VAP (Ventilator-Associated Pneumonia)

Question 1

Defina: Pneumonia Nosocomial (PN) e Pneumonia associada a Ventilação Mecânica (PAVM).

Answer 1

PN: pneumonia que se instala após 48h da internação hospitalar.
PAVM: pneumonia que se instala após 48h da intubação orotraqueal.

Question 2

PN e PAVM são a mesma entidade?

Answer 2

Não, apesar de ambas serem adquiridas em ambiente nosocomial, elas apresentam perfil microbiológico, estratégia terapêutica e prognóstico diferentes.

Question 3

Qual a epidemiologia da PN e PAVM?

Answer 3

Estão entre as mais frequêntes e mais graves infecções adquiridas no hospital.

Question 4

Quais os agravos para o paciente que adquire essas pneumonias?

Answer 4

Elas aumentam o tempo de internação do paciente, aumentam seu custo e sua mortalidade (a mortalidade por elas varia entre 20-50%).

Question 5

Qual a patogenia dessas pneumonias? Há semelhança com a pneumonia adquirida na comunidade?

Answer 5

O microrganismo coloniza o epitélio da orofaringe e, depois, chega ao trato respiratório inferior através da microaspiração de secreções.
Sim, a forma de desenvolvimento dessas pneumonias é a mesma para a comunitária e a adquirida no hospital.

Question 6

Todos que fazem microaspiração desenvolvem pneumonia?

Answer 6

Não, ela ocorre em certa de metade das pessoas saudáveis durante o sono. Porém, essas pessoas apresentam os mecanismos de defesa do organismo (mecânica, humoral e celular) íntegros, diferentemente, muitas vezes, do paciente em VM ou no hospital (imunossupressão do paciente crítico). Além disso, pacientes debilitados apresentam maior frequência de microaspiração.

Question 7

Há relação entre a gravidade do paciente e colonização de sua orofaringe?

Answer 7

Sim, quanto mais grave, mais rápida é a colonização por germes hospitalares (estudos sugerem que 75% dos pacientes críticos se contaminam com germes hospitalares em 48h no CTI).

Question 8

Qual a principal fonte de colonização da orofaringe desses pacientes?

Answer 8

As mãos dos profissionais de saúde.

Question 9

A presença do tubo traqueal evita a microaspiração?

Answer 9

Não. Apesar da presença do cuff, há acumulo de secreções contaminadas acima dele (secreções subglóticas) mesmo quando corretamente inflado. No manuseio desse paciente, o circuito acaba abrindo brechas entre o cuff e a parede da traqueia permitindo a passagem da secreção para o trato respiratório inferior.

Question 10

Como essa aspiração das secreções subglóticas pode ser diminuída?

Answer 10

Aspiração diária desse conteúdo.

Question 11

Qual outro fator que aumenta a chance de pneumonia no paciente hispitalizado (PN e PAVM)?

Answer 11

O aumento do pH gástrico (o pH gástrico normal torna o tubo digestivo proximal essencialmente estéril - a única bactéria que sobrevive é H. pylori e ela não causa pneumonia) -> uso de medicamentos que reduzem acidez, dieta enteral com tempo de infusão longo, hipo/acloridria prévia e doença de base (se ela reduzir a acidez gástrica).

Question 12

O que pode ser comentado em relação à posição do paciente em VM?

Answer 12

A posição supina aumenta MUITO a chance de PAVM por aumento do acúmulo de secreções subglóticas por maior refluxo gastroesofágico. Logo, o paciente deve ser mantido com a cabeceira da cama levantada em 30-45° (posição semi-recumbente).

Question 13

Quais outras formas de obtenção da PN e PAVM?

Answer 13

São mais raras, porém podem ser por inalação de aerossóis contaminados ou via hemotogênica (foco infeccioso extra-pulmonar).

Question 14

Qual a etiologia dessas pneumonias?

Answer 14

Os principais agentes são bactérias: bacilos gram-negativos (BGN) e cocos gram-positivos (CGP) de padrão nosocomial (germes selecionados pelo uso de ATB -> apresentam perfil de elevada resistência MDR).

Question 15

Fungos e vírus também podem causar?

Answer 15

Sim, mas são causas menos comuns, exceto em pacientes gravemente imunossuprimidos (AIDS, quimioterapia e Tx).

Question 16

Quais os principais BGN?

Answer 16

Klebisiella pneumoniae, Enterobactérias, E. coli, Pseudomonas, Acinetobacter.

Question 17

Quais os principais CGP?

Answer 17

S. aureus sensível ou resistente à meticilina.

Question 18

Quais os principais causadores dessas pneumonias entre os BGN e CGP?

Answer 18

Varia muito entre diferentes hospitais e até mesmo entre diferentes alas de um mesmo hospital, mas as principais, no geral, são Pseudomonas e S. aureus.

Question 19

Quais os FR para germes MDR em PAVM?

Answer 19

Uso de ATB IV nos últimos 90 dias (principal), choque séptico na apresentação da PAVM, SDRA precedendo a PAVM, internação > 5d antes da PAVM.

Question 20

Qual o diagnóstico dessas pneumonias?

Answer 20

O diagnóstico se sustenta em 2 fatores: presença de infiltrado radiográfico novo ou progressão de infiltrado antigo e evidências de que esse infiltrado possui origem infecciosa.

Question 21

Como é feito, especificamente, o diagnóstico de PN?

Answer 21

Infiltrado radiográfico (novo ou progressão de antigo) + pelo menos 2 dos seguintes achados: febre > 38°, escarro purulento e leucocitose ou leucopenia.
Após o diagnóstico clínico, deve-se coletar culturas (escarro - preferível por expectoração espontânea - e 2 amostras de hemocultura) antes do início do ATB empírico.

Question 22

Exames como procalticonina e PCR podem auxiliar no diagnóstico?

Answer 22

Não existem evidências de que esses exames sejam capazes de orientar corretamente a decisão de usar ATB empírico, portanto o diagnóstico deve sempre ser feito baseado em SS e exames de imagem independetemente dos níveis desses marcadores.

Question 23

Como é feito, especificamente, o diagnóstico de PAVM?

Answer 23

No paciente entubado há mais de 48h, PAVM deve ser cogitada sempre que surgirem sinais como: febre, secreção traqueobrônquica purulenta, leucocitose e piora dos parâmetros ventilatórios e/ou da troca gasosa.
Após isso, realiza-se o Rx de tórax AP (portátil). O passo subsequente é igual à PN (exceto que a cultura é, preferencialmente, feita com o aspirado endotraqueal, mas pode ser por lavado, minilavado o escovado brônquico protegido).

Question 24

O que pode evidênciar piora dos parâmetros ventilatórios e troca gasosa?

Answer 24

Aumento da FR e do esforço respiratório, diminuição do volume corrente, aumento do volume-minuto e piora da oxigenação do sangue (piora da PO2/FiO2).

Question 25

Quais os achados no exame fíciso da PAVM?

Answer 25

Roncos assimétricos são característicos (acúmulo focal de secreções), estertores, diminuição do murmúrio vesicular, sibilios e hemoptise são achados eventualmente.

Question 26

Qual fator obtido à partir da coloração de GRAM pode auxiliar nos diagnósticos?

Answer 26

A presença de > 50% de neutrófilos dentre as células corrobora o diagnóstico de PAVM.

Question 27

Qual o tto das pneumonias?

Answer 27

É empírico, contemplando os germes mais provavelmente envolvidos (dados do CCIH do hospital ou da própria UTI).

Question 28

Qual a conduta após o resultado do antibiograma e da cultura?

Answer 28

Pode-se manter, ampliar ou de-escalonar (mudar para uma droga com espectro menos amplo).

Question 29

Quais as consequências da manutenção de ATB com espectro excessivamente amplo?

Answer 29

Aumento da toxicidade para o paciente, aumento dos custos, aumento da chance de interação medicamentosa, superinfecção por Clostridium difficile, seleção de germes MDR.

Question 30

Qual a duração do tto?

Answer 30

É de 7 dias, independentemente do agente causal (pode ser prolongado para pctes que apresentam resposta lenta, ocorrência de complicações supurativas - abcessos, empiema -, outras infecções associadas, …).

Question 31

Qual a utilidade de dosar a procalcitonina?

Answer 31

A dosagem seriada dos níveis séricos de PCT pode ser usada para avaliação da resposta terapêutica.