Week 2: Depressie deel 2

Question 1

Welke onderwerpen dragen sterker bij aan het pad naar MDD in vrouwen? (Kendler et al)

Answer 1

Lage ouderlijke warmte, ouderlijk verlies, neuroticisme, leven trauma’s, scheiding, sociale steun en echterlijke tevredenheid

Question 2

Welke onderwerpen dragen sterker bij aan het pad naar MDD in mannen? (Kendler et al)

Answer 2

Laag zelfvertrouwen, drugsgebruik stoornis, geschiedenis van MDD en distale en afhankelijke proximale stressvolle levensgebeurtenissen

Question 3

Welke risicovariabelen hebben de sterkste impact op vrouwen? (Kendler)

Answer 3

Persoonlijkheid en interpersoonlijke relaties, erfelijkheid is hoger in vrouwen

Question 4

Welke risicovariabelen hebben de sterkste impact op mannen? (Kendler)

Answer 4

Externaliserende psychopathologie, depressieve geschiedenis en een grotere gevoeligheid voor specifieke stressoren. Mannen zijn meer emotioneel betrokken in werk- en financieel succes

Question 5

Limitaties artikel Kendler et al

Answer 5

1. Validiteit van de causale relaties varieert in dit model
2. Aantal risicofactoren beïnvloed door recall bias
3. Steekproef erg heterogeen

Question 6

Wat zijn de resultaten van het artikel van Martin

Answer 6

Hypothese 1,2 en 3 worden aangenomen. Er is een sterke correlatie tussen MDE en MSS & GIDS. Er was ook een significant verschil, mannen vertonen andere soorten gedragingen, gemeten bij de MSS, dan vrouwen. Als laatste: de prevalentie van depressies bij mannen, zoals gemeten bij de gids, zal resulteren in geen geslachtsverschillen.

Question 7

Welke 2 geslacht- gerelateerde, verloop-moderende factoren zijn er (Kueher et al)

Answer 7

1. Zelfmoordpreventie is hoger bij mannen dan bij vrouwen
2. Het sterfteoverschot bij depressieve personen vergeleken met de algemene bevolking is duidelijk hoger bij depressieve mannen dan bij vrouwen

Question 7

Wat is de eindconclusie van het artikel van Martin?

Answer 7

Alleen vertrouwen op de traditionele symptomen voor mannen kan leiden tot een onderdiagnose van depressie in mannen.

Question 7

Limitaties artikel Martin

Answer 7

1. Secundaire gegevensanalyse, dus niet alle literatuur vermelde constructen zijn opgenomen, zoals overwerken, hun seksuele gedrag veranderen etc.
2. Een paar van de wel opgenomen constructen waren imperfect voor dit onderzoek, zoals kansen aangaan en roekeloos gedrag kwamen niet voor in de context van emotionele condities

Question 8

Wat is de artefacthypothese?

Answer 8

Artefacthypothesen stellen dat depressie even veel voorkomt in beide geslachten, maar lager behandelingsgebruik en lagere depressie-erkenning in mannen, of geslacht-specifieke depressieve symptomen, resulteren in een tijdelijk verhoogde prevalentie van depressie bij vrouwen. (bewijs hiervoor is limited)

Question 9

Wat is het verschil in symptoomprofiel bij mannen en vrouwen?

Answer 9

Vrouwen: verhoogde appetijt en hypersomnia, ook sneller somatische symptomen (lage energie, vermoeidheid en pijn). Vrouwen laten meer comorbiditeit zien met internaliserende stoornissen en mannen meer met externaliserende stoornissen

Question 10

Wat is Peripartum periode?

Answer 10

Traumatische ervaringen tijdens zwangerschap en bevallen en voorgaande trauma’s kunnen resulteren in PTSS

Question 11

Verschillen in genetisch risico (biologische factoren, individuele verschillen)

Answer 11

Erfelijkheid van MDD is 30%-40%, sterker voor vrouwen (gemixt bewijs)

Question 12

Gen-omgeving interacties (biologische factoren, individuele verschillen)

Answer 12

Vrouwen hebben een kort allelvariant van de 5-HTTLPR –> gevoeliger voor depressie door omgevingsstress

Question 13

Hormonen (biologische factoren, individuele verschillen)

Answer 13

Hormonale fluctuaties tijdens puberale transitie en andere hormoon-gerelateerde transitieperioden zijn gelinkt aan het verhoogde depressierisico voor vrouwen

Question 14

Fysiologische stressrespons (biologische factoren, individuele verschillen)

Answer 14

Mannen: meer HPA-axis activatie, hogere diastolische bloeddruk, meer negatieve en agressieve responses, meer geconditioneerde angstreacties. Grotere responses op prestatie-uitdagingen
Vrouwen: stressrespons hangt af van cyclusfase, anticonceptiegebruik, zwangerschap en menopauze-status

Question 15

Neuroticisme en negatieve affect (psychologische factoren, individuele verschillen)

Answer 15

In adolescentie stijgt het verschil (harder voor vrouwen). Negatieve affect verhoogt anhedonische symptomen

Question 16

Afwezigheid van positieve affect (psychologische factoren, individuele verschillen)

Answer 16

Sub-facet van extraversie en geassocieerd met een verhoogd depressierisico

Question 17

Interpersoonlijke oriëntatie (psychologische factoren, individuele verschillen)

Answer 17

bv: empathie en pro-socialiteit, agreeableness en warmte. Empathie draagt bij aan internaliserende problemen in adolescentie bij vrouwen

Question 18

Ruminatie en co-ruminatie (psychologische factoren, individuele verschillen)

Answer 18

Meisjes ontwikkelen meer internaliserende symptomen, dit draagt bij aan de stressgeneratie. Effecten ruminatie op internaliserende symptomen gelijk bij de geslachten, vooral schadelijk voor adolescente meisjes

Question 19

Wat is ruminatie

Answer 19

De neiging om te blijven piekeren over iemand zijn distress, problemen en zorgen zonder actie te ondernemen

Question 20

Wat is co-ruminatie

Answer 20

De neiging om problemen in dyadische relaties overmatig te bespreken

Question 21

Lichaamsschaamte en ontevredenheid (psychologische factoren, individuele verschillen)

Answer 21

Verschillen hierin gaan vooraf aan depressie en mediëren de associatie tussen geslacht en verhogen depressie in adolescenten

Question 22

Werk (omgevingsfactoren, microniveau)

Answer 22

Betaald werk geassocieerd met minder depressieve en anxiety stoornissen bij beide geslachten, bij vrouwen alleen bij diegene zonder kinderen

Question 23

Blootstelling aan stress (omgevingsfactoren, microniveau)

Answer 23

Adolescente meisjes hebben meer interpersoonlijke stressoren en zijn hier gevoeliger voor dan jongens. Depressie geassocieerd met daaropvolgend afhankelijke stress komt meer voor bij meisjes

Question 24

Waar zijn de stressoren meer in waargenomen bij de twee geslachten (omgevingsfactoren, microniveau)

Answer 24

Vrouwen: waargenomen mislukking in interpersoonlijke relaties (geen sociale steun) Mannen: huidige werk, financiële en legale problemen

Question 25

Seksueel misbruik in kindertijd (omgevingsfactoren, microniveau)

Answer 25

De prevalentie van de meeste soorten early adversity zijn gelijk bij de geslachten, bij vrouwen zijn vaak slachtoffer van CSA

Question 26

Interpersoonlijk geweld na kindertijd (omgevingsfactoren, microniveau)

Answer 26

Vrouwen hebben meer risico op slachtoffer zijn van meerdere gedwongen, seksuele en ernstige fysieke partnergeweld dan mannen. Vrouwelijke slachtoffer hebben 2x zoveel kans op depressie dan normale vrouwen.

Question 27

Maatschappeliljke structurele geslachtsongelijkheden (omgevingsfactoren, macroniveau)

Answer 27

Vrouwen met lagere geslachtsgelijkheid hadden meer depressieve symptomen dan in staten met hogere geslachtsgelijkheid. Beperkt bewijs voor specifieke geslachtsrisicofactoren voor depressie

Question 28

Kenmerken van Bipolaire stoornis 1

Answer 28

- depressieve episoden worden afgewisseld met manische episoden - Manische episode = aanwezigheid van verhoogde activiteit of subjectieve ervaring van verhoogde energie, euforie en prikkelbaarheid

Question 29

Kenmerken van bipolaire stoornis 2

Answer 29

- een huidig of voorbij depressieve episode is gekoppeld aan een hypomane episode -Hypomane episode = verzwakte vorm van een manische episode in afwezigheid van significante functionele beperkingen

Question 29

Hoe kan suïcide gezien worden?

Answer 29

Als een coninuüm dat gaat van suïcidale ideatie en communicatie naar gedrag (doding)

Question 30

Wat zijn kernsymptomen in depressieve stoornissen

Answer 30

Een sombere stemming en verlies van interesse en plezier

Question 31

Correlatie suïcide en familiestudies

Answer 31

Eerstegraagd familieleden van suïcide slachtoffers hebben een 5-voudige risico op suïcide

Question 32

Correlatie suïcide en persoonlijkheid

Answer 32

Impulsiviteit, agressiviteit, vijandigheid, neuroticisme en introversie correleren met suïcidaal gedrag

Question 33

Correlatie genetische aanleg, vroege negatieve levensgebeurtenissen en suïcide

Answer 33

Het lijkt mogelijk dat genetische aanleg in combinatie met vroege negatieve levensgebeurtenissen en stressoren in de familie zou kunnen leiden tot vroege psychopathologie en later in de levensloop tot suïcidaal gedrag

Question 34

Wat is de vaakst voorkomende symptoom voor depressie die suïcide voorspelt

Answer 34

Hopelessness

Question 35

Wat is het risico op suïcide voor MDD

Answer 35

Lager dan 15%

Question 36

Welke clinische relevante en belangrijke risicofactoren zijn er van suicidaal gedrag volgens Hawton?

Answer 36

Familiegeschiedenis van zelfdoding, geschiedenis van misbruik, vroege leeftijd voor bipolaire stoornis, mate van depressieve symptomen en hopelessness, stijging van ernst van affectieve episodes, aanwezigheid van gemixte affectieve staten, snelle cyclus, overlappende mentale stoornissen zoals angststoornis en gebruik van alcohol en drugs

Question 37

Wat is de beste behandeling voor depressie en zelfdoding (Juoko)

Answer 37

therapie consistentie, symptoomcontrole van depressie, herstel van dagelijks functioneren en kwaliteit van leven en terugval beperking

Question 38

Wat is de prevalentie van BD 1 en 2

Answer 38

Prevalentie type 1: 0.5% type 1 en 2 samen: 4%

Question 39

Hoe hoog is de genetische erfelijkheid van BD?

Answer 39

80%

Question 40

Correlatie familiegeschiedenis en bd

Answer 40

Familie geschiedenis van gelukte zelfdoding is een significant risico geassocieerd met pogingen tot zelfdoding in patiënten met bipolaire stoornis

Question 41

Epidemiologie zelfmoord (Turecki)

Answer 41

- 11.4 zelfmoorden per 100.000 mensen - Wereldwijd zelfmoordideeën = 9.2% en pogingen 2.7%

Question 42

Geslachtverschil in suicide

Answer 42

Vrouwen hebben meer ideeën en pogingen, mannen plegen meer zelfmoord (15/100.000 mannen en 8/100.000 vrouwen)

Question 43

Wat is zelfmoord

Answer 43

Een fatale daad van zelfverwonding met bewijs van de intentie om te sterven

Question 44

Wat is een zelfmoordpoging

Answer 44

Potentieel zelfverwondend gedrag dat gepaard gaat met minstens enige intentie om te sterven

Question 45

wat zijn actieve suicidale ideeën

Answer 45

Gedacht over actie ondernemen om een einde aan het leven te maken, met het bepalen van een methode, een plan of een intentie om te handelen hebben (een heel specifiek idee is geassocieerd met een veel groter risico op een zelfmoordpoging binnen 12 maanden)

Question 46

Wat zijn passieve suïcidale ideeën?

Answer 46

Gedachten over de dood of dood willen zijn zonder een plan of intentie

Question 47

Wat zijn niet-suïcidale verwondingen?

Answer 47

Zelfverwondend gedrag zonder intentie om dood te gaan (hoofdmotivatie is om 'iets te voelen', om zelfbestraffing op te wekken, aandacht krijgen of om een moeilijke situatie te ontsnappen)

Question 48

Wat zijn suïcidale gebeurtenissen?

Answer 48

Het begin of verergering van suïcidale ideeën of een zelfmoordpoging, een noodoproep wegens ideeën of suïcidaal gedrag

Question 49

Wat is opzettelijke zelfbeschadiging?

Answer 49

Een soort van zelfverwondend gedrag, zoals zelfmoordpogingen en niet-suïcidale verwonding

Question 50

Verandering in sociale structuur (factoren die zelfmoordrisico verhogen, populatie niveau)

Answer 50

Gedwongen vestiging, assimilatie en verstoring van traditionele sociale structuren

Question 51

Economische onrust (factoren die zelfmoordrisico verhogen, populatie niveau)

Answer 51

Gevolg werkeloosheid en laag inkomen

Question 52

Media (factoren die zelfmoordrisico verhogen, populatie niveau)

Answer 52

Invloed in de eerste eerste 30 dagen van de publiciteit, meer door de hoeveelheid publiciteit, details over de methode, als het een beroemdheid bevatte en als de zelfmoord geromantiseerd werd

Question 53

Distale risicofactoren van zelfmoord

Answer 53

1. Familiegeschiedenis (1.7 op 10.6) 2. Genen (30-50%), maar er is geen bepaald gen 3. Early-life adversity, zoals ouderlijke verwaarlozing of seksueel misbruik 4. Seksuele oriëntatie of een infectie met breinparasiet toxoplasma gondii

Question 54

Dialectische gedragstherapie

Answer 54

De meest onderzochte psychotherapie voor terugkerend suïcidaal gedrag en bevordert het geloof in eigen kunnen om te slagen, interpersoonlijke effectiviteit en emotionele regulatie. Het komt van CBT

Question 55

Mentalisatie-gebaseerde therapie

Answer 55

Hierin wordt patiënten geleerd na te denken over hun eigen daden en die van anderen als het resultaat van onderliggende gedachten en emoties

Question 56

Somatische behandeling voor zelfmoord

Answer 56

Antidepressiva, lithium, ketamine, clozapine en elektroconvulsieve therapie kunnen allemaal helpen

Question 57

Verschillen pogers en plegers

Answer 57

Plegers gebruiken dodelijkere methoden, zijn ouder, vaker man, hebben minder pogingen gedaan, lieten eerder brief achter, gebruikten eerder substantie voorafgaand en hadden meer werkstress en financiële problemen

Question 58

Overeenkomsten pogers en plegers

Answer 58

Soortgelijke patronen van depressieve symptomen, burgelijke staat, interpersoonlijk conflict, alleen wonen of recente scheiding of einde van een relatie

Question 59

Geslachtsverschillenkader

Answer 59

Het construct van depressie is hetzelfde bij de geslachten. Het wordt bekritiseerd voor het gebruik van tegengestelde tweeklassen die 'mannelijke depressie' alleen begrijpen als contrast met 'vrouwelijke depressie', wat voorbijgaat aan de heterogeniteit die binnen deze groepen bestaat

Question 60

Gemaskeerde depressiekader

Answer 60

Mannen uiten hun emotionele en psychologische leed vaker in de vorm van 'depressieve equivalenten', want directe bedroefheid en emotionele zwakte bij mannen wordt gezien als sociaal onacceptabel. Het wordt bekritiseerd omdat het lastig is om te zeggen wat depressieve equivalenten precies zijn

Question 61

Masculiene depressiekader

Answer 61

De strijd om te voldoen aan de hegemonische mannelijke vorm brengt mannen in gevaar voor het ervaren van een alternatieve depressievariant die vaak wordt gekenmerkt door externaliserende symptomen. Mannen reageren eerder met woede, zelfdestructief gedrag, zelfafleiding, pijnverdoving door middelen, gokken vrouwen versieren en werkverslaving. Irriteerbaarheid kan ook een hoofdsymptoom zijn

Question 62

Gendered response framework

Answer 62

De reacties van mannen op negatief affect (depressieve stemming, verdriet en droefheid) worden bepaald door de mate waarin mannen de hegemonische mannelijkheid aanhangen of afwijzen

Question 63

Male Symptoms Scale (MSS)

Answer 63

Dit bevat alternatieve mannelijke symptomen. De interne consistentiebetrouwbaarheid is 0.71.

Question 64

Gender Inclusive Depression Scale (GIDS)

Answer 64

Deze combineert die symptomen met traditionele depressie-items. De interne consistentiebetrouwbaarheid is 0.78.

Question 65

Depressie in mannen

Answer 65

1. MSS en GIDS hebben een positieve sterke correlatie met Major Depressive episode en zijn matig gecorreleerd met alcoholmisbruik, misbruik van andere drugs, en intermittent explosive disorder 2. Depressies bij mannen, zoals gemeten door de MSS, komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. 3. De prevalentie van depressie bij mannen, zoals gemeten door de GIDS, resulteren in geen geslachtsverschillen 4. Mannen overschrijven de niet-traditionele symptomen met een grotere frequentie dan vrouwen. Echter gemixt resultaat voor!

Question 66

Preventie en chroniciteit (ethnic differences, Bailey)

Answer 66

De last van depressie is groter voor Afro-Amerikanen, wat leidt tot een verhoogde functionele beperking. Afro-amerikanen hebben een lagere levenslange prevalentie van MDD.

Question 67

Risicofactoren (ethnic differences, Bailey)

Answer 67

Discriminatie, lagere SES en ongunstige levensgebeurtenissen worden geïdentificeerd als belangrijke, risicofactoren voor depressie bij AA.

Question 68

Sociaaleconomische positie (ethnic differences, Bailey)

Answer 68

Een lagere sociaaleconomische positie, incl gezinsinkomen en werkeloosheid, voorspelt een grotee kans op depressieve episodes onder AA

Question 69

Stressvolle levensgebeurtenissen (ethnic differences, Bailey)

Answer 69

Associatie tussen stressvolle levensgebeurtenissen en depressie is sterker bij blanke mannen in vergelijking met AA

Question 70

Onderwijs en depressie (ethnic differences, Bailey)

Answer 70

Hoewel hoger onderwijs wordt geassocieerd met een lager risico op depressie bij AA, kan een drempeleffect van voortgezet onderwijs in de loop van de tijd leiden tot een toename van depressieve symptomen

Question 71

Toegang tot behandeling (ethnic differences, Bailey)

Answer 71

Verschillen waargenomen in de behandeling van depressie tussen de eerstelijnszorg en psychiatrische instellingen. Huisartsen kunnen meer geneigd zijn om farmacologische middelen te gebruiken, wat mogelijk kan leiden tot verschillen in herkenning en behandelingsucces

Question 72

Raciale vooringenomenheid in de medische gemeenschap (ethnic differences, Bailey)

Answer 72

Studies suggereren dat raciale vooroordelen in de medische gemeenschap, inclusief valse overtuigingen over biologische verschillen, kunnen bijdragen aan ongelijkheden in de beoordeling en behandeling van depressie onder raciale minderheden

Question 73

Barrieres voor het zoeken naar hulp (ethnic differences, Bailey)

Answer 73

Vooral AA mannen maken minder snel gebruik van ambulante geestelijke gezondheidszorg, en culturele percepties, waaronder associaties van psychotherapie met zwakte, kunnen een belemmering vormen voor het zoeken naar behandeling

Question 74

Wat is de Black-White depression paradox?

Answer 74

Zwarte individuen in de Verenigde Staten hebben, ondanks het feit dat ze met meer grote stressoren in het leven worden geconfronteerd, vergelijkbare of lagere percentages unipolaire ernstige depressie ervaren in vergelijking met hun blanke tegenhangers

Question 75

Wat is raciale socialisatie

Answer 75

Het proces waarbij individuen, met name zwarte mensen, worden voorbereid op de uitdagingen waarmee ze te maken kunnen krijgen in een raciaal gestratificeerde samenleving (veronderstelt dat dit proces depressie vermindert)

Question 76

Wat zijn componenten van raciale socialisatie?

Answer 76

Boodschappen van raciale trots, de verwachting om harder te werken voor succes en bewustzijn van mogelijke ontmoetingen met discriminatie

Question 77

Hypothese sociale steun

Answer 77

Zwarte Amerikanen kunnen sterkere familiale en niet-familiale ondersteuningssystemen ontwikkelen als een coping-mechanisme voor frequente stressoren in het leven

Question 78

EA-model hypothese

Answer 78

Als reactie op verhoogde blootstelling aan stressoren en discriminatie, zwarte individuen ongezond copingsgedrag vertonen dat beschermt tegen de negatieve gevolgen voor de geestelijke gezondheid, maar het risico op chronische lichamelijke ziekten verhoogd

Question 79

Kritiek op het EA-model

Answer 79

Het model is verkeerd gespecificeerde operationalisering en het gebrek aan bewijs ter ondersteuning van het idee dat verhoogd middelengebruik onder zwarte mensen bijdraagt aan hun verminderde depressierisico

Question 80

Discussie artikel Pamplin & Bates

Answer 80

- Geen van de voorgestelde hypothesen krijgt sterke steun. Raciale socialisatie, zelfrespect en religiositeit worden gestuggereerd voor verder onderzoek als mogelijke verklaringen voor de paradox - Raciale socialisatie: veelbelovend als een beschermende factor, meer onderzoek nodig

Question 81

Wat is de sociale stresstheorie?

Answer 81

Gemarginaliseerde groepen ervaren een slechtere geestelijke gezondheid als gevolg van stressoren en gebrek aan middelen. (wordt uitgedaagd door gebrek aan ondersteuning van de artefactische verklaringen)

Question 82

Methode onderzoek Slobodin

Answer 82

- Vragenlijsten en focusgroepinterviews - 11 mensen ingevuld

Question 83

Resultaten artikel Slobodin

Answer 83

- Ernstige identiteitscrisis gekoppeld aan negatief zelfbeeld en gevoelens van waardeloosheid - Het delen van psychische problemen gaat gepaard zware stigmatisering en schaamte

Question 84

Discussie artikel Slobodin

Answer 84

- Geestelijke gezondheidsproblemen die meer verband houden met stressoren na migratie (identiteitsverlies, onzekerheid en hulpeloosheid) dan traumatische ervaringen voor de migratie.

Question 85

Voorgestelde Interventies voor azielzoekers

Answer 85

- Peer-to-peer modellen om stigma te verlagen - Taskshifting: gebruik van interventies door lekencouncelors of peer-vluchtelingen om geestelijke gezondheidszorg te integreren in de eerstelijns- en gemeenschapzorg

Question 86

Beperkingen van studie Slobodin

Answer 86

-Kleine steekproefomvang - Genderongelijkheid -Beperkte focusgroepen

Question 87

Wat zijn culturele aanpassingen?

Answer 87

Systematische aanpassingen aan behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg om af te stemmen op de culturele patronen, betekenissen en waarden van de cliënt. Het overwegen van taal-, cultuur- en contextcompabiliteit

Question 88

Wat is culturele competentie?

Answer 88

Het vermogen van therapeuten om actief deel te nemen en effectief te werken met diverse cliënten.

Question 89

Cultureel bewustzijn

Answer 89

Het herkennen van de culturele achtergrond van zichzelf en cliënten, inclusief vooroordelen die de therapie beïnvloeden

Question 90

Culturele kennis

Answer 90

Inzicht in specifieke culturele groepen, hun normen, unieke ervaringen en historische vormen van onderdrukking

Question 91

Culturele vaardigheden

Answer 91

Vermogen om actief diverse klanten te betrekken en methoden aan te passen aan culturele behoeften

Question 92

Algemene resultaten onderzoek Soto et al (culturele adaptions)

Answer 92

Totale effectgrootte voor culturele aangepaste behandelingen was 0.50. Bewijs van publicatiebias --> na correcties hiervoor was de effectgrootte 0.35

Question 93

Meta-analyse van multiculturele competentie van therapeuten

Answer 93

- 15 studies - Identificeerde een significant verschil in effectgroottes op basis van het feit of multiculturele competentie werd gemeten door cliënten of therapeuten - Cliëntbeoordelingen van multiculturele competenties voorspellen sterk de betrokkenheid en resultaten in behandeling van therapeuten

Question 94

Beperkingen onderzoek Soto et al

Answer 94

Meta analyse culturele aanpassingen: - Veel studies gaven korte beschrijvingen, waardoor de beoordeling van de kwaliteit en specificiteit van de aanpassing werd belemmerd - Onderzoek vooral gericht op aziatische amerikanen en latijn-amerikanen, andere groepen verwaarloosd - behoefte aan meer details Multiculturele competenties meta analyse: - beperkt aantal studies - Zelfrapportages van therapeuten - Dramatische verschillen in uitkomsten werden waargenomen op basis van het feit of culturele competentie werd beoordeeld door therapeuten of cliënten