גף עליון

Question 1

מה הדבר שלפיו אנחנו יכולים להחליט מה לעשות או לא לעשות בבדיקה?

Answer 1

• קונטרה אינדיקציות

Question 2

סדר הפעולות

Answer 2

• התרשמות מהגפה הבריאה- טווחים וכח.
• אחר כך התייחסות לגפה המנותחת.

Question 3

התרשמות מהגפה המנותחת

Answer 3

• הסתכלות- נפיחות, צלקות, שטפי דם. שטפי הדם בניתוחי כתף יהיו הרבה פעמים בחלק המדיאלי של הזרוע, איזור שקצת לא נראה. נתרשם ממנח הכתף.
• בדיקה של שלילה נוירו-וסקולרית.
• תנועות בגף עליון

Question 4

מדוע הנפיחות בגף העליון היא מאוד משמעותית?

Answer 4

• בגלל שהיד בדרך כלל תהיה מונחת נמוך יותר מגובה הלב ומגוב בית השחי שזו תחנת הלימפה הקרובה.

Question 5

הבדיקות לשלילת פגיעה וסקולרית

Answer 5

• טמפרטורה
• בדיקת דופק
• מילוי קפילרי- השוואה בין שתי הידיים.

Question 6

הבדיקה הנוירולוגית

Answer 6

• בדיקת עצבים פריפריים בגף עליון.
• בדרך כלל בודקים עצב רדיאלי, אולנרי, מדיאני ואקסילרי.
• בודקים תחושה ובודקים במידת האפשר פעילות שרירית.
• מבחינה מוטורית- מה שאנחנו רוצים לראו תזה פעילו תשרירית, פליקר. לא צריך ממש כח.

Question 7

בדיקה נוירולוגית של העצב האקסילרי

Answer 7

• באיזור הכתף- צד לטרלי של הזרוע.
• מוטורי- דלתואיד.

Question 8

באיזה מקרים יהיה רלוונטים לבדוק עצב אקסילרי?

Answer 8

• פריקת כתף
• שבר בצוואר ההיומרוס\ ראש ההיומרוס

Question 9

בדיקת עצב רדיאלי

Answer 9

• תחושתית- ווב ספייס צד דורסלי
• מוטורית- יישור שורש כף יד

Question 10

מקרה קלאסי של בדיקת רדיאל

Answer 10

• שבר של השאפט של ההיומרוס
• שבר בקונדייל הלטרלי

Question 11

כאקסיומה- בשברים של מרפק, אילו עצבים נבדוק?

Answer 11

• רדיאל
• מדיאן
• אולנר

Question 12

עצב אולנרי

Answer 12

• תחושתית- צד אולנרי אצבע 5
• מוטורית- אדוקציה אצבעות\ אופוזישן.

Question 13

עצב מדיאני

Answer 13

• תחושתית- צד פלמרי של אצבע שנייה ושלישית
• מוטורית- כיפוף שורש כף היד

Question 14

מתי יכולה להתחרש הפגיעה העצבית?

Answer 14

• השלב הראשון- בטראומה עצמה.
• השלב השני- בזמן הרדוקציה. יכול להיכלא בין שני חלקי השבר. מחייב את הרופא לעשות רדוקציה פתוחה מיד.
• השלב השלישי- בזמן הניתוח. יכול להיות בגלל הניתוח עצמו (נניח הפלטה או הברגים) או בגלל התנוחה של הניתוח.
• אלמנט הנפיחות- לא כל נפיחות, אלא נפיחות מאוד משמעותית\מרוכזת יכולה לגרום ללחץ עצבי שיכול אפילו להתבטא כנוירופרקסיה. אם זו ממש המטומה אפילו ינקזו אותה כדי לשחרר את הלחץ.
• שלב אחרון- זיהום. זה יכול לקרות כמה ימים (5-7 ימים) אחרי הטיפול.

Question 15

בדיקת תנועות בגף עליון.

Answer 15

• השונות בין המנתחים היא מאוד גדולה- חלקם יותר מאפשרים וחלקם יאפשרו פחות לאורך זמן ארוך יותר.
• נבדוק עם המנתח לגבי תנועות ותרגילים למפרקים דיסטלים יותר. (נניח אם עבר ניתוח כתף, אולי נזיז מרפק או כף יד)

Question 16

קווים מנחים לתנועות בגף עליון בגפה מנותחת

Answer 16

• עבודה ללא התנגדות- גם אם קיבלנו אישור מהמנתח להפעלה.
• עובדים בתור התחלה בצורה אקטיבית נעזרת.
• בדרך כלל כשהניתוחים הם בכתף ההנחייה תהיה לא לעבור את ה90 מעלות.
• במרפק- תלוי בסוג הניתוח. בדרך כלל יאפשרו את כל התנועות. אם בניתוח שמו איזו פלטה או חיבור בין הרדילס לאולנה, אז כתלות בניתוח.

Question 17

פריקות- פגיעות אפשריות

Answer 17

• פגיעה עצבית של העצב האקסילרי (לא שכיח)
• בנקרט והילס.
• SLAP- תלישה של הגיד הארוך של הבייספס. יכול להיות נלווה ויכול להיות שלא. ייתכן שתהיה פגיעה שהיא רק סלאפ ללא פריקה אבל זה יותר נדיר.

Question 18

מה ההדמייה הנבחרת להדגמת פגיעה ברקמות רכו תבכתף?

Answer 18

• הבדיקה שתדגים הכי טוב מעורבות רקמה רכה היא מרי
• פגיעה עצבית בדרך כלל לא יראו, כי העצב שמר על השלמות האנטומית שלו. פשוט הוא נכנס לנוירופרקסיה ולא יתפקד.

Question 19

אפשרויות הטיפול

Answer 19

• שמרני- שישה שבועות של פרוטקשן (סד או מתלה) ואז שיקום הכולל טווחי תנועה, כח ופרופריוספציה
• ניתוחי

Question 20

מדוע כח שרירים?

Answer 20

• להגן ולייצב

Question 21

מה הן האופציות הניתוחיות

Answer 21

• תיקון הבנקרט- מחזירים את הלברום למקום ותופרים אותו למקום ע”י חוטים או ע”י עוגנים
• Ramplisage- יעשט את זה במצב שההילס מאוד גדול. חצי תיקון אנטומי. לוקחים את האינפרספינטוס יחד עם הקופסית האחורית ותופרים אותו לאיזור החריץ
• Latarjet- הזזה של הקורקואיד פרוסס עם השרירים שמתחברים אליו ומחברים לקדמת הגלנאויד.
• Capsular shift- בחוסר יציבות\פריקה רב כיוונית

Question 22

מתי יחליטו על ניתוח?

Answer 22

• הסיכוי לפריקה חוזרת כאשר הפריקה הראשונה הייתה בעשור השני לחיים הוא 80 אחוז ולכן יעדיפו לנתח.
• בעבר היו ממתינים לפריקות חוזרות ולא מנתחים ישר, אבל היום בגלל שגם ככה הסיכוי לפריקה חוזרת כל כך גבוה יעדיפו לנתח מיד.

Question 23

האם הניתוח הוא מיידי?

Answer 23

• לא.
• כמו בשחזור רצועה צולבת קדמית, בשלב האקוטי הדלקת היא סוערת ותוצאות הניתוח פחות טובות.
• צריך לכבד את תהליך הריפוי

Question 24

התוויות נגד

Answer 24

• הבסיסית- להמנע מתנועת מנגנון הפריקה- כפיפה, אבדוקציה ורוטציה חיצונית. מדובר על תנועות פסיביות ואקטיביות.
• אם יש תיקון של סלאפ או רמפליסג’ אשר בניתוחים אלה יש מעורבות והתערבות שרירית- ק.א נוספת תהיה ללא הפעלה שרירית אקטיבית(!) ולא למתוח אותם. (בייספס ואינפרספינטוס), מותרת הפעלה פסיבית.

Question 25

כמה זמן נמשכות התוויות הנגד?

Answer 25

• 6 שבועות.

Question 26

דגשים לשיקום

Answer 26

הפעלה פסיבית ואקטיבית בגבולות ק.א, שיקום פרופריוספטיבי

Question 27

השונות בין גישות המנתחים

Answer 27

• באופו עקרוני מחקרים גדולים שנעשו הראו שאין הבדל אחרי שנה בתוצאות הניתוח- אלו שהותר להם תנועה ואלו שלא. מכאן שמנתחים שלא מותירים תנועה טוענים שאם גם ככה התוצאות זהות- הם מעדיפים ללכת על הצד הבטוח.
• מצד שני- יש מנתחים שרוצים להניע את המפרק כמה שיותר מהר, הגוף נועד לנוע. וגם הם טוענים שהם סומכים על עצמם- הם עשו הכל כמו שצריך ולכן לא אמורה להיות בעיה.

Question 28

דוגמה לתרגילים שניתן לעשות עם התוויות נגד

Answer 28

• מטוטלת
• Self-assisted
• תנועתיות של מרפק ושורש כף יד
• תרגילי שכמות
• תנועתיות צוואר
• joint position sense
• rhythmic stabilization
• אם המטופל עם מתלה- אפשר לעשות תרגילים לשורש כף היד, קצת מרפק (אם אין סלאפ), צוואר, שכמות.
• פעילות כללית- נוכל להמליץ על הליכה\ אופניים (אם יש ק.א לתנועה של היד), מומלץ לשמור על כושר גופני כללי

Question 29

למה באבדוקציה אסור לעבור את ה90 מעלות, אבל בפלקשן כן?

Answer 29

• כדי לעבור את ה90 מעלות באבדוקציה צריך לעשות רוטציה חיצונית ובפלקשן לא- מה שעלול לסכן כי נכנסים למנח הפריקה.

Question 30

עקרונות טיפול לאחר השישה שבועות של הק.א

Answer 30

• אם עשו רק בנקרט- הגעה לטווח תנועה מלא.
• ייתכן שאם עשו רמפליסג יהיה פחות טווח תנועה ברוטציה חיצונית, במיוחד בהאבר כי המנתח שינה את האינסרציה של האינפרספינטוס.
• התקדמות לעבודה כנגד התנגדות- כשניתן היתר
• שיקום פרופריוספיטבי
• שיקום תפקודי מוטוריקה גסה ועדינה
• חזרה לפעילות ספורטיבית- סביב 6 חודשים יוכל לחזור לפעילות ספורטיבית די מלאה. עם ספורט מאוד אגרסיבי יהיה צורך להזהר.

Question 31

מה הם שלושת התנאים שאם הטופל ישלים הוא יחזור לפעילות ספורטיבית מלאה?

Answer 31

• כאשר הוא ימלא את שלושת התנאים: טווח תנועה, כח תקין, פרופריוספציה
• פרופריוספציה יותר קשה למדוד.

Question 32

מה מוגדר ככח תקין?

Answer 32

• לא יותר מ10-15 אחוז הבדל בין שני הצדדים. מדובר על ספורט מקצועני.

Question 33

הצלחת הניתוחים

Answer 33

• אלו ניתוחים שנחשבים יחסית מוצלחים.
• מטופלים רבים אפילו טוענים שהיד אפילו מרגישה חזקה יותר מהיד השנייה בגלל השיקום.

Question 34

למי אופייני קרעים בשרוול העוטף?

Answer 34

• גיל מבוגר יותר. סביבות גיל 45-50 ואפילו יותר.

Question 35

מאפיין הניתוח

Answer 35

• תוצאות פחות טובות.
• נוגה אמרה שהיא פחות ממליצה על הניתוח (פחות “פרו ניתוח”) כי התוצאות פחות טובות.

Question 36

התוויות נגד

Answer 36

• אמנם תלוי במיקום הקרע, סוג הקרע, אילו גידים מעורבים, אבל ככל אצבע- המנעות מהפעלה אקטיבית של השרוול לפחות 4-6 שבועות. המנחתים לא ממליצים גם לעבוד פסיבי כדי שלא תהיה התגייסות לא מכוונות של השרירים שיפגע בתוצאות הניתוח.
• לרוב- שימוש במתלה למשך 4-6 שבועות.
• שרוול הכתף עובדים בכל תנועות הכתף כמייצבים, ולכן אסור לעשות שום תנועה אקטיבית של הכתף.

Question 37

דגשם בטיפול בשלב הראשון- 6 שבועות ראשונים אחרי הניתוח

Answer 37

• הפעלה פסיבית לפיתוח טווח תנועה בהתאם להוראות המנתח. ככל שמרמינים את הכתף, חלק יותר גדול מהרקמות הפרי-ארטיקולריות (הגידים של השרוול) נכנס מתחת לקשת האקרומיאלית ויכול ליצור לחץ, ולכן תינתן הנחייה עד זווית מסויימת.
• תנועות מטוטלת- על פי מחקרים אשר הראו שאין סיכון התנועה זאת (כמובן תחת השגחה שלנו שלא מגייס את השרירים)
• תנועתיות שכמה וצוואר- לא ריטרקציה.

Question 38

שיקום בשלב המתקדם- לרוב אחרי שישה שבועות מהניתוח

Answer 38

• הפעלת שרירים אקטיבית- קריטריון התקדמות: טווח כיפוף של 125 מעלות, אוטציה חיצונית של 75, אבדוקציה של 90 מעלות. הכוונה שעד הפעלה ראשונית של השרירים אלו הטווחים שצריך להגיע אליהם. ורק אחרי טווח תנועה מלא יעברו לחיזוק שרירי.
• חיזוק שרירים יתבצע חודשיים עד שלושה חודשים לאחר הניתוח - התנאי הוא טווח תקין ללא כאב עם קינמטיקה תקינה.
• יש מנתחים שטוענים שעד שלא מגיעים לטווח מלא לא ניתן להתחיל לעבוד על כח שרירים, נגה לא מסכימה עם הגישה הזאת ואומרת שבשלב מסויים צריך לחזק את השרירים בטווח שהושג.

Question 39

האם מדובר על קרע טראומתי?

Answer 39

• בדרך כלל מתאפיין בקרע דגנרטיבי, שכן זו פגיעה ששכיחה בגילאים מאוחרים יותר.
• ולכן גם הניתוח פחות מוצלח- כי הקצוות של הגידים “סמרטוטיים” יותר.

Question 40

מייסון קלסיפיקציה
שברים גפה עליונה

Answer 40

• קלסיפיקציה לשברים בראש הרדיוס.
• Type 1- ללא תזוזה או תזוזה מינימלית פחות מ2 מילימטר. ללא בלוק מכאני לרוטציה.
• Type 2- התזוזה גדולה מ2 מילימטר, תיתכן חסימה מכאנית לתנואת אמה.
• Type 3-מרוסק עם תזוזה עם בלוק מכאני לתנועה.
• Type 4- שבר בראש הרדיוס יחד עם דיסלוקציה של המרפק.

Question 41

כאשר השבר מאוד מרוסק, תואם לסוג 3-4:

Answer 41

• בדרך כלל אי אפשר לעשות קיבוע שמשאיר את ראש הרדיוס ולכן כורתים את הראש ומחליפים את אותו.

Question 42

טיפול שבר ספיראלי בהומרוס

Answer 42

• טיפול ניתוחי- השבר הוא בעל קצוות חדים. בדרך כלל רדוקציה וגבס לא יספיק. הקיבוע יכול להיות קיבוע חיצוני או פנימי, סביר להניח שיהיה אינטרנל.

Question 43

ק.א לשבר בהיומרוס

Answer 43

אין להפעיל התנגדות- המנעות מכוחות גזירה, 6 שבועות או עד חיבור השבר

Question 44

סיבוכים לשבר בהיומרוס

Answer 44

• פגיעה עצבית בעצב הרדיאלי- בדרך כלל נוירופרקסיה. יכול לקחת שנה עד שנה וחצי.

Question 45

מה חשוב שנעשה בזמן השיקום של הנוירופרקסיה?

Answer 45

• לשמר טווחי תנועה- דורסי פלקשן. גם נלמד את המטופל לעשות לעצמו וגם סד לילה שישמר את הטווח.
• שימור חיות השריר באמצעות אלקטרותרפיה.

Question 46

דרכי הטיפול בשבר בראש הרדיוס

Answer 46

• סביר להניח שיחליפו את ראש הרדיוס

Question 47

סיבוכים אפשריים- מרפק.

Answer 47

• פגיעה עצבית- עצב מדיאני. באופן עקרוני גם הרדיאלי וגם האולנרי בגלל הסמיכות של העצבים.
• סיבוך מאוחר- מיוזיטיס אוסיפיקציה. אוסיפיקציה בתוך שריר. השריר שהכי נוטה יהיה הברכיאליס.

Question 48

איך נזהה אוסיפיקציה?

Answer 48

• יש השתפרות ואז פתאום נסיגה ולא בגלל כאב. הכאב הוא לא המרכיב הדומיננטי.

Question 49

טיפול לאוסיפיקציה

Answer 49

• כירורגי- כריתה והקרנה, אוז הפעלה

Question 50

מיתוס ואמת-

Answer 50

• בעבר היה מיתוס שאמר שאם עושים שיקום אגרסיבי הכולל תנועות רבות הסיכוי לאוסיפיקציה גובר.
• במבחן התוצאה זה לא עומד. היום לא מקובל להגיד א תזה.
• עדיין זה מפרק עדין וצריך להזהר.
• “ברגישות ונחישות”

Question 51

מבחינת טווחי תנועה (תקף גם לברך)

Answer 51

• מרגע שעבדנו על כיפוף, אם נעבוד על יישור נאבד את הישג הכיפוף.
• לכן ההמלצה היא לעבוד כמה מפגשים לשיפור התנועה לכיוון אחד ואחר כך לשיפור התנועה בכיוון אחר.
• זה לא תמיד ככה, אבל אם נראה עדות לזה נשנה את הטכניקה.

Question 52

איזו תנועה יותר חשובה במרפק?

Answer 52

• כיפוף- בגלל שהוא יותר פונקציונלי.
• עד כדי כך שאם יש למישהו מגבלה ביישור של 30 מעלות זה לא נחשב נכות בביטוח לאומי.
• לפעמים אם נראה שהכיפוף יותר בעייתי נעבוד יותר על כיפוף ו”נזנח” את היישור.

Question 53

מאפיין חשוב של תנועות המרפק

Answer 53

• בעל תנועות משולבות.
• ייתכן שיהיה לנו טווח כיפוף במיד פוזישן מלא, אבל בשילובים אחרים לא- לכן נעבוד על תנועות משולבות ולא רק כיפוף ויישור.
• מאוד הופך את השיקום למורכב.

Question 54

שבר אולקרנון

Answer 54

אז נמנע מיישור אקטיבי עד חיבור השבר.
ניתן לבצע כיפוף בהתאם להחיות מנתח. הניתוח הוא בעזרת טניונל בנד

Question 55

מתי נתחיל להעמיס משקל?

Answer 55

• הכוונה לעבודה של שכיבות סמיכה וכדומה
• רק כאשר יש איחוי מלא של השבר- בא לידי ביטוי בצילום רנטגן.

Question 56

מה לגבי המנעות מהפעלת כוחות גזירה?

Answer 56

• בשלב הראשון- לא רוצים לעבוד עם התנגדות מעבר לכח הכובד עם השרירים שסביב איזור השבר.

Question 57

מה האינדיקציות להחלפת כתף הפוכה?

Answer 57

שבר מאוד מרוסק, עם תזוזה מאוד גבוהה שיש סיכוי גבוה ל
AVN

Question 58

החלפת מפרק הפוכה- רציונל

Answer 58

• אין רוטייטור קאף, אין לאן לחבר אותו ואין מה שייצב את הראש.
• כל התנועתיות נסמכת על הדלתואיד.
• הדלתואיד ללא הסופרה ספינטוס יעשה ריגרציה סופריורית ללא רוטציה ורק אחרי 30 מעלות הוא מקבל וקטור של אבדוקציה.
• אם אין סופרספינטוס צריך לייצר א תהזווית הזאת- והזווית הזו נוצרת על ידי החלפת המפרק הזו.

Question 59

חיסרון

Answer 59

• כמעט לא מגיעים לטווחים מלאים- יש הבדל בין אווח תנעוה תפקודי שיושג באמצעות הניתוח לבין טווח תנועה מלא.
• ניתוח עם מגבלות ולכן יש לעשות תיאום ציפיות לפני הניתוח.

Question 60

שבר בחלק המקורב של הזרוע- אפשרויות טיפול

Answer 60

שמרני- שבר ללא תזוזה
קיבוע פנימי- שבר של 2-3 חלקים
החלפת מפרק חלקית או מלאה- בשבר מרוסק.

Question 61

התווית נגד ואזהרות

Answer 61

הפעל תהתנגדות מעבר לכח הכובד- גזירה ובמדיה מסויימת דחיסה

Question 62

קווים מנחים בטיפול במפרק שמרני

Answer 62

אם שמרני
שבוע 1-2 כלום.
שבוע 4-8 תחילה תרגול בנטרול כח הכובד, המנעות מרוטציה, תרגול איזומטרי ללא כאב.
שבוע 8 ואילך- לאחר חיבור השבר הפעלה אקטיבית והתקדמות בשיקום השרירים.

Question 63

קווים מנחים לקיבוע פנימי

Answer 63

1-2: ללא תנועה או תנועה במישור סגיטלי ופרונטלי ללא רוטציות
2-8: תרגול במישור סגיטלי ופרונטלי ללא רוטציות.
שבוע 8 ואילך: לאחר חיבור השבר פיתוח טווח תנועה ושיקום שרירים.
.

Question 64

החלפת מפרק

Answer 64

שבוע 1-2 הפעלה פסיבית ללא רוטציות לא לעבור 90 מעלות, וללא פשיטה

שבוא 2-8: הפעלה אקטיבית בכל המישורים, חיזוק שרירים איזומטרי ואיזוטוני קל

שבוע שמיני ואילך- חיזוק ושיקום שרירי, פרופריוספציה, תרגול בשרשרת קינמטית.

Question 65

קווים מנחים כללים לטיפול לאחר נתיוחים לגף עליון
דגשים בשיקום בשלב הראשון

Answer 65

• הפעלת מכלול השרשרת התנועתית בהתאם להתוויות נגד )צוואר, שכמה, כתף מרפק
  שורש כף יד(
• מעקב אחרי סטטוס נוירולוגי
• מניעת נפיחות
• תנועות מטוטלת
• הפעלה מרבית בהתאם להנחיות

Question 66

דגשים בשלב מתקדם של השיקום:

Answer 66

• התקדמות לעבודה כנגד התנגדות )כשניתן היתר(
• שיקום פרופריוצפטיבי
• שיקום תפקודי מוטוריקה גסה ומוטוריקה עדינה