V- 12 Médicaments de l’insuffisance cardiaque. Flashcards
Familles de médicaments utilisés dans l’insuffisance cardiaque CHRONIQUE ?
• médicaments du SRAA :
→ IEC : 1ere intention de l’insuffisance cardiaque symptomatique avec altération de la fraction d’éjection < 40-50%
↪ captopril, enalapril, fosinopril, périndopril, quinapril, ramipril
→ ARA II : insuffisance cardiaque avec FEVG < 40% en cas d’intolérance aux iEC ou en association aux IEC si persistance des symptômes
↪ candesartan, losartan, valsartan
• β- bloquants sans ASI : indiqués en 1ere intention en association aux IEC chez les patients avec FEVG < 40% ↪ bisoprolol, carvédiol, metoprolol, nebivolol • diurétiques : → indiqués en association aux IEC ou ARA II, en cas de surcharge hydrosodée (état congestif pulmonaire et oedème) ↪ diurétiques de l'anse : furosémide, bumétamide ↪ diurétiques thiazidiques : hydrochlorothiazide
→ indiqués dans l’insuffisance cardiaque sévère (stades III et IV) et avec FEVG < 35% en association à un traitement standard par IEC, β-bloquant et diurétique de l’anse
↪ diurétique anti-aldostérone : spironolactone, éplérénone
* ivabradine : indiquée en association au traitement standard en cas d'IC de stade II à IV avec FEVG < 35% (si et seulement si le rythme sinusal et fréquence cardiaque > 75bpm ⚠ >70 si angor stable chronique) * digitalique : digoxine : indiquée dans la fibrillation auriculaire et à tous les stades de l'insuffisance cardiaque symptomatique avec FEVG basse ou non • dérivés nitrés VO : traitement de l'insuffisance cardiaque gauche ou globale, en association aux traitements standards ↪ dinitrate d'isosorbide, mononitrate d'isosorbide • α1- bloquant : prazosine Indiquée dans l'insuffisance ventriculaire gauche congestive • inhibiteur de néprilysine : sacubitril
Traitements de l’insuffisance cardiaque aigue
✯ Dérivés nitrés: indiqués dans l’insuffisance ventriculaire gauche (phase aigue de l’IDM)
↪ trinitrine, dinitrate d’isosorbide
✯ Inhibiteurs des phosphodiestérases de type 3 : insuffisance cardiaque aigue congestive
→ Les phosphodiestérases de type 3 sont présentes essentiellement au niveau du myocarde. Leur inhibition se traduit par un effet inotrope positif et une action vasodilatatrice directe (diminution de la pré-charge et de la post-charge)
CI :
- hypersensibilité
- cardiomyopathie et valvulopathie obstructive sévère
- fibrillation auriculaire
- hypovolémie sévère
↪ énoximone, milrinone
✯ sympathomimétiques injectables : agonistes adrénergiques α et β : traitement de l’arrêt cardiovasculaire et des états de choc
- cardio stimulants par effet β1 adrénergiques (inotrope, chronotrope, dromotrope et bathmotrope positifs) → augmentation du débit cardiaque, de la tension artérielle et de l’excitabilité cardiaque pouvant être responsable d’arythmies
- vasoconstricteur par effet α1 vasculaire
CI
- arythmies ventriculaires
- cardiomyopathie obstructive
- insuffisance coronarienne
↪ adrénaline, dobutamine, dopamine, isoprénaline
Traitements de l’oedème aigu du poumon
✯ diurétique : furosemide, bumétanide
✯ dérivés nitrés : trinitrine, dinitrate d’isosorbide en cas de signes de gravité
✯ sympathomimétiques injectables : adrénaline, noradrénaline, dobutamine, dopamine
Agonistes adrénergiques mixtes α et β :
- cardio stimulants par effet β adrénergique (inotrope, chronotrope, dromotrope, bathmotrope positifs) → augmentation du débit cardiaque, de la tension artérielle et de l’excitabilité cardiaque pouvant être responsable d’arythmies
Indications :
- dobutamine et dopamine : utilisée en cas de choc cardiotonique ou si échec des autres traitements
- adrénaline et noradrénaline : en cas de choc cardiogénique ou si hypotension artérielle sévère
CI :
- arythmie ventriculaire
- cardiomyopathie obstructive
- valvulopathie
- insuffisance coronarienne
✯ morphine : utilisée en cas de douleur thoracique ou d’angoisse
Stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque chronique
-règle hygiène-diététique
-identification et traitement de la cause
- traitement médicamenteux ayant pour objectifs :
→ traitement des oedèmes pulmonaires/périphériques
→ amélioration du débit cardiaque et de la perfusion des organes
→ modulation de la réponse neuro hormonale
→ augmentation de la survie
-traitement non médicamenteux (transplantation cardiaque)
Effets bénéfiques des antagonistes β-adrénergiques dans l’insuffisance cardiaque
Rationnel : limiter les effets néfastes de l’activation chronique du SNA sympathique induisant une désensibilisation de la voie β- adrénergique cardiaque.
INDICATIONS : 4 molécules ont l’AMM
- carvédilol
- bisoprolol
- métoprolol
- nébivolol
Indication dans l’IC stade II, III et IV - en association à un IEC +/- diurétique
Initiation du traitement par spécialiste à faible dose
Effets bénéifiques des IEC et sartans dans l’insuffisance cardiaque
Indications des IEC et sartans dans l’IC ?
Rationnel : limiter les effets néfastes de l’activation chronique de SRAA :
- ↓ effets vasoconstricteurs de l’angiotensine II : ↓ de la précharge et de la postcharge
- ↓ des taux d’aldostérone = ↓ oedèmes
- ↓ le remodelage cardiaque = ↓ hypertrophie cardiaque
Effets bénéfiques des IEC et sartans chez les patients IC
- amélioration de l’hémodynamique et des symptomes
- ↓ du nombre d’hospitalisation
- ↓ mortalité
INDICATIONS
✯ IEC
- indication en 1ere intention dans l’IC avec dysfonctionnement ventriculaire : tous les stades d’IC, +/- diurétiques et antagonistes β-adrénergiques
- administration par VO, AMM pour 10 molécules (captopril, énalapril, cilazapril, fosinopril, perindopril, quinapril, ramipril, rtandolapril, zofenopril)
- indication du traitement à faible dose : titration avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie
✯ Sartans
- indications en 2nd intention en cas d’effets indésirables avec IEC
- administration VO, AMM pour 3 sartans (losartan, candesartan, valsartan)
- initiation du traitement à faible dose avec titration
Népriysine ?
Protéase des peptides natriurétiques
☞ effets des peptides natriurétiques
✯ myocarde
↓ hypertrophie
↓ fibrose
✯ vaisseau
↑ vasodilatation
↑ perméabilité
✯ surrénales
↓ sécrétion aldostérone
✯ rein
↑ natriurèse et diurèse
Néprilysine : endopeptidase neutre de
- peptides natriurétiques
- bradykinine ⚠
- substance P
- angiotensine I
- angiotensine II
Sacubitril
⚠ pas de dosage de BNP possible sous ENTRESTO → dose NT-pro BNP
MECANISME D’ACTION
Inhibition de néprilysine
↓ dégradation des peptides substrats de la néprilysine
- ↑ taux d’ANP, BNP et CNP 😊
- ↑ taux de bradykinine, substance P donc vasodilatation ↑ 😊
- ↑ taux d’angiotensine I, II 🙁
Pro-Médicament = ester inactif métabolisé en forme active par hydrolyse du groupement éthylique ester
☞ association fixe avec le valsartan
→ libération du sacubitrl et du valsartan après administration par VO
→ avantages de l’association :
- limiter les effets néfastes du sacubitril sur les taux d’angiotensine II par antagoniste des R. AT1
- cibles 2 mécanismes d’action (voie des peptides natriurétqiues + SRAA)
INDICATION
- IC chronique (classes I et II) à fraction d’éjection réduite (< 40%) en 2nde intention ⚠ SEULEMENT 1 indication
EI
- hypotension +++ (vasodilatation donc ↓ résistance périphérique)
- hyperkaliémie (association avec sartan)
- risque d’angioedème à bradykinie
- altération de la fonction rénale
CI
- antécédent d’angio-oedèmes
- associations avec IEC ou sartans
- hypotension
- hyperkaliémie
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance hépatique sévère
PHARMACOCINÉTIQUE
Dans la mesure où le sacubitril et le valsartan sont à peine métabolisés par les enzymes du CYP450, leur administration concomitante avec des médicaments agissant sur ces enzymes ne devrait pas avoir d’incidence sur la pharmacocinétique
- valsartan : élimination biliaire
- sacubitril : 60% élimination rénale
Effets bénéfiques et utilisation des dérivés nitrés dans l’insuffisance cardiaque
Indications ?
Effets bénéfiques ; effet veinodilatateur
- ↓ retour veineux et précharge
- ↓ pression diastolique VG
- ↓ pression capillaire pulmonaire
=> effet bénéfique sur l’oedème pulmonaire
Indications thérapeutiques : en association aux thérapeutiques usuelles
☞ insuffisance cardiaque aigue :
traitement d’urgence, perfusion IV (trinitrine, dinitrate d’isosorbide)
☞ insuffisance cardiaque chronique :
dérivés nitrés à action prolongée, voie orale
☞ oedème aigu du poumon
voie sublinguale et voie IV
CAS PARTICULIER DU NITROPRUSSIATE DE SODIUM
- donneur de NO avec effet vasdilatateur généralisé
- indications : voie IV
• urgence hypertensive, avec atteinte viscérale
• certaines IC aigues avec RVP élevées
- effets indésirable spécifique : production d’ions CN- ⚠
