UE 3.3.2 Flashcards
Quelles sont les différentes modifications physiologiques HDM liées à la grossesse ?
- ➚ volume sanguin (Volémie plasmatique > volémie globulaire) = hémodilution
- ➚ Qc
- ➘ PA : par diminution des RVS
Qu’est ce que le syndrome aorto-cave chez la femme enceinte ?
Baisse du débit utéroplacentaire en position allongée = risque de souffrance fœtale aiguë
- adaptation par circulation collatérale
- adaptation par augmentation du tonus sympathique
=> DLG
Quelles sont les différentes modifications physiologiques respiratoires liées à la grossesse ? Quelles sont les conséquences anesthésiques ?
- ➚ vO2 20%
- ➚ Vm
- hypocapnie physiologique (30mmHg)
- ➘ CRF < volume de fermeture alvéolaire = atélectasies
- IOTD : oedème oro-pharyngé, fragilité des muqueuses
- hypoxémie plus rapide en phase d’apnée
Quelles sont les risques liés aux modifications hémodynamiques de la grossesse lors d’une ALR ?
- ➘ espace péridurale par dilatation des veines péridurales = risque d’effraction vasculaire, augmentation de l’étendue du bloc = diminution doses d’AL
- Majoration de l’hypotension maternelle = expansion volémique et DLG, +/- catécholamines
Quelles sont les différentes modifications physiologiques digestives liées à la grossesse ?
- ➚ sécrétion gastrique + acidité
- refoulement de l’estomac par l’utérus gravide
- ➘ tonus du sphincter inférieur de l’œsophage
- ➘ du péristaltisme œsophagien
- ➚ Pression intra-gastrique
- ➘ de la vidange gastrique
= RGO = ESTOMAC PLEIN dès 16 SA => ISR
Quelles sont les différentes modifications physiologiques nerveuses liées à la grossesse ?
- progestérone = effet sédatif
- potentialisation des AL : réduction des doses
- potentialisation des AVH : réduction de la CAM
- syndrome aorte-cave : circulation collatérale paravertébrale et dilatation des veines duremèrienne
Quels sont les risques/impératifs anesthésiques chez la femme enceinte en obstétrique ?
- Susceptibilité à l’hypotension artérielle => pas de DD strict (rouli à gauche) : DLG à privilégier
- Risque d’hypoxémie, IOTD =>pré-oxygénation
- Estomac plein =>ISR
- Diminution des besoins en anesthésiques locaux et ➘ MAC
- hypercoagulabilité et hémodilution
Quel est le déroulement de la mécanique obstétricale ?
- dilatation jusqu’à effacement du col
- expulsion
- délivrance
Quelle anesthésie pour la femme enceinte pour la révision utérine et la délivrance artificielle ?
rachianesthésie, AG, bloc pudendale
Que signifie CODE ROUGE en obstétrique ?
- Césarienne en urgence en cas de menace immédiate du pronostic vital maternel ou foetal
- délai décision/naissance <15mn
Quels sont les problématiques de la PEC de la femme enceinte ?
Maternelles
- modifications physiologiques de la grossesse
Foetales
- tératogénicité
- hypoxie foetale
- menace d’accouchement prématuré
Quelle est la CAT en pratique concernant la menace d’accouchement prématuré ?
- différer toute chirurgie non urgente (post partum, T2), préférer ALR
- niveau de maternité adapté au terme de la grossesse
- monitorage foetal avant et après l’intervention
Avant terme : rythme cardiaque fœtal échographique
Apres terme : Enregistrement cardiotocographique (rythme cardiaque fœtal + contractions utérines)
Quels sont les grands principes de la prise en charge de la femme enceinte hors obstétrique ?
- Prévenir les problématiques de la PEC de la femme enceinte : maternelles et fœtales
- Prévenir le risque de menace d’accouchement prématuré
- Prévention de l’hypoxie fœtale : monitorage maternel per opératoire (SpO2, EtCO2), prévention et correction du syndrome aorto-cave et de la sympatholytique sous anesthésie
- Risques/impératifs anesthésiques de la femme enceinte :
- Susceptibilité à l’hypotension artérielle => pas de DD strict (rouli à gauche) : DLG à privilégier, expansion volémique, vasopresseurs
- Risque d’hypoxémie, IOTD => pré-oxygénation, chariot IOTD
- Estomac plein => anti H2, ISR, sellick
- Diminution des besoins en anesthésiques locaux et ➘ MAC
- hypercoagulabilité et hémodilution
- induction : Thiopenthal 5 mg/kg de poids idéal, Succinylcholine 1mg/kg de POIDS REEL
Physiopathologie de la porphyrie
- déficit enzymatique partiel de la biosynthèse de l’hème
- accumulation porphyrines + précurseurs (ALA et PBG)
- ➚ besoin hème
Tableau clinique porphyrie aiguë
- Douleur abdo, TB digestifs
- Neuro : confusion, dépression, anxiété, insomnie, paranoïa
- Paralysie musculaire, respiratoire
- HDM : HTA, tachycardie
- urines porto
- hyponatrémie, hypokaliémie
- ➚ ALAu et PBGu
Personne les plus touchées par crise de porphyrie aiguë
Femme, prégnante, 30-40 ans
Quels sont les facteurs favorisants une porphyrie aiguë ?
- médicaments
- toxiques : alcool, drogues, tabac
- jeun glycémique
- facteurs hormonaux : contraception, ovulation
- stress, infection, traumatisme
PEC anesthésique pré-opératoire d’un patient à risque de porphyrie aiguë ?
- cs anesth : examen physique cardio et neuro, protocole anesth écrit
- prémédication : limiter le jeun, BZD (sauf valium)
L’ALR est-elle possible pour patient à risque de porphyrie aiguë ?
- possible sauf si neuropathie, agitation, bénéfice/risque
- produits autorisés : bupivacaïne, tétracaïne prilocaïne, procaine
- produits CI : lidocaïne, ropivacaïne
Quels AA choisir dans l’anesthésie des patients à risque de porphyrie aiguë ?
propofol en induction mais pas en entretien kétamine AVH : tous sauf enflurane curares : succinylcholine ou CND antalgiques : morphiniques, Néfopam
Quels sont les AA contre-indiqués pour le patient à risque de porphyrie aiguë ?
thiopental etomidate paracétamol tramadol \+/- AINS
PEC post-opératoire d’un patient à risque de porphyrie aiguë ?
- surveiller les urines pendant 5 jours
- surveillance HDM, neurologique
Quel est le traitement de la crise de porphyrie aiguë ?
- TRT symptomatique
- hématine
Physiopathologie de la myasthénie
Maladie auto-immune : atteinte de la jonction neuro-musculaire avec diminution du nombre de RnAch
Tableau clinique de la myasthénie
- fatigabilité à l’effort, améliorée au repos
- atteintes oculaires : ptosis, diplopie
- voie aériennes : TB déglution, respiration
Comment est confirmer le diagnostic de la myasthénie ?
- tests au anticholinestérasiques
- dosage Ac
Quelles sont les 2 causes de mortalité chez les myasthénies ?
- 1ère : TB déglutition : détresse respiratoire
- 2ème : crises :
cholinergiques
myasthénique (poussée évolutive : classification d’Osserman)
Quel est la classification d’Osserman
stade I : atteinte localisée (oculaire)
Stade II : faiblesse généralisée (A: sans atteinte bulbaire, B: avec, TB de la déglutition)
Stade III : TB respiratoire
Stade IV : myasthénie grave
Quelle est la cause et les signes de la crise cholinergique de la myasthénie ?
Surdosage en anticholinestérasique = bloc nicotinique = paralysie musculaire
- polypnée, cyanose, hypoxémie, hypercapnie
- encombrement, paralysie respiratoire
- fièvre, sudation
- diarrhée, douleurs abdominales
PEC anesthésique pré-opératoire du patient myasthénique ?
- clinique : classification d’Osserman
- paraclinique : EFR, bilan hydro-électrlytique (corticoïdes)
- kiné respi
- TRT à poursuivre si forme grave
Quels sont les médicaments à risque chez le myasthénique ?
- ATB : aminosides, colistine, cyclines IV
- CV : quinidiniques, procaïnamide, Bbloquants
- Psychotropes : triméthadione
- Mg IV, dantrolène
Quelle anesthésie choisir pour un patient myasthénique ?
ALR à privilégier
AG :
- éviter les curares : résistance à la célocurine, sensibilité aux CND
- éviter les AVH : potentialisation dose-dépendante des curares, ➚ puissance et durée d’action
- éviction des facteurs favorisants : hypothermie, acidose, dyskaliémie
Quelles vont être les risques post-op de l’AG chez un patient myasthénique ?
- Ventilation prolongée = maintenir VC si score de Leventhal >10 pts (durée de la maladie, atteinte respiratoire, Prostigmine, CV insuffisante)
- Curarisation résiduelle = titrer pour l’antagonisation par anticholinestérasiques (néostigmine)
Quels sont les signes cliniques de la maladie de Parkinson
Triade du syndrome extra-pyramidal :
- Tremblements : unilatéral ++, asymétrique, de repos, régulier, respectant la tête
- Akinésie : difficulté d’initiation, lenteur d’exécution
- Hypertonie = rigidité : plastique, roue dentée
Atteintes respiratoires : carrefour pharyngo-laryngé, VAS, muscles thoraciques, muscles abdo (toux)
TB neuro psychiques : dépression, démence, délire, hallucinations, attaques de paniques
Dysautonomie :
- hypotension orthostatique
- TBventilatoires : S restrictif
- gastroparesie
- thermorégulation
- hypersialorrhée
- hypersudation
- diarrhée, constipation, troubles mictionnels
PEC anesthésique pré-opératoire du patient parkinsonien ?
- co-morbidités
- dénutrition
- stade de la maladie (classification de Hoehn et Yahr)
- risques respiratoires : S restrictif/obstructif, TB de la déglutition, hypersialorrhée
- risques HDM : déshydratation, hypoTA ortho
- gastroparésie
- traitements : implant d’électrodes, médicaments (L-Dopa)
Faut-il arrêter ou maintenir les traitements dans la PEC anesthésique d’un patient atteint de la maladie de Parkinson ?
Les maintenir
Qu’est-ce que la sclérose en plaque ?
Maladie chronique du SNC provoquant l’inflammation et la démyélinisation du SNC. Elle évolue par poussées.
PEC anesthésique pré-opératoire du patient atteint de sclérose en plaque?
- programmation de l’acte en phase de rémission
- déficit neurologique : noter les lésions présentent en pré-opératoire
- information sur le risque de poussée évolutive de la maladie
- insuffisance respiratoire restrictive
- TRT en cours : corticothérapie, mitoxantrone (toxicité cardiaque) : les reprendre rapidement en post-op
PEC per-opératoire du patient atteint de sclérose en plaque ?
AG : éviter :
- célo : risque d’hyperK si para ou tétraplégie
- substance anticholinergiques (Atropine, atarax) : risque d’élévation de la T° centrale
- Monitorage systématique de la T° centrale
ALR :
- privilégier APD à la rachianesthésie
- doses toxiques de AL plus faible = titrer et diminuer les doses
Attention au interaction médicamenteuses :
- corticoïdes : risque d’insuffisance surrénalienne
- interferon : attention IC, risque d’angor, risque de surdosage par diminution cytochrome P450 et activité enzymatique
Quelles sont les différentes crises épileptiques
crises partielles :
- simples : avec signes moteurs, sensitifs, sensoriels, végétatifs, psychiques
- complexes : simples + troubles de la conscience
crises généralisées :
- excitatrices : tonico-cloniques, toniques, cloniques, myocloniques
- inhibitrices : absences, atoniques
PEC anesthésique pré-opératoire du patient épileptique ?
- maintenir le traitement le plus possible
- BS : NFS, Iono, BH : effets hématologiques de certains MAE
- Arrêt du Stitipentol (Diacomit) risque de retard de réveil
Quels sont les AA non-épileptogènes ?
thiopental BZD sufentanil desflurane N2O curares : résistance
PEC per-opératoire d’un patient épileptique
- monitorer et augmenter les doses des curares
- éviter hypocapnie facteur de risque épilepsie
PEC post-opératoire patient épileptique
- reprendre dès que possible le traitement oral
- relais par voie IV si impossible
- penser à une crise per-opératoire en cas de retard de réveil ou confusion
PEC pré per et post opératoire du patient Alzheimer
Prévenir l’aggravation de la pathologie démentielle
Entourage présent très important
Communication difficile pour l’évaluation
Autonomie degré
L comorbidités associées : cardio-vasculaire, état nutritionnel, TB déglutition, fonction rénale
Zéro arrêt de TRT : anticholinestérases à poursuivre jusqu’en pré-op immédiat
Hospitalier calme rassurant
Équipement : BIS, Tº
Instabilité HDM : titrer, diminuer doses
-M- réveil retardé
Écarter cause organique en cas de désorientation : fécalome, globe, douleur
RAC et ambulatoire : analgésie multimodale, DOLOPLUS, bilan nutritionnel et hydratation
Définition hyperthermie maligne
Maladie génétique : état d’hypercatabolisme du muscle strié induit par l’association d’une anomalie des récepteurs à la ryanodine + facteur déclenchant (AVH) entrainant une ouverture précoce des canaux et augmentation massive de Ca++ intracellulaire
Qu’est-ce qui déclenche la contraction musculaire au niveau intra-musculaire ?
Potentiel d’action entrainent libération du Ca++ intracellulaire par le réticulum sarcoplasmique, ce qui permet la fixation de l’actine à la myosine et le déplacement des myofibrilles nécessaires à la contraction
Qu’est-ce qui entrainent le relâchement au niveau intra-musculaire ?
Récepteur à la ryanodine déclenche la recaptation du Ca++ par le réticulum et donc le relâchement musculaire
Quels sont les facteurs déclenchants de l’hyperthermie maligne ?
- tous les AVH
- succinylcholine
Quelles sont les conséquences physiopathologiques de l’hyperthermie maligne ?
Hypercatabolisme musculaire :
- contraction musculaire permanente =➚VO2=➚CO2
- acidose respiratoire
- hyperthermie
- anomalies perméabilité membranaire avec fuite H+ et K+ = acidose métabolique et hyperkaliémie
- arythmie
- rhabdomyolyse
- défaillance multiviscérale
Quels sont les signes précoces d’une hyperthermie maligne ?
- augmentation de la FetCO2
- tachycardie malgré profondeur d’anesthésie
- polypnée chez le patient vigile
Quels sont les signes tardifs d’une hyperthermie maligne ?
- TDR : ESV, TV, FV
- collapsus
- cyanose, désaturation modérée
- rigidité musculaire inconstante, spasme des masséters
- hyperthermie : +1°C/5min, sueurs
Quel est l’impératif dans la prise en charge de l’hyperthermie maligne ?
Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et de la PEC
V/F : l’hyperthermie maligne survient toujours dès la première AG.
Non : peut survenir alors qu’il y a déjà eu une AG
Quels sont les signes biologiques d’une hyperthermie maligne ?
- Rhabdomyolyse : hyperK, élévation des CPK, myoglobinémie et myoglobinurie - - acidose respiratoire puis mixte
Comment confirme-t-on le diagnostic d’hyperthermie maligne ?
Diagnostic rétrospectifs :
- test de contracture in-vitro
- analyse ADN
Diagnostics différentiels de l’hyperthermie maligne
- thyrotoxicose
- sepsis
- anesthésie trop légère
- phéochromocytome
- troubles neurovégétatifs
- résorption de CO2 en coelioscopie
Quel est le traitement de l’hyperthermie maligne ?
- Dantrolène : diminution de la libération de Ca++ par le réticulum sarcoplasmique
- Efficace si utilisation précoce (inefficace une fois les réserves énergétiques épuisées)
Appellations en fonction de l’âge de l’enfant :
- prématuré : < 37 SA
- NN : < 1 mois
- Nourrisson : < 1 an
- Enfant : 2 ans à puberté (11-13 ans)
- Adolescent : puberté à 18 ans
Quelles sont les particularités anatomiques de la circulation foetale ?
- 1 veine ombilicale : apport O2 depuis le placenta
- Ductus venosus : shunt veine ombilicale/VCI dans le foie
- Foramen ovale : communication OD/OG
- canal artériel (Ductus artériosus) : shunt AP/aorte
- 2 artères ombilicales : sang «veineux» vers le placenta
Quelles sont les modifications cardio-circulatoire lors de la naissance ?
- clampage du cordon ombilical
- augmentation des RVS
- baisse du débit droit
- augmentation de la pression gauche
- fermeture FO
- oxygénation pulmonaire
- baisse des RV pulmonaires
Quand se ferment les shunts de la circulation foetale après la naissance ?
- FO reste perméable jusqu’à 3 mois puis se ferme
- CA se ferme entre 4-6 semaine de vie
Quels sont les facteurs de risque d’un retour à la circulation foetale ?
- hypoxie
- acidose
- hypovolémie
- hypothermie
- autres : élévation des pressions d’insufflation, infection, malformations congénitales…
Quel est le principal risque lors de la phase de circulation transitionnelle ?
Hypoxie réfractaire par le retour à la circulation foetale : une augmentation des RVP entraine la réouverture des shunts (FO et CA) => HTAP => hypoxémie réfractaire