1
Q

מה הדבר שלפיו אנחנו יכולים להחליט מה לעשות או לא לעשות בבדיקה?

A
  • קונטרה אינדיקציות
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

סדר הפעולות

A
  • התרשמות מהגפה הבריאה- טווחים וכח.
  • אחר כך התייחסות לגפה המנותחת.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

התרשמות מהגפה המנותחת

A
  • הסתכלות- נפיחות, צלקות, שטפי דם. שטפי הדם בניתוחי כתף יהיו הרבה פעמים בחלק המדיאלי של הזרוע, איזור שקצת לא נראה. נתרשם ממנח הכתף.
  • בדיקה של שלילה נוירו-וסקולרית.
  • תנועות בגף עליון
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

מדוע הנפיחות בגף העליון היא מאוד משמעותית?

A
  • בגלל שהיד בדרך כלל תהיה מונחת נמוך יותר מגובה הלב ומגוב בית השחי שזו תחנת הלימפה הקרובה.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

הבדיקות לשלילת פגיעה וסקולרית

A
  • טמפרטורה
  • בדיקת דופק
  • מילוי קפילרי- השוואה בין שתי הידיים.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

הבדיקה הנוירולוגית

A
  • בדיקת עצבים פריפריים בגף עליון.
  • בדרך כלל בודקים עצב רדיאלי, אולנרי, מדיאני ואקסילרי.
  • בודקים תחושה ובודקים במידת האפשר פעילות שרירית.
  • מבחינה מוטורית- מה שאנחנו רוצים לראו תזה פעילו תשרירית, פליקר. לא צריך ממש כח.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

בדיקה נוירולוגית של העצב האקסילרי

A
  • באיזור הכתף- צד לטרלי של הזרוע.
  • מוטורי- דלתואיד.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

באיזה מקרים יהיה רלוונטים לבדוק עצב אקסילרי?

A
  • פריקת כתף
  • שבר בצוואר ההיומרוס\ ראש ההיומרוס
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

בדיקת עצב רדיאלי

A
  • תחושתית- ווב ספייס צד דורסלי
  • מוטורית- יישור שורש כף יד
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

מקרה קלאסי של בדיקת רדיאל

A
  • שבר של השאפט של ההיומרוס
  • שבר בקונדייל הלטרלי
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

כאקסיומה- בשברים של מרפק, אילו עצבים נבדוק?

A
  • רדיאל
  • מדיאן
  • אולנר
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

עצב אולנרי

A
  • תחושתית- צד אולנרי אצבע 5
  • מוטורית- אדוקציה אצבעות\ אופוזישן.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

עצב מדיאני

A
  • תחושתית- צד פלמרי של אצבע שנייה ושלישית
  • מוטורית- כיפוף שורש כף היד
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

מתי יכולה להתחרש הפגיעה העצבית?

A
  • השלב הראשון- בטראומה עצמה.
  • השלב השני- בזמן הרדוקציה. יכול להיכלא בין שני חלקי השבר. מחייב את הרופא לעשות רדוקציה פתוחה מיד.
  • השלב השלישי- בזמן הניתוח. יכול להיות בגלל הניתוח עצמו (נניח הפלטה או הברגים) או בגלל התנוחה של הניתוח.
  • אלמנט הנפיחות- לא כל נפיחות, אלא נפיחות מאוד משמעותית\מרוכזת יכולה לגרום ללחץ עצבי שיכול אפילו להתבטא כנוירופרקסיה. אם זו ממש המטומה אפילו ינקזו אותה כדי לשחרר את הלחץ.
  • שלב אחרון- זיהום. זה יכול לקרות כמה ימים (5-7 ימים) אחרי הטיפול.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

בדיקת תנועות בגף עליון.

A
  • השונות בין המנתחים היא מאוד גדולה- חלקם יותר מאפשרים וחלקם יאפשרו פחות לאורך זמן ארוך יותר.
  • נבדוק עם המנתח לגבי תנועות ותרגילים למפרקים דיסטלים יותר. (נניח אם עבר ניתוח כתף, אולי נזיז מרפק או כף יד)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

קווים מנחים לתנועות בגף עליון בגפה מנותחת

A
  • עבודה ללא התנגדות- גם אם קיבלנו אישור מהמנתח להפעלה.
  • עובדים בתור התחלה בצורה אקטיבית נעזרת.
  • בדרך כלל כשהניתוחים הם בכתף ההנחייה תהיה לא לעבור את ה90 מעלות.
  • במרפק- תלוי בסוג הניתוח. בדרך כלל יאפשרו את כל התנועות. אם בניתוח שמו איזו פלטה או חיבור בין הרדילס לאולנה, אז כתלות בניתוח.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

פריקות- פגיעות אפשריות

A
  • פגיעה עצבית של העצב האקסילרי (לא שכיח)
  • בנקרט והילס.
  • SLAP- תלישה של הגיד הארוך של הבייספס. יכול להיות נלווה ויכול להיות שלא. ייתכן שתהיה פגיעה שהיא רק סלאפ ללא פריקה אבל זה יותר נדיר.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

מה ההדמייה הנבחרת להדגמת פגיעה ברקמות רכו תבכתף?

A
  • הבדיקה שתדגים הכי טוב מעורבות רקמה רכה היא מרי
  • פגיעה עצבית בדרך כלל לא יראו, כי העצב שמר על השלמות האנטומית שלו. פשוט הוא נכנס לנוירופרקסיה ולא יתפקד.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

אפשרויות הטיפול

A
  • שמרני- שישה שבועות של פרוטקשן (סד או מתלה) ואז שיקום הכולל טווחי תנועה, כח ופרופריוספציה
  • ניתוחי
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

מדוע כח שרירים?

A
  • להגן ולייצב
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

מה הן האופציות הניתוחיות

A
  • תיקון הבנקרט- מחזירים את הלברום למקום ותופרים אותו למקום ע”י חוטים או ע”י עוגנים
  • Ramplisage- יעשט את זה במצב שההילס מאוד גדול. חצי תיקון אנטומי. לוקחים את האינפרספינטוס יחד עם הקופסית האחורית ותופרים אותו לאיזור החריץ
  • Latarjet- הזזה של הקורקואיד פרוסס עם השרירים שמתחברים אליו ומחברים לקדמת הגלנאויד.
  • Capsular shift- בחוסר יציבות\פריקה רב כיוונית
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

מתי יחליטו על ניתוח?

A
  • הסיכוי לפריקה חוזרת כאשר הפריקה הראשונה הייתה בעשור השני לחיים הוא 80 אחוז ולכן יעדיפו לנתח.
  • בעבר היו ממתינים לפריקות חוזרות ולא מנתחים ישר, אבל היום בגלל שגם ככה הסיכוי לפריקה חוזרת כל כך גבוה יעדיפו לנתח מיד.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

האם הניתוח הוא מיידי?

A
  • לא.
  • כמו בשחזור רצועה צולבת קדמית, בשלב האקוטי הדלקת היא סוערת ותוצאות הניתוח פחות טובות.
  • צריך לכבד את תהליך הריפוי
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

התוויות נגד

A
  • הבסיסית- להמנע מתנועת מנגנון הפריקה- כפיפה, אבדוקציה ורוטציה חיצונית. מדובר על תנועות פסיביות ואקטיביות.
  • אם יש תיקון של סלאפ או רמפליסג’ אשר בניתוחים אלה יש מעורבות והתערבות שרירית- ק.א נוספת תהיה ללא הפעלה שרירית אקטיבית(!) ולא למתוח אותם. (בייספס ואינפרספינטוס), מותרת הפעלה פסיבית.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

כמה זמן נמשכות התוויות הנגד?

A
  • 6 שבועות.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

דגשים לשיקום

A

הפעלה פסיבית ואקטיבית בגבולות ק.א, שיקום פרופריוספטיבי

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

השונות בין גישות המנתחים

A
  • באופו עקרוני מחקרים גדולים שנעשו הראו שאין הבדל אחרי שנה בתוצאות הניתוח- אלו שהותר להם תנועה ואלו שלא. מכאן שמנתחים שלא מותירים תנועה טוענים שאם גם ככה התוצאות זהות- הם מעדיפים ללכת על הצד הבטוח.
  • מצד שני- יש מנתחים שרוצים להניע את המפרק כמה שיותר מהר, הגוף נועד לנוע. וגם הם טוענים שהם סומכים על עצמם- הם עשו הכל כמו שצריך ולכן לא אמורה להיות בעיה.
28
Q

דוגמה לתרגילים שניתן לעשות עם התוויות נגד

A
  • מטוטלת
  • Self-assisted
  • תנועתיות של מרפק ושורש כף יד
  • תרגילי שכמות
  • תנועתיות צוואר
  • joint position sense
  • rhythmic stabilization
  • אם המטופל עם מתלה- אפשר לעשות תרגילים לשורש כף היד, קצת מרפק (אם אין סלאפ), צוואר, שכמות.
  • פעילות כללית- נוכל להמליץ על הליכה\ אופניים (אם יש ק.א לתנועה של היד), מומלץ לשמור על כושר גופני כללי
29
Q

למה באבדוקציה אסור לעבור את ה90 מעלות, אבל בפלקשן כן?

A
  • כדי לעבור את ה90 מעלות באבדוקציה צריך לעשות רוטציה חיצונית ובפלקשן לא- מה שעלול לסכן כי נכנסים למנח הפריקה.
30
Q

עקרונות טיפול לאחר השישה שבועות של הק.א

A
  • אם עשו רק בנקרט- הגעה לטווח תנועה מלא.
  • ייתכן שאם עשו רמפליסג יהיה פחות טווח תנועה ברוטציה חיצונית, במיוחד בהאבר כי המנתח שינה את האינסרציה של האינפרספינטוס.
  • התקדמות לעבודה כנגד התנגדות- כשניתן היתר
  • שיקום פרופריוספיטבי
  • שיקום תפקודי מוטוריקה גסה ועדינה
  • חזרה לפעילות ספורטיבית- סביב 6 חודשים יוכל לחזור לפעילות ספורטיבית די מלאה. עם ספורט מאוד אגרסיבי יהיה צורך להזהר.
31
Q

מה הם שלושת התנאים שאם הטופל ישלים הוא יחזור לפעילות ספורטיבית מלאה?

A
  • כאשר הוא ימלא את שלושת התנאים: טווח תנועה, כח תקין, פרופריוספציה
  • פרופריוספציה יותר קשה למדוד.
32
Q

מה מוגדר ככח תקין?

A
  • לא יותר מ10-15 אחוז הבדל בין שני הצדדים. מדובר על ספורט מקצועני.
33
Q

הצלחת הניתוחים

A
  • אלו ניתוחים שנחשבים יחסית מוצלחים.
  • מטופלים רבים אפילו טוענים שהיד אפילו מרגישה חזקה יותר מהיד השנייה בגלל השיקום.
34
Q

למי אופייני קרעים בשרוול העוטף?

A
  • גיל מבוגר יותר. סביבות גיל 45-50 ואפילו יותר.
35
Q

מאפיין הניתוח

A
  • תוצאות פחות טובות.
  • נוגה אמרה שהיא פחות ממליצה על הניתוח (פחות “פרו ניתוח”) כי התוצאות פחות טובות.
36
Q

התוויות נגד

A
  • אמנם תלוי במיקום הקרע, סוג הקרע, אילו גידים מעורבים, אבל ככל אצבע- המנעות מהפעלה אקטיבית של השרוול לפחות 4-6 שבועות. המנחתים לא ממליצים גם לעבוד פסיבי כדי שלא תהיה התגייסות לא מכוונות של השרירים שיפגע בתוצאות הניתוח.
  • לרוב- שימוש במתלה למשך 4-6 שבועות.
  • שרוול הכתף עובדים בכל תנועות הכתף כמייצבים, ולכן אסור לעשות שום תנועה אקטיבית של הכתף.
37
Q

דגשם בטיפול בשלב הראשון- 6 שבועות ראשונים אחרי הניתוח

A
  • הפעלה פסיבית לפיתוח טווח תנועה בהתאם להוראות המנתח. ככל שמרמינים את הכתף, חלק יותר גדול מהרקמות הפרי-ארטיקולריות (הגידים של השרוול) נכנס מתחת לקשת האקרומיאלית ויכול ליצור לחץ, ולכן תינתן הנחייה עד זווית מסויימת.
  • תנועות מטוטלת- על פי מחקרים אשר הראו שאין סיכון התנועה זאת (כמובן תחת השגחה שלנו שלא מגייס את השרירים)
  • תנועתיות שכמה וצוואר- לא ריטרקציה.
38
Q

שיקום בשלב המתקדם- לרוב אחרי שישה שבועות מהניתוח

A
  • הפעלת שרירים אקטיבית- קריטריון התקדמות: טווח כיפוף של 125 מעלות, אוטציה חיצונית של 75, אבדוקציה של 90 מעלות. הכוונה שעד הפעלה ראשונית של השרירים אלו הטווחים שצריך להגיע אליהם. ורק אחרי טווח תנועה מלא יעברו לחיזוק שרירי.
  • חיזוק שרירים יתבצע חודשיים עד שלושה חודשים לאחר הניתוח - התנאי הוא טווח תקין ללא כאב עם קינמטיקה תקינה.
  • יש מנתחים שטוענים שעד שלא מגיעים לטווח מלא לא ניתן להתחיל לעבוד על כח שרירים, נגה לא מסכימה עם הגישה הזאת ואומרת שבשלב מסויים צריך לחזק את השרירים בטווח שהושג.
39
Q

האם מדובר על קרע טראומתי?

A
  • בדרך כלל מתאפיין בקרע דגנרטיבי, שכן זו פגיעה ששכיחה בגילאים מאוחרים יותר.
  • ולכן גם הניתוח פחות מוצלח- כי הקצוות של הגידים “סמרטוטיים” יותר.
40
Q

מייסון קלסיפיקציה
שברים גפה עליונה

A
  • קלסיפיקציה לשברים בראש הרדיוס.
  • Type 1- ללא תזוזה או תזוזה מינימלית פחות מ2 מילימטר. ללא בלוק מכאני לרוטציה.
  • Type 2- התזוזה גדולה מ2 מילימטר, תיתכן חסימה מכאנית לתנואת אמה.
  • Type 3-מרוסק עם תזוזה עם בלוק מכאני לתנועה.
  • Type 4- שבר בראש הרדיוס יחד עם דיסלוקציה של המרפק.
41
Q

כאשר השבר מאוד מרוסק, תואם לסוג 3-4:

A
  • בדרך כלל אי אפשר לעשות קיבוע שמשאיר את ראש הרדיוס ולכן כורתים את הראש ומחליפים את אותו.
42
Q

טיפול שבר ספיראלי בהומרוס

A
  • טיפול ניתוחי- השבר הוא בעל קצוות חדים. בדרך כלל רדוקציה וגבס לא יספיק. הקיבוע יכול להיות קיבוע חיצוני או פנימי, סביר להניח שיהיה אינטרנל.
43
Q

ק.א לשבר בהיומרוס

A

אין להפעיל התנגדות- המנעות מכוחות גזירה, 6 שבועות או עד חיבור השבר

44
Q

סיבוכים לשבר בהיומרוס

A
  • פגיעה עצבית בעצב הרדיאלי- בדרך כלל נוירופרקסיה. יכול לקחת שנה עד שנה וחצי.
45
Q

מה חשוב שנעשה בזמן השיקום של הנוירופרקסיה?

A
  • לשמר טווחי תנועה- דורסי פלקשן. גם נלמד את המטופל לעשות לעצמו וגם סד לילה שישמר את הטווח.
  • שימור חיות השריר באמצעות אלקטרותרפיה.
46
Q

דרכי הטיפול בשבר בראש הרדיוס

A
  • סביר להניח שיחליפו את ראש הרדיוס
47
Q

סיבוכים אפשריים- מרפק.

A
  • פגיעה עצבית- עצב מדיאני. באופן עקרוני גם הרדיאלי וגם האולנרי בגלל הסמיכות של העצבים.
  • סיבוך מאוחר- מיוזיטיס אוסיפיקציה. אוסיפיקציה בתוך שריר. השריר שהכי נוטה יהיה הברכיאליס.
48
Q

איך נזהה אוסיפיקציה?

A
  • יש השתפרות ואז פתאום נסיגה ולא בגלל כאב. הכאב הוא לא המרכיב הדומיננטי.
49
Q

טיפול לאוסיפיקציה

A
  • כירורגי- כריתה והקרנה, אוז הפעלה
50
Q

מיתוס ואמת-

A
  • בעבר היה מיתוס שאמר שאם עושים שיקום אגרסיבי הכולל תנועות רבות הסיכוי לאוסיפיקציה גובר.
  • במבחן התוצאה זה לא עומד. היום לא מקובל להגיד א תזה.
  • עדיין זה מפרק עדין וצריך להזהר.
  • “ברגישות ונחישות”
51
Q

מבחינת טווחי תנועה (תקף גם לברך)

A
  • מרגע שעבדנו על כיפוף, אם נעבוד על יישור נאבד את הישג הכיפוף.
  • לכן ההמלצה היא לעבוד כמה מפגשים לשיפור התנועה לכיוון אחד ואחר כך לשיפור התנועה בכיוון אחר.
  • זה לא תמיד ככה, אבל אם נראה עדות לזה נשנה את הטכניקה.
52
Q

איזו תנועה יותר חשובה במרפק?

A
  • כיפוף- בגלל שהוא יותר פונקציונלי.
  • עד כדי כך שאם יש למישהו מגבלה ביישור של 30 מעלות זה לא נחשב נכות בביטוח לאומי.
  • לפעמים אם נראה שהכיפוף יותר בעייתי נעבוד יותר על כיפוף ו”נזנח” את היישור.
53
Q

מאפיין חשוב של תנועות המרפק

A
  • בעל תנועות משולבות.
  • ייתכן שיהיה לנו טווח כיפוף במיד פוזישן מלא, אבל בשילובים אחרים לא- לכן נעבוד על תנועות משולבות ולא רק כיפוף ויישור.
  • מאוד הופך את השיקום למורכב.
54
Q

שבר אולקרנון

A

אז נמנע מיישור אקטיבי עד חיבור השבר.
ניתן לבצע כיפוף בהתאם להחיות מנתח. הניתוח הוא בעזרת טניונל בנד

55
Q

מתי נתחיל להעמיס משקל?

A
  • הכוונה לעבודה של שכיבות סמיכה וכדומה
  • רק כאשר יש איחוי מלא של השבר- בא לידי ביטוי בצילום רנטגן.
56
Q

מה לגבי המנעות מהפעלת כוחות גזירה?

A
  • בשלב הראשון- לא רוצים לעבוד עם התנגדות מעבר לכח הכובד עם השרירים שסביב איזור השבר.
57
Q

מה האינדיקציות להחלפת כתף הפוכה?

A

שבר מאוד מרוסק, עם תזוזה מאוד גבוהה שיש סיכוי גבוה ל
AVN

58
Q

החלפת מפרק הפוכה- רציונל

A
  • אין רוטייטור קאף, אין לאן לחבר אותו ואין מה שייצב את הראש.
  • כל התנועתיות נסמכת על הדלתואיד.
  • הדלתואיד ללא הסופרה ספינטוס יעשה ריגרציה סופריורית ללא רוטציה ורק אחרי 30 מעלות הוא מקבל וקטור של אבדוקציה.
  • אם אין סופרספינטוס צריך לייצר א תהזווית הזאת- והזווית הזו נוצרת על ידי החלפת המפרק הזו.
59
Q

חיסרון

A
  • כמעט לא מגיעים לטווחים מלאים- יש הבדל בין אווח תנעוה תפקודי שיושג באמצעות הניתוח לבין טווח תנועה מלא.
  • ניתוח עם מגבלות ולכן יש לעשות תיאום ציפיות לפני הניתוח.
60
Q

שבר בחלק המקורב של הזרוע- אפשרויות טיפול

A

שמרני- שבר ללא תזוזה
קיבוע פנימי- שבר של 2-3 חלקים
החלפת מפרק חלקית או מלאה- בשבר מרוסק.

61
Q

התווית נגד ואזהרות

A

הפעל תהתנגדות מעבר לכח הכובד- גזירה ובמדיה מסויימת דחיסה

62
Q

קווים מנחים בטיפול במפרק שמרני

A

אם שמרני
שבוע 1-2 כלום.
שבוע 4-8 תחילה תרגול בנטרול כח הכובד, המנעות מרוטציה, תרגול איזומטרי ללא כאב.
שבוע 8 ואילך- לאחר חיבור השבר הפעלה אקטיבית והתקדמות בשיקום השרירים.

63
Q

קווים מנחים לקיבוע פנימי

A

1-2: ללא תנועה או תנועה במישור סגיטלי ופרונטלי ללא רוטציות
2-8: תרגול במישור סגיטלי ופרונטלי ללא רוטציות.
שבוע 8 ואילך: לאחר חיבור השבר פיתוח טווח תנועה ושיקום שרירים.
.

64
Q

החלפת מפרק

A

שבוע 1-2 הפעלה פסיבית ללא רוטציות לא לעבור 90 מעלות, וללא פשיטה

שבוא 2-8: הפעלה אקטיבית בכל המישורים, חיזוק שרירים איזומטרי ואיזוטוני קל

שבוע שמיני ואילך- חיזוק ושיקום שרירי, פרופריוספציה, תרגול בשרשרת קינמטית.

65
Q

קווים מנחים כללים לטיפול לאחר נתיוחים לגף עליון
דגשים בשיקום בשלב הראשון

A
  • הפעלת מכלול השרשרת התנועתית בהתאם להתוויות נגד )צוואר, שכמה, כתף מרפק
    שורש כף יד(
  • מעקב אחרי סטטוס נוירולוגי
  • מניעת נפיחות
  • תנועות מטוטלת
  • הפעלה מרבית בהתאם להנחיות
66
Q

דגשים בשלב מתקדם של השיקום:

A
  • התקדמות לעבודה כנגד התנגדות )כשניתן היתר(
  • שיקום פרופריוצפטיבי
  • שיקום תפקודי מוטוריקה גסה ומוטוריקה עדינה