienne :
- liés à la diminution du DSC (ischémie, hémorragie, thrombose)
- Convulsions dues à un oedème de reperfusion
- Lésion des nerf crâniens (récurrents = parésies des cordes vocales, hypoglosse = TB de déglutition)
46
Indications de chirurgie de aortique
Rétrécissement athéromateux
| Anévrysme
47
Quels sont les conséquences du clampage en chirurgie aortique ? Quels sont les impératifs ?
HTA, ➚ post charge => approfondir anesthésie, Loxen SB
48
Quels sont les conséquences du déclampage en chirurgie aortique ? Quels sont les impératifs ?
HypoTA, hypovolémie, ischémie-reperfusion => remplissage vasculaire, vasopresseurs, déclampage progressif
49
Risques/Impératifs per-opératoires en chirurgie aortique
- Risque hémorragique : 2 VVP + solutés de remplissage, réchauffeur accélérateur de perfusion, Hemocue, Cell-saver, réchauffer
- Risque d’instabilité HDM (+ répercussion cardiaque clampage+++/déclampage) : VVC (monitorage), PAI
- Risque thromboembolique : HNF 50 UI/kg au clampage
50
Quelles sont les complications de la chirurgie aortique ?
- Hémorragie
- IDM
- Ischémie mésentérique : diarrhées précoces
- Ischémie médullaire par atteinte de l’artère d’Adamkievicz (clampage)
- risque T/E
- IRA : pas d’AINS, HEA
51
Quel est le risque majeur redouté en chirurgie aortique ?
Rupture anévrisme :
- Anticipation (signes de choc, Cell-saver, remplissage, CGR, PFC, CP)
- ISR (Célo, Kétamine/Etomidate)
- Clampage le plus bas possible et le + tôt possible
- Tendre vers chirurgie réglée
- Mortalité +++ (hémorragie, IC, IRA, SDRA, défaillance multiviscérale)
52
Quelle analgésie post op en chirurgie aortique ?
- rachianalgésie
- péridurale thoracique
- PCA
- analgésie multimodale (paracétamol, néfopam, tramadol, kétamine, clonidine, éviter AINS)
53
Buts du drainages thoracique
- évacuer l’air et les sérosités
- rétablir une pression négative dans la cavité pleurale
- maintenir le poumon à la paroi
- faciliter la ré-expansion pulmonaire
- prévenir les conséquences d’une compression pulmonaire
- maintenir le médiastin en place
54
Impératifs du drain thoracique
- Perméabilité : ne pas être bouché
- Irréversibilité : dans un seul sens
- Etanchéité : système clos, rien ne doit pouvoir en sortir ou y rentrer
- Déclive : si le drain n’est pas aspiratif il doit être situé en dessous du thorax
55
Critères de retrait d'un drain thoracique
- après 24h de clampage
quand il ne bulle plus
- quand quantité de drainage < 100 ml/24h est précédée d’un contrôle radio
- est suivi d’un contrôle radio
56
Quels sont les différents types de sondes d’intubation sélective double lumière
- avec ergot :
droite = white
gauche = carlens
- sans ergot = Robertshaw droit ou gauche
57
Quelle taille de sonde d’intubation sélective choisir ?
```
femmes :
35F : < 1m50
37F : > 1m50
homme :
39F : < 1m70
41F : > 1m70
```
58
Dans quelle chirurgie thoracique ne pas utiliser une Carlens ?
Pneumonectomie gauche
59
Quelle précaution particulière dans l’utilisation d’une sonde d’intubation sélective sans ergot ?
Contrôle fibro indispensable
60
Quel risque lié à l’ergot des sonde d’intubations sélectives ?
Lésion de la glotte ou de l’arbre trachéo-bronchique
61
Indication du bloqueur bronchique ?
Utilisé lors de l’impossibilité de placer une sonde double lumière
62
Inconvénient du bloqueur bronchique ?
Ne permet pas d’aspirer les sécrétions du coté opéré
63
Combien de ml pour gonfler les ballonnets de Carlens ?
- ballonnet bronchique : 2-3 cc
| - ballonnet trachéal : 6-10 cc
64
Réglages et surveillance lors de la ventilation mono-pulmonaire
```
- Réglages
Vt 5 ml/kg
FR selon capnographie
- maintient d’une VM stable
- Surveillances :
SpO2
FetCO2 : tolérance d’une légère hypercapnie
Pression d’insufflation et de plateau
```
65
CAT en cas d’hypoxie lors d’une ventilation mono-pulmonaire
- FiO2 1
- aspiration, recrutement
- oxygénation poumon supérieur exclu : sonde O2 5L/min
- faire prévenir le MAR
- ballon de CPAP : 5 cmH2O
- reventilation bi-pulmonaire intermittente
- clampage de l’artère pulmonaire (chirurgien)
- objectif SpO2 > 95%
- Attention : accord du chirurgien nécessaire
66
Quelle sonde d’intubation sélective et quel ajustement des paramètres du ventilateur effectuez-vous : femme 1m60 50 kg pour lobectomie gauche ?
- sonde : Carlens n°37
- ventilation :
bi-pulmonaire : Vt 400ml, FR 12, VM 4800 ml/min
sélectif : Vt 250 ml, FR 17-19, VM stable = 4200-4700 ml/min
67
Quelle sonde d’intubation sélective et quel ajustement des paramètres du ventilateur effectuez-vous : homme 1m68 60 kg pour pneumonectomie gauche ?
- sonde : white n°39
| - en sélectif : Vt 350ml, FR 17-19, maintien VM stable = 5900-6600 ml/min
68
Quelle sonde d’intubation sélective et quel ajustement des paramètres du ventilateur effectuez-vous : homme 1m60 : lobectomie moyenne.
- sonde : carlens 41F
| - ventilation : Vt 300 ml, FR 17-19, maintien VM stable = 5100-5700 ml/min
69
*Quels sont les effets de l’insufflation du CO2 lors de la coelioscopie ?
➚ PIC due à hypercapnie + acidose respiratoire + position trendelenburg
Effets de l’➚ de la PIA :
- ➘ QC : ➘ retour veineux par écrasement de la veine cave + ➚ RVS (= ➚ PA) par compression aortique
- ➘ pression de perfusion rénale = ➚ sécrétion ADH
- ➘ débit mésentérique
70
*Donnez les mécanismes de survenue de l’hypercapnie en coelioscopie
- absorption CO2 par la cavité péritonéale
- modification mécanique thoraco-pulmonaire avec ➚ Pplat et altération rapport V/P majoré par la position Trendelenburg
71
CAT Ischémie coronaire
- éviter hypoTA et la tachycardie, maintenir une FC basse
- pressions de remplissage basses
- favoriser l’apport en O2 (éviter hypocapnie, anémie, hypothermie) et diminuer la MVO2
- HTA + tachycardie = Bbloquant
- HTA + PVC haute + FC normale = dérivés nitrés, Ca
72
Caractéristiques, facteurs de gravité, CAT d’un rétrécissement aortique
- Caractérisé par : HVG, dim de la compliance diastolique
- Gravité : syncope, angor, IVG symptomatique, gradient entre pression Ao et VG > 30mmHg, aire valvulaire <0,7cm2
- Maintien du Qc et de la perfusion coronaire, FC sinusale, éviter tachycardie, maintenir pré-charge (monitorage des pressions de remplissage = Swan Ganz)
73
Caractéristiques, facteurs de gravité, CAT d’une insuffisance aortique
- caractérisé par :
Chronique : HVG avec épaississement myocardique
Aiguë : hypoTA, OAP, ICG
- Gravité : IVG, HTAP
- Éviter bradycardie (distension ventriculaire), dim RVS (régurgitation), maintenir volémie
74
Caractéristiques, facteurs de gravité, CAT d’un rétrécissement mitrale
- Caractérisé par : dim du volume du VG, surcharge de l’OG
- Gravité : HTAP, OAP, IVD
- FC 60-80 si < réduction VES, si > OAP, pression de remplissage basse, RVS basses, diurétiques, Bbloquants, Inotrope, NO
75
Caractéristiques, facteurs de gravité, CAT d’une insuffisance mitrale
- caractérisé par :
Chronique : dilatation de l’OG, surcharge progressive du VG, altération de la contractilité
Aiguë : pas d’adaptation : OAP
- Gravité : IM aiguë, FEVG basse, HTAP
- Éviter bradycardie (distension ventriculaire), dim RVS (régurgitation), inotrope
76
Dissection aortique : conséquences, type, facteurs de gravité
- conséquences : tamponnade, ischémie d’organe
- Type A : chirurgie cardiaque pronostic engagé, Type B : soins intensifs
- Gravité : tamponnade, IDM, ischémie mésentérique TB neuro
77
PEC d’une dissection aortique
Médical : réduction de la tension pariétale de l’aorte : B-bloquants IV, analgésie
Chirurgicale : intervention en urgence : ISR
Chirurgical si : absence AVC, infarctus mésentérique
- Immédiat : réduire douleur, tension pariétale Ao : anesthesie profonde, analgésie
- Canulation axillaire droite, donc 2 artères radiales, la droite en 1er (perfusion TABC et carotide droite)
- Hypothermie + arrêt circulatoire si geste sur crosse
- Surveillance pupille, NIRS
- PAM basse avant traitement de la portion anévrismale, ETO
78
Risque lors de la PEC anesthésique pour tamponnade
Désamorçage
- Bas débit d’emblée
- ou à l’induction anesthésique : abolition des phénomènes compensateurs
- et/ou à la mise en ventilation contrôlée : majoration pression péricardique
79
Impératif anesthésique lors de la PEC d’une tamponnade
Maintien des pressions
| remplissage, inotrope, VS
80
CAT anesthésique pour tamponnade, dissection aortique en urgence
- équipe chirurgicale présente en salle et prête à inciser à tout moment
- AA peu dépresseur HDM si mauvais VG : car risque de désamorçage de la pompe cardiaque
- si collapsus : drainage immédiat sous AL par chirurgien
- sinon : AG/VS, induction équipe chirurgicale installée :
- étomidate (0,3 mg/kg),
- kétamine (1-2 mk/kg)
- curare : célocurine (1 mg/kg), Esmeron (1,2 mg/kg)
- optimisation HDM : adrénaline, inotrope, remplissage
- monitorage : kt artériel première, VVC, Swan Ganz, curamètre, ETO...
NIRS + pupilles pour Ao
81
Quelles sont les modalités d’expression d’un refus d’organes et de tissus après la mort ?
Consentement présumé
Expression du refus par :
- Inscription sur registre national des refus géré par l’agence de biomedecine soit par formulaire en ligne soit par courrier postal
- Document écrit confié à un proche - Vive voix à ses proches
82
Quelles sont les surveillances spécifiques du greffé renal en SSPI ?
- surveillance de la FAV
- surveillance du pouls pédieux côté greffon
- stabilité HDM : PAM > 90 mmHg pour perfusion du greffon
- DH : compensation des pertes par sérum physiologique, possibilité polyurie, si diminution de la diurèse => alerte
83
• ✴ Parmi ces propositions concernant le donneur vivant d‘un rein laquelle est fausse
* a. pour donner un de ses reins à son fils, un père n’a pas besoin de l’accord du comité d’experts donneur vivant
* b. un mineur âgé de 16 ans peut donner un de ses reins à son frère ou à sa soeur sous réserve de l’accord écrit de ses 2 parents
* c. en cas d’incompatibilité ABO entre donneur et receveur le don entre vivant est possible
* d. le receveur peut ne pas connaitre l’identité du donneur
* e. le don entre personnes pacsés est autorisé
Faux : b
84
✴ Bénéfices d’une néphrectomie sous coelioscopie pour don d’organe
- meilleure visualisation per procédure
- ➘ de la réponse au stress chirurgical
- ➘ douleurs post-opératoires → ➘ besoins en antalgiques et confort
- meilleure fonction respiratoire en post-op
- ➘ iléus post-op
- reprise alimentation orale
- ➘ durée d’hospitalisation, reprise de l’activité professionnelle
- aspect esthétique
85
✴ Inconvénients d’une néphrectomie sous coelioscopie pour don d’organe
- conséquences du pneumopéritoine
- position de lombotomie
- difficultés techniques
- difficultés à évaluer les pertes sanguine
86
✴ Risques d’une néphrectomie sous coelioscopie pour don d’organe
- embolie gazeuse, pneumothorax emphysème
- lésions d’organes
- lésions vasculaires
87
Quels sont les risques principaux de la chirurgie rachidienne ?
Risque hémorragique :
- arrêt des médicaments affectant l’hémostase
- stratégies transfusionnelle : EPO, Ferinject, transfusion autologue, groupage/RAI, réserve
- Hb de départ, Exacyl, cell-saver, hémocue, monitorage T° et réchauffement +++
Risque d’intubation difficile :
- rachis cervical instable : fractures : mobilité réduite, risque de tétraplégie
- rachis cervical fixe : reprises d’arthrodèse cervicale, spondylarthrite ankylosante
- malformations, déformations
88
Quelles sont les chirurgies rachidiennes les plus hémorragiques ?
- rachis thoracique
- rachis lombo-sacré
- ex : scoliose
89
Pourquoi le risque hémorragique est important en chirurgie rachidienne ?
- saignement osseux continu
| - risque de plaie vasculaire : VCI, veine épidurale
90
Quel dispositif pour IOT face à un trauma du rachis cervical ? Limites ?
- vidéolaryngoscope
| - éviter sellick
91
Quelles sont les risque liés aux positions opératoires en chirurgies rachidienne ?
- génu-pectoral : rhabdomyolyse, points d’appuis au niveau des genoux et des yeux
- DV : retentissement HDM dus au billot thoracique : baisse Qc, pré-charge, PA ; risque de
saignement majoré dû à la PIA : augmentation pression VCI et des veines péridurales ; risque thrombotique par stase veineuse
92
En chirurgie rachidienne, la rachianesthésie est-elle possible ?
oui seulement pour la hernie discale
93
Quelle analgésie post-opératoire en chirurgie du rachis ?
- Paracétamol,Acupan,AINS
- AL, ALR : rachianesthésie, infiltration
- PCA
- Xylocaïne IVSE
94
Quelles sont les interventions pratiquées en urgence en chirurgie rachidienne ?
- rachis traumatique (AVP, sport...)
| - rachis compressif (néoplasie)
95
Quels sont les risques lors de la PEC en urgence d’une chirurgie du rachis ? CAT ?
- risque d’inhalation : estomac plein, gastroparésie du patient choqué
CAT : ISR sans Sellick au Rocuronium (Succinylcholine CI car risque d’hyperkaliémie)
- dysautonomie par perte de l’autorégulation médullaire = hypoTA :
CAT : AA les moins hypotenseurs : Etomidate
Objectif : PAM > 80 mmHg pour maintenir une pression de perfusion médullaire
96
V/F L’électroconvulsivothérapie :
a. génère une crise tonico-clonique généralisée
b. avec hypertonie parasympathique (phase tonique) puis sympathique (phase clonique)
c. nécessite une curarisation pour prévenir les complications mécaniques (célocurine)
d. nécessite une analgésie justifiant l’emploi de morphiniques
e. en cas d’Hypertonie Intra Crânienne on préfèrera le Propofol ou le Thiopenthal
a (tonique : hypoTA, bradycardie / clonique : HyperTA), b, c (CI sismothérapie : HTIC, phéoC, décollement de rétine)
97
V/F En radiologie :
a. l’IRM contre indique l’utilisation de gaz halogéné (risque explosif avec le champ magnétique)
b. la cimentoplastie percutanée est un acte douloureux (introduction du trocart dans le corps vertébral, injection du ciment)
c. la radiofréquence est douloureuse
d. la coagulation au laser est douloureux (condensat des vapeurs)
e. l’ALR peut être une bonne alternative notamment pour les tumeurs osseuses
b, c (PCA, ALR pour os), d, e
98
V/F En endoscopie on proposera une intubation pour :
a. une colposcopie avec polypectomie
b. un cathétérisme endoscopique des voies biliaires chez un patient ASA 3
c. une ligature de varices oesophagiennes avec hématémèse
d. une fibroscopie gastrique à la recherche d’un diverticule de Zencker (diverticule oesophagien)
e. une oesophagoscopie rigide
b, c, d, e
99
V/F En cardiologie interventionnelle :
a. lors d’une valvuloplastie aortique on ponctionne l’artère fémorale pour arriver dans l’OG
b. en cas d’athérome fémoral trop important on préfère la chirurgie
c. une malposition de la valve aortique peut se compliquer d’un infarctus par occlusion d’un osmium coronarien
d. la mise en place d’une ETO pendant la procédure peut justifier une intubation malgré le terrain fragile du patient
e. dans le contexte d’un rétrécissement aortique l’hypotension serait plus délétère que l’hypertension
a, c, d, e (b faux on refera la voie sous clavière)
100
Comment éviter un vasospasme ?
3H : HTA, Hyper volémie, Hématocrite normale (ne pas diluer)
| voire inhibiteur calcique
101
Quelle anesthésie faire en cardiologie interventionnelle ?
- AG de - en - avec Propofol
| - sédation + AL/ALR de + en +
102
Quelles sont les complications en cardiologie interventionnelle ?
- lié à l’abord veineux (hématome, PNO), à la montée de la sonde (TB du R), perforation cavité cardiaque (tamponnade, choc)
- équipe chir prévenue, conversion en AG toujours possible
103
Quel est l’impératif pour une cardioversion ?
Maintenir une anticoagulation efficace
104
Quel est le risque respiratoire en endoscopie digestive haute en VS (FOGD) ?
Hypoxie
- TB de la mécanique diaphragmatique
- risque de fermeture des choanes au passage de l’endoscope donc O2 nasal +/- efficace
- préO2 +++
105
Quelles chirurgies nécessite une antibioprophylaxie hors bloc ?
- gastrostomie endoscopique
- sclérose de varices oesophagiennes
- endoprothèse
- stent
106
✴︎ Quelles particularités anesthésiques pour thyroïdectomie ?
- peu algogène
- risque VMD/IOTD en cas de goitre
- perte d’accès à la tête : installation soigneuse
- monitorage par neurostimulation des nerfs récurrents
- euthyroïdie obligatoire
- complications rares mais redoutables : SSPI mini 2h : hématome suffocant, paralysie récurrentielle
- éviter toux, NVPO
107
Donnez la CAT face à un hématome suffocant en post-op de thyroïdectomie ?
- proclive
- reprise de la cervicotomie en VS : lidocaïne, sédation kétamine
- IOT après évacuation de l’hématome
- hémostase après IOT
108
Peut-on pratiquer une ALR pour une thyroïdectomie ?
Oui, bloc cervical
Risque d’extension du bloc : paralysie récurrentielle (bloc superficiel), phrénique (bloc profond)
109
Quelles sont les complications à redouter en post-op de thyroïdectomie
- hématome suffocant sous aponévrotique
- paralysie récurentielle (dysphonie, aphonie)
- hypothyroïdie
- hypocalcémie si ablation des parathyroïdes associées
- crise thyrotoxique : état de choc du à dysthyroïdie => euthyroidie pré-op
110
Quelles particularités anesthésiques pour des parathyroïdes ?
- peu algogène
- risque VMD/IOTD en cas d’altération de la mobilité cervical
- perte d’accès à la tête : installation soigneuse
- monitorage par neurostimulation des nerfs récurrents
- calcémie corrigée
- dosage per op de la PTH (sensé chuter)
- éviter toux, NVPO
111
✴︎Quelles sont les complications de la chirurgie parathyroïdienne ?
- paralysie récurentielle
- hématome cervical compressif
- hypocalcémie
- pneumothorax
112
✴︎Quelles sont les risque lors de la prise en charge d’un adénome somatotrope en chirurgie hypophysaire ?
Hypersécrétion des hormones de croissance = acromégalie = haut risque
- d’IOT difficile
- SAOS : hypoxémie post-opératoire
- diabète
- HTA
- cardiopathie, coronaropathie
113
✴︎Quelle est la PEC post-opératoire d’une chirurgie hypophysaire ?
Surveillance en USC car:
- risque de diabète insipide (par arrêt sécrétion ADH du post-hypophyse) :
(bilan E/S + DH +
administration hormonothérapie)
- hypoxémie chez acromégalie
- Hémorragie, hématome (TB visuels et/ou conscience)
114
✴︎Quels sont les effets métaboliques des catécholamines endogènes ?
- lipolytique
- hyperglycémiant par :
➚ glycogénolyse
➚ néo-glucogenèse
➚ sécrétion glucagon
➘ sécrétion insuline
115
La chirurgie des surrénales est-elle à risque hémorragique ?
Oui, potentiellement extrêmement hémorragique (aorte + VCI)
116
Quelles sont les particularités anesthésiques pour la prise en charge d’un syndrome de cushing en chirurgie surrénalienne ?
- risque VMD/IOTD (bufffalo teck, obésité)
- ostéoporose, amyotrophie : installation soigneuse
- immunosuppression : Céfazoline
- HGT systématique
117
Qu’est-ce qu’un syndrome de Cushing ?
Sécrétion inappropriée de cortisol
118
✴︎ Donnez la principale complication métabolique après chirurgie surrénalienne pour syndrome de Cushing.
Insuffisance surrénalienne aiguë
Cushing = déficit permanent en gluco-minéralo-corticoïdes = prémédication (HSHC 50-100mg) + per-op (50-100mg/4-6h) + post-op (100-400 mg/j) et surveillance en USC 24h
119
Qu’est-ce qu’un syndrome de Cohn ?
Sécrétion inappropriée d’aldostérone
120
Qu’est-ce qu’un phéochromocytome
Tumeur des cellules chromaffines de la médullosurrénale sécrétant les catécholamines
121
Quels sont les signes cliniques d’un phéochromocytome ?
- HTA sévère paroxystique
- tachycardie
- sueur
- erythrose faciale
- hyperglycémie
122
✴︎Quel est le traitement du phéochromocytome ?
Chirurgical : ablation tumeur par coelioscopie
123
✴︎Quel monitorage en chirurgie pour phéochromocytome ?
But : distinguer décharges catécholaminergiques et stimulations chirurgicales :
- PAI
- BIS
- VVC
monitorage QC : doppler oesophagien, swan-ganz, ETO
124
✴︎ Quelles sont les complications per-opératoires en chirurgie pour phéochromocytome ? A quels temps opératoires peuvent-elles apparaître ?
Accès hypertensifs par décharge catécholaminergiques, (parfois tachycardie) :
- compression tumeur (insufflation du pneumopéritoine)
- mobilisation tumorale
Hypotension après exclusion vasculaire de la tumeur
Hypoglycémie quasi systématique après exclusion vasculaire de la tumeur
125
✴︎Quelle est la CAT face à une poussée hypertensive per-opératoire en chirurgie pour phéochromocytome ?
1. Arrêt de la stimulation
2. Approfondissement de l’anesthésie
3. Anti-HTA :
- Nicardipine 1-2 mg IV puis 1-6 mg/h
- Uradipil 25 mg puis 0,1-1mg/kg/h
- nitroprussiate de sodium 0,5-8 µg/kg/min
126
✴︎ Citez LA complication métabolique postopératoire immédiate classique après exérèse de phéochromocytome ?
Hypoglycémie après exclusion de la tumeur (jusqu'a 6h)
| Rebond de sécrétion d’insuline
127
Combien de pourcentage du débit cardiaque représente la circulation cérébrale ?
15% du DC
128
Quel est la formule de la PPC ? Du DSC ?
```
PPC = PAM - PIC = 50-150 mmHg
DSC = PPC/RVC
```
129
Quels sont les AA utilisés en neurochirurgie ?
- hypnotiques : AIVOC Propofol, Penthotal (Étomidate, BZD)
- morphiniques : AIVOC Remifentanil (réveil rapide)
- curares : Célocurine a éviter en cas d’HTIC, Esmeron si ISR, Tracrium
- halogénés : a éviter en cas d’HTIC
130
Quels sont les particularités à l’induction en neurochirurgie ?
- préO2
- éviter d’augmenter là PIC : éviter la toux, stimuli nociceptifs avant sédation, laryngo douce
- favoriser AIVOC
131
Quels sont les paramètres respiratoires en neurochirurgie ?
- sonde armée
- Idem
- PEP peu élevée 2-4
- capnie 30-35mmHg
132
Quels sont les particularités à l’entretien en neurochirurgie ?
- favoriser AIVOC
- anti-convulsivant : Keppra
- éviter stimuli nociceptifs : analgésie et anesthésie profonde (cadre de Mayfield, craniotomie)
- analgésie post-op à anticiper (surtout si AIVOC rémifentanil) : PFG, Topalgic, morphinique, Acupan (si pas de convulsions), AINS
- Anti NVPO (dropéridol, ondansétron)
133
Un patient arrive aux urgences avec un traumatisme crânien grave : il est intubé ventilé.
Le TDM cérébrale permet le diagnostic des lésions suivantes : contusions cérébrales multiples, hématome sous durale, œdème cérébral important.
La chirurgie est indiquée pour vidange de la contusion hémorragique principale et le drainage de l’hématome.
Ce patient va donc être conduit au bloc opératoire dans les plus brefs délais.
Avec l’anesthésiste-réanimateur qui le prendra en charge vous devrez assurer un certain nombre de taches pour l’anesthésie et la réanimation de ce patient.
a. Quel monitorage doit être employé pour ce patient dans le cadre de l’anesthésie et de la réanimation de ce geste chirurgical, au bloc opératoire puis en réanimation ?
b. Quels agents peuvent être employés pour
l’analgésie
la sédation
c. A quelles techniques d’anesthésie peut-on recourir ?
d. Comment le patient sera-t-il ventilé et comment surveillerez vous la ventilation ?
Ce patient présente une hypertension intra-crânienne importante. Pendant l’acte chirurgical afin d’accompagner le chirurgien dans la réalisation de son geste il faut permettre la « détente cérébrale » c’est a dire la lutte contre l’œdème déjà important.
e. Citez 4 moyens de lutter contre l’œdème cérébral.
f. Quel est le paramètre déterminant de la circulation cérébrale, son moteur ? A quelle équation répond-il ?
Pendant l’intervention vous parviennent les résultats du bilan prélevé à l’admission au bloc opératoire :
Hb = 7g/dL ; Plaquettes = 100G/L ; glycémie = 3.2mmol/L ; Na = 148mmol/L ; K = 4mmol/L ; Cl = 113mmol/L ; HCO3 Na = 22mmol/L
g. Quel traitement faut-il appliquer et pourquoi ?
h. Quels solutés perfusez vous pendant l’intervention pour assurer les apports de base ?
a. Monitorage :
standard, PAS (PAM), SV, VVP (16-14G), VVC (jugulaire, fémoral), capnogramme, PIC (PPC), doppler intra-crânien, BIS, curamètre, Tº
b. TRT :
analgésie : rémifentanil AIVOC (réveil rapide pour évaluation neurologique)
sédation : propofol AIVOC, penthotal, étomidate, BZD
entretien : AIVOC propofol/remifentanil, anticonvulsivant (Keppra), antalgique post-op paracetamol, topalgic, morphine, acupan (si pas de convulsions), AINS, Anti NVPO (dropéridol, ondansétron)
c. Technique d’anesthésie :
AG : immobilité, hypnose profonde pour limiter stimulations nociceptives, baisse CMRO2
```
d. Ventilation :
Ventilation protectrice
FiO2 : 50 %
PEP peu élevée 2-4
Monitorage cap nie +++
```
e. Moyens de lutte contre l’œdème cérébral :
Appronfondir l’anesthésie générale
Augmenter osmolalité : Mannitol 20% ou NaCl 7,5%
Corticoïdes
Optimisation oxygénation : hyperventilation modérée avec hypocapnie
Optimisation HDM : ➚PAM, volémie, vasopresseurs
ACSOS (lutte contre hypercapnie/hypocapnie, hypoxie, hyper/hypoTA, hyperthermie, hyperglycémie, anémie, position 30°)
Dérivation LCR
cascade vasoconstrictive : ➚PAM = ➚PPC = vasoconstriction = ➘VSC = ➘PIC
f. Déterminant de la circulation cérébral :
PPC = PAM - PIC = 50-150 mmHg
g. TRT
Anémie : CGR ou cell-saver car si ➘Ht = ➘viscosité + CaO2 = ➘RVC = ➚DSC = ➚PIC
Thrombopénie : CUP car aggravation de l’anémie
Hypoglycémie : G30% car le cerveau n’a pas de réserve en glucose, risque de mort cellulaire
h. Solutés de perfusion :
iso-osmollaire 3ml/kg/h + pertes induites par Mannitol
Isofundine, NaCl 0,9%
