Week 4 Flashcards
1
Q
Is diarree bij kinderen ernstig?
A
In Nederland valt het relatief mee maar wereldwijd komen 8,5% van de sterftegevallen <5 jaar door diarree
- vooral mortaliteit en morbiditeit bij kinderen < 18 maanden
- meestal veroorzaakt door Rotavirus, vooral in Afrika
2
Q
Wat is de definitie van diarree?
A
ESPGHAN: een verandering in consistentie van de ontlasting of (bijna) vloeibare ontlasting en/of een verandering in het aantal keer ontlasting of >3x per dag
WHO: meer dan 3x (water)dunne ontlasting per dag
3
Q
Wat zijn de infectieuze verwekkers van diarree bij kinderen?
A
- Viraal: Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Adenovirus –> zeer besmettelijk (alleen handhygiëne kan het voorkomen) en het meest voorkomend
- Bacterieel: Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli, (Vibrio cholerae, Clostridium difficile) en bacteriële toxines (Clostridium, Vibrio, Shigella) –> heel veel zijn normale stammen in de darmen maar sommige produceren toxines die diarree veroorzaken
- Parasitair: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
4
Q
Wat zijn de risicofactoren op diarree?
A
Transmissieroute is feco-oraal, dus:
- slechte hygiëne
- hoge pH van de maag/maaginhoud (vaak door medicatie)
- verminderde motiliteit van de darm (vaak door medicatie)
- veranderde intestinale flora (vaak door veel antibiotica)
- deficiëntie van antilichamen (IgG en IgA)
- intrinsieke ziekte van darmepitheel
–> het is dus goed om deze risicofactoren te mijden en voor baby’s kan borstvoeding goed zijn, hier zitten veel IgA antistoffen van moeder in.
5
Q
Hoe schat je de ernst van de dehydratie in bij kinderen met diarree?
A
A.d.h.v. de volgende testen/vragen/bevindingen:
- interesse om te drinken
- gewicht: %dehydratie berekenen; (recent gewicht - huidig gewicht) / recent gewicht * 100%
- bewustzijn
- vitale parameters: pols, capillary refill, ademfrequentie, bloeddruk
- temperatuur (perifere) extremiteiten
- diurese
- traanproductie
- vochtigheid slijmvliezen
- huid turgor
- ogen (ingevallen)
–> overige bevindingen: kleine roze vlekjes op de buik (roseolen) door Tyfus
→holle ogen/droge slijmvliezen zijn ook tekenen van dehydratie
6
Q
Hoe bereken je de dehydratie deficit?
A
Deficit: (recente lichaamsgewicht - huidigelichaamsgewicht)/ recent gewicht) x 100% = %dehydratie
7
Q
Welke aanvullende diagnostiek wordt gedaan bij kinderen met dehydratie door diarree?
A
- Normaal gesproken is er geen aanvullend onderzoek zoals lab, er zijn uitzonderingen.
- Controleer lab bij matige/ernstige dehydratie als:
- IV rehydratie nodig is
- anamnese/LO niet past bij dehydratie tgv. gewone diarree
Chemie:
- Na, K, Cl, glucose, CRP, creatinine, ureum, bloedgas, osmol
- Anion gap = Na - (Cl + bicarbonaat) –> normaal 8-16 mmol/L
- Urine Na, -K, -osmol
- Op indicatie: volledig bloedbeeld, kweken van bloed, urine, feces (viraal, bacterieel, parasitair), beeldvorming, etc.
8
Q
Hoe kun je a.d.v. het natriumgehalte 3 soorten dehydratie onderscheiden?
A
- Isotone dehydratie: normaal natrium
- Hypotone dehydratie: verlaagd natrium, goed opletten dat natrium niet snel stijgt door kans op neurologische complicaties (hersenbloeding, centrale pontiene demyelinisatie) te verminderen
- Hypertone dehydratie: verhoogd natrium, goed opletten dat serum osmol niet de snel daalt bij rehydratie door kans op cerebraal oedeem
9
Q
Hoe is de behandeling van een kind met dehydratie?
A
Orale rehydratie heeft altijd de voorkeur! Dit doen we met ORS; orale rehydratie solutie wat het volgende bevat; glucose, natrium, kalium (weinig), chloor, water (citraat en smaakstof)
- als kinderen veel spugen of echt niet willen kan het via de sonde
- alleen op indicatie i.v.: falen orale dehydratie, resuscitatie bij >10% dehydratie
Wat niet te doen:
- geven van diarreeremmers (opiatien); verminderd de darmmotiliteit maar dit geeft micro-organismen juist de kans om te groeien
- geven van Norrit/actieve kool (absorptie van toxines)
- geven van probiotica (veranderen van intestinale microflora)
- antibiotica is niet geïndiceerd, behalve bij:
- Tyfus ziektebeeld,
- Salmonellosen waarbij sprake is van sepsis, leeftijd <3 maanden, immuungecompromiteerden,
- Shigella dysenterie of gecompliceerd beloop van Campylobacter jejuni infectie
10
Q
Wat is het werkingsmechanisme van ORS dat zorgt voor rehydratie?
A
Beïnvloed het glucose-afhankelijk natrium transport a.d.h.v. SGLT (sodium-glucose-linked-transporter)
Werkingsmechanisme: natrium afhankelijke glucose transporter die ook bij beschadigd epitheel functioneert pompt natrium en glucose (door veel aanbod) naar het milieu interieur en water gaat passief mee
11
Q
Hoeveel vocht geef je bij het rehydreren van een kind?
A
Eerst %dehydratie en onderhoudsvocht berekenen –> vochtdeficit teruggeven met ORS in 4-6 uur en compenseer voortgaande verliezen
- 10 ml/kg ORS per portie diarree of o.b.v. gewicht luier
- 2 ml/kg per keer braken
Minimale waterbehoefte voor onderhoudstherapie (max. hoeveelheid 2400 ml/dag) en bij iedere graad temperatuursverhoging boven de 38 graden Celsius + 12% vocht extra:
- <10 kg: 100 ml/kg/dag
- 10-20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg voor iedere kg >10 kg
- > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg voor iedere kg >20 kg
12
Q
Wanneer neem je een kind met dehydratie op in het ziekenhuis?
A
- vitaal bedreigd (met shock), bewustzijnsstoornissen, < 2 maanden, falen ORS behandeling, acute buik/ileus
- sociale indicatie (capabele ouders?)
–> bij ernstige diarree (> 10 ml/kg/uur) is de succeskans van orale rehydratie lager
13
Q
Wat is er te doen voor preventie van diarree?
A
Rotavirus vaccinatie:
- 50% van de diarree-gevallen <5 jaar,
- epidemisch vooral in de winter,
- 2500-4500 opnames in NL (5-6 overlijden),
- iemand kan meerdere infecties doormaken –> daarom vanaf januari 2024 starten met orale, levend verzwakte vaccins
- voorkomt 98% v.d. ziekenhuisopnames en 90% van de doktersbezoeken –> mogelijk minder effectief bij risicogroepen
14
Q
Wat is belangrijk om te onthouden over diarree bij kinderen?
A
15
Q
Hoe vaak komt een bovenste luchtweg infectie voor bij kinderen?
A
Meest voorkomende ziekte op kinderleeftijd –> 50% v.d. huisartsbezoeken bij kinderen van 0-2 jaar
- 6-8 episodes van verkoudheid per jaar is normaal
- vrijwel altijd viraal (80-90%) en self-limiting
- zelden levensbedreigend –> alleen bij een luchtwegobstructie
- aantal infecties afhankelijk van crèche bezoeken en aanleg voor allergie vanuit de ouders
16
Q
Hoe is de anatomie van de bovenste luchtwegen?
A
Van de neus tot het begin van de luchtpijp
- bevat: neusholte met neusschelpen (conchae), achterste deel tong met tonsilla palatina en uvula en de epiglottis
- de neus moet deeltjes/ziekteverwekkers uit de lucht tegen houden voordat ze via de luchtpijp het lichaam in komen
17
Q
Wat zijn de kenmerken, verwekkers en behandeling van een Acute Rhinitis?
A
Meest voorkomend, gewone verkoudheid
- kenmerken: snot, niezen, verstopping, zwelling neusslijmvlies en bij zuigelingen kans op dyspnoe en moeilijk drinken, voornamelijk bij pasgeborenen (dit zijn namelijk obligate neusademhalers)
- verwekkers is bijna altijd viraal (>95%), het vaakste het Rhinovirus, maar ook Covid, HMP-virus en respiratoir syncytieel (RS)-virus
- behandeling: bij een neusobstructie; spoelen van de neus met NaCl (0,9%), dit kan gerust 6-8x per dag of xylometazoline (ook neusspray, α-mimeticum=sympathicomimeticum –> vasoconstrictie. Dit is ook waar volwassenen verslaafd aan zijn)
18
Q
Wat zijn de kenmerken, verwekkers en behandeling van een Acute Sinusitis?
A
Ontsteking van neusbijholte
- kenmerken: locatie is leeftijdsafhankelijk; maxillaris rond 5-jaar en frontalis rond 12-jaar
- klachten; lokale kloppende pijn erger bij bukken, koorts, algehele malaise, nasale spraak, purulente neus uitvloed met soms bloed
- verwekkers: viraal of secundair bacterieel
- behandeling: neusspoelen, xylometazoline en als dit niet genoeg werkt antibiotica –> afgeraden om te stomen (risico op verbranding)
19
Q
Wat zijn de kenmerken, verwekkers en behandeling van een Acute tonsillitis (+pharyngitis)?
A
Keelontsteking van de keelamandelen
- kenmerken: hoesten, keelpijn, malaise, ademhalingsbelemmering (te grote tonsillen), slikpijn en cervicale lymfeklierzwellingen
- verwekkers: rhinovirus, adenovirus, Epstein-Barr virus (Pfeiffer), groep A streptococcen (+ roodvonk (rode tong en exantheem): ernstige complicaties als hartklepafwijkingen en acute reuma)
- behandeling: meestal geen, expectatief, bij streptococcen: penicilline ook als de klachten al weg zijn
20
Q
Wat zijn de kenmerken van een Chronische tonsillitis/tonsilhypertrofie en wanneer voer je een tonsillectomie uit?
A
Acute tonsillitis > 2-3 weken
- tonsillen groeien tot 6 jaar en worden hierna kleiner (involutie)
- bij een chronische infectie blijven ze vergroot en een tonsillectomie is geïndiceerd bij:
- obstructief slaap apneu-syndroom (OSAS) (snurken –> hypoxie)
- belemmering slikken en eten (kissing tonsils)
- acuut reuma (bv. door streptokokken infectie)
21
Q
Wat zijn de kenmerken, verwekkers en behandeling van een Adenoiditis?
A
(Chronische) Ontsteking in de neusamandelen:
- (adenoïden) die tegen de achterwand van de pharynx zitten
- grootte ook leeftijdsafhankelijk
- groeit tot 6 jaar en hierna worden ze kleiner
- kenmerken:
- neusverstopping (facies adenoïdalis, peuters die constant met de mond open hangen),
- doofheid en otitis (chronische oorontsteking –> buis Eustachius obstructie)
- cervicale lymfadenopathie
- slikproblemen, snurken
- slaapapneu, failure to thrive, postnasale drip (pus)
- verwekkers: meestal bacterieel (streptococcen) en soms viraal (H. influenza)
- behandeling: antibiotica (acute infectie) en chirurgie (adenotomie), wel een hoge recidiefkans doordat het terug groeit
22
Q
Wat zijn de epidemiologie, symptomen, diagnostiek en behandeling van een Laryngitis Subglottica (pseudokroep)?
A
Zwelling subglottis door infectie met para-influenzavirus (75%), ontsteking strottenhoofd onder de stembanden, het heeft een goede prognose
- epidemiologie: 1-4 jaar, seizoensgebonden en komt veel voor
- symptomen:
- na verkoudheid hese stem, zeehondenblafhoest!,
- progressieve inspiratoire stridor (obstructie BLW extrathoracaal),
- subfebriele temperatuur
- weinig ziek en nog wel beweeglijk
- voornamelijk ‘s avonds en ‘s nachts klachten (al kinderen liggen hebben ze slijm en snot wat niet goed beweegt, hierdoor kunnen ze heel angstig raken)
- diagnostiek: in typische gevallen niet nodig, soms als het kind heel angstig/onrustig is en de buik helemaal intrekt en het kind bleek/cyanotisch/suf wordt een intubatie onder narcose
- behandeling: eenmalig glucocorticosteroïden (inhalatie/injectie), geruststellen (self-limiting), en geen antibiotica (gaat om een virus), als het ernstig is klinisch observeren en evt. zuurstofsuppletie/intubatie
- Zeer goede pronose
23
Q
Wat zijn de kenmerken, verwekkers en behandeling van een Epiglottis?
A
Acute zwelling epiglottis door infectie met Haemophilus influenzae type B (HIB), zit in vaccinatie programma, hierdoor is het zeldzaam
- kenmerken:
- bij kleuters vooral (3-7 jaar),
- epiglottis gezwollen als een kers die in de trachea kan schieten en vast kan komen te zitten –> leidt tot dood door verstikking,
- symptomen;
- acuut ernstig ziek,
- Juist een kind wat stil zit en zich rustig houdt
- hoge koorts,
- snel progressieve inspiratoire stridor,
- vooruitgestoken kin, slikpijn (kwijlen),
- rustig rechtop houding,
- geen hoest/heesheid (opvallend)
- behandeling:
- zonder behandeling gaat pt dood door verstikking
- intuberen onder narcose en in nood een tracheotomie,
- verder antibioticum tegen H. influenza waarna het kind binnen enkele dagen hersteld –> belangrijk om hiervoor kweken van de keel en het bloed af te nemen
- belangrijk om NOOIT met een spatel in de keel te kijken bij acute totale obstructie maar met een laryngoscoop onder narcose
- Belangrijk om beeld snel te herkennen
24
Q
Wat zijn belangrijke punten rondom BLWI bij kinderen?
A
Zie afbeelding.
25
Wat is een Otitis Media?
Een middenoorontsteking
- probleem wat bij heel veel kinderen voorkomt
- 3 soorten: otisis media acuta, otitis media met effusie en chronische suppuratieve otitis media (CSOM) (chronisch ontstoken gat in trommelvlies, zeldzaam)
26
Hoe is de anatomie van het oor?
Een geluid (trilling van lucht) wordt via de oorschelp de gehoorgang ingeleid –> trommelvlies –> hamer, aambeeld en stijgbeugel gaan trillen –> in het slakkenhuis gaat de vloeistof trillen → mechanische trilling overgebracht op trilhaartjes –> elektrisch signaal via gehoorzenuw naar hersenen
- in het middenoor (ruimte achter trommelvlies) moet lucht zitten, dit is alleen als er verbinding is met de neus via de Buis van Eustachius
- oorschelp en gehoorgang zijn buitenoor, trommelvlies en ruimte erachter is middenoor, slakkenhuis en interne gehoorgang is binnenoor
27
Hoe ziet een normaal trommelvlies in de oor eruit?
- glanzend en doorschijnend
- kleurloos tot parelgrijs
- centrale positie hamersteel
- scherpe lichtreflex (driehoekig)
- lucht in het middenoor
- normale beweeglijkheid
28
Wat zijn de volgende eigenschappen van een otitis media acuta (OMA):
- definitie
- klachten
- risicofactoren
- incidentie
- verwekkers
- beloop
- diagnostiek ?
- **definitie**: ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht en klachten en tekenen van een acute infectie
- **klachten**: acuut ontstane oorpijn, koorts, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust, erytheem van het trommelvlies en vocht in het middenoor, soms breekt OMA door en ontstaat een loopoor (otorroe)
- **risicofactoren**: passief roken, crèche bezoek, allergie, afwijkende anatomie, obstructie KNO-gebied, genetische aanleg, zeldzaam zijn nog; immuundeficiëntie, ciliaire dyskinesie en CF
- **incidentie**: meest gestelde diagnose bij zieke kinderen door huisartsen, 50-84% heeft OMA <4 jaar, 10-20% in 1e levensjaar >3x OMA en meest frequente reden van antibioticabehandeling
- **verwekkers**: **Meestal viraal (70-80%)** verhoudheidsvirussen (RSV, influenza) of bacterieel (20-30%) zoals streptococcus pneumoniae (50%), H. influenzae, Moraxella catarrhalis en groep A streptococcen
- **beloop**: gunstig, vaak is paracetamol voldoende, >80% klachten na 2-3 dagen over, 4-8% krijgt een loopoor en heel zelden complicaties
- **diagnostiek**: meestal niet, alleen bij verdenking op resistentievorming (antibiotica faalt), immunologisch onderzoek bij atypische presentatie/ernstig beloop
29
Welke behandelingen zijn er tegen otitis media acute (OMA) en wat zijn de complicaties hiervan?
Kan op verschillende manieren:
- In principe in NL: **Afwachten en pijnstilling**
- symptomatisch: pijnstilling, neusverstopping behandelen (NaCl spoeling of xylometazoline)
- watchful waiting: niet ernstig ziek, >6 maanden, eenzijdige OMA en OMA zonder otorroe
- antimicrobiële behandeling: bij ernstig ziek kind of risicofactoren voor complicaties; <6 maanden, syndroom van Down, status na ooroperaties, <2 jaar met dubbelzijdige OMA of na 3 dagen geen verbetering, bij eerste presentatie loopoor met koorts en/of pijn
- chirurgische behandeling: plaatsen van trommelvliesbuisjes, frequentie verbetert niet, beloop wel, het wordt hierdoor een loopoor. Dit is dus symptoom bestrijding
Complicaties:
- anamnese: hoofdpijn, koorts, ernstige oorpijn, vertigo, sufheid, verward
- LO: neurologisch, nekstijfheid, rood/gezwollen mastoïd met afstaand oor, nystagmus/gehoorverlies
–> er kan sprake zijn van intracraniële of extracraniële afwijkingen:
- intracranieel: hersenabces, meningitis, sinustrombose, etc.
- extracranieel: n. facialis parese, mastoïditis, Gradenigo syndroom, etc.
30
Wat zijn de volgende eigenschappen van een otitis media met effusie (OME):
- definitie
- klachten
- risicofactoren
- incidentie
- verwekkers
- diagnostiek ?
- **definitie**: lijmoor/slijmoor, ophoping van vocht in het middenoor (gelige doffe kleur) zonder tekenen van een acute infectie
klachten: geen pijn, wel slechthorend, gedragsproblemen, drukkend gevoel op de oren en spraak- en taalontiwkkelingsproblemen
- **risicofactoren**:niet goed werkende Buis van Eustachius, afwijkingen cilia of mucus (Primaire Ciliaire Dyskinesie (PCD) of CF) of externe factoren; allergie, infectie, meeroken, reflux, obstructie + craniofaciale afwijkingen/syndromen met invloed op Buis van eustachius: syndroom van Down, Rierre-Robin anomalie, syndroom van Apert, Treacher Collins, Velo-cardio-faciaal syndroom, sundroom van Turner
- **incidentie**: piekleeftijd 6 mnd.-4 jaar, gemiddeld 4 episoden per jaar van 17 dagen, 40% herstelt <7 weken en 75-90% <4 maanden, 50% heeft een OME voor 1e levensjaar en 90% voor eerste schooldag
- **verwekkers**: vaak mechanisch, niet infectieus
- **diagnostiek**: otoscopie (in oor kijken), toonaudiometrie, tympanometrie
31
Wat is een toonaudiogram en een tympanogram?
Bij beide testen hoe het gehoor van iemand is
- Toonaudiogram: met trilling op de schedel testen hoe het slakkenhuis hoort en wat het kind daadwerkelijk hoort (netto), je kijkt dus of het middenoor het goed doet (vocht geleid minder goed geluid dan lucht, hierdoor wordt je gehoor slechter bij effusie in het oor)
- Tympanogram: dopje in het oor en een luchtdrukgolf geven (blazen) en kijken of het trommelvlies hierdoor gaat bewegen (bij vocht geen beweging)
32
Wat is de relatie tussen otitis media met effusie (OME) en het syndroom van Down?
> 50% heeft effusie in het middenoor en >75% geleidingsverlies, het is multifactorieel:
- kortere buis Eustachius
- hypotonie m. tensor veli palatini
- gestoord immuunsysteem
- recidiverende BWI
- adenoïdhypertrofie
- ondiepe nasofarynx
33
Welke behandelingen zijn er tegen otitis media met effusie (OME)?
Behandeling van OME:
- middenoorbeluchtingsbuisjes: vocht kan uit middenoor lopen, vooral op kort termijn (6-9 mnd.) effect en minder op lange termijn (7-8 jaar), alleen als klachten >3 mnd. en gehoorverlies >25 dB en stoornis in (spraak)ontwikkelen
- gehoortoestel: tijdelijke oplossing als operatie niet een oplossing is
- geen bewezen effectieve medicamenteuze therapie
Maar belangrijk is dat de oorzaak geëlimineerd wordt:
- infectie: antibiotica
- allergie: mediatie (steroïd neusspray, antihistamine)
- meeroken: ouders stoppen in bijzijn van kind roken
- obstructie: verwijderen (adenotomie)
- mucus en cilia: onderliggend lijden behandelen
- reflux: medicatie
34
Hoe kun je OMA en OME samenvatten?
Zie afbeelding, dit zijn de dingen die je sws moet weten!
35
Wat is een hepatocellulair carcinoom (HCC) en wat zijn de klachten ervan? (denk dat ik dit kan skippen)
Primaire leverkanker (8e meest voorkomende vorm wereldwijd) en wereldwijd elk jaar 1 miljoen diagnoses en doden (door HCC en leverfalen), hoge HBV vaccinatiegraad in landen waar het veel voorkomt (hoog in Azië, wat laag nog in Afrika)
Klachten: afhankelijk van de plaats, grootte en aantal tumoren
- opgezette lever en (vage) buikpijn
- misselijkheid en braken
- verminderde eetlust
- onverklaarbaar gewichtsverlies
- algehele zwakte en vermoeidheid
- jeuk en geelzucht
36
Hoe is de diagnose en behandeling van een hepatocellulair carcinoom (HCC)? (dit kan ik denk ik ook skippen)
Diagnostiek: bloedonderzoek (leverfunctie en tumormarkers), beeldvorming (echo, CT en MRI) en een leverbiopt
Behandeling: afhankelijk van tumorgrootte en kwaliteit van leverfunctie
- partiële leverresectie (curatief)
- radiofrequente thermoablatie (RFA) (curatief, d.m.v. verhitting)
- transarteriële chemo-embolisatie (TACE) (onderbreken bloedvoorziening naar tumor)
- selectieve inwendige radiotherapie (SIRT)
- levertransplantatie (curatief)
37
Wat zijn de belangrijkste risicofactoren voor HCC?
Levercirrose en virale hepatitis (B en C, heeft effect op ontstaan van levercirrose)
- Acute hepatitis: leverontsteking door een virale infectie, 5 verschillende soorten (A t/m E) met andere eigenschappen, 3 mogelijke uitkomsten; klaring door immuunsysteem (genezing), sterfte (acuut leverfalen) of overgang naar chronische hepatitis
- Chronische hepatitis: variatie tussen geen ernstige ziekte, fibrose, cirrose, leverkanker en sterfte waarbij alle processen in elkaar kunnen overlopen
38
Wat zijn de grootste verschillen tussen Hepatitis B en Hepatitis C?
Zie tabel!
- Hepatitis B het vaakste van moeder op kind terwijl dit bij Hepatitis C door besmette naalden komt
- HBV is niet te genezen
- HCV is wel te genezen
39
Wat zijn de eigenschappen van het Hepatitis B virus?
- dsDNA-virus: dubbelstrengs (3.2 kb genoom)
- bevat 4 open reading frames (ORF) coderend voor 7 virale eiwitten –> 5 zijn het viruspartikel en 2 alleen in de gastheercel
- in het serum van een geïnfecteerde patiënt zitten viruspartikels, filamenten (HBsAg) en HBeAg eiwitten
40
Wat zijn de eigenschappen van het Hepatitis C virus?
- single stranded RNA + sense (9600 bp)
- klein eiwit (40-60 mn) met een lipidenenvelop
- bevat 1 open reading frame die zowel voor structurele als non-structurele eiwitten zorgt
- hepatocyten geïnfecteerd met het virus produceren het virion, maar geen andere eiwitten
41
Hoe is de ziekteprogressie na een HBV/HCV infectie?
Zie afbeelding!
Er zijn middelen die je kunt slikken als er nog geen cirrose heeft opgetreden
- suppressie van de virale replicatie: hiermee is HCV vaak te genezen
- immuunmodulerende middelen (PEG-IFN)
–> verloop is erg traag (30-50 jaar), soms is het <20 jaar bij bepaalde risicofactoren: alcoholgebruik, co-infectie met hiv of HBV/HCV of gebruik van immunosuppressiva
42
Hoe kunnen HBV/HCV zich in de lever ontwikkelen en waardoor is de lever soms niet in staat dit te klaren? **Belangrijk**
Lever krijgt een continue stroom van lichaamsvreemde materialen (voeding, medicatie, alcohol, etc.) en heeft hierdoor een tolerant milieu nodig –> doet hij door cytokinen (IL-6, IL-10, TGF-Bèta) te produceren die de afweer lokaal remmen –> kan hierdoor niet altijd agressief reageren op pathogene indringers
Hierdoor kan de lever HBV/HCV niet klaren en daarnaast hebben deze virussen strategieën ontwikkeld die hieraan bijdragen (acute HAV is namelijk wel te klaren) –> kunnen het immuunsysteem onderdrukken
- HBV: is een stealth virus en hiermee onzichtbaar voor de IFN-gemedieerde aangeboren afweer en kan de productie van actief type I IFN onderdrukken (IFN zorgt voor remming van virale replicatie, verhoogde antigeenpresentatie, actieve NK-cellen, APC en T-cellen)
- HCV: IFN-1 wordt geproduceerd, maar het virus kan de effecten hiervan remmen
–> in patiënten met acute virusinfectie wel goede T-lymfocyt respons, bij chronische patiënten niet
–> veel factoren spelen een rol: genotype, subtype, virale load, polymorfismen (HLA-typen), leeftijd, overgewicht, co-infectie, immuun regulerende capaciteit van de
43
Op welke 2 manieren kan weefselschade/maligniteit door een infectie ontstaan?
- Direct: cytopathisch virus wat leidt tot beschadiging van de geïnfecteerde cel –> celdood
- Indirect: activatie (innate) afweer –> koorts en vermoeidheid + inductie (adaptieve) afweer –> doden van virus-geïnfecteerde cellen, laat de cel dus eerst leven alleen de immuunrespons zorgt dat hij toch dood gaat
44
Hoe ontstaat een HCC door chronische virale hepatitis?
Zijn non-cytopathische virussen (indirecte route) en de immuunrespons heeft 2 effecten:
- Klaring: virale replicatie remmen en virus geïnfecteerde cellen elimineren –> groter bij een acute infectie
- Immunopathologie: afweerrespons induceert leverschade waardoor er schade is aan hepatocyten die gerepareerd moeten worden –> groter bij een chronische infectie (te zwakke immuunrespons)
Als het virus zich sneller verspreidt dan het immuunsysteem kan werken worden veel hepatocyten geëlimineerd en ontstaat levercirrose: turn=over van levercellen gaat toenemen en er ontstaat een opstapeling van mutaties –> dit kan uitgroeien tot een HCC (80% komt door cirrose)
- Er is dus een indirecte connectie; bij HCV is dit altijd zo want dit heeft geen pro-oncogene effecten, HBx eiwit (beïnvloed transcriptiefactoren) kan wel in het host-genoom komen en heeft het dus wel oncogene eigenschappen (dit is ong. 10% van de HCC)
45
Wat is de behandeling van chronische hepatitis door HBV/HCV?
Verschillende manieren en een respons op therapie betekent een reductie in het risico op HCC
- Suppressie virusreplicatie: bij HBV geen genezing en nog steeds productie van virale eiwitten, bij HCV direct-acting antivirals (DAAS) wat bij >95% zorgt voor genezing
- Immuunmodulatie: PEG-IFN-alfa
–> HBV is niet te genezen maar i.t.t. HCV is er wel een preventief profylactisch vaccin voor
46
Hoe is de incidentie van HCC in de toekomst te voorspellen?
- Incidentie omlaag: door HBV vaccinatie en betere behandeling chronische HBV infectie (lange-termijn onderzoek ontbreekt nog)
- Incidentie omhoog: door meer alcoholgebruik en obesitas (toename NASH: niet-alcoholische leververvetting)
47
Wat zijn de symptomen van meningokokkemie?
Eerste klinische symptomen zijn aspecifiek: griepachtig, koorts, malaise, spierpijn, misselijkheid, braken, lichtschuwheid, nekstijfheid
- Als er petechiën (niet wegdrukbare huidbloedingen) optreden wordt het zorgelijker, een rash is wel wegdrukbaar, want er is kans op een enorme verandering in lichamelijke kenmerken binnen een korte tijd
- Kunnen uitgroeien tot ecchumosen en purpura (hele huid onder met kleine stolseltjes en bloedingen onder de huid)
48
Welke verschillende infectieuze oorzaken zijn er voor meningitis? (**leerdoel**)
- **neisseria meningitidis** (>95%) (aerobe gram-negatieve diplokok)
- groep A α-hemolytische streptococcus
- groep A β-hemolytische streptococcus
- groep B streptococcus
- staphylococcus aureus
- E. coli
- streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Capnocytophaga canimorsus
- Burkholderia pseudomallei
49
Wat is de epidemiologie en andere kenmerken van meningokokkenziekte?
- er zijn diverse serogroepen; A, B, C, X, Y en W135 zijn klinisch belangrijk (zitten op een kapsel) van neisseria meningitidis
- 10-20% asymptomatisch dragerschap in nasopharynx (weken/maanden) van meningococcen bacterie
- 5% zijn jonge kinderen en 35% tieners –> invasieve ziekte is het meest bij kinderen <5 jaar
- duurt gemiddeld enkele dagen tot 2 jaar (gemiddeld 9 mnd.)
- geografische verschillen in incidentie: Sahara; meningitis belt (eerst 1 op 100, na vaccinatie veel beter), Amerika; 1,3, Nederland; 4,5 (vnl. serogroep B, en rond 2017 toename van W), Ierland; 14
- mortaliteit is 7-11% en morbiditeit is dat 33% restschade heeft
- kan verschillende gevolgen hebben; sepsis (–> septische shock), infecties (meningitis, artritis, osteomyelitis, ontsteking hart) of genezing
- Incubatie tijd 2-10 dagen
50
Hoe verloopt de primaire assesment bij shock?
- Cardiovasculaire status: hartfrequentie, polsvolume, bloeddruk, capillary refill, diurese
- Effect circulatie op andere organen: ademfrequentie en karakter, diurese, bewustzijn, huid (petechiën)
51
Waarom wordt de ene persoon wel heel ziek van de meningococcen bacterie en de andere niet en welke risicofactoren spelen hier een rol?
Risicofactoren: crowding, lagere SES, roken, prematuriteit, virulentiefactoren van micro-organisme, afwezigheid van antilichamen, complement deficiënties en voorgaande virale ziekten
Bepaalde genetische achtergronden maken een patiënt meer gevoelig voor sepsis, maar het is niet bij iedereen te voorspelen (ligt zowel aan host als micro-organisme factoren), genetische vatbaarheid wordt bepaald door de optelsom van:
- kolonisatie in nasopharynx: afhankelijk van epitheel, bloedgroep en adhesiemoleculen
- overleven in het bloed: complement, antistoffen, eiwitten
- activatie v.d. immuunrespons: stollingsfactoren, bloedingen, cytokinen, ontstekingsmediatoren
52
Hoe verloopt het ontstekingsproces bij een meningitis?
Incubatietijd is 2-10 dagen (gemiddeld 3-4)
- bacteriën/toxines (LPS) binden aan leukocyten –> klontering van leukocyten/plaatjes aan vaatwand –> stolsels in kleinere vaten –> lek; productie van actieve eiwitten tegen ontsteking waardoor flow regelmechanisme minder goed werkt –> necrose (reguleren en afbreken stolsels is verstoord en actieve beschadigende stoffen komen vrij)
–> dus niet de bacterie zelf die schade aanricht, maar de reactie van het afweersysteem zorgt voor endotheelschade
- gevolgen: capillaire lekkages, microthrombi, myocarddysfunctie en multi-orgaan falen –> vaak te merken in de vorm van sepsis (symptomen: koorts, malaise, pijn in de benen, gastro-intestinale klachten (braken))
53
Hoe is de diagnostiek van meningococcen?
- bloedkweek (voor antibiotica!)
- geen lumbaalpunctie bij verdenking septische shock of verdenking hoog ICP (dus als het kind niet stabiel is niet doen)
- evaluatie van organen/orgaanperfusie
54
Hoe is de behandeling van menigococcen?
Antibiotica en ondersteunende handelingen
- antibiotica: afname bloedkweek, zo snel mogelijk geven (iedere minuut is belangrijk!, liefst binnen 24 uur-7 dagen), rifampicine, ceftriaxon en ciprofloxacine, ook meldingsplicht bij GGD (knuffelcontacten; 400-800x verhoogd risico)
- volumesuppletie
- inotropica (vaten knijpen en hart aanjagen)
- intubatie en beademing
- metabole correcties
- stolling onder controle
- corticosteroïden
- hemofiltratie/plasmaferese/ECMO
- huiddefecten (necrotische delen amputeren)
–> natuurlijk belangrijk om aan preventie te doen d.m.v. de vaccinatie
55
Wat is samen te vakken over meningokokken ziekte?
Zie afbeelding!
56
Welke infecties kunnen voorkomen in het brein (CZS-infectie)?
- **Meningitis** (hersenvliesontsteking/nekkramp): infectie van hersenvlies, meestal bacterieel en soms viraal, kan levensbedreigend zijn
- **Meningo-encefalitis** (encefalitis/encefalomyelitis): infectie van hersenen (hersenparenchym), meestal viraal of door auto-immuunreacties, vaak bijkomende neurologische symptomen
57
Wat is de epidemiologie van meningitis?
In West-Europa ong. 2 op 100.000
In Afrika (meningitis-belt): 1000 per 100.000
Nederland 300-400 casussen per jaar
→ sterke afname afgelopen decennia door vaccinaties, vooral kinderen <1 jaar at risk
58
Hoe is de pathogenese van meningitis?
Vaak ziek door dragerschap van pathogene bacteriën in de nasopharynx (hier kan het geen kwaad)
- kan via de bloedbaan
- kan direct via het KNO gebied naar de hersenen toe verspreiden (directe doorbraak)
4 belangrijke processen:
- kolonisatie (voorkomen door IgA-antistoffen en trilharen op epitheel)
- invasie: van bacteriën in de bloedbaan
- overleven: van bacteriën in de bloedbaan (voorkomen door activatie complementsysteem_
- invasie in CZS (voorkomen door bestaan van bloed-hersenbarrière (bulbus olfactorius is een kwetsbare plek))
→ inflammatie en neurologische schade is afhank
59
Wat zijn de bacteriële verwekkers van meningitis?
Soort ziekteverwekker verschilt per leeftijdscategorie, neonaten krijgen het vooral mee van de moeder (vooral groep B streptokokken, E. coli en Listeria monocytogenes), ben je >1 maand dan vooral N. meningitidis en S. pneumonia en H. influenzae type B
- S. pneumonia: >90 serotypen, 50% van de gevallen
- N. meningitidis: A (vooral in Afrika), B (geen vaccinatie, neemt wel af), C (nu vaccinatie, komt bijna niet meer voor), W135 (nu vaccinatie, piek neemt af), Y, 13 serotypen
- Overige soorten: H. influenzae type B, S. suis, S. aureus, Listeria monocytogenes, E. coli
- Zelden: tuberculose
60
Wat is de klinische presentatie van meningitis?
- acuut begin
- vaak koorts
- hoofdpijn –> lastig aan te geven voor kinderen
- lichtschuwheid
- geïrriteerd
- lethargisch/somnolent (suffig/slaperig)
- nekstijfheid (niet bij neonaten)
- convulsies
- volle fontanel (gevoeld bij kinderen <6 maanden)
- focale neurologie (arm/been wat niet goed meebeweegt, afzakkende mondhoek)
- (semi-)comateus
61
Welk aanvullend onderzoek zet je in bij een verdenking op meningitis?
- Bloedonderzoek:
- CRP (kan normaal zijn bij acute infectie <12 uur) procalcitonine
- bloedkweek
- Beeldvormend onderzoek:
- uitsluiten tumor of oedeem
- voor lumbaalpunctie bij focale neurologische uitval, insulten, papiloedeem, EMV<10 of ernstige immunodeficiëntie (kan zorgen voor inklemming bij verhoogde hersendruk of bloeding)
- Liquoronderzoek:
- macroscopisch aspect (normaal wit en helder)
- microscopisch aspect (polymorfe en mononucleaire cellen normaal, vooral neutrofiele granulocyten (>1000 x10^6/L) is abnormaal)
- eiwit (normaal 0,15-0,4, >0,5-6 g/L is abnormaal)
- glucose (2,2-3,3 normaal, <2 mmol/L of liquor/bloed ratio <50% is abnormaal)), (gram kleuring is niet sensitief, wel specifiek)
62
Wat is de therapie van bacteriële meningitis?
- ABCDE in de gaten houden
- z.s.m. antibiotica geven (geen vertraging door diagnostiek, empirische behandeling (o.b.v. wat de meest waarschijnlijke verwekker is))
- dexamethason starten (corticosteroïden) voor 1e antibiotica gift en 4 dagen aanhouden; significante afname gehoorverlies en neurologische restverschijnselen (geen voordelen in laag-inkomen landen, geen effect op mortaliteit)
63
Wat is de prognose van bacteriële meningitis?
Mortaliteit is 15%
–> snelle herkenning/behandeling heeft hier weinig effect op
Morbiditeit: complicaties kunnen ernstig zijn
- korte termijn: cerebraal oedeem, subdurale effusie, subduraal empyeem, hersenabces, ventriculitis, hydrocephalus, SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretie)
- lange termijn: achterstand motorische ontwikkeling, leerproblemen, gedragsproblemen, **gehoorverlies** (binnen enkele weken bacteriële inflammatie van het labyrint –> ossificatie –> gehoorverlies –> cochleair implantaat om schade te beperken), visus stoornissen, epilepsie
64
Wat is de epidemiologie van encefalitis?
Epidemiologie verandert door ontwikkelingen door vaccinaties en arbo virussen (virussen via geleedpotigen), incidentie is 12,6 per 100.000 (meer dan meningitis)
- vaker bij kinderen
- 40-50% infectieus
65
Hoe is de pathogenese van encefalitis?
3 typen beschadigingen:
1. Direct effect van micro-organisme: organisme maakt het brein kapot waardoor schade (necrose) ontstaat aan gliacellen, schwanncellen en neurale cellen
2. Immunologische effecten: kruisreactieve antistoffen veroorzaken perivasculitis (ontstekingsinfiltraat rond bloedvaatjes), (tijdelijke) functiestoornis, gebrek aan nutriënten en polarisatie stoornissen
3. Gemengd type
66
Wat zijn de virale verwekkers van encefalitis?
- Aerogene inoculatie: enterovirus (grootste), parechovirus, influenza, mazelen
- Direct contact: herpes simplex, bof, rabiës, varicella
- Athropod borne (arbovirus, door reizen): flavivirussen (Japanse encefalitis of West Nile), alfa virussen (Dengue of Chikungunya)
- Tekenbeet: tick-borne encephalitis (TBE)
67
Hoe is de klinische presentatie van encefalitis?
Lijkt heel erg op meningitis: wel bij encefalitis meer neurologische uitval/prikkeling en een verlaagd bewustzijn, algemeen:
- (sub)acuut begin
- koorts (hoeft niet perse)
- hoofdpijn
- nekstijfheid
- sufheid
- psychiatrische symptomen
Belangrijk voor anamnese: recente ziekte, ziekten in omgeving, reizen, contact met dieren, vaccinatiestatus, immuunstoornis)
68
Welk aanvullend onderzoek zet je in bij een verdenking op encefalitis?
- bloedonderzoek:
- CRP, volledig bloedbeeld (leukocyten, trombocyten),
- bloedkweek (gram preparaat en bloedkweek), glucose,
- serologisch onderzoek (antistoffen tegen specifieke virussen)
- beeldvorming:
- CT-/MRI-scan (aantonen inflammatie hersenparenchym en uitsluiten andere oorzaken),
- EEG (functieonderzoek)
- liquoronderzoek:
- macroscopisch aspect (helder of troebel),
- microscopisch effect (milde verhoging <1000 x10^6/L overwegend mononucleaire cellen),
- eiwit (normaal of licht verhoogd),
- glucose (normaal),
- PCR (virusdiagnostiek),
- auto-immuun (IgG, oligoclonale banden)
→ Met een PCR van het liquor test je altijd ook herpes (HSV1 en 2) en je test parechovirussen en enterovirussen, als dit onderzoek niet mogelijk is doe je het van de feces/keel op enterovirussen
69
Hoe is de therapie van encefalitis?
- ABCDE in de gaten houden
Bij veel verwekkers geen specifieke therapie:
- bij Herpes en Varicella: aciclovir i.v. in afwachting van PCR en kweken
- geen dexamethason
- start antibiotica (hoewel het wss. niet bacterieel is)
70
Hoe is de prognose van encefalities?
Overal 5-15% en 10-15% bij Herpes en 20-30% bij Japanse encefalitis
- bij overleving kans op late complicaties: verstoord gedrag, stoornissen op gebied van; spraak, taal, motoriek, concentratie of geheugen
71
Wat is een auto-immuun encefalitis? (overgeslagen in college)
Kan ontstaan als postvirale complicaties waarbij lichaam auto-antistoffen tegen neurale antigenen maakt
- bijv. bij Herpes of oncologie
- symptomen: stoornissen in gedrag en beweging, convulsies, bewustzijnsveranderingen, cognitieve achteruitgang
- liqour is aspecifiek (evt. licht verhoogde eiwitten), beeldvorming kan diagnose geven
- behandeling gericht op auto-immuunreactie (bijv. prednison)
- prognose goed bij snelle diagnose
72
Wat is er preventief te doen om meningitis en encefalitis te voorkomen?
Vaccinatie speelt een belangrijke rol, verder ook verspreiding tegengaan door bijv. beschermende kleding
Vaccinaties in vaccinatieprogramma
- Bacterieel: pneumokokken, Hib (Haemophilus influenzae type B), meningokokken A, C, Y en W135 (dus niet B)
- Viraal: bof, mazelen, alleen bij de GGD; Japanse encefalitis en TBE (teken-encefalitis)
73
Welke 2 soorten van preventie zijn er?
- primaire preventie (pre-expositie): infectieziekte wordt geheel voorkomen, bijv. rijksvaccinatieprogramma (RVP) voor kinderen en vaccins voor risicogroepen (ouderen, reizigers, militairen)
- secundaire preventie (post-expositie): besmetting heeft al plaatsgevonden maar verdere ziekte wordt voorkomen of ziekteverschijnselen worden verlicht, bijv. tetanus, rabiës, hepatitis B, varicella
Vaccinatie kan zorgen voor preventie van infecties, ziekten (ernstige ziekten en complicaties) en dragerschap/circulatie –> zorgt voor individuele bescherming of groepsimmuniteit (gaat op als degenen die niet gevaccineerd zijn diffuus verspreid zijn over de groep)
74
Wat betekenen de volgende begrippen:
- doel van vaccinatie
- vaccin
- immunogeniciteit
- effectiviteit
- reactogeniciteit
- groepsimmuniteit ?
- doel van vaccinatie: bescherming tegen (complicaties van) ziekte (levenslang, compleet en veilig)
- vaccin: dode/levende verzwakte pathogenen, delen van gezuiverde antigenen of mRNA
- immunogeniciteit: mate van immuunreactie of seroconversie
- effectiviteit: mate van bescherming
- reactogeniciteit: mate van ongewenste bijwerkingen
- groepsimmuniteit: bescherming van vatbare individuen door een omliggende groep van personen die immuun is
75
Wat zijn de verschillen tussen actieve en passieve immunisatie en hoe kun je hier natuurlijk of geïnduceerd voor zorgen?
Zie tabel.
76
Hoe verloopt het proces van het ontwikkelen van een vaccin en hoe lang duurt dit?
1. Prototype ontwerp/ontdekking: 5 jaar
2. Preklinische ontwikkeling: 2-10 jaar, testen op proefdieren en kleine groepen vrijwilligers
3. Klinische ontwikkeling: 5-15 jaar, humane onderzoeken naar veiligheid en effectiviteit
4. Registratie en marketing (post-marketing surveillance): dossier wordt door autoriteiten beoordeeld en humaan onderzoek naar veiligheid en effectiviteit wordt voortgezet
77
Welke verschillende vaccin typen zijn er?
Zie tabel! (hoef je niet helemaal uit je hoofd te kennen)
- het kunnen levende of dode micro-organismen zijn
- mensen die immuungecompromitteerd zijn mogen geen levende micro-organismen krijgen
- onderverdeling in klassiek viraal, klassiek bacterieel, component of novel
Er zijn ook tegenwoordig nieuwe soorten:
- RNA-vaccin: mRNA zit opgelost in vet- of lipidenoplossing, dringt binnen in cellen waarna RNA wordt afgeschreven –> sterke B- en T-cel respons waardoor bij volgend contact het eiwit sneller herkend wordt
- Virale vector vaccin: genetisch materiaal wordt in een onschadelijke vector geplaatst, wat zorgt voor een immuunrespons
- Subunit vaccin/split-vaccin: virus wordt in stukken geknipt waardoor het inactief is maar wel een immuunrespons opwekt (bijv. griepvaccin)
78
Waaruit bestaat het rijksvaccinatieprogramma (RVP)?
Bestaat sinds 1957 en de volgende gratis vaccins zijn hierin opgenomen:
- Difterie, kinkhoest, tetanus, polio: DKTP, DTP
- H. influenzae type B ziekten: Hib
- Bof, mazelen, rubella (rode hond): BMR
- Humaan papilloma virus: HPV
- Pneumococcen: Pneu
–> normaal 90% vaccinatiegraad nodig om grotendeels de ziekte te voorkomen, bij mazelen 95%
Er zijn ook vaccinaties buiten het RVP, deze zijn voor eigen rekening (eerste 4 voor kinderen, andere voor volwassenen):
- Meningokokken groep A, C, W en Y: MenACWY
- Meningokokken groep B
- Rotavirus vaccinatie
- Waterpokken vaccinatie
- Hepatitis A: HepA
- Hepatitis B: HepB
- Gordelroosvaccinatie
- Griepvaccinatie (voor mensen jonger dan 60)
- Kinkhoest voor volwassenen
- Pneumococcen: Pneu
79
Op welke vlakken is er weerstand tegen vaccinatie?
- Ziekte: ziekte bestaat niet meer, ernst wordt overdreven, goede behandeling beschikbaar, nuttige bijdrage aan ontwikkeling van het kind
- Vaccinatie: effectiviteit overschat, veroorzaken ziektes, onnatuurlijk, immuunsysteem is overbelast door gecombineerde vaccinaties, niet toegestaan (religieus)
- Geloofsovertuiging: natuur gebaseerd (homeopathie, antroposofie), religieus (bevindelijk gereformeerden), anti-alles, semiwetenschappelijk, bang, ‘kritische groep’
80
Wat is er nodig voor een effectief vaccinatieprogramma?
- een te voorkomen aandoening
- een bewezen werkzaam vaccin met weinig bijwerkingen
- een kosteneffectief programma
- maatschappelijke acceptatie
81
Hoe zorgt het HPV (virus) voor baarmoederhalskanker?
Cervixcarcinoom is een zeldzame complicatie van hrHPV (high risk HPV) virus dat aan het immuunsysteem weet te ontsnappen, het is zelf dus geen SOA of gevolg van een levensstijl maar gewoon pech
- na besmetting zo’n 10-15 jaar voordat kanker ontstaat
- voorloper-stadia kunnen worden opgespoord en behandeld
- >80% v.d. mannen/vrouwen krijgen HPV
- meeste mensen klaren HPV zelf
- verantwoordelijk voor 5% van alle kankers: type 16 en 18 zorgen voor 70% van deze afwijkingen (hrHPV) en met type 45,31,33&52 is het 85%
Het virus infecteert plaveiselepitheelcellen tot aan de basaalmembraan en zorgt voor dysplastische kernen (graad 1, onderste 1/3) en later dysplastische cellen (graad 2 (onderste 2/3) en 3 (hele laag afwijkend)) –> sprake van cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) en als deze dysplastische cellen door de basaalmembraan breken is er een invasief carcinoom
→ dysplasie is geen kanker en kan m.b.v. een uitstrijkje opgespoord worden, bij graad 2 en 3 is er 30% op uitgroei naar een carcinoom
82
Welke mogelijke HPV-vaccins zijn er?
- Quadrivalent: HPV type 6 en 11 (tegen genitale wratten), 16 en 18 (tegen cervixcarcinoom)
- Bivalent: HPV type 16 en 18 (tegen cervixcarcinoom)
- Nonavalent: HPV type 6, 11, 16, 18, 31, 33, 34, 52 en 58 (tegen genitale wratten en cervixcarcinoom)
→ in Nederland nu bivalent vaccin gebruikt, we willen naar nonavalent toe
83
Hoe wordt de effectiviteit van het HPV-vaccin gemeten?
Effectiviteit meten met een titerbepaling
- HPV geeft antistof titer die 26x hoger is dan natuurlijke infectie en deze blijft minimaal 5 jaar hangen (dus ook bescherming)
- voorstadia CIN2+ en CIN3+ komen minder vaak voor en zeker het voorkomen van HPV infectie lijkt heel erg goed te gaan met het vaccin (dus als de HPV-status voor het vaccin negatief is), onafhankelijk van HPV status geeft het een risicoreductie van 33%
- vaccin blijkt veilig te zijn met enkele milde symptomen; tijdelijk rode/pijnlijke arm of grieperig gevoel, relatie met autisme/chronische moeheidssyndroom niet aangetoond
- geeft ook bescherming tegen andere HPV gerelateerde tumoren zoals vulva, penis, anus, hoofd-hals, mond-keel
- is doelmatig omdat 5% van de kankers voorkomen (berekend 1000 vaccins voor 1 sterftegeval door cervixcarcinoom minder) kan worden samen met dure behandelingen die gegeven zouden worden, ook voorkomt het vroeggeboorte voor vrouwen die voor premaligniteit door HPV behandeld zijn
→ Daadwerkelijk bewezen: vaccinatie beschermd premaligne afwijkingen bij HPV negatieve vrouwen –> we denken dat het bescherming biedt tegen cervixcarcinoom, dat dit blijft voortduren en dat het vaccinatieprogramma het cervixcarcinoom kan elimineren (<4 per 100.000)
84
Welke gezondheidswinst wordt in Nederland verwacht met de HPV-vaccinatie en hoe komt het dat de doelstelling qua vaccinatieopkomst niet gehaald is?
Verwacht dat er gezondheidswinst is als 60% van de meisjes en 40% van de jongens worden gevaccineerd
Doelstellingen echter niet gehaald omdat het op vrijwillige basis was (en niet gecombineerd met andere vaccinaties
→ er waren verschillende interpretaties van de kennis: noodzaak, associatie met seks en (vermeende) bijwerkingen –> er was mogelijk sprake van argwaan en soms speelden religieuze overwegingen mee
→ omdat het niet zo goed was gegaan is er nu een gender-neutrale HPV-vaccinatie in Nederland vanaf 9 jaar, voor jongeren die al ouder zijn is een catch-up programma tot 26 jaar
85
Wat is het hepatitis B virus?
22 nm partikel met HBV-DNA in de kern, een DNA-polymerase en bevat antigenen:
- HBsAg: oppervlakte-eiwitten op de membraan van het partikel
- HBcAg: eiwitten in de nucleocapside van het partikel
- HBeAg
86
Wat is de epidemiologie van het hepatitis B virus?
Vooral groot in Afrikaanse en Oost-Europese landen
- ong. 1/3 van de wereldbevolking heeft HBV in het bloed
- ong. 350 miljoen mensen met chronische HBV (75% is Azië)
- 25-40% hiervan gaat dood aan levercirrose/leverkanker
In Nederland maar ongeveer 2-4 per 100.000 inwoners
–> hogere incidentie onder immigranten in Nederland (vanuit landen met hoge prevalentie)
–> door vaccinatie neemt het nog verder af
–> jaarlijks overlijden zo’n 500 mensen er aan
–> HBsAg positief in NL is zo’n 0.1%
–> Anti HBc positief in NL is niet bekend
–> na een prik incident zo’n 5% kans op infectie bij HBeAg(-) en 19-30% bij HBeAg(+)
87
Hoe is de transmissieroute van hepatitis B?
- Azië/Pacific gebied: vooral verticaal (van moeder op kind (perinataal)) en soms ook horizontaal (d.m.v. soa’s en via besmette naalden, medische instrumenten of besmette donor producten)
- West Europa en USA: voornamelijk oudere leeftijd, vaker horizontaal
- Mediterraan gebied: vooral verticaal
88
Hoe verloopt een hepatitis B infectie?
Incubatietijd van 60-90 dagen (range 45-180 dagen) en in het begin is het asymptomatisch bij de meeste patiënten (50-70%) of aspecifieke symptomen (griepverschijnselen –> door weefselschade en activatie afweer)
→ risico op progressie naar chronische HBV is bepaald door leeftijd (jongere leeftijd meer kans) bij infectie en ook dit is asymptomatisch tot er eindstadium levercirrose is (hierbij wel klachten; ascitis, bloeding, verwardheid) (diagnose is dus heel kort hiervoor gesteld en dan zijn ze ineens al heel erg ziek)
→ fulminant hepatitis (extreem heftig) komt zelden voor (<1%)
89
Wat is het verschil tussen antistoffen in het bloed bij mensen die alleen een acute HBV infectie hebben gehad vs. de mensen die een chronische HBV infectie hebben?
Zie afbeelding!
**Acuut:**
- HBsAg zal snel stijgen in het bloed (buitenste kapsel virus) met snel hierna het HBeAg
- Hierna worden antistoffen gevormd; anti-HBe en anti-HB-core, zij gaan de infectie klaren
- Helemaal op het einde ontstaat anti-HBs als een soort herinnering dat het virus is doorgemaakt (is ook hetgene wat gevaccineerde mensen hebben)
**Chronisch:**
- HBsAg zal altijd positief blijven bij geen behandeling
- anti-HB-core wordt wel gevormd maar zal ook in hoge mate aanwezig blijven de IgM anti-HB-core neemt af
90
Wat is de behandeling van hepatitis B?
Dit is vaak bij chronische hepatitis B
- soms compensatie: je kan langdurig met levercirrose leven –> typische klachten zijn hepatische encefalopathie, varices bloedingen en ascites met spontane ontsteking echter voorkomt antivirale therapie niet het risico op leverkanker
- soms een levertransplantatie nodig (anders overlijden aan acuut leverfalen)
91
Waarom vaccineren we voor hepatitis B?
- voorkomen acuut leverfalen
- voorkomen chronische infectie en complicaties
- voorkomen hepatitis B gerelateerd hepatocellulair carcinoom
- voordeling vanuit individuele en publieke gezondheidszorg (gericht op populatie effecten)
→ we doen het voor de publieke gezondheid, voor een individu zelf is vaccinatie waarschijnlijk niet mega nuttig maar het geeft de beste bescherming voor de populatie een hoog-risico groepen
92
Wat is het verschil tussen actieve immunisatie en passieve immunisatie?
- **actieve immunisatie**: komt tot stand door HBV-vaccinatie met HBsAg als viraal antigen en aluminiumhydroxide als adjuvant (verhoogd immuniteit, voorkomen binding van virus aan hepatocyt, 95% van de pasgeborenen die het volledige programma hebben gevolgd hebben een goede, mogelijk levenslange respons/bescherming (>99% effectiviteit), 1e vaccinatie zorgt voor 30-55% antistoffen, 2e voor 75% antistoffen en 3e voor >90% antistoffen, er is levenslange bescherming
- **passieve immunisatie**: gebeurt door het direct toedienen van neutraliserende anti-Hbs antistoffen, vooral bij pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders of bij een prikaccident, bij voorkeur toediening binnen 1 dag (moet <1 week) en het werkt enkele maanden, en hierna ook actieve immunisatie doen, bij 5% wel doorbraak van HBV-infectie
