Valvulopathie cardiaque 2 : Régurgitation mitrale, prolapsus mitral et sténose mitral Flashcards

1
Q

Décrire : Régurgitation mitrale

A
  • L’insuffisance mitrale est caractérisée par une coaptation déficiente des deux feuillets de la valve mitrale.
  • Un volume de sang en provenance du ventricule gauche est donc régurgité dans l’oreillette gauche durant la systole.
  • Il s’agit de la valvulopathie la plus fréquente en clinique d’échocardiographie.
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2
Q

La régurgitation mitrale peut être le résultat de quoi? (2)

A
  • d’une atteinte directe de la valve et des structures associées
  • d’une atteinte du ventricule gauche.
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3
Q

La compétence de la valve mitrale est assurée par quoi?

A

Par l’intégrité anatomique et fonctionnelle de chacune de ses structures :

  • composée de deux muscles papillaires attachés à la paroi du ventricule gauche et reliés aux deux feuillets valvulaires par plusieurs cordages tendineux.
  • La valve siège sur un anneau de tissus fibreux élastiques, l’anneau mitral.
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4
Q

Nommez les pathologies pouvant altérer la structure des feuillets mitraux et ainsi causer la régurgitation mitrale

A
  • La maladie dégénérative myxomateuse
  • Le rhumatisme articulaire aigu entraîne initialement une sténose mitrale. La progression de la maladie est toutefois associée à une destruction des feuillets mitraux et de l’appareil sous- valvulaire. Il s’agit donc d’une cause importante de régurgitation mitrale.
  • Les endocardites infectieuses. Elles peuvent conduire à la destruction de l’appareil valvulaire ainsi qu’à une atteinte parfois significative de l’endocarde et de la valve aortique.
  • Plus rarement, des anomalies congénitales, comme la communication inter-auriculaire de type primum associée à des fentes mitrales, peuvent entraîner une régurgitation mitrale.
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5
Q

La régurgitation secondaire à une dilatation de l’anneau mitral est typique de quoi?

A

des cardiomyopathies accompagnées d’une dilatation ventriculaire gauche, plus particulièrement les cardiomyopathies dilatées.

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6
Q

Décrire : Calcification dégénérative idiopathique de l’anneau mitral

A
  • une des anomalies cardiaques les plus fréquemment retrouvées à l’autopsie.
  • peut entraîner une rigidification de l’anneau en plus de s’étendre à la base des deux feuillets mitraux.
  • résulte une perte de l’incursion physiologique des feuillets à l’intérieur du ventricule en diastole ainsi qu’une coaptation déficiente des cuspides en systole.
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7
Q

L’ischémie myocardique peut entraîner une insuffisance mitrale par plusieurs processus distincts. Nommez les.

A
  • Anomalie régionale de la contractilité myocardique
  • Rupture du pilier postérieur
  • Maladie coronarienne arthérosclérotique
  • Remodelage cardiaque seoncdaire à un infarctus du myocarde
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8
Q

Expliquez comment une anomalie régionale de la contractilité myocardique avec restriction du feuillet postérieur peut causer une régurgitation mitrale.

A
  • Une anomalie régionale de la contractilité myocardique avec restriction du feuillet postérieur est une conséquence typique de l’infarctus inféro-postérieur aigu.
  • Puisque la contractilité du myocarde ischémique est sévèrement altérée, le pilier postérieur est incapable de remplir sa fonction.
  • La traction du feuillet postérieur vers l’apex du cœur empêche la fermeture de la valve mitrale.
  • Ce phénomène peut aussi affecter le pilier antérieur.
  • La figure ci-dessous montre le déplacement apical- postérieur des muscles papillaires causé par un remodelage post-infarctus inféro-postérieur.
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9
Q

Expliquez comment une rupture du pilier postérieur peut causer une régurgitation mitrale.

A
  • La rupture du pilier postérieur est une conséquence dramatique du syndrome coronarien aigu.
  • Le pilier postérieur de la valve mitrale est irrigué uniquement par une des branches postéro-latérales de l’artère coronaire droite ou de l’artère circonflexe.
  • Il est donc particulièrement vulnérable à l’ischémie myocardique.
  • L’infarctus du pilier postérieur peut conduire à sa rupture et entraîner une insuffisance mitrale aiguë sévère potentiellement mortelle.
  • Il s’agit d’une urgence médicale.
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10
Q

Expliquez comment une maladie coronarienne athérosclérotique peut causer une régurgitation mitrale.

A
  • La maladie coronarienne athérosclérotique peut aussi provoquer une régurgitation mitrale progressive et chronique.
  • En effet, certains patients atteints d’angine peuvent développer une dyspnée secondaire à l’ischémie du pilier postérieur.
  • Contrairement à l’infarctus du myocarde, l’ischémie n’entraîne pas forcément une rupture du pilier.
  • Ainsi le pilier postérieur est-il transitoirement incapable de se contracter durant la systole, ce qui empêche la coaptation du feuillet postérieur avec le feuillet antérieur.
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11
Q

Expliquez comment un remodelage cardiaque secondaire à un infarctus du myocarde peut causer une régurgitation mitrale.

A

Le remodelage cardiaque secondaire à un infarctus du myocarde peut entraîner une dilatation progressive du ventricule gauche, elle-même responsable d’une dilatation de l’anneau mitral. Il en résulte une régurgitation mitrale fonctionnelle en raison de la mauvaise coaptation des feuillets.

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12
Q

Expliquez le processus pathologique de la régurgitation mitrale qui entraine une congestion pulmonaire post-capillaire et l’hypertension pulmonaire.

A
  • L’insuffisance mitrale permet écoulement sanguin à haute pression du ventricule gauche vers l’oreillette gauche lors de la contraction ventriculaire.
  • L’oreillette devient donc une voie alternative de vidange ventriculaire.
  • À chaque systole, une fraction du volume d’éjection du ventricule gauche retourne dans l’oreillette gauche.
  • Cette surcharge de volume entraîne une élévation anormale des pressions auriculaires.
  • À long terme, l’oreillette se dilate afin d’accommoder le volume excédentaire en provenance du ventricule.
  • Une fois la capacité maximale de distension auriculaire atteinte, l’augmentation des pressions se transmet à la circulation pulmonaire.
  • L’hypertension pulmonaire et la congestion pulmonaire post-capillaire sont des conséquences directes de ce processus pathologique.
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13
Q

Conséquence sur la ventricule gauche d’une augmentation de sang dans l’oreillette gauche.

(Régurgitation mitrale)

A
  • La régurgitation mitrale entraîne une accumulation de sang dans l’oreillette gauche durant la systole.
  • De ce fait, le sang présent dans l’oreillette provient à la fois des veines pulmonaires et du ventricule gauche.
  • À chaque diastole, un volume sanguin accru est donc acheminé au ventricule.
  • Par conséquent, une surcharge de volume est imposée au ventricule gauche.
  • En insuffisance mitrale chronique, cette surcharge volémique entraîne une hypertrophie excentrique du ventricule gauche et une dilatation adaptative de l’oreillette gauche.
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14
Q

e remodelage ventriculaire est un mécanisme d’adaptation visant à réduire la tension de paroi et à normaliser le débit cardiaque. Toutefois, il entraîne au long cours quoi?

A
  • il entraîne au long cours une dysfonction systolique du ventricule gauche.
  • La tension de paroi augmente alors à nouveau.
  • Le débit cardiaque et le volume d’éjection périclitent progressivement.
  • De plus, la distension du ventricule gauche peut, en soi, exacerber l’insuffisance mitrale.
  • En effet, le remodelage ventriculaire dilate l’anneau mitral et entraîne une mauvaise coaptation des feuillets.
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15
Q

Qu’est-ce qui se passe lors d’une régurgitation mitrale aiguë?

A
  • L’insuffisance mitrale aiguë engendre une surcharge de volume soudaine au niveau du cœur gauche.
  • L’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche cause rapidement une congestion pulmonaire post-capillaire et une dyspnée sévère.
  • La surcharge de volume imposée au ventricule entraîne un étirement considérable des sarcomères. Le volume et la fraction d’éjection sont ainsi majorés en vertu du mécanisme de Frank- Starling.
  • L’élévation soudaine des pressions de remplissage ventriculaire exacerbe la dyspnée provoquée par la surcharge de volume.
  • À noter que la taille des chambres ventriculaire et auriculaire gauches est normale dans un contexte aigu.
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16
Q

Pourquoi est-ce que a régurgitation mitrale chronique compensée n’entraîne pas de changement net de la postcharge du ventricule gauche?

A
  • L’augmentation de la compliance ventriculaire diminue la pression intra-ventriculaire et, par conséquent, la pression intra-auriculaire.
  • Il en résulte une réduction de la congestion pulmonaire et de la dyspnée.
  • Toutefois, l’augmentation du rayon du ventricule gauche et du volume télédiastolique provoque une élévation de la tension de paroi et de la postcharge.
  • Si la dilatation auriculaire diminue la postcharge, la dilatation ventriculaire l’augmente.
  • Conséquemment, la régurgitation mitrale chronique compensée n’entraîne pas de changement net de la postcharge du ventricule gauche.
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17
Q

La régurgitation mitrale est asymptomatique ou symptomatique?

A
  • La régurgitation mitrale légère ou modérée est généralement asymptomatique.
  • Avec la progression de la maladie, les manifestations d’insuffisance cardiaque peuvent s’installer.
  • Les symptômes les plus fréquents sont la fatigue, la dyspnée d’effort et l’orthopnée.
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18
Q

La présentation clinique de l’insuffisance mitrale comprend trois composantes. Nommez les.

A
  1. Manifestations de la fibrillation auriculaire ;
  2. Manifestations de l’insuffisance cardiaque gauche ;
  3. Manifestations de l’insuffisance cardiaque droite.
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19
Q

Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Palpitation

A

La dilatation auriculaire gauche secondaire à la régurgitation de sang durant la systole peut entraîner l’apparition de fibrillation auriculaire. Cette arythmie se manifeste principalement par des palpitations.

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20
Q

Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Signes et symptômes d’insuffisance cardiaque gauche.

A

La régurgitation mitrale chronique sévère associée à une dysfonction systolique peut se manifester par des symptômes de bas débit cardiaque : fatigue, dyspnée et œdèmes pulmonaires à répétition. L’œdème aigu du poumon est fréquent dans les régurgitations mitrales aiguës sévères.

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21
Q

Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Signes et symptômes d’insuffisance cardiaque droite

A
  • La décompensation du cœur gauche secondaire à l’insuffisance mitrale entraîne une augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire.
  • Des manifestations d’insuffisance cardiaque droite peuvent alors apparaître : œdème périphérique, distension des veines jugulaires, hépatomégalie, hépatalgie, ascite, etc.
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22
Q

Manifestation clinique de la régurgitation mitrale : Signes vtiaux

A

Les signes vitaux d’un patient atteint de régurgitation mitrale sont généralement normaux.

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23
Q

À quoi s’attendre à l’examen cardiaque pour la régurgitation mitrale

A
  • une diminution du premier bruit cardiaque.
  • La présence d’un troisième bruit cardiaque représente une trouvaille clinique importante et signe un mauvais pronostic.
    • En effet, ce bruit est caractéristique d’une dilatation ventriculaire gauche, d’une détérioration de la fonction systolique et d’une augmentation des pressions de remplissage.
  • En cas de régurgitation mitrale sévère, la valve aortique peut se fermer prématurément, ce qui entraîne un dédoublement large du deuxième bruit cardiaque.
  • La composante pulmonaire du deuxième bruit cardiaque peut être augmentée s’il y a hypertension pulmonaire.
  • Le souffle holosystolique est pathognomonique de l’insuffisance mitrale. Mieux entendu à l’apex, il peut irradier à la région axillaire et parfois même dans le dos.
    • Dans certains cas, il est toutefois possible que le souffle de régurgitation mitrale ne soit pas audible. L’infarctus du myocarde avec arrachement du pilier postérieur de la valve mitrale en est un exemple. Puisque l’oreillette gauche est incapable d’accommoder une surcharge de volume soudaine, les pressions auriculaires atteignent rapidement celles du ventricule gauche. La ventricularisation des pressions de l’oreillette gauche entraîne une perte du gradient de pression entre les deux chambres, ce qui explique qu’aucun souffle ne soit perçu.
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24
Q

Pertinence d’un électrocardiographie pour la regurgitation mitrale.

A
  • L’électrocardiogramme peut montrer des signes de dilatation auriculaire gauche.
  • Des signes de dilatation auriculaire droite peuvent aussi être présents en cas d’hypertension pulmonaire secondaire.
  • Des critères d’hypertrophie ventriculaire peuvent également être rencontrés.
  • Enfin, la fibrillation auriculaire est très fréquente en insuffisance mitrale.
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25
Q

Pertinence d’un échocardiographie pour la regurgitation mitrale.

A
  • L’échocardiographie est la pierre angulaire de l’évaluation de l’insuffisance mitrale.
  • Elle permet de calculer le volume de régurgitation et de préciser l’étiologie de l’atteinte valvulaire.
  • De plus, la fonction systolique du ventricule gauche, le volume de l’oreillette gauche et les pressions pulmonaires peuvent être évalués.
  • fournit aussi des renseignements importants dans l’éventualité d’un geste chirurgical. Elle permet de déterminer l’intervention la plus appropriée, qu’il s’agisse du remplacement ou de la réparation de la valve mitrale.
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26
Q

Pertinence d’une radiographie pulmonaire pour la régurgitation mitrale

A
  • permet d’objectiver une dilatation de l’oreillette gauche et, possiblement, du ventricule gauche.
  • En cas de processus dégénératif, il est possible d’observer des calcifications de l’anneau mitral.
  • La présence de lignes de Kerley B signe une élévation des pressions capillaires pulmonaires.
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27
Q

Le traitement médical du regurgitation mitrale est utililé pour quel genre de patient?

A

Les patients avec une classe fonctionnelle 1 ou 2 de la NYHA et une fonction systolique adéquate sans dilatation ventriculaire sont généralement traités médicalement.

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28
Q

Quels sont les traitements médicaux possible pour la régurgitation mitrale?

A
  • Les vasodilatateurs artériels peuvent être utilisés pour favoriser la vidange du ventricule gauche dans l’aorte, car ils abaissent la tension artérielle et la postcharge. Ces molécules pourraient aussi retarder le remodelage ventriculaire.
  • De plus, une restriction hydrosodée est nécessaire chez les patients atteints de régurgitation mitrale. Le traitement de base de l’insuffisance cardiaque est indiqué en cas de dysfonction systolique : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, β-bloqueurs, spironolactone et diurétiques au besoin.
  • La présence de fibrillation auriculaire, qu’elle soit paroxystique ou chronique, commande une anticoagulothérapie afin de diminuer le risque d’événements thromboemboliques.
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29
Q

Le traitement chirurgical du regurgitation mitrale est utililé pour quel genre de patient?

A
  • Le traitement chirurgical est habituellement proposé aux patients présentant une dysfonction systolique ou des symptômes d’insuffisance cardiaque au quotidien.
  • Plus précisément, une intervention chirurgicale doit être envisagée chez tout patient avec une classe fonctionnelle 3 ou 4 de la NYHA.
  • De plus, une fraction d’éjection inférieure à 60% et une dimension ventriculaire gauche télésystolique supérieure à 45 mm sont des indications chirurgicales.
  • Les patients avec une fraction d’éjection inférieure à 15% ne sont généralement pas candidats au traitement chirurgical ; leur morbidité est importante et la chirurgie n’améliore que peu leur pronostic.
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30
Q

Deux approches chirurgicales sont possibles dans le traitement de la régurgitation mitrale. Nommez les.

A

le remplacement et la réparation de la valve.

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31
Q

Avantages de la réparation valvulaire

(Traitement de la régurgitation mitrale)

A

une morbidité moindre et la possibilité d’éviter le recours à une anticoagulothérapie à long terme.

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32
Q

Décrire : Prolapsus mitral

A
  • aussi appelé syndrome de Barlow ou syndrome de la valve myxomateuse
  • est une extension anormale d’un ou des feuillets de la valve mitrale dans l’oreillette gauche durant la systole.
  • Il s’agit d’une cause très fréquente de régurgitation mitrale.
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33
Q

Le prolapsus mitral résulte de quoi?

A
  • d’une dégénérescence de la valve mitrale caractérisée par la présence de tissus redondants et excessifs.
  • En effet, les feuillets et les cordages tendineux sont en général trop longs si bien que la valve se courbe excessivement à l’intérieur de l’oreillette gauche durant la systole.
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34
Q

Le prolapsus mitral est accompagné d’une dégénérescence myxomateuse de la valve en partie attribuable à quoi?

A

une concentration anormale d’acide mucopolysaccharide.

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35
Q

Le prolapsus itral s’associe souvent à des maladies de quels genre? Nommez des exemples.

A
  • s’associe souvent à des maladies génétiques comme le syndrome de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos et l’ostéogénèse imparfaite.
  • Toutefois, la majorité des patients avec prolapsus mitral n’ont pas les stigmates classiques de ces syndromes génétiques.
  • La dégénérescence myxomateuse est donc le plus souvent confinée à la valve mitrale.
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36
Q

Qu’est-ce qui explique en partie la fragilité de la structure de la valve mitrale dans le prolapsus mitral?

A

une réduction de la production de collagène de type 3

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37
Q

La présentation clinique du prolapsus mitral

A

est très variée ; elle passe d’une phase asymptomatique à une rupture complète des cordages tendineux avec insuffisance mitrale aiguë sévère et, ultimement, choc cardiogénique.

38
Q

Manifestations cliniques du prolapsus mitrale : Palpitation

A
  • causées par des extrasystoles ventriculaires, des tachycardies paroxystiques supraventriculaires ou des tachycardies ventriculaires.
  • Les cas de mort subite attribuables à des arythmies malignes sont néanmoins rarissimes.
39
Q

Manifestations cliniques du prolapsus mitrale : Douleur thoracique

A
  • Le prolapsus mitral est fréquemment associé à des douleurs thoraciques atypiques et difficiles à évaluer cliniquement.
  • En effet, elles ne possèdent habituellement pas les caractéristiques classiques de l’angine, ce qui peut confondre le clinicien.
40
Q

Manifestations cliniques du prolapsus mitrale : Accidents vasculaires cérébraux

A
  • La présence de tissu redondant au niveau de la valve mitrale peut se compliquer d’embolies cérébrales.
  • Une atteinte de l’endothélium valvulaire pourrait être en cause.
41
Q

À quoi s’attendre à un examen cardiaque pour le prolapsus mitrale

A
  • Un clic mésosystolique survenant tout juste après le premier bruit cardiaque
  • Souffle possible
42
Q

Le clic mésosystolique du prolapsus mitrale est causé par quoi

A

Généré par une augmentation soudaine de la tension dans les cordages tendineux allongés ou par l’atteinte du point d’excursion maximal du feuillet mitral redondant à l’intérieur de l’oreillette gauche, à l’image d’un coup de fouet.

43
Q

Quelles sont les particularités du souffle de prolapsus mitral

A
  • t généralement différent de celui d’une régurgitation mitrale classique.
  • Il possède une haute tonalité et survient plus tard en systole.
  • En raison de la redondance du tissu de l’appareil valvulaire, l’augmentation du remplissage du ventricule gauche diminue la régurgitation mitrale et peut même faire disparaître le souffle. En effet, plus le ventricule est rempli de sang, plus la valve mitrale est tendue. Puisque le feuillet anormalement mobile est davantage étiré, son prolapsus dans l’oreillette gauche est diminué.
  • Inversement, la diminution du remplissage ventriculaire par une manœuvre de Valsalva ou un état de déshydratation peut accentuer le souffle du prolapsus mitral.
    *
44
Q

Pertinence d’un électrocardiographie pour le prolapsus mitral

A

Les trouvailles électrocardiographiques ne sont pas spécifiques et ne permettent pas de confirmer ni d’exclure la présence d’un prolapsus mitral.

45
Q

Pertinence d’un échocardiographie pour le prolapsus mitral

A
  • est l’examen de choix dans l’évaluation du prolapsus mitral.
  • permet de confirmer la présence de la pathologie et d’en établir les conséquences.
  • permet aussi de quantifier le degré de sévérité de la régurgitation mitrale et d’objectiver d’éventuelles dilatations du ventricule et de l’oreillette gauches.
  • Le diagnostic de prolapsus mitral est posé lorsqu’un feuillet de la valve mitrale excède d’au moins 2 millimètres le plan de fermeture de la valve normale. D’autres prolapsus peuvent coexister au niveau des valves tricuspide et aortique.
46
Q

Le traitement du prolapsus mitral est essentiellement médical ou chirurgical?

A

Chirurgical

47
Q

Conditions pour traitement chirurgical d’un prolapsus mitral

A
  • En général, aucun traitement n’est indiqué pour les patients asymptomatiques en absence de régurgitation mitrale ou de souffle systolique.
  • Une fuite mitrale significative (grade 3 ou 4) et symptomatique représente une indication chirurgicale.
48
Q

Expliquez le traitement chirurgical du prolapsus mitral

A
  • Le prolapsus du pilier postérieur est fréquent et facile à corriger chirurgicalement.
  • L’intervention vise le plus souvent à réparer la valve mitrale.
  • En effet, un remplacement de la valve est rarement nécessaire pour un prolapsus isolé du feuillet postérieur.
  • Toutefois, si l’atteinte myxomateuse s’étend au feuillet antérieur et s’il y a redondance excessive et dégénérative de l’appareil sous-valvulaire, un remplacement complet de la valve doit être envisagé.
49
Q

Définir : Sténose mitrale

A

une pathologie de la valve mitrale caractérisée par une obstruction progressive de la voie d’éjection de l’oreillette gauche.

50
Q

Prévalence de la sténose mitrale

A
  • est directement reliée à celle du rhumatisme articulaire aigu.
  • En effet, près de 99% des valves mitrales sténotiques excisées chirurgicalement présentent des changements morphologiques et fonctionnels imputables au rhumatisme articulaire aigu.
51
Q

Quelles sont les causes de la sténose mitrale

A
  • La principale cause de la sténose mitrale est le rhumatisme articulaire aigu.
    • La souche du streptocoque et les conditions socio-sanitaires influencent l’incidence de la maladie rhumatismale.
  • L’obstruction d’origine néoplasique de la valve mitrale, dans le cas d’un myxome par exemple, et les anomalies congénitales constituent deux autres étiologies plus rares de la sténose mitrale.
  • Les deux tiers des patients porteurs de sténose mitrale sont des femmes.
52
Q

Décrire et expliquez l’impact du rhumatisme articulaire aigu

(Sténose mitrale)

A
  • Le rhumatisme articulaire aigu est une maladie multisystémique causée par une réponse auto-immune à une infection au streptocoque β-hémolytique du groupe A.
  • Le plus souvent, l’agent pathogène colonise en premier lieu les voies respiratoires supérieures où il prolifère abondamment.
  • Ses propriétés antiphagocytaires lui permettent de se propager dans l’ensemble de l’organisme pendant plusieurs semaines sans qu’aucune réponse immunitaire ne soit déclenchée.
  • La valve mitrale est colonisée dans la majorité des cas.
  • Lorsque la défense immunitaire se met enfin en branle, les cellules du système immunitaire, par un mécanisme mal élucidé, attaquent non seulement le streptocoque, mais également les cellules saines de l’hôte.
  • Les valves cardiaques sont des cibles privilégiées de cette attaque auto- immune.
  • La réponse inflammatoire initiée peut conduire tant à une sténose qu’à une régurgitation valvulaire.
53
Q

Critères de Jones pour le diagnostic du rhumatisme articulaire aigu

A

Le diagnostic est posé en présence d’une preuve d’infection streptococcique récente lorsqu’au moins 2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs sont remplis.

54
Q
A
55
Q

La série d’altérations morphologiques et fonctionnelles attribuables à la maladie rhumatismale aiguë

A
  • Le processus rhumatismal débute en général par un épaississement cicatriciel des deux feuillets mitraux à la résolution de la phase aiguë de la maladie.
  • Le retrait de l’infection et de la réaction auto-immune entraîne de la fibrose, de la néovascularisation ainsi qu’un dépôt de calcium à l’intérieur des feuillets.
  • Il s’ensuit une fusion des commissures valvulaires et des cordages tendineux.
  • Le rhumatisme articulaire aigu entraîne une rigidification de l’appareil valvulaire qui altère la mobilité des feuillets mitraux.
  • Dans les sténoses mitrales sévères, les changements anatomiques peuvent conduire à une déformation de la valve mitrale dite en bouche de poisson.
  • La sclérose peut aussi progresser et causer une immobilisation complète de la valve.
56
Q

Le degré de sévérité de la sténose mitrale est inversement proportionnel à quoi?

A
  • à l’aire d’ouverture mitrale.
  • Les dimensions normales de la valve mitrale se situent entre 4 et 6 cm2. Les symptômes apparaissent généralement lorsque l’aire valvulaire est inférieure à 2 cm2.
57
Q

Dans le cas d’une sténose mitrale, pourquoi est-ce que le gradient pression auriculoventriculaire est anormalement élevé?

A
  • En effet, l’oreillette gauche doit générer des pressions importantes afin de se vider efficacement, car elle doit à la fois vaincre l’obstruction sténotique et éjecter le sang dans le ventricule gauche.
  • Comme la sténose de la valve mitrale progresse, la différence de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche persiste même à la fin de la diastole.
58
Q

L’incapacité de l’oreillette gauche à normaliser les pressions diastoliques entraîne quoi?

A

entraîne une surcharge de pression.

59
Q

Conséquence de la surcharge de pression sur l’oreillette gauche?

(sténose mitrale)

A
  • Puisque l’oreillette possède une paroi mince et très compliante, elle répond à cette surcharge de pression en se dilatant.
  • Toutefois, la progression de la sténose mitrale entraîne invariablement un dépassement de ce mécanisme d’adaptation, car la capacité de remodelage auriculaire est limitée.
  • La surcharge de pression jusqu’alors confinée à l’intérieur de l’oreillette se répercute dans les veines pulmonaires puis jusqu’aux capillaires pulmonaires.
  • C’est alors que les symptômes de sténose mitrale se manifestent : dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, hémoptysies, etc.
60
Q

L’aire valvulaire et le gradient mitral moyen est comment lors d’une stnose mitrale sévère?

A
  • l’aire valvulaire est inférieure à 1 cm2
  • le gradient mitral moyen est supérieur à 10 mm Hg,
61
Q

Pourquoi est-ce que lorsque la sténose mitrale devient sévère, une pression élevée doit être maintenue au sein de l’oreileltte gauche?

Quelles sont les conséquences?

A
  • afin de préserver un débit cardiaque normal.
  • Cependant, l’augmentation des pressions de remplissage de l’oreillette exacerbe les symptômes de congestion pulmonaire. Ainsi les patients avec sténose mitrale sévère présentent-ils souvent une dyspnée à l’effort physique même léger, voire au repos.
62
Q

Impacts de la sténose mitrale sur le ventricule gauche.

A
  • La sténose mitrale est la seule valvulopathie du cœur gauche qui n’entraîne pas de modifications de la structure et de la performance du ventricule gauche.
  • En fait, le ventricule gauche est souvent de taille normale, voire même légèrement hypoplasique en absence de régurgitation mitrale associée.
  • Sa fraction d’éjection est conservée malgré un volume télédiastolique diminué.
  • Puisque l’augmentation des pressions et le remodelage cardiaque n’ont lieu qu’en amont de l’obstruction, ce sont l’oreillette gauche, la circulation pulmonaire et le cœur droit qui paient le prix de la sténose mitrale.
63
Q

Impacts de la sténose mitrale sur la circulation pulmonaire.

A
  • La surcharge de pression chronique sur l’oreillette gauche se répercute rapidement sur la circulation pulmonaire.
  • La conséquence directe de l’hypertension pulmonaire est la congestion pulmonaire post-capillaire.
  • Les symptômes de la sténose mitrale sont directement reliés à l’apparition d’hypertension pulmonaire.
  • La sévérité de la symptomatologie est fonction de la performance auriculaire.
  • La fibrillation auriculaire, une tachycardie importante et une dilatation excessive de l’oreillette gauche entraînent des symptômes plus persistants et plus difficiles à soulager.
64
Q

L’hypertension pulmonaire causée par la surcharge de pression auriculaire chronique est-elle irréversible?

A
  • L’hypertension pulmonaire causée par la surcharge de pression auriculaire chronique peut devenir irréversible et persister même une fois la sténose mitrale levée.
  • En effet, elle induit une vasoconstriction réflexe des artérioles pulmonaires et une hypertrophie de la couche musculaire des artères pulmonaires dans le but de protéger les capillaires alvéolaires d’une augmentation trop importante de la pression.
65
Q

Impacts de la sténose mitrale sur le cœur droit

A
  • La sténose mitrale est fréquemment accompagnée d’une dilatation du ventricule droit.
  • En effet, l’hypertension pulmonaire chronique se répercute progressivement sur le cœur droit.
  • Contrairement au ventricule gauche, le ventricule droit est incapable de générer des pressions d’éjection importantes afin de contrer l’augmentation de la postcharge.
  • Ultimement, le remodelage ventriculaire droit et la dilatation de l’anneau tricuspidien avec régurgitation tricuspidienne secondaire entraînent une insuffisance cardiaque droite.
  • L’apparition d’une insuffisance tricuspidienne exacerbe la dilatation du ventricule droit par surcharge de volume et engendre une dilatation subséquente de l’oreillette droite.
66
Q

Classification de la sévérité de la sténose mitrale

A
67
Q

Pourquoi est-ce que les patients référés en clinique de cardiologie pour une sténose mitrale sont généralement dans la quarantaine?

A
  • Mondialement, le rhumatisme articulaire aigu est la principale cause de sténose mitrale.
  • Jusqu’à deux décennies peuvent s’écouler entre la déclaration de l’infection au streptocoque responsable de la fièvre rhumatismale et l’apparition d’une sténose mitrale symptomatique.
  • De ce fait, la sténose mitrale peut demeurer asymptomatique durant plusieurs années.
  • Par ailleurs, les patients symptomatiques s’accommodent relativement bien aux symptômes en raison de leur installation progressive.
  • Pour cette raison, les patients référés en clinique de cardiologie sont généralement dans la quarantaine.
68
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Dyspnée

A
  • La dyspnée est directement imputable à la congestion pulmonaire post-capillaire.
  • Il s’agit généralement du premier symptôme à apparaître chez les patients avec sténose mitrale.
  • Lorsque la sténose mitrale est légère, la dyspnée est généralement absente au repos et lors des activités de la vie quotidienne.
  • Cependant, certaines conditions particulières peuvent augmenter transitoirement les pressions de l’oreillette gauche et précipiter l’apparition de dyspnée.
  • Avec la progression de la sténose mitrale, la dyspnée survient à des efforts physiques de moins en moins intenses et, éventuellement, au repos. L’orthopnée et la dyspnée paroxystique nocturne peuvent accompagner la sténose mitrale sévère.
69
Q

(Sténose mitrale)

Certaines conditions particulières peuvent augmenter transitoirement les pressions de l’oreillette gauche et précipiter l’apparition de dyspnée. Nommez les.

A
  • Exercice intense ;
  • Fièvre ;
  • Anémie sévère ;
  • Fibrillation auriculaire paroxystique ;
  • Tachycardie ;
  • Relations sexuelles ;
  • Grossesse ;
  • Thyrotoxicose.
70
Q

(Sténose mitrale)

Survie selon la classe fonctionnelle de la NYHA

A
71
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Infections récidivantes des voies respiratoires.

A
  • Les bronchites, les broncho-pneumonies et les pneumonies sont des complications à long terme d’une sténose mitrale non traitée.
  • Les lésions vasculaires péri-bronchiolaires sont une porte d’entrée pour les agents pathogènes des voies respiratoires.
72
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Palpitation

A
  • La dilatation des cavités auriculaires gauche et droite prédispose les patients atteints de sténose mitrale au développement de troubles du rythme.
  • La fibrillation auriculaire est fréquente au sein de cette population.
  • Elle est initialement paroxystique, mais peut devenir persistante lorsque l’oreillette est considérablement dilatée.
  • Par ailleurs,la sténose mitrale compliquée de fibrillation auriculaire est une des conditions d’origine cardiaque les plus emboligènes.
73
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Événements thrombo-emboliques

A
  • La dilatation auriculaire gauche et la fibrillation auriculaire entraînent une stagnation du sang au sein de l’oreillette gauche.
    • D’une part, la fibrillation auriculaire nuit à la vidange de l’oreillette gauche dans le ventricule gauche.
    • D’autre part, la distension de l’oreillette favorise la coagulation du sang au sein de l’auricule gauche.
  • Ainsi la sténose mitrale augmente-t-elle significativement le risque d’événements thrombo- emboliques tels que les accidents vasculaires cérébraux.
74
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Hémoptysie

A

Ce symptôme est rare chez les patients atteints de sténose mitrale.

75
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Douleur thoracique

A
  • La douleur thoracique n’est pas un symptôme fréquent de la sténose mitrale.
  • En effet, elle n’est présente que dans 15% des cas.
  • Elle est généralement attribuable à la combinaison d’une maladie coronarienne athérosclérotique et d’une demande accrue en oxygène au niveau du ventricule droit.
76
Q

Définir : Dysphagie

A

La dysphagie est une sensation de gêne ou de blocage au passage du bolus alimentaire lors de la déglutition.

77
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Dysphagie

A
  • Il s’agit d’un symptôme rare de la sténose mitrale.
  • La dysphagie s’explique alors par la proximité anatomique de l’œsophage et de l’oreillette gauche.
  • Une dilatation importante de l’oreillette peut comprimer l’œsophage et nuire au passage des aliments.
78
Q

Manifestations cliniques de la sténose mitrale : Signes vitaux

A
  • Les signes vitaux sont généralement dans les limites de la normale.
  • Un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier suggère toutefois une fibrillation auriculaire.
79
Q

À quoi s’attendre lors d’un examen cardiaque de la sténose mitrale

A
  • L’inspection des veines jugulaires peut révéler une augmentation de la tension veineuse centrale et un reflux hépato-jugulaire positif.
  • une augmentation du premier bruit cardiaque lorsque la sténose est légère ou modérée.
  • Une augmentation de la composante pulmonaire du deuxième bruit cardiaque peut être notée en cas d’hypertension pulmonaire.
  • De plus, le dédoublement physiologique du deuxième bruit cardiaque est généralement perdu
  • La sténose mitrale isolée n’entraîne ni troisième bruit cardiaque, ni quatrième bruit cardiaque.
  • L’ouverture de la valve mitrale chez les patients porteurs d’une sténose mitrale en rythme sinusal est souvent accompagnée d’un claquement d’ouverture suivi d’un souffle diastolique decrescendo-crescendo appelé roulement diastolique mitral.
  • Finalement, le clinicien doit être attentif aux signes d’insuffisance cardiaque droite et d’endocardite bactérienne, deux conditions qui peuvent compliquer la sténose mitrale.
80
Q

Pourquoi est-ce qu’il y a une augmentation du premier bruit cardiaque lorsque la sténose mitrale est légère ou modérée?

A

En effet, la valve mitrale, encore ouverte en début de systole, se referme brusquement à la suite de l’augmentation importante de la pression ventriculaire lors de la contraction isovolumétrique.

81
Q

Pourquoi est-ce que le dédoublement physiologique du deuxième bruit cardiaque est généralement perdu dans une sténose mitrale?

A

puisque la durée de la phase d’éjection du ventricule droit est chroniquement augmentée par l’hypertension pulmonaire.

82
Q

Le roulement diastolique mitral est le résultat de quoi?

A

Le roulement diastolique mitral est le résultat du gradient de pression entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche durant la vidange auriculaire. Sa durée est directement proportionnelle à la sévérité de la sténose.

83
Q

Pertinence d’un électrocardiographie pour une sténose mitrale

A
  • des critères de dilatation auriculaire gauche et potentiellement droite peuvent être retrouvés.
  • Des critères d’hypertrophie ventriculaire droite peuvent aussi être objectivés en présence d’hypertension pulmonaire chronique.
  • Si l’électrocardiogramme montre un rythme irrégulièrement irrégulier, une fibrillation auriculaire doit être suspectée.
84
Q

Pertinence d’un échocardiographie pour une sténose mitrale

A
  • l’examen diagnostique de choix dans l’évaluation de la sténose mitrale.
  • permet de quantifier le degré d’obstruction de la sténose mitrale.
  • permet aussi de qualifier l’atteinte de l’appareil sous-valvulaire au niveau des cordages tendineux et des piliers musculaires en plus de mettre en évidence la présence de calcifications dégénératives.
  • permet d’évaluer la dilatation des oreillettes et l’hypertension pulmonaire.
85
Q

Pertinence d’un radiographie pulmonaire pour la sténose mitrale

A
  • Les signes radiologiques de la sténose mitrale comprennent la dilatation de l’oreillette gauche, la proéminence des artères pulmonaires, la dilatation des veines des lobes pulmonaires supérieurs et le déplacement postérieur de l’œsophage en cas de dilatation auriculaire importante.
  • Dans le cas d’une hypertension pulmonaire chronique avec des pressions supérieures à 20 mm Hg dans l’oreillette gauche, des lignes de Kerley B peuvent être visibles à la radiographie. Ces lignes sont fines, denses, opaques et le plus souvent horizontales. Elles se situent généralement aux deux bases pulmonaires.
86
Q

Pertinence d’un cathétérisme cardiaque et angiographie pour la sténose mitrale

A
  • Le cathétérisme cardiaque et l’angiographie ne sont habituellement pas indiqués dans l’évaluation de la sténose mitrale.
  • Le cathétérisme cardiaque consiste à mesurer directement, à l’aide d’un cathéter, les pressions au sein du ventricule gauche alors qu’un autre cathéter est placé au niveau des artères pulmonaires afin d’estimer les pressions de l’oreillette gauche.
  • L’angiographie des artères coronaires peut s’avérer utile si un remplacement de la valve mitrale est envisagé.
    • Principalement chez les patients plus âgés, elle permet de mettre en évidence des lésions athérosclérotiques parfois asymptomatiques.
    • Des pontages coronariens peuvent donc être réalisés de façon concomitante à la chirurgie de remplacement valvulaire.
87
Q

Le traitement médical d’entretien de la sténose mitrale réside dans le contrôle de quoi?

A

de l’apport hydrosodé.

88
Q

Quels sont les traitements médicaux d’une sténose mitrale

A
  • Le traitement d’entretien de la sténose mitrale réside dans le contrôle de l’apport hydrosodé.
  • Si la modification des habitudes alimentaires n’est pas suffisante, des diurétiques peuvent être prescrits.
  • Les β-bloqueurs et les bloqueurs des canaux calciques non dihydropirydiniques peuvent être utiles pour contrôler la tachycardie.
  • De plus, la présence de fibrillation auriculaire commande une anticoagulothérapie afin de maintenir un INR entre 2 et 3.
  • L’administration de pénicilline en prophylaxie secondaire des infections au streptocoque β-hémolytique du groupe A est indiquée chez tous les patients atteints de sténose mitrale d’origine rhumatismale, et non congénitale, dans le but de prévenir un autre épisode de maladie rhumatismale.
  • En outre, un traitement prophylactique contre l’endocardite est indiqué chez tous les patients.
89
Q

Le traitement chirurgical pour la sténose mitraleest indiqué chez quel genre de patient?

A

patients avec une classe fonctionnelle 3 et 4 de la NYHA, une hypertension pulmonaire sévère et une symptomatologie réfractaire au traitement médical.

90
Q

Il existe actuellement deux interventions chirurgicales possibles pour la sténose mitrale. Nommez les.

A
  • la valvuloplastie percutanée par ballon
  • le remplacement complet de la valve mitrale.
91
Q

Pour le traitement chirurgical de la sténose mitrale, choisir la la valvuloplastie percutanée par ballon ou le remplacement complet de la valve mitrale?

A
  • La valvuloplastie percutanée par ballon est indiquée lorsque la sténose mitrale ne s’accompagne pas de changements morphologiques importants, de calcifications dégénératives et d’une fusion significative des commissures. Par ailleurs, la mobilité des feuillets mitraux doit être relativement conservée et il ne doit pas y avoir de régurgitation significative surajoutée.
  • Autrement, la valve doit être remplacée, le plus souvent par une prothèse mécanique.