Терапия гос

Question 1

ЗАДАЧА № 90
На амбулаторный прием обратилась женщина 75 лет с жалобами на одышку при ходьбе и
работе по дому, отеки голеней, слабость. Не курит. Повышение давления более 10 лет. Одышка около
3-х лет. Планово принимает амлодипин 10 мг, периндоприл 5 мг.
При осмотре удовлетворительное состояние. Умеренные отеки голеней. Рост 156 см. Масса
тела 89 кг. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные,
приглушенные, короткий систолический шум на аорте. ЧСС 88 уд/мин. артериальное давление
145/80 мм рт.ст.
ЭКГ: ритм синусовый. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса.
ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 58%. Толщина ЗСЛЖ 14 мм, МЖП 14 мм. Зон гипокинезии
нет. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Уплотнение створок аортального клапана. Систолическое
давление в легочной артерии 21 мм рт.ст.
Анализы: общий холестерин 7,8 ммоль/л, ЛПНП 4.6 ммоль/л, ЛПВП 2,1 ммоль/л,
глюкоза крови 6,6 ммоль/л, креатинин крови 101 мкмоль/л, мозговой натрийуретический пептид 501
пг/мл.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания.

Question 2

ЗАДАЧА № 14
Пациентка 26 лет, лифтер, поступила в стационар в связи с жалобами на одышку при
небольших физических нагрузках, кровохарканье, осиплость голоса.
В детстве – частые ангины, в 6-летнем возрасте после очередной ангины возникли боли в
крупных суставах, отмечалась их припухлость. Лечилась амбулаторно (препараты не помнит).
Одышка беспокоит в течение последних 4-х месяцев, постепенно усиливаясь, месяц назад впервые
появилось кровохарканье в период выраженной одышки.
При осмотре обращает на себя внимание умеренный цианоз губ, периферических отеков нет.
ЧДД 24 в минуту, в нижних отделах легких справа и слева влажные незвучные мелкопузырчатые
хрипы. Верхушечный толчок усилен. В области верхушки сердца определяется диастолическое
дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края
грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 2
межреберья. Аускультативно выслушивается громкий «хлопающий» I тон, акцент 2 тона в 3 точке
аускультации, «щелчок» открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке.
ЭКГ:

Question 3

ЗАДАЧА № 9
Пациент, 48 лет, курильщик, без анамнеза хронических заболеваний, госпитализирован после
эпизода интенсивных жгучих болей за грудиной длительностью около 1 ч, потливости.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, “холодный” пот на лбу. ЧД
26/мин. В легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих
легких. Пульс ритмичный, 100 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт ст. I тон сердца
ослаблен, акцент II тона на a.pulmonalis, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий,
безболезненный. Отеков нет.
ЭКГ:

Question 4

ЗАДАЧА № 88
На амбулаторный прием обратился мужчина 63 лет, по профессии электрик.
Жалоб не предъявляет.
Курил много лет, не курит год после перенесенного инфаркта миокарда. Артериальной
гипертензии в анамнезе нет. 12 месяцев назад перенес инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,
баллонную ангиопластику и стентирование ПКА (по КАГ однососудистое поражение, окклюзия
ПКА).
Планово принимает аторвастатин 40 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, клопидогрел 75
мг, рамиприл 5 мг, бисопролол 2,5 мг, пантопразол 20 мг.
Плановый осмотр для контрольного обследования и коррекции лечения.
При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Рост 174 см. Масса тела 72 кг. В
легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох не затруднен. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные, шумов нет, АД 120/70 мм рт.ст. ЧСС 76 уд/мин.
ЭКГ: ритм синусовый. Вероятно, рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ.
ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 49%. Толщина ЗСЛЖ 10 мм, МЖП 11 мм. Гипокинез в
базальных отделах задней стенки ЛЖ. Систолическое давление в легочной артерии 18 мм рт.ст.
Анализы: общий холестерин 4,0 ммоль/л, ЛПНП 2,8 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, глюкоза
крови 5,1 ммоль/л, креатинин крови 82 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания

Question 5

ЗАДАЧА № 91
На амбулаторный прием обратился мужчина 58 лет, по профессии менеджер. Жалобы на
общую слабость, шаткость походки, небольшую слабость в левой ноге. Не курит 6 месяцев. 6
месяцев назад перенес ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.
В анамнезе артериальная гипертензия около 5 лет. На протяжении 3-х лет страдает
пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, последний пароксизм около 2-х месяцев назад,
был купирован внутривенным введением амиодарона.
При домашнем контроле артериальное давление на уровне 130-140/80-90 мм рт.ст., пульс
около 80 в 1 мин в покое. Планово принимает бисопролол 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг,
аторвастатин 20 мг.
При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет. Рост 170 см. Масса тела 78 кг. В
легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох свободный. ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин. АД 125/70 мм рт.ст. Легкий левосторонний гемипарез.
ЭКГ: ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево.
ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 62%. ЛП 43 мм. Толщина ЗСЛЖ 13 мм, МЖП 13 мм. Зон
гипокинезии нет. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Систолическое давление в легочной артерии 19
мм рт ст.
Анализы: общий холестерин 5,7 ммоль/л, ЛПНП 4,0 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза
крови 5,1 ммоль/л, креатинин крови 116 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия.
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания.

Question 6

ЗАДАЧА № 94
На амбулаторный прием обратилась женщина 65 лет, пенсионерка.
Жалобы на стойкое повышение артериального давления на уровне 150-170/70-80 мм рт.ст.,
головокружения, отеки ног по вечерам, покашливание.
Не курит. Повышение артериального давления более 10 лет. Планово принимает эналаприл
10 мг 2 раза в сутки, амлодипин 10 мг 1 раз.
При осмотре удовлетворительное состояние. Отеки голеней. Рост 159 см. Масса тела 79 кг. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные,
приглушенные, незвучный систолический шум на аорте. ЧСС 78 уд/мин. АД 160/90 мм рт ст
ЭКГ: ритм синусовый. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса.
ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 59%. Уплотнение створок аортального клапана. Толщина
ЗСЛЖ 13 мм, МЖП 14 мм. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Зон гипокинезии нет. Систолическое
давление в легочной артерии 23 мм рт.ст.
Анализы: общий холестерин 5,9 ммоль/л, глюкоза крови 6,9 ммоль/л, креатинин крови 88
мкмоль/л, мозговой натрийуретический пептид 72 пг/мл
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения.
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия.
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания.

Question 7

ЗАДАЧА № 15
Пациент 61 года, таксист, был госпитализирован в экстренном порядке с внезапно
возникшим приступом интенсивных «разрывающих» болей за грудиной, иррадиирующих в
межлопаточное пространство. Через короткое время после возникновения приступа боль
распространилась по ходу позвоночника до области поясницы. По СМП зарегистрированы высокие
цифры АД 220/124 мм рт.ст.
Из анамнеза: курильщик. Эпизодически отмечает повышение АД до 160/100 мм рт. ст.,
сопровождающееся головной болью, нерегулярно принимает капотен 25 мг. Ранее боли в грудной
клетке не беспокоили, физическую нагрузку переносит удовлетворительно. Накануне ухудшения
самочувствия физического или эмоционального перенапряжения не было.
Объективно: В легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет.
ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС – 100 в мин., АД – 180/100
мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Отеков нет.
На ЭКГ: ритм синусовый, без ишемических изменений. В анализах: уровень тропонина в
норме.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 8

ЗАДАЧА № 4
Пациент С. 58 лет, переводчик, госпитализирован в связи с одышкой, ощущением перебоев в
работе сердца, нарастающими в течение последних 2 недель.
В анамнезе длительно артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, переносимость
физических нагрузок удовлетворительная. Постоянно принимает эналаприл 10 мг 2 р/сут,
карведилол 12,5 мг 2 р/сут, гликлазид 60 мг.
При осмотре: Положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые влажные,
акроцианоз. Отеков нет. Частота дыхания 26 в минуту. В легких в нижних отделах справа
выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Пульс 120-130 в минуту. SPO2 91%. АД 156/84
мм.рт ст. Тоны сердца глухие, аритмичны, шумов нет.
Уровень тропонина до 0,002 нг/мл (норма до 0,02 нг/мл).
ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 50%, зон акинеза нет, ИММЛЖ 107 г/м2, СДЛА 22 мм рт.ст. На
рентгенограмме грудной клетки картина венозного застоя в легких.

Question 9

ЗАДАЧА № 17
Больной М., 17 лет, при поступлении жалоб не предъявлял. Неделю назад появились
катаральные явления, поднялась субфебрильная температура. При повышении температуры моча
приобрела красный цвет, сохранявшийся в течение 2х дней. Направлен в стационар.
По данным амбулаторной карты: на протяжении нескольких лет в анализах мочи периодически
отмечалась эритроцитурия, следы белка. Не обследовался по этому поводу.
Физическое обследование. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной
окраски и влажности. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны
ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет.
Лабораторные данные:
Клинический анализ крови: без особенностей
Биохимический анализ крови: уровень креатинина - 88 мкмоль/л (N 40–110 мкмоль/л),
мочевины - 4,0 ммоль/л (N 2,5 – 8,3 ммоль/л), СКФ 105 (N 90–120) мл/мин/1,73м2
Общий анализ мочи: уд. вес – 1018 (N 1018-1030), белок - 0,5 г/л (N отсутствует), лейкоциты - 1-2-3 (N <5) в поле зрения, эритроциты - много (N <3) в поле зрения, цилиндры гиалиновые –
единичные в поле зрения
Суточная потеря белка: 1,2 г
Отношение альбумин/креатинин в моче: 450 мг/г (N <30 мг/г)
Анализ крови на иммуноглобулины: уровень IgG - 14 г/л (N), IgM - 1,9 г/л (N), IgA - 5,3 г/л
(повышены).
Анализ мочи на БК (бациллы Коха) люминесцентным методом: не обнаружено
УЗИ почек: почки обычной формы и размеров, отклонений не выявлено
клеток
Биопсия почки: В препарате фрагмент почечной паренхимы, во всех клубочках отмечается
пролиферация
мезангия,
расширение
мезангиального
матрикса.
При
иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие
преимущественно IgA.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз

Question 10

ЗАДАЧА № 84
Пациентка 27 лет, доставлена из дома в приемное отделение стационара с болями в поясничной
области слева, повышением температуры до 39оС.
Вышеуказанные симптомы- в течение 2 суток. До этого в течение 3 дней отмечала учащенное и
болезненное мочеиспускание. К врачу не обращалась, не лечилась. Состояние средней тяжести,
гиперемия кожных покровов. Пульс 120 уд. в мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом.
Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Область левой почки болезненна при
пальпации. Симптом поколачивания положителен слева.
В общем анализе крови- лейкоцитоз (18х 109/л) , в общем анализе мочи- лейкоцитурия (до 60
лейкоцитов в поле зрения). На обзорном снимке мочевой системы теней, подозрительных на
конкременты, не выявлено. Слева контур поясничной мышцы не визуализируется.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования и тактика ведения на госпитальном этапе.
4. Осложнения и прогноз

Question 11

ЗАДАЧА № 7
Пациент, 58 лет, активный лыжник, с анамнезом гипертонической болезни в течение 7 лет,
постоянно принимает индапамид 1,5 мг 1 р/сут.
Жалобы: на боли давящего характера за грудиной во время бега на лыжах на расстояние 1400
1500 м в течение последних 3 мес.; боли проходят в покое через 3-5 мин.
При осмотре: пульс ритмичный, 76 уд/мин, АД 136/84 мм рт.ст.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 78/мин, без ишемических изменений.
ЭХОКГ: ФВ 60%, без локальных нарушений сократимости.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 12

ЗАДАЧА № 13
Пациент 30 лет, курьер, госпитализирован с жалобами на лихорадку (38-40оС) в течение 3
месяцев с ознобами и артралгиями, одышку в покое.
В анамнезе в течение 10 лет в/в наркомания.
При осмотре: температура тела – 39,3оС. Геморрагическая сыпь на голенях, акроцианоз,
изменение ногтевых пластин по типу “часовых стекол”. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних
отделах с обеих сторон, там же большое количество звонких мелкопузырчатых хрипов. ЧДД - 22 в
минуту. При аускультации сердца систолический шум на трикуспидальном клапане. АД 104/70 мм
рт. ст. ЧСС – 104 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Пальпируется
нижний полюс селезенки.
В анализах крови: Hb 111 г/л, лейкоциты 11,4*109/л, С-РБ 69,7 г/л, СКФ (MDRD) 92
мл/мин/1,73м2, сывороточное железо 3,7 мкмоль/л.
В общем анализе мочи: белок 0,38 г/л, эритроциты до 100 в поле зрения.
Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративные изменения в нижних отделах
легких с обеих сторон.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 13

ЗАДАЧА № 2
Мужчина 71 года жалуется на усиление одышки, которая за последние 1-2 недели появилась
в покое, отеки стоп и голеней, ощущение тяжести в правом подреберье.
Анамнез: 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. С этого же времени постоянная форма
фибрилляции предсердий. Также периодически отмечает повышение цифр АД, обычно – 150/88 мм
рт.ст. Постоянно принимает аспирин 100 мг, дигоксин 125 мкг, эналаприл 2,5 мг 2 р. в сут.,
карведилол 12,5 мг 2 р. в сут., при нарастании отеков (1-3 раза в неделю) – фуросемид 40 мг.
Питается обычно, часто покупает готовую еду/полуфабрикаты. На праздники (около 1 р/мес)
употребляет до 500 мл водки. Ангинозные боли отрицает.
Экстренно госпитализирован.
Объективно: Ортопноэ. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, кончика носа, ногтевых лож.
Симметричные отеки голеней, бедер, мошонки, передней брюшной стенки. Шейные вены набухшие
(10 см). Дыхание жесткое, с обеих сторон ниже углов лопаток выслушивается большое количество
влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца аритмичны,
приглушены. На верхушке I тон ослаблен. Акцент II тона во II межреберье справа от грудины. ЧСС
116 уд/мин, пульс 88 уд/мин. АД 114/72 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме. Притупление звука в
боковых отделах живота. Печень по Курлову 14/5-9-8 см. Край болезненный, закругленный. На
ЭКГ:

Question 15

ЗАДАЧА № 19
Пациент Ф., мужчина, 33 года, врач-психиатр, курильщик. 10 лет отмечает периодическое
повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст.
В течение последних 5 дней ежедневно употреблял виски 500 мл/сутки, на фоне чего отметил
появление отечности нижних конечностей и передней брюшной стенки, которые наросли за 3
недели.
Объективный статус. Положение активное. Избыточного питания (ИМТ 28 кг/м2). Кожные
покровы обычной окраски, сыпи нет. Отмечается отечность стоп, голеней, бедер и передней
брюшной стенки. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Движения в суставах в полном объеме.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца
ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин. АД 170/96 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012/л (N 4,2-5,4 х1012/л), гемоглобин 142 г/л (N 130
180 г/л), лейкоциты 11,5 х 109/л (N 4,3-9,8 х109/л), нейтрофилы 75%, п/я - 1%, СОЭ 60 мм/ч (N 2-15
мм/час)
Биохимический анализ крови: креатинин 82 (N 40-110-15) ммоль/л, СКФ 109 (N 90-120)
мл/мин/1,73 м2, общий белок 55 (N 60-80) г/л, альбумин 21 (N 36-50) г/л, общий билирубин 14 (N
<17) мкмоль/л, холестерин 9,6 (N 2,4-5,5) ммоль/л, АСТ 73 (N 10-40) Ед/л, АЛТ 56 (N 10-40) Ед/л,
К+ 4,7 (N 3,5-5,5) ммоль/л, АСЛО - 0.
Общий анализ мочи: удельный вес 1020 (N 1018-1030), глюкоза «-», эритроциты 2-3 (N <3) в
поле зрения, лейкоциты 2-5 (N <5) в поле зрения, белок 5,5 г/л (N отсутствует).
Суточная протеинурия: 6,8 г с нарастанием в течение месяца до 12 г.
Эхо-КГ: ФВ ЛЖ 64% (N >50%), ЛП 4,3 см (N 2,0-4,0 см), КДР ЛЖ 4,8 см (N до 5,5 см), КСР 2,9 см
(N до 3,8 см), ПЖ 2,9 см (N <3 см), ТМЖП 1,4 см (N 0,7-1,1 см), ТЗСЛЖ 1,1 см (N 0,7-1,1 см),
ИММЛЖ 145 г/м2 (N до 115 г/м2), ОТС 0,48 (N <0,42).
УЗИ почек: почки нормальных размеров, без патологии.
Биопсия почки: В клубочках отмечается неравномерное очаговое утолщение базальных
мембран, очаговое расширение мезангия, очаговая пролиферация мезангиоцитов (до 3-4 клеток),
склероз отдельных сосудистых петель, в просвете капилляров эритроциты и белковые флокуляты.
Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии, просвет отдельных канальцев
расширен с белковыми цилиндрами. Мелкоочаговый склероз стромы с единичными мелкими
лимфомакрофагальными инфильтратами. Амилоида нет.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 16

ЗАДАЧА № 92
На амбулаторный прием обратилась пациентка 55 лет, по профессии менеджер. Жалобы на
повышение артериального давления, сухой кашель. Не курит. Артериальное давление при
домашнем контроле на уровне 150/90 мм рт.ст. Планово принимает индапамид 2,5 мг + периндоприл
10 мг (комбинированный препарат).
При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет. Рост 160 см. Масса тела 78 кг. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные, шумов нет. ЧСС 78 уд/мин. Артериальное давление 145/90 мм рт.ст.
ЭКГ: ритм синусовый. Блокада правой ножки п. Гиса.
ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 56%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 12 мм. Зон гипокинезии
нет. Систолическое давление в легочной артерии 12 мм рт.ст.
Анализы: общий холестерин 6.3 ммоль/л, ЛПНП 4,8 ммоль/л, глюкоза крови 6,7 ммоль/л,
креатинин крови 76 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания

Question 17

ЗАДАЧА № 11
У 55-летнего сотрудника банка, курильщика, ИМТ 36 кг/м2, без анамнеза хронических
заболеваний и жалоб при ежегодной диспансеризации впервые зафиксировано повышение цифр АД
до 152/90 мм рт.ст.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования.
4. Тактика ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 18

ЗАДАЧА № 5
Пациент С. 72 года, отставной военный, госпитализирован экстренно в связи с выраженной
одышкой и общей слабостью.
Длительно злоупотребляет алкоголем (250 мл крепких напитков в сутки), в течение 3-х дней
употреблял до 1000 мл водки. Длительное время к врачам не обращался, в последнее время отмечал
снижение количества мочи.
При осмотре: В сознании, вялый. Положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые
слизистые бледные, влажные, акроцианоз. Симметричные мягкие отеки н/к до уровня н/3 бедра.
Частота дыхания 34 в минуту. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон незвучные
влажные м/п хрипы до уровня 3-4 ребра. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во
всех точках. ЧСС=Ps=96 минуту. АД 110/72 мм рт. ст. Живот мягкий, б/б, печень 12/3x10x9 см.
D-димер 60 нг/мл (норма до 250), NT-proBNP 8245 пг/мл (норма до 400 пг/мл). На ЭКГ
синусовый ритм, отклонение ЭОС влево. При ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца (конечно
диастолический размер левого желудочка 8,0 см), диффузное снижение сократительной функции
ЛЖ (ФВ ЛЖ 26%). На рентгенограмме грудной клетки кардиоторакальный индекс – 60%.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 19

ЗАДАЧА № 83
Пациентку 42 лет, специалиста по информационным технологиям, беспокоят тупые боли в
правой поясничной области, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками.
В анализах мочи —постоянно рН мочи выше 7,0, белок — 0,06–0,3, лейкоциты 10–15 в поле
зрения, эритроциты до 50–60 в поле зрения, бактерии. При микробиологическом исследовании мочи
периодически высевались протей, кишечная палочка. При мультиспиральной компьютерной
томографии обнаружен коралловидный камень правой почки. Креатинин крови 140 мкмоль/л,
мочевая кислота — 520 мкмоль/л. В анамнезе — рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей,
пять лет назад (в период беременности) перенесла острый пиелонефрит. Периодически принимает
фосфомицин, спазмолитики с временным эффектом.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования.
4. Тактика ведения.
5. Прогноз

Question 20

ЗАДАЧА № 93
На амбулаторный прием обратился мужчина 54 лет, по профессии менеджер.
Жалобы на стойкое повышение артериального давления до 160/95 мм рт.ст., утомляемость,
головные боли. Курит интенсивно более 20 лет. Повышение давления последние 3 года. Планово
принимает амлодипин 5 мг + индапамид 1,25 мг + периндоприл 5 мг (комбинированный препарат).
При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет. Рост 176 см. Масса тела 84 кг. В
легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы на выдохе, выдох свободный. ЧД 18 в 1 минуту.
Тоны сердца, ритмичные, приглушенные, шумов нет. ЧСС 82 уд/мин. Артериальное давление 150/90
мм рт.ст.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 88 в 1 мин. Отклонение электрической оси сердца влево.
ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 49%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 13 мм. Гипокинез в
базальных отделах задней стенки ЛЖ. Систолическое давление в легочной артерии 20 мм рт.ст.
Анализы: общий холестерин 6.6 ммоль/л, ЛПНП 4.8 ммоль/л, глюкоза крови 5,7 ммоль/л,
креатинин крови 79 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения.
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия.
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания

Question 21

ЗАДАЧА № 8
Женщина, 60 лет, поступила с болью в эпигастральной области, тошнотой, однократной
рвотой.
Общее состояние тяжелое. Частота дыхания 20/мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Пульс ритмичный, 50 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 144/88 мм рт.ст. Соотношение
тонов сердца сохранено, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
ЭКГ:

Question 22

ЗАДАЧА № 1
Пациентка 80 лет поступила в кардиологический стационар с жалобами на боли сжимающего
характера за грудиной, головокружение, одышку, возникающие при ходьбе до 100 метров.
Анамнез заболевания: длительно повышение цифр АД до 210/100 мм рт.ст., на фоне
регулярного приема гипотензивных препаратов 140/90 мм рт.ст. Отмечает загрудинные боли при
умеренной физической нагрузке в течение 10 лет.
По данным коронароангиографии: гемодинамически незначимые стенозы (менее 50%
просвета) коронарных артерий.
При осмотре: отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 58 ударов в минуту, parvus et
tardus. АД-160/100 мм рт.ст. При аускультация сердца: тоны сердца приглушены, второй тон во
второй точке аускультации резко ослаблен, грубый пансистолический шум во всех точках
аускультации с максимумом во второй точке аускультации, проводящийся на сосуды шеи.
ЭКГ:

Question 23

ЗАДАЧА № 89
На амбулаторный прием обратился мужчина 50 лет, по профессии таксист. Жалобы на
периодические боли за грудиной при длительной ходьбе, подъеме по лестнице на 2-3 этаж.
Вышеописанные жалобы около полугода. Курит. Отец пациента умер в 66 лет от инфаркта миокарда.
При домашнем контроле давление на уровне 130-150/80-90 мм рт.ст. Планово принимает
бисопролол 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг.
При осмотре удовлетворительное состояние. Рост 178 см. Масса тела 108 кг. В легких
жесткое дыхание, хрипов нет, выдох свободный, ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные,
приглушенные, шумов нет. АД 140/90 мм рт.ст. ЧСС 84 уд/мин.
ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 86 в 1 мин. Отклонение электрической оси сердца влево.
ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 60%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 13 мм. Зон дикинезии нет.
Систолическое давление в легочной артерии 20 мм рт.ст.
Анализы: общий холестерин 6.6 ммоль/л, ЛПНП 3,4 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л,
триглицериды 2,9 ммоль/л, глюкоза крови 5,0 ммоль/л, креатинин крови 87 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания.

Question 24

ЗАДАЧА № 16
Пациент М., 30 лет, мужчина, музыкант, без вредных привычек и хронических заболеваний
поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головные боли, повышение АД до 190/110 мм
рт. ст., беспокоящими в течение 2-х недель.
Объективный статус. Положение активное. Температура тела 36,7С. Кожные покровы
обычной окраски. Пастозность стоп и голеней. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы.
ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над второй точкой аускультации, шумов нет.
ЧСС 72 в мин. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: лейкоциты 4,7х109/мл (N 4,3-9,8 х109/л), гемоглобин 138 г/л (N 130-180
г/л), эритроциты 4,0х1012/мл (N 4,5-6,3 х1012/л), СОЭ 20 мм/ч (N 2-15 мм/час).
Биохимический анализ крови: креатинин 250→800 мкмоль/л (N 40–110 мкмоль/л) в течение
недели (СКФ 29мл/мин/1,73 м2 → 7 мл/мин/1,73 м2), общий белок 58 г/л (N 60-82 г/л), альбумин 27
г/л (N>35 г/л), холестерин 5,9 ммоль/л (N 3,5-5,5 ммоль/л)
Общий анализ мочи: удельный вес 1012 (N 1018-1030), белок 3,2 г (N отсутствует), лейкоциты
5-7 (N <5) в поле зрения, эритроциты 20-30 (N <3) в поле зрения
Суточная протеинурия 3,8 г
Биопсия почки: в пространствах между капсулой Шумлянского-Боумена и капиллярным
клубочком образованы полулуния за счет пролиферации эпителия наружного листка капсулы
клубочка, миграции моноцитов и макрофагов. Между клетками в полулуниях скопления фибрина.
Клубочки сдавлены, с очагами фокального некроза, пролиферацией эндотелия, мезангиальных
клеток. В эпителии канальцев гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия, в строме -
лимфомакрофагальный инфильтрат, полнокровие сосудов.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 25

ЗАДАЧА № 6 Мужчина 57 лет, курильщик, с дислипидемией, жалуется в течение 6 мес. на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в быстром темпе или подъеме на 3 лестничных пролета, иррадиирующие в левое плечо, продолжительностью до 5 минут, проходящие в покое в течение 3-5 мин. Постоянной лекарственной терапии не получает. Объективно: состояние удовлетворительное. ИМТ 27 кг/м2. ОТ 105 см. Дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16/мин. Тоны сердца ритмичные, 78 уд/мин, шумы не выслушиваются. АД 144/90 мм рт.ст. Отеков нет. На ЭКГ:

Question 26

ЗАДАЧА № 12 53-летняя женщина, преподаватель, обратилась в поликлинику с жалобами на выраженное повышение АД с максимальными цифрами до 230/120 мм рт.ст. на фоне постоянной терапии амлодипином 10 мг/сут, индапамидом 2,5 мг/сут и периндоприлом 10 мг/сут. В лабораторных анализах гипокалиемия (2,2 ммоль/л, повторно через 1 неделю после отмены индапамида 2,4 ммоль/л) и метаболический алкалоз (pH 7,45, pCO2 – N). ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 27

На амбулаторный прием обратился мужчина 42 лет, по профессии программист. Жалобы на стойкое повышение артериального давления до 160/90 мм рт ст в течение 4-5 месяцев, головные боли, утомляемость. Курит. Отец скончался в возрасте 54 лет от инфаркта миокарда. Плановой терапии не получает. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Рост 180 см. Масса тела 98 кг. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох свободный. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные, средней звучности, шумов нет. ЧСС 88 уд/мин. Артериальное давление 150/95 мм рт ст. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 80 в 1 мин. Без особенностей. ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 59%. Толщина ЗСЛЖ 10 мм, МЖП 11 мм. Зон дискинезии нет. Систолическое давление в легочной артерии 14 мм рт ст. Анализы: общий холестерин 6.2 ммоль/л, ЛПНП 4.8 ммоль/л, ЛПВП 0,8 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, глюкоза крови 5,6 ммоль/л, креатинин крови 85 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения. 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия. 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания.

Question 28

ЗАДАЧА № 20 Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. Со слов пациентки, в анамнезе несколько лет имеет некое хроническое заболевание почек, белок в моче, регулярного лечения не получает. Физическое обследование. Лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент II тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Лабораторные данные: Общий анализ крови: эритроциты - 3,0х1012/л (N 4,2-5,4 х1012/л), Нв - 90 г/л (N 120-160 г/л), МCV 76 фл (N 82–101 фл), MCH 26 пг (N 27-31 пг), лейкоциты - 7,8х109/л (N 4,3-9,8 х109/л), формула без отклонений. СОЭ - 20 мм/час (N 2-15 мм/час). Общий анализ мочи: уд. вес - 1002 (N 1018-1030), белок - 1,0 г/л (N отсутствует), лейкоциты - 6-7 (N <5) в поле зрения, эритроциты - 5-8 (N <3) в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга-Тареева: креатинин сыворотки - 250 мкмоль/л (N 40–110 мкмоль/л), клубочковая фильтрация - 23 (N 75-115) мл/мин., канальцевая реабсорбция - 94% (N 95-99%). УЗИ почек: Почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры уменьшены - 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена - 0,9 см, отсутствует дифференциация между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 29

ЗАДАЧА № 87 На амбулаторный прием обратилась женщина 59 лет, по профессии бухгалтер. Жалобы на периодические разнохарактерные боли за грудиной длительностью до 1 часа, которые возникают как в покое, так и при физической нагрузке, при психоэмоциональном напряжении. Не курит. Отцу пациентки 77 лет и он 15 лет страдает ИБС. Повышение давления последние 3 года. Планово принимает лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг (комбинированный препарат), бисопролол 2,5 мг. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Рост 165 см. Масса тела 82 кг. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные, короткий систолический шум на аорте, ЧСС 84 уд/мин. Артериальное давление 150/85 мм рт ст. ЭКГ: ритм синусовый. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 61%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 12 мм. Уплотнения створок аортального клапана. Зон дискинезии нет. Систолическое давление в легочной артерии 21 мм рт ст. Анализы: общий холестерин 6.7 ммоль/л, ЛПНП 4.6 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л, триглицериды 2,0 ммоль/л, глюкоза крови 5,5 ммоль/л, креатинин крови 75 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания.

Question 30

ЗАДАЧА № 10 Мужчина 56 лет, курильщик, в течение года отмечает повышение АД до 170/110 мм рт.ст. Физические нагрузки переносит удовлетворительно. К врачам не обращался, медикаментозной терапии не получал. При обследовании: окружность талии 110 см. Отеков нет. В легких – жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона во второй точке аускультации, шумы не выслушиваются. АД 162/104 мм рт.ст., ЧСС 76 в мин. В анализах: общий холестерин 6,8 ммоль/л, ХС-ЛПНП 5,2 ммоль/л, ТГ 2,2 ммоль/л, ХС-ЛВП 0,6 ммоль/л. ЭхоКГ: ИММЛЖ 140 г/м2. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 31

ЗАДАЧА № 85 Пациента 18 лет беспокоят слабость, повышенная утомляемость, сухость во рту, тошнота. Страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет, которая плохо корригируется терапией. Отец пациента умер от врожденного почечного заболевания в 50 лет. При пальпации области живота определяются увеличенные образования с бугристой поверхностью, больше слева. В серии анализов мочи-– эритроцитурия, гипоизостенурия. В анализе крови неоднократно- анемия (гемоглобин- 100 г/л), уровень креатинина крови- 130 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз

Question 32

ЗАДАЧА № 18 Пациент С., мужчина, 29 лет, госпитализирован с впервые возникшими выраженной одышкой, отеками нижних конечностей и лица, олигурией и кашлем со светлой прозрачной мокротой. За две недели до поступления перенес ангину. Почечный анамнез отсутствует. Хронические заболевания отрицает. Физическое обследование. Отечность лица и нижних конечностей, температура тела 36,8 ℃. При осмотре полости рта отечность миндалин. Пульс 90 уд/мин, АД 220/130 мм рт.ст, ЧДД 30/ мин. Жесткое дыхание с влажными хрипами в нижних отделах обоих легких до углов лопаток. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Рентгенография органов грудной клетки: двусторонняя диффузная легочная инфильтрация. Лабораторные данные: Общий анализ крови: лейкоциты 9х109/л (N 4,3-9,8 х109/л), гемоглобин 134 г/л (N 130-180 г/л),, СОЭ 17 мм/ч (N 2-15 мм/час), Биохимический анализ крови: С-РБ 6 мг/л (N 0-5 мг/л), сывороточный креатинин 83→220 (N 40-110) мкмоль/л. Уровень общего билирубина, АСТ и АЛТ в пределах нормальных значений. Иммунологические исследования: Комплемент С3 10,5мг/дл (норма 90-180 мг/дл), С4 19,4 мг/мл (10-40 мг/мл), АСЛО 275,4 МЕ/мл (0-166 МЕ/мл), сывороточные IgG, IgA, IgE, IgM в пределах нормальных значений. АНЦА, антинуклеарные антитела, АТ к двуспиральной ДНК и АТ к фосфолипидам, АТ к базальной мембране клубочков – отрицательные. АТ к ВИЧ, ВГС и HBsAg отрицательные. Общий анализ мочи: белок - 0,66 г/л (N отсутствует), лейкоциты - 3-5 (N <5) в поле зрения, эритроциты - 50-60 (N <3) в поле зрения. Суточная протеинурия: 1,2 г. Посевы крови и мокроты отрицательные. Посев мазка из ротоглотки – β-гемолитический стрептококк группы А. Биопсия почки: диффузный пролиферативный гломерулонефрит с нейтрофилами в мезангии, гиперклеточность мезангиального слоя с депозитами иммуноглобулина и С3-компонента комплемента. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 33

ЗАДАЧА № 3 Женщина, 41 лет, преподаватель вуза, обратилась с жалобами на эпизоды сердцебиения, давящих загрудинных болей длительностью до 10 минут при быстрой ходьбе, плавании в течение последних двух лет. За последний месяц два эпизода потери сознания без предшествующих неприятных ощущений. Повышение АД, хронические заболевания, вредные привычки отрицает. Из анамнеза жизни известно, что брат пациентки умер в возрасте 22 лет. При физическом обследовании: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум с максимумом во V точке аускультации, на сосуды шеи не проводится. АД = 120/76 мм рт.ст. ЧСС = 92/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 61%, ТМЖП 2,6 см (N до 1,1 см), ТЗСЛЖ 1,3 см (N до 1,1 см), полости сердца не расширены, клапанный аппарат без патологии. ХМЭКГ: одиночная и парная полиморфная желудочковая экстрасистолия (n=2373/сут), ЭКГ:

Question 34

Пациентка 45 лет на амбулаторном приёме жалуется на боли и припухлость в лучезапястном (ЛЗС), 2-4 пястно-фаланговых (ПЯФС) и проксимальных межфаланговых суставах (ПМФС) обеих кистей, коленных суставах. Беспокоит выраженная утренняя скованность в указанных суставах продолжительностью до 3-4 часов. Анамнез: Указанные симптомы развивались постепенно в течение 4-5 последних месяцев. Одновременно отмечала нарастание общей слабости, периодически замечала субфебрилитет. В течение последних двух месяцев принимает диклофенак с нестойким, непродолжительным эффектом. В анализе крови давностью 3 мес назад, со слов пациентки, выявлялось повышение РФ. У бабушки был ревматоидный артрит. При осмотре: боли при пальпации височно-нижнечелюстных суставов, боли и припухлость обоих ЛЗС, ПЯФС и ПМФС 2-5 пальцев с обеих сторон, припухлость обоих коленных суставов. Симптом поперечного сжатия кистей резко положительный. Не может полностью сжать кисти в кулак.

Question 35

Пациентка 52 лет на амбулаторном приеме жалуется на периодические боли и припухлость преимущественно в мелких суставах кистей в течение 6 лет, по поводу чего по потребности принимала обезболивающие препараты класса НПВП. В течение последнего года отмечает нарастание боли, утренней скованности, а также трудности при выполнении мелкой работы пальцами. При осмотре: деформация пястно-фаланговых (ПЯФС) и межфаланговых (МФС) суставов кистей, атрофия межкостных мышц, ульнарная девиация кистей. Определяется 16 болезненных и 10 припухших суставов. На разгибательных поверхностях локтей пальпируются плотные безболезненные подкожные узелки. Оценка общего состояния по ВАШ (визуальная аналоговая шкала) 70 мм. В анализах: Hb 98 г/л, СОЭ 80 мм/ч, СРБ 46 мг/л, РФ 280 МЕ/мл, АЦЦП 500 ед/мл. DAS 28= 6,45. При рентгенографии кистей – выраженный околосуставной остеопороз суставных поверхностей, множественные эрозии, подвывихи в межфаланговых суставах.

Question 36

Пациентку 72 лет в течение 5 лет беспокоят стартовые боли в коленных суставах, боли при ходьбе в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к вечеру, уменьшающиеся после приема НПВП. Объективно: ИМТ 39 кг/м2, незначительная припухлость в коленных суставах, хруст при движениях. Суставы внешне не изменены, не деформированы. Утренней скованности нет. Внутренние органы без патологии. Анализы крови и мочи не изменены. СОЭ 11 мм/ч, СРБ 3,1 мг/л. РФ и АЦЦП не обнаружены, мочевая кислота 360 мкмоль/л.

Question 37

Пациентка 72 лет на приеме жалуется на боли в правом тазобедренном и обоих коленных суставах, возникающие в конце дня и после физических нагрузок. Отмечает трудности при спускании с лестницы, вставании со стула после длительного сидения. Утренняя скованность в суставах не более 10 минут. Нарушений общего самочувствия нет. Осмотр. ИМТ 34 кг/м2. Узелковые разрастания в области дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) и проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) кистей (рис. 2.12.). Боли и резкое ограничение при движениях в правом тазобедренном суставе. Варусная деформация коленных суставов. Хруст при движениях в них.

Question 38

Пациент 52 лет жалуется на острые боли и выраженную припухлость в области правого голеностопного сустава, субфебрилитет, познабливание. Анамнез. Симптомы появились под утро 2 дня назад, за день до этого на мероприятии выпил много вина. Принял 2 таблетки ибупрофена – без эффекта. В анамнезе нечастые эпизоды острого артрита 1-го ПЛФС правой и левой стоп, которые проходили самостоятельно или после приема диклофенака. Последний эпизод 3 месяца назад. Ранее выявлялся повышенный уровень мочевой кислоты. Постоянную терапию не получает. Осмотр. Температура тела 37,4С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Высыпаний, узелковых образований нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Припухлость, умеренная гиперемия и резкая болезненность правого голеностопного сустава при пальпации, активных и пассивных движениях. Не может наступить на правую ногу. Другие суставы не изменены, безболезненны, движения в полном объеме. Лабораторные данные: лейкоциты 11,2х109/л, СОЭ 36 мм/ч, СРБ 91,5 мг/л, мочевая кислота 453 мкмоль/л.

Question 39

Мужчина 48 лет жалуется на боли и припухлость в I ПЛФС левой стопы. Анамнез: Болен в течение 3-х дней, симптомы появились после приема жирного мяса. Ранее отмечалось повышение уровня мочевой кислоты. Диету не соблюдает. В анамнезе мочекаменная болезнь. Осмотр: в области ушных раковин подкожные узелки. ИМТ 32 кг/м2. Гиперемия, припухлость I ПЛФС левой стопы. Положительный тест «поперечного сжатия» левой стопы. Лабораторные данные: СОЭ 35 мм/ч, СРБ 47 мг/л, РФ отрицательный, мочевая кислота – 585 мкмоль/л, глюкоза – 5,9 ммоль/л, креатинин – 95 мкмоль/л, в общем анализе мочи – ураты, лейкоциты до 15 в п/зр. УЗИ суставов левой стопы: признаки синовита I ПЛФС, «двойной контур» (гиперэхогенная полоска) над проекцией головки I ПЛФС. УЗИ почек: конкремент левой почки.

Question 40

Пациентка 27 лет жалуется на боли и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, боли в пятках при ходьбе, скованность в пояснице по утрам в течение 40 мин, проходящую после физических упражнений и сохраняющуюся в покое. Впервые боли в позвоночнике появились в возрасте 25 лет, уменьшались после местного применения гелей с НПВП. За последние 2 года дважды эпизоды болей в нижней части спины, появлявшиеся без видимых причин. 6 месяцев назад эпизод затуманивания зрения в правом глазу с покраснением глаза (увеит). По результатам МРТ выявлена протрузия L4-L5 межпозвонкового диска. Боли в пятках появились месяц назад. При осмотре движения в позвоночнике в полном объеме, боли при пальпации мест прикрепления сухожилия к пяточной кости с 2 сторон. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции и области пяток патологии не выявлено. СОЭ 10 мм/ч, РФ отрицательный, СРБ 4,5 мг/л.

Question 41

Пациентка 39 лет жалуется на боли и скованность в поясничном отделе позвоночника и области таза. Анамнез заболевания: Указанные симптомы беспокоят в течение 6 лет. Боли усиливаются в ночное время и в ранние утренние часы, облегчаются после начала движений в течение 15-30 мин. В течение последнего года встает с кровати, помогая себе руками. Год назад в течение 2 недель принимала мелоксикам – без эффекта. Полгода назад выполнена рентгенография поясничного отдела позвоночника и таза – значимых изменений не выявлено. В феврале 2019 г обращалась к хирургу, травматологу-ортопеду. Диагностирован остеохондроз поясничного отдела, люмбоишиалгия, проведено 5 инъекций глюкокортикоидов с интервалом в 3-4 дня, эффекта не было. Осмотр. Температура тела 36,6С. Кожные покровы обычной окраски и влажности, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Энтезитов нет. Позвоночник: при пальпации безболезненный. Периферические суставы внешне не изменены, движения в полном объеме, безболезненные. Симптом поперечного сжатия кистей и стоп - отрицательный. ВАШ общей оценки состояния пациентом - 30 мм. По органам и системам без особенностей. Лабораторные данные: СОЭ 13 мм/ч, СРБ 0,08 мг/л, РФ <10 МЕ/мл, АЦЦП 1,7 Ед/л (норма). HLA-B27 обнаружен. МРТ крестцово-подвздошного сустава представлена на рисунке (А – режим Т1, В – режим STIR T2 с подавлением сигнала от жировой ткани

Question 42

Пациент 42 лет обратился с жалобами на боли в суставах и сыпь, которая появилась около 6 мес назад и локализуется на кистях (см. рисунок), разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, в нижней части спины и на волосистой части головы. Кроме того, недавно появились изменения ногтей. Из-за сильной боли в кистях не может держать ручку, посуду. Также беспокоит припухание пальцев на ногах, боли в пяточных областях, больше слева. Периодически скованность в поясничном отделе позвоночника по утрам. Отрицает лихорадку, потерю веса, усталость, кашель, одышку, изменения мочеиспускания и нарушения стула. Ранее неоднократно обращался в поликлинику, диагностировали остеоартрит. Принимает различные НПВП с кратковременным и неполным эффектом. За последний месяц значительное нарастание выраженности симптомов. При осмотре: боли и припухлость дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей, боли в лучезапястном суставе (ЛЗС), пястно-фаланговых суставах (ПЯФС) с двух сторон. Выраженные боли и припухлость в левом голеностопном суставе, в области прикрепления ахиллова сухожилия слева. Псориатические элементы по краю волосистой части головы, в области ушей, на животе, ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, пальцах кистей. Точечные вдавления на ногтях пальцев кистей.

Question 43

Мужчина 45 лет обратился с жалобами на болезненный отек 3 и 4 пальцев правой стопы, боли и припухлость в левом голеностопном и правом коленном суставах и сыпь на подошвах в течение 4 недель. Отрицает лихорадку, дизурию, диарею, проблемы с глазами, анамнез псориаза, боль в спине. Сексуально активен. Лекарства не принимает. При обследовании – дактилит 3-4 пальцев стопы, узелковая гиперкератозная сыпь под корками на обеих подошвах. СРБ 8 мг/л. Общий анализ крови в норме. Отек мягких тканей на рентгенограмме правой стопы.

Question 44

Больной 47 лет в течение 5 лет жалуется на изжогу редко 1–2 раза в неделю, лекарственные препараты не принимал, не обследовался. Для купирования изжоги самостоятельно принимал соду, молочные продукты. Последние 1,5 года отметил появление изжоги в ночное время, появление дискомфорта, «кома» за грудиной, ощущения «царапанья» при проглатывании пищи. ЭГДС: эрозивно-язвенное поражение пищевода, захватывающее всю окружность слизистой пищевода в нижней трети

Question 45

Больная 33 лет, стюардесса жалуется на боли в эпигастральной области с иррадиацией в левую половину грудной клети. Боли усиливаются сразу после приема пищи. На высоте болей рвота кислым, приносящая облегчение. В связи с болями стала ограничивать себя в еде. Указанные жалобы беспокоят на протяжении 2-х лет. За это время отметила снижение веса на 5 кг. Для уменьшения эпигастральных болей принимает антациды. Боли значительно усиливаются весной и осенью. В летне-зимний период практически не беспокоят. Семейный анамнез: у мамы и тети язвенная болезнь желудка. При физическом обследовании: дефицит массы тела (ИМТ 17,1 кг/м2), болезненность при пальпации в эпигастральной области больше слева от серединной линии живота, там же локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. В остальном статусе - без особенностей.

Question 46

Больной А. 26 лет, курильщик, жалуется на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5–2 часа после приема пищи и прекращающиеся после еды и употребления соды. При физическом осмотре: обычного питания (ИМТ 23,1 кг/м2), при пальпации живота болезненность в эпигастральной области больше справа от серединной линии живота, там же локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вредные привычки: курит. В остальном статусе без особенностей. Обследование: Требуется проведение ЭГДС. У данного пациента: ЭГДС: в области задней стенки луковицы 12-перстной кишки определяется язвенный дефект размерами 3x4 мм. (или см? или малая или гигантская) Требуется уреазный тест, у данного пациента Уреазный экспресс-метод: инфицированность слизистой H. pylori (+++).

Question 47

Пациентка 28 лет, госпитализирована в стационар, жалуется на боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, ложные болезненные позывы, кашицеобразный стул до 5 раз в сутки, примесь крови в стуле. Считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда появились ложные болезненные позывы к дефекации, кашицеобразный стул 2–3 раза в день, сопровождающийся болями в животе, которые стихали после опорожнения кишечника. За 2 недели до госпитализации отметила учащение стула до 5 раз в сутки, появление примеси крови. При физическом осмотре: нормального питания (ИМТ 24,6 кг/м2). При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 112/76 мм рт.ст. Пульс 78 в мин. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, болезненна спазмированная сигмовидная кишка. При лабораторном обследовании: без патологии. Показана колоноскопия: Колоноскопия: контактная кровоточивость и отсутствие сосудистого рисунка слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, наличие множества эрозий и язв.

Question 48

Пациент Б., 23 лет, студент. На приеме в поликлинике предъявляет жалобы на жидкий стул до 5 6 раз в сутки (в том числе в ночное время), с примесью крови, слизи, эпизоды неотложных позывов к дефекации, рецидивирующий стоматит, слабость, потливость. Из анамнеза известно, что последние 2 года страдает рецидивирующим афтозным стоматитом. Отрицает прием НПВС, антибиотиков. Курит с 18 лет. При физическом осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост 184 см, вес 72 кг. T 36,8 С. Живот умеренно болезненный в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, активная. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: Нв 125 г/л, эр 4,7 х 10/12/л, лейкоциты 12,6х109/л, лейкоформула крови не изменена, СОЭ 32 мм/час, С-реактивный белок 35 мг/л. Фибриноген 4,8 г/л. Исследование кала методом ПЦР на диарогенные кишечные инфекции: отрицат. Яйца гельминтов, цисты простейших в кале не обнаружены.

Question 49

Женщина 45 лет, без вредных привычек, в молодом возрасте перенесла инфекционный гастроэнтерит, на приеме в поликлинике жалуется на вздутие живота, постоянные ноющие, жгучие боли в левой подвздошной области 3–4 раза в неделю, жидкий стул до 4 раз преимущественно в утренние часы, периодически отхождение слизи. Боли преимущественно в дневное время, уменьшающиеся после акта дефекации или отхождения газов. При физическом обследовании: нормального питания, ИМТ 21,5 кг/м2. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77 в мин., АД 112/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень 9-8-7 см, селезенка не пальпируется. Моча обычного цвета. Стул ежедневный, жидкий, обычного цвета, без патологических примесей. Психический статус: эмоционально лабильна. При лабораторном обследовании: патологии не выявлено. Как правило, такие пациенты многократно обследуются (ЭГДС, УЗИ и т.п., почти ничего существенного не обнаруживается.

Question 50

Пациентка А., 30 лет, жалуется на частый стул до 8 раз в сутки, вздутие живота, урчание. Больна с детства, неоднократно госпитализировалась в детскую больницу по поводу диареи. Обострение заболевания наступило после родов. Повторно госпитализировалась с кратковременным улучшением. За последнее время отметила потерю веса (за три года на 10 кг), появилась сухость кожи, выпадение волос, ухудшение зрения по вечерам. Питание понижено (рост 170 см, вес 50 кг). Кожные покровы сухие, в углах рта "заеды", язык влажный, обложен белым налетом, живот вздут, определяется "шум плеска" в правой подвздошной области. Нb 100 г/л, эритроциты 3,0 х1012/л, общий белок 52 г/л, сывороточное железо 10 ммоль/л (ниже 12). В кале определяются кристаллы жирных кислот, зерна крахмала, мышечные волокна с поперечной исчерченностью.

Question 51

Больная 73 лет, находится на стационарном лечении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Получала лечение амоксициллином и цефтриаксоном, с положительным эффектом. Через 5 дней рецидив лихорадки до 390С, с ознобами, появление постоянных болей в животе, кашицеобразного стула обычного цвета 6–8 раз в сутки. При физическом обследовании: нормального питания, ИМТ 26,7 кг/м2. Т 38,90С. Передвигается в пределах палаты с помощью соседей, из-за слабости и интоксикации. Лежит в кровати низко, цианоза нет. Отеки нижних конечностей до середины голеней. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 128/76 мм рт.ст. Живот мягкий умеренно болезненный во всех отделах, несколько вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень, селезенка не пальпируется. Общий анализ мочи: без особенностей. Стул жидкий, обычного цвета, без видимых патологических примесей, 8 раз в сутки. Мочеиспускание безболезненное, диурез 1,5 л в сутки, моча обычного цвета. В общем анализе крови: лейкоциты 18,1х10 9/л, Hb 126 х10 9/мкл., CОЭ 50 мм/час (N 3–10 мм/ч). В биохимическом анализе: С-РБ – 120 (N 0- 5 мг/л), общий белок 60 г/л (N 64 - 83 г/л), альбумин 20 г/л (N 35-50 г/л), К 2,3 ммоль/л (N 3,5 - 5,1 ммоль/л), Na 130 ммоль/л (N 136 – 145 ммоль/л), Cl 100 ммоль/л (N 98 - 107 ммоль/л), в остальном без изменений. Показана повторная рентгенография; у данной пациентки при рентгенограмме органов грудной клетки: – инфильтративных изменений не выявлено, данных за пневмонию не получено.

Question 52

У пациентки 25 лет в течение 6 лет выявляются антитела к вирусу гепатита С. Обратилась для проведения противовирусной терапии. При физическом осмотре: состояние удовлетворительное. Вес 52 кг. Гепатомегалия, 11/2-8-7 см по Курлову, печень мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: гемоглобин 130,0 г/л (N 120-170 г/л), лейкоциты 5,1x10 9/л (N 4 – 9x109/л), тромбоциты 168 x109/л (N 180-400 x109/л) Биохимический анализ крови: АЛТ 71 Ед/л (N 0-50 Е/л), АСТ 60 Ед/л (N 0-50 Е/л). ПЦР: генотип вируса гепатита С 1в, количество вируса гепатита С (вирусная нагрузка) 1145000 МЕ/мл., Данных за хроническую HBV-инфекцию, ВИЧ-инфекцию не получено. Показана Эластометрия печени: у данной пациентки 5,1 кПа, что соответствует степени фиброза 0 по METAVIR.

Question 53

Больная Н., 67 лет. На приеме в поликлинике предъявляет жалобы на выраженный кожный зуд, резкую слабость, бессонницу, днем сонлива. Последние 2 года отмечает повышенную утомляемость, слабость, снижение работоспособности. При физическом осмотре: кожные покровы желтушные, имеются следы расчесов на коже, склеры иктеричны, печеночные ладони, «хлопающий» тремор вытянутых рук. Печень выступает на 11 см. из-под края реберной дуги, край плотный, бугристый. Размеры по Курлову 20/11-18-16 см. При пальпации определяется полюс селезенки, длинник ее 14 см. Анализ крови: Нb 142 г/л, тромбоциты 242х109/л, лейкоциты 6,4х109/л, формула крови не изменена, СОЭ 5мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, Общий билирубин 68 мкмоль/л, Прямой билирубин-52 мкмоль/л, Альбумин 28 г/л, гамма-глобулины 21 г/л, гамма-ГТ-1267 ед/л, ЩФ-900 ед/л. АСТ 68 ед/л, АЛТ 105 ед/л. В сыворотке крови выявлен HBsAg 13067 Ед, ДНК гепатита В (5,8х104 копий в мл) УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах больше за счет левой доли. Контуры левой доли неровные за счет объемных образований различного диаметра, имеющих плотность несколько выше плотности перенхимы правой доли.

Question 54

Пациент 52 лет, официант, после работы ежедневно употребляет по 150 мл алкоголя, жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в правом подреберье. Перечисленные жалобы беспокоят в течение последнего месяца. При физическом осмотре: ИМТ 32 кг/м², кожа, слизистые желтушные, отмечается тремор рук, пальмарная эритема ладоней, телеангиэктазии на лице, на груди, гинекомастия, увеличение околоушных желез, гепатомегалия – 17/8 х 13 х 13 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Биохимический анализ крови: АСТ 155 Ед/л (N 0-50 Е/л), АЛТ 43 Ед/л (N 0-50 Е/л), гамма-ГТ 980 Ед/л (N 11-49 Ед/л), ЩФ 70 Ед/л (N 30-120 Ед/л), билирубин общий 45 мкмоль/л, прямой билирубин 54 мкмоль/л (N 3,0-19,0 мкмолль/л), альбумин 45 г/л (N 41-52 г/л). Коагулограмма: протромбиновый индекс 79% (N 70-110%). Серологический анализ: маркеры вирусных гепатитов - отрицательные.

Question 55

Пациентка 27 лет, без вредных привычек, обратилась по поводу впервые возникшей желтухи. Прием лекарственных препаратов в течение последних 3-х месяцев отрицает, алкоголем не злоупотребляет. При физическом осмотре: кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, чистые. Малые печеночные знаки (печеночные ладони, сосудистые звездочки) отсутствуют. ИМТ 25 кг/м2. Пальпируется увеличенная, безболезненная печень, край закруглен (размеры по Курлову 13/4-10-9 см). Селезенка не пальпируется. Биохимический анализ крови: повышение активности сывороточных трансаминаз, АСТ 489 Ед/л (N-0-50 Ед/л), АЛТ 840 Ед/л(N-0-50Ед/л), щелочная фосфатаза 170 Ед/л (N 100-290 Ед/л), гамма-ГТ 46 Ед/л (N 11-49 Ед/л), общий билирубин 123 мкмоль/л (N 3.0-19.0 Ед/л) общий белок до 98 г/л (N 66-87г/л), повышение уровня иммуноглобулина G более чем в 2 раза, гамма глобулины 24 г/л (N 8,0 13,2 г/л) Общий анализ крови: СОЭ 60 мм/ч (N 3-10 мм/ч). Серологический анализ: HCV-антитела, HBs-антиген отрицательные.

Question 56

Больная 49 лет, инженер. Около 2 лет назад отметила появление кожного зуда, потемнение кожных покровов, появление «жировиков» на верхних веках. При физическом осмотре: бронзовый оттенок кожных покровов со следами расчесов, ксантелазмы на верхних веках, субиктеричность склер, гепатомегалия (14/5-10-10), печень плотная безболезненная, селезенка не пальпируется. Биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза 1159 Ед/л (N 30-120 Ед/л), гамма-ГТ-346 Ед/л (N 0-55 Ед/л), АСТ 120 Ед/л (N 0-50 Ед/л), АЛТ 60 Ед/л (N 0-50 Ед/л), холинэстераза 7549 Ед/л (N 5320-12920 Ед/л), альбумин 43г/л (N 41-52 г/л), общий билирубин 76 мкмолль/л (N 3,0-19,0 мкмолль/л), общий холестерин 7 ммоль/л (N 3,40-5,50 ммоль/л). Серологический анализ: HBs-Ag, HCV-Ab отрицательные. УЗИ брюшной полости: признаков обструкции желчных протоков не выявлено, гепатомегалия, печень диффузно изменена. Требуется элестометрия печени. У данной пациентки было 6,1 кПа, что соответствует степени фиброза F1 по METAVIR.

Question 57

Больной Е., 40 лет, мужчина, менеджер. На приеме в поликлинике предъявляет жалобы на слабость, недомогание, апатию, на тяжесть в подреберье, увеличение живота. Злоупотребление алкоголем отрицает. Мать умерла в возрасте 52 лет от рака печени. При физическом осмотре: бронзовая пигментация кожи, субиктеричность склер, ненапряженный асцит, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 в минуту, гепатомегалия, край печени каменистой плотности. Пациент слегка заторможен. Анализ крови: Нв 152 г/л, лейкоциты 6,7х109/л, Общий билирубин 36 мкмоль/л. АЛТ 68 ед/л, АСТ 86 ед/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, альбумин 30 г/л, протромбиновый индекс 51% (норма от 70%), Железо 48 мкмоль/л, ОЖСС 17 мкмоль/л, ферритин 2000 мкг/л. Трансферин – 95 %. Серологический анализ: исследование на HBsAg (кач.), anti-HCV total, HIV -не обнаружено. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): ВРВП -5 мм, признаки портальной гастропатии; УЗИ органов брюшной полости: расширение воротной вены до 14 мм.

Question 58

Больная К., 29 лет, учитель начальных классов, без вредных привычек, обратилась в поликлинику с жалобами на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты желтого цвета, повышение температуры тела до 38,2ºС, общую слабость. Заболела 10 дней назад, когда появились сухой кашель, головная боль, боли в мышцах. Температуру не измеряла, лечилась домашними средства. Через 5 дней отметила усиление кашля с отхождением светлой мокроты, появление слабости, повышение температуры. При физическом обследовании: 38,0ºС. Кожные покровы обычной окраски. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипы и другие патологические дыхательные шумы не выявляются. ЧД 20/мин, SpO2 98% (при дыхании комнатным воздухом). Пульс ритмичный, 86 уд/мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: Эритр Гемогл Гемато- MCV MCH Тромб Лейк Нейтр Лимф 1012/л г/л крит фл пг 109/л 109/л % % % % % мм/ч Моно ц Эоз Баз СОЭ 4,9 128 0,42 83,0 25,1 205 10,2 (120 160) (0,37- (80 99) 69 (40- 21 6 3 1 48 (27 31) (180- (4-9) 78), в (3,9- 5,0) 0,52) 400) т.ч. П 4 (0-6) (19 37) (3-11) (0,5 5) (0-1) Рентгенограмма органов грудной клетки: справа в проекции нижней доли выявляется негомогенная инфильтрация.

Question 59

Больной А., 78 лет, обратился с жалобами на одышку в покое, кашель, боль в левой половине грудной клетки. В течение недели отметила ухудшение аппетита, заторможенность, появление одышки, малопродуктивного кашля и повышение температуры тела до 37,5ºС. На момент осмотра боли в грудной клетке не отмечает. Пациент 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, 2 года назад – ишемический инсульт. В течение 30 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 180/90 мм рт. ст., ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - 55%, постоянно принимает эналаприл – 20 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. Не курит. Аллергоанамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, отмечаются симметричные отеки голеней и стоп. При сравнительно перкуссии слева ниже угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. Над областью притупления бронхофония резко ослаблена. Дыхание в легких везикулярное, слева резко ослаблено, там же на уровне IV межреберья выявляется фокус крепитации. T 37,7ºС, ЧД 24 в минуту, SрO2 93% при дыхании комнатным воздухом. Тоны сердца приглушены, аритмичные, тахикардия (ЧСС 100 в минуту), АД 150/80 мм рт. ст. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 104 уд/мин, единичные желудочковые экстрасистолы. Глюкоза капиллярной крови – 13 ммоль/л. Госпитализирован в терапевтическое отделение многопрофильного стационара

Question 60

Больной В., 54 года, доставлен в терапевтическое отделение многопрофильного стационара машиной «скорой помощи» с жалобами на выраженную одышку, приступообразный кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, слабость. Заболел остро 3 дня назад, когда отметил повышение температуры до 37,80С, малопродуктивных кашель; cостояние ухудшилось вечером, когда резко повысилась температура тела до 400С, появилась одышка в покое. В анамнезе ХОБЛ, получает Беродуал Н по требованию. При физическом обследовании: T 40,20С. Состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы повышенной влажности. Отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, справа резко ослаблено, там же практически над всей поверхностью грудной клетки выявляются обильные мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 30 в минуту, SpO2 90%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 125 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: Эритр Гемогл Гемато- MCV MCH Тромб Лейк Нейтр Лимф Моноц Эоз Баз СОЭ 1012/л г/л крит фл пг 109/л 109/л % % % % % мм/ч 5,1 148 0,49 82,0 29,1 420 8,4 94 (40- 5 1 0 0 54 (3,9- (120-160) (0,37- (80-99) (27-31) (180- (4-9) 78), в (19-37) (3-11) (0,5-5) (0-1) 5,0) 0,52) 400) П 15 (0-6) Рентгенография ОГП: