Week 12 Hoorcollege 4 t/m 7

Question 1

Wat is de epidemiologie van sarcoïdose (ziekte van Besnier-Boeck)?

Answer 1

• 1-40 op 100.000 mensen, prevalentie onbekend omdat het ook subklinisch kan verlopen
• seizoensgebonden (winter)
• meeste bij volwassenen <40 jaar, man:vrouw ong. gelijk
• bij niet-Kaukasische patiënten vaak ernstiger beloop
• associatie met blootstelling aan stof en mycobacteriën (associatie tussen tbc en sarcoïdose onduidelijk)

Question 2

Wat is sacoïdose?

Answer 2

een inflammatoire granulomateuze ziekte met een onbekende oorzaak. het granuloom is bijna noiit necrotiserend

Question 3

Wat is de pathogenese van sarcoïdose?

Answer 3

Het granuloom bestaat uit epitheloïde cellen (monocytaire cellen die lijken op epitheliale cellen), daaromheen zit een band met th1-lymfocyten die groeifactoren voo fibrotisering produceren. ook bevinden er zich nog B-cellen in deze ring.
Granulomen bij sarcoïdose produceren ACE en IL-2R (wordt in bloed ook gemeten voor ziekteactiviteit)

Question 4

Hoe ontstaat hypercalciëmie bij patiënten met sarcoïdose?

Answer 4

ontstaat omdat granuloom het enzym 1-α-hydroxylase tot expressie brengt wat 25-hydroxy-vitamine D in 1,25-dihydroxy-vitamie D omzet en zorgt voor actieve terugresorptie van calcium uit de darmen

Question 5

Wat zijn symptomen van hypercaliëmie?

Answer 5

Sufheid, vermoeidheid, dorst en polyurie.
In de urine zijn hoge concentraties calcium aantoonbaar

Question 6

Wat is het Blau syndroom?

Answer 6

Een granulomateuze aandoening van de huid, ogen en gewrichten.
- ontstaat door een gain of function mutatie in het domein van CARD15/NOD2
- Komt vaak voor op jonge leeftijd

Question 7

Wat zijn de symptomen van sarcoïdose?

Answer 7

• vermoeidheid (vaak op voorgrond, door TNF-α)
• gewichtsverlies
• anorexie
• koorts
• droge hoest
• kortademigheid
• retrosternale POB
• orgaanspecifieke symptomen
• hypercalciëmie

Question 8

Welke orgaansystemen zijn het vaakst aangedaan bij sarcoïdose?

Answer 8

Bijna altijd de luchtwegen. Verder ook vaan het lymfatisch systeem (90%), en de lever (40-70%). Het hart is in 5-10% van de gevallen aangedaan.

Question 9

Wat is de typische sarcoïdose patiënt

Answer 9

Een donkere vrouw onder de veertig jaar

Question 10

Wat is het syndroom van Löfgren?

Answer 10

Vorm van sarcoïdose die 20-50% acute sarcoïdose beslaat, betere prognose dan sarcoïdose, gekenmerkt door:
- erythema nodosum: blauw-rode verkleuring van de huid, met ontsteking aan strekzijde extremiteiten
- artritis: vaak aan de enkel
- bilaterale hilaire lymfomen

Question 11

Wat zijn de 4 radiologische stadia van sarcoïdose in de long?

Answer 11

Granulomen zitten typisch onder de fissuren
- stadium I: alleen bilaterale hilaire lymfadenopathie (BHL), bij 60-80% ontstaat er remissie
- stadium II: BHL en ontsteking van het longparenchym, bij 50-60% ontstaat er remissie
- stadium III: alleen ontsteking in longparenchym, bij <30% ontstaat er remissie
- stadium IV: permanente longfibrose

Question 12

Wat vind je bij een BAL van de longen bij een patiënt met sarcoïdose?

Answer 12

Veel T-lymfocyten (vooral CD4+), dit terwijl bij sarcoïdose in het bloed de [lymfocyten] laag kan zijn –> wordt veroorzaakt door compartimentvorming waarin lymfocyten zich nestelen
–> er kunnen ook granuloomhaarden in de hersenen voorkomen met epilepsie en fibrosering tot gevolg

Question 13

Wat houdt oculaire sarcoïdose in?

Answer 13

Kan op verschillende locaties in het oog, vaak voorkant (anterieur uveïtis, 66%) of achter (posterieur, 14%), oogzenuw kan ook aangedaan zijn

Question 14

Wat houdt lupus pernio in bij sarcoïdose?

Answer 14

betrokkenheid van de neus, ontstaan van granulomen in en fibrosering van de neus, voornamelijk bij chronische vorm sarcoïdose die zeker 10 jaar kan duren

Question 15

Wat houdt endocriene sarcoïdose in?

Answer 15

De volgende endocriene organen kunnen betrokken zijn bij sarcoïdose: schildklier, hypofyse (met name neurohypofyse door minder ADH afgifte –> diabetes insipidus) en het mannelijke/vrouwelijke geslachtsorgaan

Question 16

Wat voor invloed heeft zwangerschap op sarcoïdose?

Answer 16

bij 62% ziekteverschijnselen minder in zwangerschap doordat er dan sprake is van immuunsuppressie, bij 31% ziekte stabiel en slechts bij 7% terugval

Question 17

Hoe is de diagnose van sarcoïdose te stellen?

Answer 17

Er is GEEN specifieke test voor sarcoïdose, behandeling wordt a.d.h.v. klinische, radiologische en histologische (er moeten niet-necrotiserende granulomen zonder oorzakelijke factor zichtbaar zijn!) bevindingen gesteld (bijna nooit laboratoriumtesten)

Question 18

Wat is de therapie van sarcoïdose?

Answer 18

Kan soms afwachtend zijn, tenzij organen bedreigd worden of als er sprake is van hypercalciëmie: dan wordt behandeld met corticosteroïden, MTX, AZA, anti-TNF of hydroxychloroquine

Question 19

Wat zijn andere granulomateuze ziekten die lijken op sarcoïdose?

Answer 19

Ziekte van Crohn, tuberculose, schimmels, granulomatose met polyangiitis (GPA), tumoren, bepaalde auto-immuunziekten hebben ook necrotische granulomen
- bij 60% verdwijnt het binnen 2-5 jaar

Question 20

Wat is de prognose van sarcoïdose?

Answer 20

Over algemeen is het goed maar 50% van de patiënten heeft ten minste in milde mate orgaanschade –> met name permanente fibrose in de longen is schadelijk en sterk van invloed op de prognose (soms zelfs longtransplantatie nodig)

Question 21

Wat is het antifosfolipidensyndroom (APS/APLS) en wat zijn de criteria?

Answer 21

Kan zowel primair als secundair (bijv. bij SLE, Sjögren of MCTD) voorkomen, om ervan te kunnen spreken moet 1 van de volgende criteria aanwezig zijn i.c.m. antifosfolipiden-antistoffen
- arteriële en/of veneuze trombose
- recidiverende vruchtdood (door doorbloedingsstoornissen van de placenta)

Vaak is er ook:
- trombopenie door verbruik van bloedplaatjes
- Livedo reticularis: cyanotische kringen op de huid die grillig zijn (veroorzaakt door ischemie)

Question 22

Wat zijn antifosfolipiden-antistoffen (APLA)?

Answer 22

Zijn niet per definitie gericht tegen fosfolipiden maar auto-antistoffen tegen cardiolipine (dubbele fosfolipide), de belangrijkste target is β2-glycoproteïne-1 (induceert activatie van trombocyten en activeert fosfolipiden in endotheel, bij antistoffen een activatie van de stolling maar stollingstijd in het lab is verlengd)

Question 23

Hoe zijn de APLA’s aan te tonen?

Answer 23

kan bij 2-4% van de gehele populatie
- Lupus anticoagulans test:
- Anticardiolipine-antistoffen (ACL)
- Antistoffen tegen β2-glycoproteïne-1 (apolipoproteïne H (Apo-H))

Question 24

Welk risico geeft APS tijdens de zwangerschap?

Answer 24

Verhoogde kans op vruchtdood, vooral in het tweede trimester van de zwangerschap
- verhoogde kans op pre-eclampsie en trombose
- kans op levend kind is slechts 30%
- gelijk beginnen met aspirine (lage dosis, wel maand voor geboorte stoppen i.v.m. risico op open ductus Botalli), laagmoleculaire heparine (LMWH, passeert de placentabarrière niet) of beide –> kans op levend kind neemt toe met 70%

Question 25

Wat is de epidemiologie van APS?

Answer 25

Van de 35.000 dat veneuze trombose in NL voorkomt worden 1500 veroorzaakt door APS, bij arteriële trombose zijn er 215 van de 5000 ten gevolge van APS

Question 26

Stelling: APLA kunnen zowel arteriële als veneuze trombose geven

Answer 26

Juist

Question 27

Hoe is de behandeling van APS/APLS?

Answer 27

Kan uit de volgende middelen bestaan: - reguliere antistolling: vitamine K-antagonisten, heparine; DOACs niet geïndiceerd, trombocytenaggregatieremmers (bijv. aspirine) in een dosis van 80-100 mg/dag, bij zwangerschap LMWH - immuunglobulinetherapie - rituximab: remmen ontwikkeling tot plasmacellen (remt niet bestaande plasmacellen) - plasmaferese: wegvangen auto-antistoffen - statinen: beschermt tegen cerebrovasculaire accidenten –> duur van de behandeling is levenslang met een streefwaarde INR van 3.0-3.5

Question 28

Hoe is de prognose van APS/APLS?

Answer 28

Er is een verhoogd risico op trombose (veneus en arterieel), bloedingen door de antistollingsbehandeling en vroege ontwikkeling van atherosclerose

Question 29

Wat is een amaurosis fugax?

Answer 29

Een TIA van het oog waarbij een klein bloedvat in het oog verstopt is –> hierdoor kun je tijdelijk slecht zien, meestal lost dit zich snel op

Question 30

Wat is Cystische Fibrose (CF)?

Answer 30

Een gestoord transport van zouten (vooral chloor) is het basisprobleem. - zweetklieren (op de huid) produceren veel zweet waarin veel NaCl zit want de terugresorptie van NaCl is verstoord - CFTR eiwit wat werkt als chloorkanaal, is kapot (geen/verminderd chloor transport) waardoor in de darmen en luchtwegen een tekort aan Cl-, Na+ en H2O ontstaat en het droog is (wat zorgt voor obstipatie door taai slijm) of gestoord transport in luchtweglumen en kapotte cilia door ophoping van taai slijm - secundair aan chloortransport is er (passief) transport van Na+ en H2O - een beperkte levensverwachting (ong. 50 jaar), maar kan ook normaal zijn

Question 31

Is CF erfelijk?

Answer 31

Meest voorkomende erfelijke aandoening onder Kaukasische patiënten met een dragerschap van 1:30 - autosomaal recessieve aandoening - gen voor CFTR ligt op chromosoom 7, meer dan 2000 verschillende mutaties bekend welke de ernst van de ziekte bepalen (brede spreiding aan klinische presentatie en levensverwachting); Δf508 is het meest voorkomend

Question 32

Wat is de epidemiologie van CF?

Answer 32

Prevalentie van 1250 en incidentie van 40-50 nieuwe patiënten per jaar - sinds 2011 hielprikscreening voor CF; hierdoor geen onnodig lange vertraging van de diagnose bij baby’s die niet meteen ziek zijn

Question 33

Hoe is de diagnostiek van CF?

Answer 33

Gouden standaard is de zweettest: samenstelling verschilt want er zit teveel chloor en meer chloor dan natrium in Alternatief: genetisch onderzoek waarbij gezocht wordt naar 2 mutaties die specifiek zijn voor CF (>2000 mutaties bekend) OF een neus-/darmslijmvlies potentiaalmeting (vaak bij volwassen met een sterke verdenking maar geen uitkomsten uit andere onderzoeken)

Question 34

Hoe is de klinische presentatie van een patiënt met CF?

Answer 34

Multi-orgaanziekte waarbij eerst de pancreas wordt aangetast, hierna lever en darm (+ evt. glandula parotis, ovaria, cervix, uterus, testis en vas deferens) en uiteindelijk zijn de longen het levensbepalende orgaan. Andere organen die ook betrokken kunnen zijn: de glandula parotis, ovaria, cervic, uterus, testis en het vas deferens.

Question 35

Wat zijn de symptomen van CF bij baby's?

Answer 35

voornamelijk klachten van tractus digestivus: - meconiumileus (ingedikte eerste ontlasting) - langer icterisch na geboorte - vette volumineuze ontlasting - opgezette buik, verminderde eetlust - groeiachterstand - hoog zoutverlies bij zweten - recidiverende luchtweginfecties

Question 36

Wat zijn de symptomen van CF bij volwassenen?

Answer 36

voornamelijk klachten van tractus respiratorius: - recidiverende luchtweginfecties - obstructies van de tractus digestivus - exocriene/endocriene pancreasinsufficiëntie (eerst exocrien, dan endocrien) - levercirrose, portale hypertensie, bloedingen - tekort aan vetoplosbare vitamines - neuspoliepen - zonnesteek - osteoporose - 100% van de mannen is onvruchtbaar (afwezigheid vas deferens) maar produceren normaal zaad, vrouwen kunnen een normale of afgenomen fertiliteit hebben –> kunnen wel allebei met medische hulp biologische kinderen krijgen

Question 37

Wat zijn de CF-stigmata?

Answer 37

geringe lengtegroei, laag gewicht, tonvormige thorax, clubbing (trommelstokvingers/horlogeglas nagels) Dit wordt tegenwoordig echter niet vaak meer gezien, omdat de klinische presentatie is veranderd

Question 38

Welke pulmonale afwijkingen hebben patiënten met CF in de kliniek?

Answer 38

- minder goede passage en minder klaring van sputum wat meer schade geeft (vicieuze cirkel) –> kan leiden tot bronchiëctasieën (blijvend uitgezette bronchi), allergische reacties op Aspergillus (ABPA), hemoptoë maar ook een pneumothorax of een pulmonale hypertensie (cor pulmonale) - Boven en middenvelden zijn altijd aangedaan. Het grote probleem zit vooral bij de uitademing

Question 39

Met welke micro-organismen zijn de longen van patiënten met CF vaak gekoloniseerd?

Answer 39

- S. aureus - Pseudomonas: meeste CF’ers eindigen hier mee, gram- en meest gevreesde bacterie (onvoorspelbare gevoeligheid voor antibiotica) - Burkholderia cepacia complex (BCC); gram-, ernstig - Schimmels - Virussen: berucht door uitlokken van exacerbaties - Atypische mycobacteriën

Question 40

Hoe is de behandeling van CF?

Answer 40

Behandeling is gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel. Wordt gedaan met Orkambi; is een chloortransportmodulator en zorgt voor een correctie van elektrolyten (grijpt dus hoger in het proces aan dan het behandelen van de infecties), specifiek voor ΔF508-mutatie en klasse-III-mutatie, wordt tegenwoordig vergoed. Hiermee in totaal medicatie voor 90% van de patiënten –> andere 10% komt door zeldzame mutaties en mutaties die geen aanknopingspunt bieden

Question 41

Waaruit bestaat de voedingstherapie van CF?

Answer 41

- toedienen verteringsenzymen - hoge calorische intake van zowel vetten, suikers, melk en zout (minder van belang door nieuwe medicatie) - suppletie van vitamines - veel drinken - vezelrijke voeding om obstructie te voorkomen

Question 42

Hoe worden luchtweginfecties bij CF voorkomen?

Answer 42

Belangrijk hiervoor is fysiotherapie; clearance verbeteren d.m.v. sporten en hoesten - contacten tussen CF-patiënten zijn niet handig; overdragen van infecties - kruisinfectiepreventie - goed antibioticabeleid (per os, i.v. of via inhalatie, onderhoudsdosis en zo nodig suppressieve therapie) - bij een infectie direct agressief behandelen - streven naar het elimineren van Pseudomonas

Question 43

Hoe is de behandeling van pulmonale complicaties bij CF?

Answer 43

adequaat behandelen door; - draineren van een pneumothorax - antibiotica, stollingscorrectie of embolisatie bij hemoptoë - zuurstoftoediening - voorschrijven van slijmverdunners

Question 44

Hoe is de behandeling van extrapulmonale complicaties bij CF?

Answer 44

bij diabetes insuline (OAD), vetoplosbare vitamines en verteringsenzymen suppleren, bij neuspoliepen/DIOS chirurgisch ingrijpen (zo nodig ligatie (afbinden) van de oesofagusvarices), osteoporose voorkomen of behandelen

Question 45

Wat zijn de psychosociale aspecten van CF?

Answer 45

- hebben een beperkte levensverwachting - vaker depressieve klachten (gevoel in de steek gelaten te zijn) - gezondheid gaat steeds verder achteruit; hierdoor in toenemende mate tijd kwijt aan therapie en opvolgen van leefregels - kans op (sociaal) isolement - grote consequenties voor wel/niet stichten van een gezin en een baan.

Question 46

Wat is de epidemiologie van lagere luchtweginfecties bij kinderen?

Answer 46

Wereldwijd doodsoorzaak nr.1 bij kinderen <5 jaar (4,5 miljoen doden per jaar) - 25% mortaliteit bij niet behandelen (laatste tijd wat vaker door moeilijk leverbare medicatie) - bijv. bronchiolitis, pneumonie, COVID-19

Question 47

Wat zijn risicofactoren voor lagere luchtweginfecties?

Answer 47

- leeftijd <5 jaar of >65 jaar - chronische longaandoening (astma/CF/BPD) - hypotonie en/of aspireren - immuundeficiëntie (primair of secundair) - congenitale afwijkingen van long of hart

Question 48

Wat is een bronchiolitis?

Answer 48

Acute virale infectie die meestal wordt veroorzaakt door het RS-virus.

Question 49

Wat zijn de symptomen van een broonchiolitis?

Answer 49

vooral zuigelingen <1 jaar die aansluitend op een verkoudheid een snel progressieve dyspnoe, koorts of verhoging hebben (subfebriel) en intrekkingen met diffuus inspiratoir crepiteren en expiratoir piepen

Question 50

Wat zijn de risicogroepen voor een bronchiolitis?

Answer 50

bij zuigelingen <2 mnd. kans op apnoe en bij kinderen met nauwe luchtwegen een ernstiger beloop ook na 1e jaar; Bv bij kinderen die ex-prematuren zijn, bronchopulmonale dysplasie, aangeboren hartafwijking, aangeboren long- en luchtwegafwijking.

Question 51

Hoe verloopt de diagnostiek van een bronchiolitis?

Answer 51

RSV PCR sneltest in neusspoelsel, X-thorax draagt niet bij aan diagnose maar evt. om te kijken dreiging respiratoir insufficiënt (hyperinflatie of atelectasen), verder vaak een algemeen bloedbeeld (leukocyten, CRP) en bloedgassen (zuurbase-evenwicht)

Question 52

Wat is de behandeling van bronchiolitis?

Answer 52

Is klinisch en wordt ondersteunend gedaan, zo nodig op de IC beademen. Eventueel kan er een SABA gegeven worden, indien dit een merkbaar effect heeft op de ademfrequentie

Question 53

Hoe kan preventie van een bronchiolitis worden uitgevoerd?

Answer 53

Passieve immunisatie (met palivizumab), wel kostbaar en slechts beperkt effect dus alleen bij kinderen met een hoog risico

Question 54

Hoe is de behandeling en preventie van een pneumonie bij kinderen?

Answer 54

Behandeling: vaak antibiotica (gericht op pneumokok) en ondersteunende behandeling (voeding, vocht, zuurstof, beademing): - <5 jaar: bèta-lactam antibiotica (amoxicilline) - >5 jaar: macrolide (claritromycine, azitromycine) Preventie: immunisatie van risicogroepen kan voor een aantal virussen: - influenzavirus: >55 jaar en zorgpersoneel - RSV: palivizumab - COVID