Терапия гос1

Question 1

ЗАДАЧА № 78
Женщина 48 лет, менеджер, дома потеряла сознание на 10 минут (со слов мужа), когда
пришла в сознание – отметила затруднение при разговоре, язык не слушался, беспокоила сильная
головная боль, была рвота. Обратилась в поликлинику в кабинет неотложной помощи.
Объективно: лицо гиперемировано, температура тела t = 37,2℃; АД=220/115 мм рт ст. Пульс
67 уд в минуту. В неврологическом статусе: ригидность мышц затылка, симптом Бехтерева и
Менделя положительные. Зрачки S>D. Речь дизартрична. Правосторонний гемипарез до 4,0 б.
Патологический разгибательный рефлекс Бабинского справа положительный.
Экстренно госпитализирована.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 2

ЗАДАЧА № 58
При плановом обследовании у пациента 66 лет выявлены изменения в анализе крови. Жалоб
нет.
В анализах крови гемоглобин 112 г/л, МСН 29 пг, тромбоциты 177 тыс/мкл, лейк 63,5 тыс/мкл,
п/я нейтр – 3%, с/я нейтр – 24%, моноциты – 5%, лимфоциты – 66%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 25
мм/час.
При осмотре: со стороны внутренних органов без патологии. Пальпируются периферические
л/узлы шейные, надключичные с двух сторон до 2 см, мягкие, эластичные. Селезенка пальпируются
+3 см из-под реберной дуги, край мягкий, ровный, эластичный.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Тактика ведения.
5. Прогноз.

Question 3

ЗАДАЧА № 10
Мужчина 56 лет, курильщик, в течение года отмечает повышение АД до 170/110 мм рт.ст.
Физические нагрузки переносит удовлетворительно. К врачам не обращался, медикаментозной
терапии не получал.
При обследовании: окружность талии 110 см. Отеков нет. В легких – жесткое дыхание, хрипы
не выслушиваются, ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона во
второй точке аускультации, шумы не выслушиваются. АД 162/104 мм рт.ст., ЧСС 76 в мин.
В анализах: общий холестерин 6,8 ммоль/л, ХС-ЛПНП 5,2 ммоль/л, ТГ 2,2 ммоль/л, ХС-ЛВП
0,6 ммоль/л.
ЭхоКГ: ИММЛЖ 140 г/м2
.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования.
4. Тактика ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 4

ЗАДАЧА № 46
Больной А., 78 лет, обратился с жалобами на одышку в покое, кашель, боль в левой половине
грудной клетки.
В течение недели отметила ухудшение аппетита, заторможенность, появление одышки,
малопродуктивного кашля и повышение температуры тела до 37,5ºС. На момент осмотра боли в
грудной клетке не отмечает.
Пациент 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, 2 года назад – ишемический инсульт. В
течение 30 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 180/90 мм рт. ст.,
ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) - 55%, постоянно принимает
эналаприл – 20 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, аспирин 100 мг/сут. Не курит. Аллергоанамнез не
отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной
окраски, отмечаются симметричные отеки голеней и стоп. При сравнительно перкуссии слева ниже
угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. Над областью притупления бронхофония
резко ослаблена. Дыхание в легких везикулярное, слева резко ослаблено, там же на уровне IV
межреберья выявляется фокус крепитации. T 37,7ºС, ЧД 24 в минуту, SрO2 93% при дыхании
комнатным воздухом. Тоны сердца приглушены, аритмичные, тахикардия (ЧСС 100 в минуту), АД
150/80 мм рт. ст.
На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 104 уд/мин, единичные желудочковые экстрасистолы. Глюкоза
капиллярной крови – 13 ммоль/л. Госпитализирован в терапевтическое отделение
многопрофильного стационара.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 5

ЗАДАЧА № 39
У пациентки 25 лет в течение 6 лет выявляются антитела к вирусу гепатита С. Обратилась
для проведения противовирусной терапии.
При физическом осмотре: состояние удовлетворительное. Вес 52 кг. Гепатомегалия, 11/2-8-7
см по Курлову, печень мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: гемоглобин 130,0 г/л (N 120-170 г/л), лейкоциты 5,1x10 9
/л (N 4 –
9x109
/л), тромбоциты 168 x109
/л (N 180-400 x109
/л)
Биохимический анализ крови: АЛТ 71 Ед/л (N 0-50 Е/л), АСТ 60 Ед/л (N 0-50 Е/л).
ПЦР: генотип вируса гепатита С 1в, количество вируса гепатита С (вирусная нагрузка)
1145000 МЕ/мл.,
Данных за хроническую HBV-инфекцию, ВИЧ-инфекцию не получено.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 6

ЗАДАЧА № 73
На приеме у терапевта больная А., 56 лет, с длительным анамнезом мочекаменной болезни с
частыми обострениями. При небольшой травме получила патологический перелом правой голени.
Пациентка отмечает слабость, боли в костях ноющего характера, изменение походки в течение
последнего года и формирование походки по типу «утиной», повышенную жажду, частое обильное
мочеиспускание, кожный зуд.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Тактика ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 7

ЗАДАЧА № 72
Больной П., 38 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на избыточный вес (при
росте 175 см вес 115 кг), за последний год прибавил в весе 20 кг. Отмечает частые головные боли,
слабость, нарушение эрекции. Считает, что заболел около 2 лет назад, после травмы головы.
Объективное исследование: повышенного питания. Отложения жира преимущественно на
животе, бедрах, груди. Кожа повышенной влажности. На передней поверхности грудной клетки, на
коже живота и бедер имеются багрово-синюшные стрии. Дыхание везикулярное. Тоны сердца
ритмичные. Пульс 80 в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст. на правой и АД 160/100 мм.рт.ст. на левой руке.
Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки по мужскому типу.
Лабораторные исследования: полный анализ крови и мочи – изменений нет. Гликемия – 8,8
ммоль/л. В моче глюкоза не определяется.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Тактика ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 8

ЗАДАЧА № 82
Пациентка 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на асимметрию лица за счет
опущения мышц левой стороны лица, сухость левого глаза, нарушение вкусовой чувствительности
на левой половине языка, боли в области ушной раковины.
Анамнез заболевания: за 3 дня до появления асимметрии лица появились везикулезные
высыпания на левой ушной раковине и в области сосцевидного отростка; высыпания
сопровождались острыми болями. Аналгетики неэффективны. Утром в день обращения отметила
опущение левого угла рта и невозможность закрыть глаз.
Пациентка страдает варикозной болезнью нижних конечностей, регулярной терапии не
получает.
При осмотре: пульс 78 уд/мин, АД 130/75 мм.рт.ст.
Неврологический статус: в сознании, менингеальных знаков нет. Отмечается отсутствие
морщин в левой половине лба, опущение левого угла рта, при попытке закрыть левый глаз
сохраняется лагофтальм 5 мм, невозможен свист; щека – симптом паруса; сухость и инъекция
склеры левого глаза, снижен вкус на передних 2/3 языка слева, звуки левым ухом воспринимает
обостренно. На левой ушной раковине корочки на месте везикул. Слух сохранен. Парезов нет;
сухожильные рефлексы симметричны. Чувствительность и координация не нарушена.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Тактика ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 9

ЗАДАЧА № 30
Пациентка 72 лет на приеме жалуется на боли в правом тазобедренном и обоих коленных
суставах, возникающие в конце дня и после физических нагрузок. Отмечает трудности при
спускании с лестницы, вставании со стула после длительного сидения. Утренняя скованность в
суставах не более 10 минут. Нарушений общего самочувствия нет.
Осмотр. ИМТ 34 кг/м2
. Узелковые разрастания в области дистальных межфаланговых
суставов (ДМФС) и проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) кистей (рис. 2.12.). Боли и
резкое ограничение при движениях в правом тазобедренном суставе. Варусная деформация
коленных суставов. Хруст при движениях в них.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования.
4. Тактика ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 10

ЗАДАЧА № 87
На амбулаторный прием обратилась женщина 59 лет, по профессии бухгалтер.
Жалобы на периодические разнохарактерные боли за грудиной длительностью до 1 часа,
которые возникают как в покое, так и при физической нагрузке, при психоэмоциональном
напряжении.
Не курит. Отцу пациентки 77 лет и он 15 лет страдает ИБС.
Повышение давления последние 3 года. Планово принимает лозартан 50 мг +
гидрохлортиазид 12,5 мг (комбинированный препарат), бисопролол 2,5 мг.
При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Рост 165 см. Масса тела 82 кг. В
легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные,
приглушенные, короткий систолический шум на аорте, ЧСС 84 уд/мин. Артериальное давление
150/85 мм рт ст.
ЭКГ: ритм синусовый. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 61%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 12 мм. Уплотнения створок
аортального клапана. Зон дискинезии нет. Систолическое давление в легочной артерии 21 мм рт ст.
Анализы: общий холестерин 6.7 ммоль/л, ЛПНП 4.6 ммоль/л, ЛПВП 1,3 ммоль/л,
триглицериды 2,0 ммоль/л, глюкоза крови 5,5 ммоль/л, креатинин крови 75 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания.

Question 11

ЗАДАЧА № 71
В приемный покой доставлен пациент К., 19 лет, без сознания. Со слов родственников
состоит на диспансерном учете у эндокринолога по поводу заболевания надпочечников. Несколько
дней назад пережил сильный эмоциональный стресс.
Объективное исследование: больной без сознания, истощен, кожные покровы смуглые с
участками пигментации в местах физиологических сгибов, в складках кожи на ладонной
поверхности. Кожа сухая. Дыхание везикулярное ослабленное. Пульс нитевидный, редкий. АД 50/20
мм.рт.ст.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 12

ЗАДАЧА № 35
Женщина 45 лет, без вредных привычек, в молодом возрасте перенесла инфекционный
гастроэнтерит, на приеме в поликлинике жалуется на вздутие живота, постоянные ноющие, жгучие
боли в левой подвздошной области 3–4 раза в неделю, жидкий стул до 4 раз преимущественно в
утренние часы, периодически отхождение слизи. Боли преимущественно в дневное время,
уменьшающиеся после акта дефекации или отхождения газов.
При физическом обследовании: нормального питания, ИМТ 21,5 кг/м2
. При аускультации
легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77 в
мин., АД 112/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень 9-8-7 см,
селезенка не пальпируется. Моча обычного цвета. Стул ежедневный, жидкий, обычного цвета, без
патологических примесей.
Психический статус: эмоционально лабильна.
При лабораторном обследовании: патологии не выявлено.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 13

ЗАДАЧА № 52
Пациент М., 36 лет. Хронические заболевания отрицает. Не курит. Аллергоанамнез: полиноз
(ринит, конъюнктивит). В течение трех дней после пребывания на даче отмечает появление
заложенности носа, приступообразный кашель с отхождением небольшого количества вязкой
светлой мокроты, появление на выдохе хрипов.
При физическом обследовании: SpO2 97%. Т 36,3ºС. ЧДД 18 /мин. Грудная клетка обычной
формы. Пальпация и перкуссия грудной клетки – вариант нормы, аускультативно – дыхание жесткое,
хрипы сухие свистящие при форсированном выдохе над всей поверхностью легких. Пульс
ритмичный, 80 уд/мин, АД 134/58 мм рт. ст.
Общий анализ крови:
Эритр
1012/л
Гемог
г/л
MCV
Фл
MCH
Пг
Тромб
109/л
Лейк
109/л
4,58
Нейтр
%
142 84,1 27,9 230 7,9 51
(П 3)
Лимф
%
40
Моноц
%
Эоз
%
Баз
%
СОЭ
мм/ч
4
7
1
12
Общий анализ мокроты: Консистенция: слизистая. Эритроциты: единичные. Лейкоциты:
единичные. Эозинофилы 8-10 в поле зрения. Альвеолярные клетки: нет. Атипичные клетки,
Бактерии Коха – отрицат. Спирали Куршмана.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 14

ЗАДАЧА № 37
Пациентка 27 лет, без вредных привычек, обратилась по поводу впервые возникшей желтухи.
Прием лекарственных препаратов в течение последних 3-х месяцев отрицает, алкоголем не
злоупотребляет.
При физическом осмотре: кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, чистые. Малые
печеночные знаки (печеночные ладони, сосудистые звездочки) отсутствуют. ИМТ 25 кг/м2
.
Пальпируется увеличенная, безболезненная печень, край закруглен (размеры по Курлову 13/4-10-9
см). Селезенка не пальпируется.
Биохимический анализ крови: повышение активности сывороточных трансаминаз, АСТ 489
Ед/л (N-0-50 Ед/л), АЛТ 840 Ед/л(N-0-50Ед/л), щелочная фосфатаза 170 Ед/л (N 100-290 Ед/л),
гамма-ГТ 46 Ед/л (N 11-49 Ед/л), общий билирубин 123 мкмоль/л (N 3.0-19.0 Ед/л) общий белок до
98 г/л (N 66-87г/л), повышение уровня иммуноглобулина G более чем в 2 раза, гамма глобулины 24
г/л (N 8,0-13,2 г/л)
Общий анализ крови: СОЭ 60 мм/ч (N 3-10 мм/ч).
Серологический анализ: HCV-антитела, HBs-антиген отрицательные.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 15

ЗАДАЧА № 38
Больная 49 лет, инженер. Около 2 лет назад отметила появление кожного зуда, потемнение
кожных покровов, появление «жировиков» на верхних веках.
При физическом осмотре: бронзовый оттенок кожных покровов со следами расчесов,
ксантелазмы на верхних веках, субиктеричность склер, гепатомегалия (14/5-10-10), печень плотная
безболезненная, селезенка не пальпируется.
Биохимический анализ крови: щелочная фосфатаза 1159 Ед/л (N 30-120 Ед/л), гамма-ГТ-346
Ед/л (N 0-55 Ед/л), АСТ 120 Ед/л (N 0-50 Ед/л), АЛТ 60 Ед/л (N 0-50 Ед/л), холинэстераза 7549 Ед/л
(N 5320-12920 Ед/л), альбумин 43г/л (N 41-52 г/л), общий билирубин 76 мкмолль/л (N 3,0-19,0
мкмолль/л), общий холестерин 7 ммоль/л (N 3,40-5,50 ммоль/л).
Серологический анализ: HBs-Ag, HCV-Ab отрицательные.
УЗИ брюшной полости: признаков обструкции желчных протоков не выявлено,
гепатомегалия, печень диффузно изменена.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 16

ЗАДАЧА № 53
Пациент Л. 25 лет, стаж курения 7 пачка/лет, с анамнезом сезонного аллергического ринита,
жалуется на ежедневные приступы затруднения дыхания, ограничивающие повседневную
физическую активность, редко – отхождение вязкой прозрачной мокроты.
Кашель в ночные часы беспокоит примерно 1-2 раза в неделю. Прослеживается связь
развития приступов затруднения дыхания с контактами с кошкой, физической нагрузкой,
инфекциями верхних дыхательных путей. Наследственный анамнез – у брата атопический дерматит.
При физическом обследовании: SpO2 95%. Т 36,4ºС. ЧД 18/мин. Грудная клетка обычной
формы. Пальпация и перкуссия грудной клетки без особенностей, аускультативно – дыхание
жесткое, выдох удлинен, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы,
частично изменяющиеся при форсированном выдохе. Пульс ритмичный, 80 уд/мин., АД 122/76 мм
рт. ст.
Общий анализ крови:
Эритр
1012/л
Гемог
г/л
MCV
фл
MCH
пг
Тромб
109/л
Лейк
109/л
4,11
120
89
28,6
195
8,8
Нейтр
%
Лимф
%
Моноц
%
Эоз
%
Баз
%
СОЭ
мм/ч
62
(П 1)
24
6
8
1
Биохимический анализ крови: С-РБ 5,0 (норма 0-5,0), IgE 205 ЕД/мл (норма 0-100)
ФВД до пробы с бронхолитиком
17
ФВД после пробы с бронхолитиком
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 17

ЗАДАЧА № 60
Пациент 74 года обратился к терапевту с жалобами на слабость, сильные боли в спине.
В анамнезе данные жалобы нарастают в течение 3 месяцев, резко усилились после курса
массажа, назначенного неврологом.
В анализах крови гемоглобин 102 г/л, МСН 29 пг, тромбоциты 177 тыс/мкл, лейк 5 тыс/мкл,
формула – норма, СОЭ – 65 мм/час. В биохимическом анализе крови общий белок 95 г/л., креатинин
140 мкмоль/л.
При осмотре: со стороны внутренних органов без патологии, периферические л/узлы,
селезенка не пальпируются.
По данным рентгенограммы позвоночника – патологические переломы Th 11 и L3, 4
позвонков.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Тактика ведения.
5. Прогноз.

Question 18

ЗАДАЧА № 67
У больной К., 62 лет, доставлена в приемное отделение городской больница без сознания. Из
анамнеза известно, что после лечения радиоактивным йодом по поводу токсического зоба в течение
3-х месяцев развились отеки по всему телу, сухость и бледность кожных покровов, одышка, сильная
слабость, сонливость, осиплость голоса, спутанность сознания. Неделю назад переохладилась на
улице, после чего состояние ухудшилось.
Объективно: больная без сознания. Кожные покровы холодные на ощупь, сухие, бледные с
желтоватым оттенком. Температура тела 32ºС. Дыхание поверхностное. ЧДД – 10 в минуту. Пульс
40 ударов в минуту, ослаблен. АД 60/30 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 19

ЗАДАЧА № 70
Больная Д., 32 лет, поступила в отделение с жалобами на сердцебиение, выраженное
похудание, потливость, тремор рук. Известно, что полгода назад перенесла сильный стресс
(конфликт в семье).
Объективное исследование: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Рост 170
см., вес 53 кг. Пульс 120 ударов в минуту, АД 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, на верхушке
сердца систолический шум.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные методы обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 20

ЗАДАЧА № 40
Пациент 52 лет, официант, после работы ежедневно употребляет по 150 мл алкоголя,
жалуется на слабость, повышенную утомляемость, тяжесть в правом подреберье. Перечисленные
жалобы беспокоят в течение последнего месяца.
При физическом осмотре: ИМТ 32 кг/м², кожа, слизистые желтушные, отмечается тремор
рук, пальмарная эритема ладоней, телеангиэктазии на лице, на груди, гинекомастия, увеличение
околоушных желез, гепатомегалия – 17/8 х 13 х 13 см, пальпируется нижний полюс селезенки.
Биохимический анализ крови: АСТ 155 Ед/л (N 0-50 Е/л), АЛТ 43 Ед/л (N 0-50 Е/л), гамма-ГТ
980 Ед/л (N 11-49 Ед/л), ЩФ 70 Ед/л (N 30-120 Ед/л), билирубин общий 45 мкмоль/л, прямой
билирубин 54 мкмоль/л (N 3,0-19,0 мкмолль/л), альбумин 45 г/л (N 41-52 г/л).
Коагулограмма: протромбиновый индекс 79% (N 70-110%).
Серологический анализ: маркеры вирусных гепатитов - отрицательные.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 21

ЗАДАЧА № 45
Больная К., 29 лет, учитель начальных классов, без вредных привычек, обратилась в
поликлинику с жалобами на кашель с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты желтого
цвета, повышение температуры тела до 38,2ºС, общую слабость.
Заболела 10 дней назад, когда появились сухой кашель, головная боль, боли в мышцах.
Температуру не измеряла, лечилась домашними средства. Через 5 дней отметила усиление кашля с
отхождением светлой мокроты, появление слабости, повышение температуры.
При физическом обследовании: 38,0ºС. Кожные покровы обычной окраски. В легких при
аускультации дыхание везикулярное, хрипы и другие патологические дыхательные шумы не
выявляются. ЧД 20/мин, SpO2 98% (при дыхании комнатным воздухом). Пульс ритмичный, 86
уд/мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови:
Эритр
1012/л
Гемогл
г/л
Гематокрит
MCV
фл
MCH
пг
Тромб
109
/л
Лейк
109
/л
Нейтр
%
Лимф
%
Моноц
%
Эоз
%
Баз
%
СОЭ
мм/ч
4,9
(3,9-
5,0)
128
(120-160)
0,42
(0,37-
0,52)
83,0
(80-99)
25,1
(27-31)
205
(180-
400)
10,2
(4-9)
69 (40-
78), в
т.ч.
П 4
(0-6)
21
(19-37)
6
(3-11)
3
(0,5-5)
1
(0-1)
48
Рентгенограмма органов грудной клетки: справа в проекции нижней доли выявляется
негомогенная инфильтрация.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз

Question 22

ЗАДАЧА № 28
Пациент 52 лет жалуется на острые боли и выраженную припухлость в области правого
голеностопного сустава, субфебрилитет, познабливание.
Анамнез. Симптомы появились под утро 2 дня назад, за день до этого на мероприятии выпил
много вина. Принял 2 таблетки ибупрофена – без эффекта. В анамнезе нечастые эпизоды острого
артрита 1-го ПЛФС правой и левой стоп, которые проходили самостоятельно или после приема
диклофенака. Последний эпизод 3 месяца назад. Ранее выявлялся повышенный уровень мочевой
кислоты. Постоянную терапию не получает.
Осмотр. Температура тела 37,4С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и
влажности. Высыпаний, узелковых образований нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Припухлость, умеренная гиперемия и резкая болезненность правого голеностопного сустава при
пальпации, активных и пассивных движениях. Не может наступить на правую ногу. Другие суставы
не изменены, безболезненны, движения в полном объеме.
Лабораторные данные: лейкоциты 11,2х109
/л, СОЭ 36 мм/ч, СРБ 91,5 мг/л, мочевая кислота
453 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования.
4. Тактика ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 23

ЗАДАЧА № 91
На амбулаторный прием обратился мужчина 58 лет, по профессии менеджер. Жалобы на
общую слабость, шаткость походки, небольшую слабость в левой ноге. Не курит 6 месяцев. 6
месяцев назад перенес ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии.
В анамнезе артериальная гипертензия около 5 лет. На протяжении 3-х лет страдает
пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, последний пароксизм около 2-х месяцев назад,
был купирован внутривенным введением амиодарона.
При домашнем контроле артериальное давление на уровне 130-140/80-90 мм рт.ст., пульс
около 80 в 1 мин в покое. Планово принимает бисопролол 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг,
аторвастатин 20 мг.
При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет. Рост 170 см. Масса тела 78 кг. В
легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох свободный. ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин. АД 125/70 мм рт.ст. Легкий левосторонний гемипарез.
ЭКГ: ритм синусовый. Отклонение электрической оси сердца влево.
ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 62%. ЛП 43 мм. Толщина ЗСЛЖ 13 мм, МЖП 13 мм. Зон
гипокинезии нет. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Систолическое давление в легочной артерии 19
мм рт ст.
Анализы: общий холестерин 5,7 ммоль/л, ЛПНП 4,0 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза
крови 5,1 ммоль/л, креатинин крови 116 мкмоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска.
2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска.
3. Необходимые обследования и сроки их проведения
4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия.
5. Цель и сроки повторного осмотра врача.
6. Прогноз заболевания

Question 24

ЗАДАЧА № 36
Больная 73 лет, находится на стационарном лечении по поводу правосторонней
нижнедолевой пневмонии. Получала лечение амоксициллином и цефтриаксоном, с положительным
эффектом. Через 5 дней рецидив лихорадки до 390С, с ознобами, появление постоянных болей в
животе, кашицеобразного стула обычного цвета 6–8 раз в сутки.
При физическом обследовании: нормального питания, ИМТ 26,7 кг/м2
. Т 38,90С.
Передвигается в пределах палаты с помощью соседей, из-за слабости и интоксикации. Лежит в
кровати низко, цианоза нет. Отеки нижних конечностей до середины голеней.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не
выслушиваются. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 128/76 мм рт.ст.
Живот мягкий умеренно болезненный во всех отделах, несколько вздут, симптомы раздражения
брюшины отсутствуют. Печень, селезенка не пальпируется.
Стул жидкий, обычного цвета, без видимых патологических примесей, 8 раз в сутки.
Мочеиспускание безболезненное, диурез 1,5 л в сутки, моча обычного цвета.
В общем анализе крови: лейкоциты 18,1х10 9
/л, Hb 126 х10 9
/мкл., CОЭ 50 мм/час (N 3–10
мм/ч).
В биохимическом анализе: С-РБ – 120 (N 0- 5 мг/л), общий белок 60 г/л (N 64 - 83 г/л),
альбумин 20 г/л (N 35-50 г/л), К 2,3 ммоль/л (N 3,5 - 5,1 ммоль/л), Na 130 ммоль/л (N 136 – 145
ммоль/л), Cl 100 ммоль/л (N 98 - 107 ммоль/л), в остальном без изменений.
Общий анализ мочи: без особенностей.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз.
2. Этиопатогенез заболевания.
3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне.
4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне.
5. Прогноз.

Question 25

ЗАДАЧА № 7 Пациент, 58 лет, активный лыжник, с анамнезом гипертонической болезни в течение 7 лет, постоянно принимает индапамид 1,5 мг 1 р/сут. Жалобы: на боли давящего характера за грудиной во время бега на лыжах на расстояние 1400- 1500 м в течение последних 3 мес.; боли проходят в покое через 3-5 мин. При осмотре: пульс ритмичный, 76 уд/мин, АД 136/84 мм рт.ст. ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 78/мин, без ишемических изменений. ЭХОКГ: ФВ 60%, без локальных нарушений сократимости. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 26

ЗАДАЧА № 21 Пациентка 45 лет на амбулаторном приёме жалуется на боли и припухлость в лучезапястном (ЛЗС), 2-4 пястно-фаланговых (ПЯФС) и проксимальных межфаланговых суставах (ПМФС) обеих кистей, коленных суставах. Беспокоит выраженная утренняя скованность в указанных суставах продолжительностью до 3-4 часов. Анамнез: Указанные симптомы развивались постепенно в течение 4-5 последних месяцев. Одновременно отмечала нарастание общей слабости, периодически замечала субфебрилитет. В течение последних двух месяцев принимает диклофенак с нестойким, непродолжительным эффектом. В анализе крови давностью 3 мес назад, со слов пациентки, выявлялось повышение РФ. У бабушки был ревматоидный артрит. При осмотре: боли при пальпации височно-нижнечелюстных суставов, боли и припухлость в обоих ЛЗС, ПЯФС и ПМФС 2-5 пальцев с обеих сторон, припухлость обоих коленных суставов. Симптом поперечного сжатия кистей резко положительный. Не может полностью сжать кисти в кулак. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 27

ЗАДАЧА № 59 Пациентка 34 года обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную слабостью, тяжестью в левом подреберье. В анализах крови гемоглобин 102 г/л, МСН 29 пг, тромбоциты 177 тыс/мкл, лейк 123 тыс/мкл, миелоциты – 6%, метамиелоциты – 9%, п/я нейтр – 22%, с/я нейтр – 48%, моноциты – 5%, лимфоциты – 3%, эозинофилы – 6%, базофилы 3%, СОЭ – 45 мм/час. При осмотре: со стороны внутренних органов без патологии, периферические л/узлы не пальпируются, селезенка пальпируются +7 см из-под реберной дуги, край мягкий, ровный, плотный. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 28

ЗАДАЧА № 9 Пациент, 48 лет, курильщик, без анамнеза хронических заболеваний, госпитализирован после эпизода интенсивных жгучих болей за грудиной длительностью около 1 ч, потливости. При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, "холодный" пот на лбу. ЧД 26/мин. В легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. Пульс ритмичный, 100 уд/мин, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт ст. I тон сердца ослаблен, акцент II тона на a.pulmonalis, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 29

ЗАДАЧА № 88 На амбулаторный прием обратился мужчина 63 лет, по профессии электрик. Жалоб не предъявляет. Курил много лет, не курит год после перенесенного инфаркта миокарда. Артериальной гипертензии в анамнезе нет. 12 месяцев назад перенес инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, баллонную ангиопластику и стентирование ПКА (по КАГ однососудистое поражение, окклюзия ПКА). Планово принимает аторвастатин 40 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг, клопидогрел 75 мг, рамиприл 5 мг, бисопролол 2,5 мг, пантопразол 20 мг. Плановый осмотр для контрольного обследования и коррекции лечения. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Рост 174 см. Масса тела 72 кг. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох не затруднен. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет, АД 120/70 мм рт.ст. ЧСС 76 уд/мин. ЭКГ: ритм синусовый. Вероятно, рубцовые изменения нижней стенки ЛЖ. ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 49%. Толщина ЗСЛЖ 10 мм, МЖП 11 мм. Гипокинез в базальных отделах задней стенки ЛЖ. Систолическое давление в легочной артерии 18 мм рт.ст. Анализы: общий холестерин 4,0 ммоль/л, ЛПНП 2,8 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, глюкоза крови 5,1 ммоль/л, креатинин крови 82 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания

Question 30

ЗАДАЧА № 14 Пациентка 26 лет, лифтер, поступила в стационар в связи с жалобами на одышку при небольших физических нагрузках, кровохарканье, осиплость голоса. В детстве – частые ангины, в 6-летнем возрасте после очередной ангины возникли боли в крупных суставах, отмечалась их припухлость. Лечилась амбулаторно (препараты не помнит). Одышка беспокоит в течение последних 4-х месяцев, постепенно усиливаясь, месяц назад впервые появилось кровохарканье в период выраженной одышки. При осмотре обращает на себя внимание умеренный цианоз губ, периферических отеков нет. ЧДД 24 в минуту, в нижних отделах легких справа и слева влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок усилен. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 2 межреберья. Аускультативно выслушивается громкий «хлопающий» I тон, акцент 2 тона в 3 точке аускультации, «щелчок» открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке. ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 31

Задача 5 Пациент С. 72 года, отставной военный, госпитализирован экстренно в связи с выраженной одышкой и общей слабостью. Длительно злоупотребляет алкоголем (250 мл крепких напитков в сутки), в течение 3-х дней употреблял до 1000 мл водки. Длительное время к врачам не обращался, в последнее время отмечал снижение количества мочи. При осмотре: В сознании, вялый. Положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные, акроцианоз. Симметричные мягкие отеки н/к до уровня н/3 бедра. Частота дыхания 34 в минуту. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон незвучные влажные м/п хрипы до уровня 3-4 ребра. Тоны сердца глухие, ритмичные, систолический шум во всех точках. ЧСС=Ps=96 минуту. АД 110/72 мм рт. ст. Живот мягкий, б/б, печень 12/3x10x9 см. D-димер 60 нг/мл (норма до 250), NT-proBNP 8245 пг/мл (норма до 400 пг/мл). На ЭКГ синусовый ритм, отклонение ЭОС влево. При ЭхоКГ: дилатация всех полостей сердца (конечнодиастолический размер левого желудочка 8,0 см), диффузное снижение сократительной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ 26%). На рентгенограмме грудной клетки кардиоторакальный индекс – 60%. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 32

ЗАДАЧА № 19 Пациент Ф., мужчина, 33 года, врач-психиатр, курильщик. 10 лет отмечает периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. В течение последних 5 дней ежедневно употреблял виски 500 мл/сутки, на фоне чего отметил появление отечности нижних конечностей и передней брюшной стенки, которые наросли за 3 недели. Объективный статус. Положение активное. Избыточного питания (ИМТ 28 кг/м2 ). Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Отмечается отечность стоп, голеней, бедер и передней брюшной стенки. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Движения в суставах в полном объеме. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Пульс 70 уд/мин. АД 170/96 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: эритроциты 4,2 х 1012/л (N 4,2-5,4 х1012/л), гемоглобин 142 г/л (N 130- 180 г/л), лейкоциты 11,5 х 109 /л (N 4,3-9,8 х109 /л), нейтрофилы 75%, п/я - 1%, СОЭ 60 мм/ч (N 2-15 мм/час) Биохимический анализ крови: креатинин 82 (N 40-110-15) ммоль/л, СКФ 109 (N 90-120) мл/мин/1,73 м2 , общий белок 55 (N 60-80) г/л, альбумин 21 (N 36-50) г/л, общий билирубин 14 (N <17) мкмоль/л, холестерин 9,6 (N 2,4-5,5) ммоль/л, АСТ 73 (N 10-40) Ед/л, АЛТ 56 (N 10-40) Ед/л, К+ 4,7 (N 3,5-5,5) ммоль/л, АСЛО - 0. Общий анализ мочи: удельный вес 1020 (N 1018-1030), глюкоза «-», эритроциты 2-3 (N <3) в поле зрения, лейкоциты 2-5 (N <5) в поле зрения, белок 5,5 г/л (N отсутствует). Суточная протеинурия: 6,8 г с нарастанием в течение месяца до 12 г. Эхо-КГ: ФВ ЛЖ 64% (N >50%), ЛП 4,3 см (N 2,0-4,0 см), КДР ЛЖ 4,8 см (N до 5,5 см), КСР 2,9 см (N до 3,8 см), ПЖ 2,9 см (N <3 см), ТМЖП 1,4 см (N 0,7-1,1 см), ТЗСЛЖ 1,1 см (N 0,7-1,1 см), ИММЛЖ 145 г/м2 (N до 115 г/м2), ОТС 0,48 (N <0,42). УЗИ почек: почки нормальных размеров, без патологии. Биопсия почки: В клубочках отмечается неравномерное очаговое утолщение базальных мембран, очаговое расширение мезангия, очаговая пролиферация мезангиоцитов (до 3-4 клеток), склероз отдельных сосудистых петель, в просвете капилляров эритроциты и белковые флокуляты. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии, просвет отдельных канальцев расширен с белковыми цилиндрами. Мелкоочаговый склероз стромы с единичными мелкими лимфомакрофагальными инфильтратами. Амилоида нет. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 33

ЗАДАЧА № 90 На амбулаторный прием обратилась женщина 75 лет с жалобами на одышку при ходьбе и работе по дому, отеки голеней, слабость. Не курит. Повышение давления более 10 лет. Одышка около 3-х лет. Планово принимает амлодипин 10 мг, периндоприл 5 мг. При осмотре удовлетворительное состояние. Умеренные отеки голеней. Рост 156 см. Масса тела 89 кг. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные, короткий систолический шум на аорте. ЧСС 88 уд/мин. артериальное давление 145/80 мм рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса. ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 58%. Толщина ЗСЛЖ 14 мм, МЖП 14 мм. Зон гипокинезии нет. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Уплотнение створок аортального клапана. Систолическое давление в легочной артерии 21 мм рт.ст. Анализы: общий холестерин 7,8 ммоль/л, ЛПНП 4.6 ммоль/л, ЛПВП 2,1 ммоль/л, глюкоза крови 6,6 ммоль/л, креатинин крови 101 мкмоль/л, мозговой натрийуретический пептид 501 пг/мл. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания

Question 34

ЗАДАЧА № 50 Пациент М., 70 лет, военный пенсионер, обратился в больницу с жалобами на кашель с желтой мокротой, усиление одышки, повышение температуры тела до 37,5ºС. Данные симптомы возникли после перенесенной простуды. Ранее в течение трех лет отмечал ежедневный утренний продуктивный кашель по утрам со светлой мокротой, одышку после 10 минут ходьбы по ровной местности. За медицинской помощью ранее не обращался. Курит 50 лет по 1 пачке сигарет в день. Сопутствующие заболевания: в течение 5 лет страдает СД 2 типа, язвенная болезнь 12-перстной кишки (последнее обострение – более 10 лет назад). При физическом обследовании: Т 37,7ºС. Кожные покровы чистые, гиперемия лица. Небольшая пастозность голеней и стоп. ЧД 22/мин, SpO2 90%. Грудная клетка нормальной формы, голосовое дрожание не изменено. При перкуссии легких – ясный легочный звук, при аускультации – несколько ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, удлиненный выдох, над поверхностью легких с обеих сторон разнокалиберные сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 76 уд/мин., АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурии нет. Общий анализ крови: лейкоциты 10,3*109 /л, СОЭ 26 мм/ч. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78/мин, в отведениях II, III, aVF регистрируется высокий остроконечный зубец Р, в V1 – комплекс rSR Рентгенография ОГП: Легкие эмфизематозны, выявляется умеренный пневмосклероз. Очагово-инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено. Спирометрия: основные показатели до и после ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 35

ЗАДАЧА № 26 Мужчина 45 лет обратился с жалобами на болезненный отек 3 и 4 пальцев правой стопы, боли и припухлость в левом голеностопном и правом коленном суставах и сыпь на подошвах в течение 4 недель. Отрицает лихорадку, дизурию, диарею, проблемы с глазами, анамнез псориаза, боль в спине. Сексуально активен. Лекарства не принимает. При обследовании – дактилит 3-4 пальцев стопы, узелковая гиперкератозная сыпь под корками на обеих подошвах. СРБ 8 мг/л. Общий анализ крови в норме. Отек мягких тканей на рентгенограмме правой стопы. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 36

ЗАДАЧА № 86 На амбулаторный прием обратился мужчина 42 лет, по профессии программист. Жалобы на стойкое повышение артериального давления до 160/90 мм рт ст в течение 4-5 месяцев, головные боли, утомляемость. Курит. Отец скончался в возрасте 54 лет от инфаркта миокарда. Плановой терапии не получает. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеков нет. Рост 180 см. Масса тела 98 кг. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох свободный. ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные, средней звучности, шумов нет. ЧСС 88 уд/мин. Артериальное давление 150/95 мм рт ст. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 80 в 1 мин. Без особенностей. ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 59%. Толщина ЗСЛЖ 10 мм, МЖП 11 мм. Зон дискинезии нет. Систолическое давление в легочной артерии 14 мм рт ст. Анализы: общий холестерин 6.2 ммоль/л, ЛПНП 4.8 ммоль/л, ЛПВП 0,8 ммоль/л, триглицериды 2,7 ммоль/л, глюкоза крови 5,6 ммоль/л, креатинин крови 85 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения. 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия. 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания.

Question 37

ЗАДАЧА № 12 53-летняя женщина, преподаватель, обратилась в поликлинику с жалобами на выраженное повышение АД с максимальными цифрами до 230/120 мм рт.ст. на фоне постоянной терапии амлодипином 10 мг/сут, индапамидом 2,5 мг/сут и периндоприлом 10 мг/сут. В лабораторных анализах гипокалиемия (2,2 ммоль/л, повторно через 1 неделю после отмены индапамида 2,4 ммоль/л) и метаболический алкалоз (pH 7,45, pCO2 – N). ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 38

ЗАДАЧА № 8 Женщина, 60 лет, поступила с болью в эпигастральной области, тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние тяжелое. Частота дыхания 20/мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс ритмичный, 50 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 144/88 мм рт.ст. Соотношение тонов сердца сохранено, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 39

ЗАДАЧА № 76 Мужчина 73 года, пенсионер, вызвал врача на дом, жалуется на слабость в левых конечностях, больше в руке, которая появилась три дня назад, после резкого подъема артериального давления. В анамнезе инфаркт миокарда 7 лет назад, стенокардия, артериальная гипертония. Принимает тромбо асс 100 мг, эналаприл 2,5 мг 2 р. в сут., карведилол 12,5 мг 2 р. в сут. Курит. Экстренно госпитализирован. В неврологическом статусе: Менингеальных знаков нет. Зрачки D=S. Парез VII пары черепно-мозговых нервов слева, по центральному типу, сглажена носогубная складка слева. Глубокие сухожильные рефлексы с рук и с ног D

Question 40

ЗАДАЧА № 31 Больной 47 лет в течение 5 лет жалуется на изжогу редко 1–2 раза в неделю, лекарственные препараты не принимал, не обследовался. Для купирования изжоги самостоятельно принимал соду, молочные продукты. Последние 1,5 года отметил появление изжоги в ночное время, появление дискомфорта, «кома» за грудиной, ощущения «царапанья» при проглатывании пищи. При физическом и лабораторном обследовании без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 41

ЗАДАЧА № 6 Мужчина 57 лет, курильщик, с дислипидемией, жалуется в течение 6 мес. на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в быстром темпе или подъеме на 3 лестничных пролета, иррадиирующие в левое плечо, продолжительностью до 5 минут, проходящие в покое в течение 3-5 мин. Постоянной лекарственной терапии не получает. Объективно: состояние удовлетворительное. ИМТ 27 кг/м2 . ОТ 105 см. Дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16/мин. Тоны сердца ритмичные, 78 уд/мин, шумы не выслушиваются. АД 144/90 мм рт.ст. Отеков нет. На ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 42

ЗАДАЧА № 23 Пациентка 27 лет жалуется на боли и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, боли в пятках при ходьбе, скованность в пояснице по утрам в течение 40 мин, проходящую после физических упражнений и сохраняющуюся в покое. Впервые боли в позвоночнике появились в возрасте 25 лет, уменьшались после местного применения гелей с НПВП. За последние 2 года дважды эпизоды болей в нижней части спины, появлявшиеся без видимых причин. 6 месяцев назад эпизод затуманивания зрения в правом глазу с покраснением глаза. По результатам МРТ выявлена протрузия L4-L5 межпозвонкового диска. Боли в пятках появились месяц назад. При осмотре движения в позвоночнике в полном объеме, боли при пальпации мест прикрепления сухожилия к пяточной кости с 2 сторон. При рентгенографии поясничного отдела позвоночника в боковой проекции и области пяток патологии не выявлено. СОЭ 10 мм/ч, РФ отрицательный, СРБ 4,5 мг/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 43

ЗАДАЧА № 16 Пациент М., 30 лет, мужчина, музыкант, без вредных привычек и хронических заболеваний поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головные боли, повышение АД до 190/110 мм рт. ст., беспокоящими в течение 2-х недель. Объективный статус. Положение активное. Температура тела 36,7С. Кожные покровы обычной окраски. Пастозность стоп и голеней. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над второй точкой аускультации, шумов нет. ЧСС 72 в мин. АД 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: лейкоциты 4,7х109 /мл (N 4,3-9,8 х109 /л), гемоглобин 138 г/л (N 130-180 г/л), эритроциты 4,0х1012/мл (N 4,5-6,3 х1012/л), СОЭ 20 мм/ч (N 2-15 мм/час). Биохимический анализ крови: креатинин 250→800 мкмоль/л (N 40–110 мкмоль/л) в течение недели (СКФ 29мл/мин/1,73 м2 → 7 мл/мин/1,73 м2 ), общий белок 58 г/л (N 60-82 г/л), альбумин 27 г/л (N>35 г/л), холестерин 5,9 ммоль/л (N 3,5-5,5 ммоль/л) Общий анализ мочи: удельный вес 1012 (N 1018-1030), белок 3,2 г (N отсутствует), лейкоциты 5-7 (N <5) в поле зрения, эритроциты 20-30 (N <3) в поле зрения Суточная протеинурия 3,8 г Биопсия почки: в пространствах между капсулой Шумлянского-Боумена и капиллярным клубочком образованы полулуния за счет пролиферации эпителия наружного листка капсулы клубочка, миграции моноцитов и макрофагов. Между клетками в полулуниях скопления фибрина. Клубочки сдавлены, с очагами фокального некроза, пролиферацией эндотелия, мезангиальных клеток. В эпителии канальцев гиалиново-капельная и гидропическая дистрофия, в строме - лимфомакрофагальный инфильтрат, полнокровие сосудов. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 44

ЗАДАЧА № 74 Больная И., 44 лет, прооперирована по поводу диффузного токсического зоба. В послеоперационном периоде неоднократно наблюдались судороги верхних и нижних конечностей, которые купировались введением 20 мл 10% раствора глюконата кальция. В крови уровень кальция общего – 1,7 ммоль/л, фосфора – 1,3 ммоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 45

ЗАДАЧА № 94 На амбулаторный прием обратилась женщина 65 лет, пенсионерка. Жалобы на стойкое повышение артериального давления на уровне 150-170/70-80 мм рт.ст., головокружения, отеки ног по вечерам, покашливание. Не курит. Повышение артериального давления более 10 лет. Планово принимает эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, амлодипин 10 мг 1 раз. При осмотре удовлетворительное состояние. Отеки голеней. Рост 159 см. Масса тела 79 кг. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные, незвучный систолический шум на аорте. ЧСС 78 уд/мин. АД 160/90 мм рт ст ЭКГ: ритм синусовый. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 59%. Уплотнение створок аортального клапана. Толщина ЗСЛЖ 13 мм, МЖП 14 мм. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Зон гипокинезии нет. Систолическое давление в легочной артерии 23 мм рт.ст. Анализы: общий холестерин 5,9 ммоль/л, глюкоза крови 6,9 ммоль/л, креатинин крови 88 мкмоль/л, мозговой натрийуретический пептид 72 пг/мл ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения. 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия. 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания.

Question 46

ЗАДАЧА № 92 На амбулаторный прием обратилась пациентка 55 лет, по профессии менеджер. Жалобы на повышение артериального давления, сухой кашель. Не курит. Артериальное давление при домашнем контроле на уровне 150/90 мм рт.ст. Планово принимает индапамид 2,5 мг + периндоприл 10 мг (комбинированный препарат). При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет. Рост 160 см. Масса тела 78 кг. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 16 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. ЧСС 78 уд/мин. Артериальное давление 145/90 мм рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый. Блокада правой ножки п. Гиса. ЭХО КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 56%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 12 мм. Зон гипокинезии нет. Систолическое давление в легочной артерии 12 мм рт.ст. Анализы: общий холестерин 6.3 ммоль/л, ЛПНП 4,8 ммоль/л, глюкоза крови 6,7 ммоль/л, креатинин крови 76 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания.

Question 47

ЗАДАЧА № 61 Пациентка 34 года направлена к терапевту сосудистым хирургом в связи с рецидивирующими тромбозами вен нижних конечностей после отмены антикоагулянтной терапии. В анамнезе жалобы на периодические боли и отеки ног. В анализах крови гемоглобин 122 г/л, МСН 29 пг, тромбоциты 177 тыс/мкл, лейк 5 тыс/мкл, формула – норма, СОЭ – 35 мм/час. В коагулограмме ПТИ – 98%, АЧТВ 89 сек, фибриноген 3,7 г/л. При осмотре: со стороны внутренних органов без патологии, периферические л/узлы, селезенка не пальпируются. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 48

ЗАДАЧА № 29 Пациентку 72 лет в течение 5 лет беспокоят стартовые боли в коленных суставах, боли при ходьбе в коленных и голеностопных суставах, усиливающиеся к вечеру, уменьшающиеся после приема НПВП. Объективно: ИМТ 39 кг/м2, незначительная припухлость в коленных суставах, хруст при движениях. Суставы внешне не изменены, не деформированы. Утренней скованности нет. Внутренние органы без патологии. Анализы крови и мочи не изменены. СОЭ 11 мм/ч, СРБ 3,1 мг/л. РФ и АЦЦП не обнаружены, мочевая кислота 360 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 49

ЗАДАЧА № 66 Больной К., 17 лет, мужчина, рост 172 см., вес 55 кг, был доставлен в приемный покой в бессознательном состоянии. Со слов родственников установлено, то пациент страдает сахарным диабетом в течение 2 лет. Контроль диабета неудовлетворительный, плохо соблюдает диету, нерегулярно вводит инсулин. За несколько часов до госпитализации многократная рвота, боли в животе. Объективное исследование: больной без сознания, пониженного питания, кожные покровы и слизистые сухие, дыхание шумное, учащено. Пульс 110 в минуту, АД – 90/50 м.рт.ст. Живот мягкий, реагирует на пальпацию в околопупочной области. Лабораторные исследования: лейкоциты 10,0х109/л, глюкоза 24,7 ммоль/л; мочевина 11,3 ммоль/л, креатинин 0,12 ммоль/л, рН – 7,11. Анализ мочи (взята катетером): удельный вес – 1041, сахар– 8%, ацетон ++++. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 50

ЗАДАЧА № 2 Мужчина 71 года жалуется на усиление одышки, которая за последние 1-2 недели появилась в покое, отеки стоп и голеней, ощущение тяжести в правом подреберье. Анамнез: 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. С этого же времени постоянная форма фибрилляции предсердий. Также периодически отмечает повышение цифр АД, обычно – 150/88 мм рт.ст. Постоянно принимает аспирин 100 мг, дигоксин 125 мкг, эналаприл 2,5 мг 2 р. в сут., карведилол 12,5 мг 2 р. в сут., при нарастании отеков (1-3 раза в неделю) – фуросемид 40 мг. Питается обычно, часто покупает готовую еду/полуфабрикаты. На праздники (около 1 р/мес) употребляет до 500 мл водки. Ангинозные боли отрицает. Экстренно госпитализирован. Объективно: Ортопноэ. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, кончика носа, ногтевых лож. Симметричные отеки голеней, бедер, мошонки, передней брюшной стенки. Шейные вены набухшие (10 см). Дыхание жесткое, с обеих сторон ниже углов лопаток выслушивается большое количество влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов. ЧДД 28 в мин. Тоны сердца аритмичны, приглушены. На верхушке I тон ослаблен. Акцент II тона во II межреберье справа от грудины. ЧСС 116 уд/мин, пульс 88 уд/мин. АД 114/72 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме. Притупление звука в боковых отделах живота. Печень по Курлову 14/5-9-8 см. Край болезненный, закругленный. На ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 51

ЗАДАЧА № 78 /79 Пациент 45 лет, автослесарь, обратился в поликлинику с жалобами на стреляющие боли в поясничной области с иррадиацией по задней поверхности правой ноги до пятки. Боли усиливаются при наклоне вперед. Анамнез заболевания: боли в пояснице периодически беспокоят в течение 20 лет. Ранее занимался тяжелой атлетикой. Настоящее обострение в течение 2 дней после поднятия тяжелой детали автомобиля; аналгетики неэффективны. При осмотре: передвигается мелкими шагами, фиксируя поясницу при каждом шаге. Неврологический статус: в сознании, менингеальных знаков нет. Черепные нервы интактны. Парезов нет; напряжены мышцы поясницы справа; выпрямлен поясничный отдел позвоночника, движения в нем резко ограничены. Сухожильные рефлексы с рук и коленные симметричны, Ахиллов справа не вызывается. С-м Ласега положителен справа с 20 градусов. Снижена чувствительность на медиальной поверхности правой стопы, болезненны характерные точки по ходу правого седалищного нерва. Пальценосовую пробу выполняет правильно, нистагма нет. МРТ поясничного отдела позвоночника: артроз фасеточных суставов, снижение высоты дисков и их дегидратация, прорузии дисков L3-L4 и L4-L5 3,0-3,5 мм, L5-S1 грыжа 6,2 мм с секвестрированием (смещение дистальное) и компрессией корешка L5 справа. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 52

ЗАДАЧА № 25 Пациент 42 лет обратился с жалобами на боли в суставах и сыпь, которая появилась около 6 мес назад и локализуется на кистях (см. рисунок), разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, в нижней части спины и на волосистой части головы. Кроме того, недавно появились изменения ногтей. Из-за сильной боли в кистях не может держать ручку, посуду. Также беспокоит припухание пальцев на ногах, боли в пяточных областях, больше слева. Периодически скованность в поясничном отделе позвоночника по утрам. Отрицает лихорадку, потерю веса, усталость, кашель, одышку, изменения мочеиспускания и нарушения стула. Ранее неоднократно обращался в поликлинику, диагностировали остеоартрит. Принимает различные НПВП с кратковременным и неполным эффектом. За последний месяц значительное нарастание выраженности симптомов. При осмотре: боли и припухлость дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей, боли в лучезапястном суставе (ЛЗС), пястно-фаланговых суставах (ПЯФС) с двух сторон. Выраженные боли и припухлость в левом голеностопном суставе, в области прикрепления ахиллова сухожилия слева. Псориатические элементы по краю волосистой части головы, в области ушей, на животе, ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, пальцах кистей. Точечные вдавления на ногтях пальцев кистей. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 53

ЗАДАЧА № 85 Пациента 18 лет беспокоят слабость, повышенная утомляемость, сухость во рту, тошнота. Страдает артериальной гипертензией в течение 5 лет, которая плохо корригируется терапией. Отец пациента умер от врожденного почечного заболевания в 50 лет. При пальпации области живота определяются увеличенные образования с бугристой поверхностью, больше слева. В серии анализов мочи-– эритроцитурия, гипоизостенурия. В анализе крови неоднократно- анемия (гемоглобин- 100 г/л), уровень креатинина крови- 130 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз

Question 54

ЗАДАЧА № 41 Больной Е., 40 лет, мужчина, менеджер. На приеме в поликлинике предъявляет жалобы на слабость, недомогание, апатию, на тяжесть в подреберье, увеличение живота. Злоупотребление алкоголем отрицает. Мать умерла в возрасте 52 лет от рака печени. При физическом осмотре: бронзовая пигментация кожи, субиктеричность склер, ненапряженный асцит, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 84 в минуту, гепатомегалия, край печени каменистой плотности. Пациент слегка заторможен. Анализ крови: Нв 152 г/л, лейкоциты 6,7х109 /л, Общий билирубин 36 мкмоль/л. АЛТ 68 ед/л, АСТ 86 ед/л, глюкоза 6,0 ммоль/л, альбумин 30 г/л, протромбиновый индекс 51%, Железо 48 мкмоль/л, ОЖСС 17 мкмоль/л, ферритин 2000 мкг/л. Трансферин – 95 %. Серологический анализ: исследование на HBsAg (кач.), anti-HCV total, HIV -не обнаружено. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): ВРВП -5 мм, признаки портальной гастропатии; УЗИ органов брюшной полости: расширение воротной вены до 14 мм. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 55

ЗАДАЧА № 4 Пациент С. 58 лет, переводчик, госпитализирован в связи с одышкой, ощущением перебоев в работе сердца, нарастающими в течение последних 2 недель. В анамнезе длительно артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, переносимость физических нагрузок удовлетворительная. Постоянно принимает эналаприл 10 мг 2 р/сут, карведилол 12,5 мг 2 р/сут, гликлазид 60 мг. При осмотре: Положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, акроцианоз. Отеков нет. Частота дыхания 26 в минуту. В легких в нижних отделах справа выслушиваются незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Пульс 120-130 в минуту. SPO2 91%. АД 156/84 мм.рт ст. Тоны сердца глухие, аритмичны, шумов нет. Уровень тропонина до 0,002 нг/мл (норма до 0,02 нг/мл). ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 50%, зон акинеза нет, ИММЛЖ 107 г/м 2 , СДЛА 22 мм рт.ст. На рентгенограмме грудной клетки картина венозного застоя в легких. ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 56

ЗАДАЧА № 83 Пациентку 42 лет, специалиста по информационным технологиям, беспокоят тупые боли в правой поясничной области, не купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками. В анализах мочи —постоянно рН мочи выше 7,0, белок — 0,06–0,3, лейкоциты 10–15 в поле зрения, эритроциты до 50–60 в поле зрения, бактерии. При микробиологическом исследовании мочи периодически высевались протей, кишечная палочка. При мультиспиральной компьютерной томографии обнаружен коралловидный камень правой почки. Креатинин крови 140 мкмоль/л, мочевая кислота — 520 мкмоль/л. В анамнезе — рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, пять лет назад (в период беременности) перенесла острый пиелонефрит. Периодически принимает фосфомицин, спазмолитики с временным эффектом. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 57

ЗАДАЧА № 77 Женщина 33 года, преподаватель вуза, обратилась к врачу поликлиники с жалобами на приступы головной боли, носящий пульсирующий характер с локализацией в левой половине головы, светобоязнь, опущения верхнего века слева. В анамнезе: Головная боль беспокоит на протяжении 15 лет, часто после физической нагрузки. В последнее время интенсивность приступов головной боли усилилась, и их частота увеличилась. Из анамнеза известно, что бабушка страдала подобными головными болями. На приеме АД = 100/70 мм рт.ст. ЧСС = 72уд/ мин. Менингеальных знаков нет. Птоз верхнего века слева. Глазное дно: спазм артерий сетчатки, расширение вен глазного дна. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 58

ЗАДАЧА № 65 Пациент 65 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, появление синяков. Жалобы в течение недели. В анализе крови гемоглобин 66 г/л, тромбоциты 48 тыс/мкл, лейк 1,5 тыс/мкл, формула: бласты 2%, миелоциты 3%, метамиелоциты 1%, п/я нейтр – 27%, с/я нейтр – 48%, моноциты – 11%, лимфоциты – 8%, СОЭ – 65 мм/час. По органам: со стороны внутренних органов без патологии, периферические л/узлы не пальпируются, селезенка +2 см из-под реберной дуги. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 59

ЗАДАЧА № 51 Пациент C., 79 лет, пенсионер, в течение 15 лет страдает ХОБЛ, наблюдается у терапевта по месту жительства. Получает тиотропия бромид постоянно в дозе 18 мкг/сут, обострения заболевания  2 р/год. В течение последних 6 мес. отметил усиление одышки и кашля с практически постоянной продукцией обильной гнойной мокроты, снижение переносимости физической нагрузки. Курильщик индекс 60 пачка/лет. В анамнезе многократно пневмонии, требовавшие госпитализации (последняя – 3 года назад). При физическом обследовании: Т 36,5ºС. Кожные покровы серовато-пепельного цвета, цианоз носогубного треугольника, отмечается колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей. Грудная клетка эмфизематозная, наблюдается втяжение на вдохе передней брюшной стенки. ЧД 24/мин, SpO2 90%. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание симметрично ослаблено, над поверхностью легких с обеих сторон единичные крупно – и мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 64 уд/мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: Эритр 1012/л Гемогл г/л Гемато крит MCV фл MCH Пг Тромб 109/л 3,6 (3,9 5,0) 117 (120-160) 0,44 (0,37 0,52) 80,0 (80-99) 25,0 (27-31) 220 (180 400) Лейк 109/л 6,6 (4-9) Нейтр % Лимф % Моноц % Эоз % Баз % СОЭ мм/ч 71 (40 78), в т.ч. П 1 (0-6) 26 (19-37) 2 (3-11) 1 (0,5-5) 0 (0-1) 12 ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 64/мин, горизонтальное положение ЭОС. Рентгенограмма ОГП: в легких без инфильтративных теней. Отмечается деформация легочного рисунка по ячеистому типу. Спирометрия: № Показатель Должные значения Показатель % должного значения 1 ФЖЕЛ, л 3,4 2 ОФВ1, л 2,15 2,53 63,2 3 ОФВ1/ФЖЕЛ, % 0,8 31,6 73 ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 37 51 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 60

ЗАДАЧА № 43 Пациент Б., 23 лет, студент. На приеме в поликлинике предъявляет жалобы на жидкий стул до 5-6 раз в сутки (в том числе в ночное время), с примесью крови, слизи, эпизоды неотложных позывов к дефекации, рецидивирующий стоматит, слабость, потливость. Из анамнеза известно, что последние 2 года страдает рецидивирующим афтозным стоматитом, Отрицает прием НПВС, антибиотиков. Курит с 18 лет. При физическом осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Рост 184 см, вес 72 кг. T 36,8 С. Живот умеренно болезненный в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, активная. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: Нв 125 г/л, эр 4,7 х 10/12/л, лейкоциты 12,6х109 /л, лейкоформула крови не изменена, СОЭ 32 мм/час, С-реактивный белок 35 мг/л. Фибриноген 4,8 г/л. Исследование кала методом ПЦР на диарогенные кишечные инфекции: отрицат. Яйца гельминтов, цисты простейших в кале не обнаружены. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 61

ЗАДАЧА № 34 Пациентка 28 лет, госпитализирована в стационар, жалуется на боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, ложные болезненные позывы, кашицеобразный стул до 5 раз в сутки, примесь крови в стуле. Считает себя больной в течение 3-х месяцев, когда появились ложные болезненные позывы к дефекации, кашицеобразный стул 2–3 раза в день, сопровождающийся болями в животе, которые стихали после опорожнения кишечника. За 2 недели до госпитализации отметила учащение стула до 5 раз в сутки, появление примеси крови. При физическом осмотре: нормального питания (ИМТ 24,6 кг/м2 ). При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, АД 112/76 мм рт.ст. Пульс 78 в мин. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, болезненна спазмированная сигмовидная кишка. При лабораторном обследовании: без патологии. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 62

ЗАДАЧА № 42 Больная Н., 67 лет. На приеме в поликлинике предъявляет жалобы на выраженный кожный зуд, резкую слабость, бессонницу, днем сонлива. Последние 2 года отмечает повышенную утомляемость, слабость, снижение работоспособности. При физическом осмотре: кожные покровы желтушные, имеются следы расчесов на коже, склеры иктеричны, печеночные ладони, «хлопающий» тремор вытянутых рук. Печень выступает на 11 см. из-под края реберной дуги, край плотный, бугристый. Размеры по Курлову 20/11-18-16 см. При пальпации определяется полюс селезенки, длинник ее 14 см. Анализ крови: Нb 142 г/л, тромбоциты 242х109 /л, лейкоциты 6,4х109 /л, формула крови не изменена, СОЭ 5мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 66 г/л, Общий билирубин 68 мкмоль/л, Прямой билирубин-52 мкмоль/л, Альбумин 28 г/л, гамма-глобулины 21 г/л, гамма-ГТ-1267 ед/л, ЩФ-900 ед/л. АСТ 68 ед/л, АЛТ 105 ед/л. В сыворотке крови выявлен HBsAg 13067 Ед, ДНК гепатита В (5,8х104 копий в мл) УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах больше за счет левой доли. Контуры левой доли неровные за счет объемных образований различного диаметра, имеющих плотность несколько выше плотности перенхимы правой доли. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 63

ЗАДАЧА № 68 Больной Д., 28 лет, внезапно потерял сознание и был доставлен в больницу. Известно, что страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 6 лет. Инсулин получает в виде базис-болюсной терапии (актрапид и протафан). Утром и в обед поставил обычную дозу инсулина. Вечером после работы употребил много алкоголя, инъекцию инсулина не сделал. Объективное исследование: пациент без сознания. Кожные покровы бледные, влажные. Тонус мышц повышен, временами судороги. Дыхание поверхностное. Пульс – 64 в минуту, АД 80/60 мм.рт.ст. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 64

ЗАДАЧА № 69 Пациент И., 52-х лет страдает сахарным диабетом в течение 3-х лет, проходит плановый осмотр и обследования в поликлинике. Активных жалоб не предъявляет. Получает лечение пероральными сахароснижающими препаратами – глибенкламид (манинил) 10 мг/сут, соблюдает диету. ИМТ составляет 36 кг/м². Лабораторные исследования: гликемия натощак 11 ммоль/л, гликированный Hb (HbA1c) – 9,8%. Общий холестерин – 6,7 ммоль/л, триглицериды – 3,2 ммоль/л, ЛПВП – 1,5 ммоль/л, ЛПНП – 4,1 ммоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 65

ЗАДАЧА № 20 Больная Т., 35 лет, поступила с жалобами на общую слабость, тошноту, периодические головные боли. Со слов пациентки, в анамнезе несколько лет имеет некое хроническое заболевание почек, белок в моче, регулярного лечения не получает. Физическое обследование. Лицо пастозное, кожные покровы бледные, сухие. АД - 170/110 мм рт. ст., сердечные тоны ритмичные, акцент II тона над аортой. В легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Лабораторные данные: Общий анализ крови: эритроциты - 3,0х1012/л (N 4,2-5,4 х1012/л), Нв - 90 г/л (N 120-160 г/л), МCV 76 фл (N 82–101 фл), MCH 26 пг (N 27-31 пг), лейкоциты - 7,8х109 /л (N 4,3-9,8 х109 /л), формула без отклонений. СОЭ - 20 мм/час (N 2-15 мм/час). Общий анализ мочи: уд. вес - 1002 (N 1018-1030), белок - 1,0 г/л (N отсутствует), лейкоциты - 6-7 (N <5) в поле зрения, эритроциты - 5-8 (N <3) в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые. Проба Реберга-Тареева: креатинин сыворотки - 250 мкмоль/л (N 40–110 мкмоль/л), клубочковая фильтрация - 23 (N 75-115) мл/мин., канальцевая реабсорбция - 94% (N 95-99%). УЗИ почек: Почки расположены в типичном месте, контуры ровные, мелковолнистые, размеры уменьшены - 7,8-4,0 см, паренхима истончена, значительно уплотнена - 0,9 см, отсутствует дифференциация между корковым и мозговым слоем. Признаки нефросклероза. ЧЛК без особенностей, подвижность почек в пределах нормы. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 66

ЗАДАЧА № 15 Пациент 61 года, таксист, был госпитализирован в экстренном порядке с внезапно возникшим приступом интенсивных «разрывающих» болей за грудиной, иррадиирующих в межлопаточное пространство. Через короткое время после возникновения приступа боль распространилась по ходу позвоночника до области поясницы. По СМП зарегистрированы высокие цифры АД 220/124 мм рт.ст. Из анамнеза: курильщик. Эпизодически отмечает повышение АД до 160/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, нерегулярно принимает капотен 25 мг. Ранее боли в грудной клетке не беспокоили, физическую нагрузку переносит удовлетворительно. Накануне ухудшения самочувствия физического или эмоционального перенапряжения не было. Объективно: В легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС – 100 в мин., АД – 180/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый, без ишемических изменений. В анализах: уровень тропонина в норме. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 67

ЗАДАЧА № 32 Больная 33 лет, стюардесса жалуется на боли в эпигастральной области с иррадиацией в левую половину грудной клети. Боли усиливаются сразу после приема пищи. На высоте болей рвота кислым, приносящая облегчение. В связи с болями стала ограничивать себя в еде. Указанные жалобы беспокоят на протяжении 2-х лет. За это время отметила снижение веса на 5 кг. Для уменьшения эпигастральных болей принимает антациды. Боли значительно усиливаются весной и осенью. В летне-зимний период практически не беспокоят. Семейный анамнез: у мамы и тети язвенная болезнь желудка. При физическом обследовании: дефицит массы тела (ИМТ 17,1 кг/м2 ), болезненность при пальпации в эпигастральной области больше слева от серединной линии живота, там же локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. В остальном статусе - без особенностей. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 68

ЗАДАЧА № 64 Пациентка 25 лет направлена на консультацию к терапевту по поводу анемии. Жалобы на периодическую желтушность склер. В анализе крови анемия с детства, гемоглобин 106 г/л, МСН 23 пг, MCV 71 фл, тромбоциты 378 тыс/мкл, лейк 5,5 тыс/мкл, СОЭ – 15 мм/час. Сывороточное железо 25,2 мкмоль/л, ферритин 287 мкг/л. По УЗИ селезенка 175х65 мм, камни в желчном пузыре. По органам: со стороны внутренних органов без патологии, периферические л/узлы не пальпируются, селезенка +4 см из-под реберной дуги. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 69

ЗАДАЧА № 22 Пациентка 52 лет на амбулаторном приеме жалуется на периодические боли и припухлость преимущественно в мелких суставах кистей в течение 6 лет, по поводу чего по потребности принимала обезболивающие препараты класса НПВП. В течение последнего года отмечает нарастание боли, утренней скованности, а также трудности при выполнении мелкой работы пальцами. При осмотре: деформация пястно-фаланговых (ПЯФС) и межфаланговых (МФС) суставов кистей, атрофия межкостных мышц, ульнарная девиация кистей. Определяется 16 болезненных и 10 припухших суставов. На разгибательных поверхностях локтей пальпируются плотные безболезненные подкожные узелки. Оценка общего состояния по ВАШ (визуальная аналоговая шкала) 70 мм. В анализах: Hb 98 г/л, СОЭ 80 мм/ч, СРБ 46 мг/л, РФ 280 МЕ/мл, АЦЦП 500 ед/мл. DAS 28= 6,45. При рентгенографии кистей – выраженный околосуставной остеопороз суставных поверхностей, множественные эрозии, подвывихи в межфаланговых суставах. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 70

ЗАДАЧА № 1 Пациентка 80 лет поступила в кардиологический стационар с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, головокружение, одышку, возникающие при ходьбе до 100 метров. Анамнез заболевания: длительно повышение цифр АД до 210/100 мм рт.ст., на фоне регулярного приема гипотензивных препаратов 140/90 мм рт.ст. Отмечает загрудинные боли при умеренной физической нагрузке в течение 10 лет. По данным коронароангиографии: гемодинамически незначимые стенозы (менее 50% просвета) коронарных артерий. При осмотре: отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 58 ударов в минуту, parvus et tardus. АД-160/100 мм рт.ст. При аускультация сердца: тоны сердца приглушены, второй тон во второй точке аускультации резко ослаблен, грубый пансистолический шум во всех точках аускультации с максимумом во второй точке аускультации, проводящийся на сосуды шеи. ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 71

ЗАДАЧА № 55 Пациент К., 22 года, студент технического вуза, курильщик (индекс пачка/лет = 4), в течение 3х месяцев появились жалобы на кашель с отхождением мокроты желтого цвета, повышение температуры тела до 38 ºС. Неоднократно обращался к врачу, назначались курсы антибактериальной терапии (последовательно: амоксициллин + клавулановая кислота 2000 мг/сут N 10, азитромицин 500 мг/сут N5, левофлоксацин 500 мг/сут N10) c незначительным улучшением. При физическом обследовании: SpO2 95%. Т 37,6 ºС. ЧД 20/мин. Грудная клетка обычной формы. Пальпация и перкуссия грудной клетки – вариант нормы, аускультативно – дыхание жесткое, при аускультации выслушиваются единичные звучные мелкопузырчатые хрипы над верхними отделами левого легкого. Пульс ритмичный, 96 уд/мин., АД 110/84 мм рт. ст.. Общий анализ крови: Эритр 1012/л Гемог г/л MCV фл MCH пг Тромб 109/л Лейк 109/л 4,31 Нейтр % 131 82,5 29,6 170 10,3 60 (П 5) Лимф % 40 Моноц % Эоз % Баз % СОЭ мм/ч 8 Рентгенография ОГП: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 1 1 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 72

ЗАДАЧА № 18 Пациент С., мужчина, 29 лет, госпитализирован с впервые возникшими выраженной одышкой, отеками нижних конечностей и лица, олигурией и кашлем со светлой прозрачной мокротой. За две недели до поступления перенес ангину. Почечный анамнез отсутствует. Хронические заболевания отрицает. Физическое обследование. Отечность лица и нижних конечностей, температура тела 36,8 ℃. При осмотре полости рта отечность миндалин. Пульс 90 уд/мин, АД 220/130 мм рт.ст, ЧДД 30/ мин. Жесткое дыхание с влажными хрипами в нижних отделах обоих легких до углов лопаток. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Рентгенография органов грудной клетки: двусторонняя диффузная легочная инфильтрация. Лабораторные данные: Общий анализ крови: лейкоциты 9х109 /л (N 4,3-9,8 х109 /л), гемоглобин 134 г/л (N 130-180 г/л),, СОЭ 17 мм/ч (N 2-15 мм/час), Биохимический анализ крови: С-РБ 6 мг/л (N 0-5 мг/л), сывороточный креатинин 83→220 (N 40-110) мкмоль/л. Уровень общего билирубина, АСТ и АЛТ в пределах нормальных значений. Иммунологические исследования: Комплемент С3 10,5мг/дл (норма 90-180 мг/дл), С4 19,4 мг/мл (10-40 мг/мл), АСЛО 275,4 МЕ/мл (0-166 МЕ/мл), сывороточные IgG, IgA, IgE, IgM в пределах нормальных значений. АНЦА, антинуклеарные антитела, АТ к двуспиральной ДНК и АТ к фосфолипидам, АТ к базальной мембране клубочков – отрицательные. АТ к ВИЧ, ВГС и HBsAg отрицательные. Общий анализ мочи: белок - 0,66 г/л (N отсутствует), лейкоциты - 3-5 (N <5) в поле зрения, эритроциты - 50-60 (N <3) в поле зрения. Суточная протеинурия: 1,2 г. Посевы крови и мокроты отрицательные. Посев мазка из ротоглотки – β-гемолитический стрептококк группы А. Биопсия почки: диффузный пролиферативный гломерулонефрит с нейтрофилами в мезангии, гиперклеточность мезангиального слоя с депозитами иммуноглобулина и С3-компонента комплемента. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 73

ЗАДАЧА № 44 Пациентка А., 30 лет, жалуется на частый стул до 8 раз в сутки, вздутие живота, урчание. Больна с детства, неоднократно госпитализировалась в детскую больницу по поводу диареи. Обострение заболевания наступило после родов. Повторно госпитализировалась с кратковременным улучшением. За последнее время отметила потерю веса (за три года на 10 кг), появилась сухость кожи, выпадение волос, ухудшение зрения по вечерам. Питание понижено (рост 170 см, вес 50 кг). Кожные покровы сухие, в углах рта "заеды", язык влажный, обложен белым налетом, живот вздут, определяется "шум плеска" в правой подвздошной области. Нb 100 г/л, эритроциты 3,0 х1012/л, общий белок 52 г/л, сывороточное железо 10 ммоль/л. В кале определяются кристаллы жирных кислот, зерна крахмала, мышечные волокна с поперечной исчерченностью. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 74

ЗАДАЧА № 27 Мужчина 48 лет жалуется на боли и припухлость в I ПЛФС левой стопы. Анамнез: Болен в течение 3-х дней, симптомы появились после приема жирного мяса. Ранее отмечалось повышение уровня мочевой кислоты. Диету не соблюдает. В анамнезе мочекаменная болезнь. Осмотр: в области ушных раковин подкожные узелки. ИМТ 32 кг/м2 . Гиперемия, припухлость I ПЛФС левой стопы. Положительный тест «поперечного сжатия» левой стопы. Лабораторные данные: СОЭ 35 мм/ч, СРБ 47 мг/л, РФ отрицательный, мочевая кислота – 585 мкмоль/л, глюкоза – 5,9 ммоль/л, креатинин – 95 мкмоль/л, в общем анализе мочи – лейкоциты до 15 в п/зр, ураты. УЗИ суставов левой стопы: признаки синовита I ПЛФС, «двойной контур» (гиперэхогенная полоска) над проекцией головки I ПЛФС. УЗИ почек: конкремент левой почки. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 75

ЗАДАЧА № 54 Пациентка Ж., 73 года, пенсионер, в прошлом работала на лакокрасочном заводе, в течение года редкий сухой кашель, субфебрилитет в вечернее время (37,2 ºС), боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышка при минимальной физической нагрузке. При физическом обследовании: SpO2 87%. Т 37,1 ºС. ЧДД 20/мин. Пониженного питания. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, притупление перкуторного звука справа от середины лопатки, там же – ослабленное голосовое дрожание. Аускультация легких: дыхание жесткое, справа в нижних и средних отделах резко ослаблено, хрипы не выслушиваются. Пульс ритмичный, 68 уд/мин, АД 106/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Общий анализ крови: Эритр 1012/л Гемог г/л MCV фл MCH пг Тромб 109/л Лейк 109/л Нейтр % 3,99 87 83,1 26,8 242 9,3 Лимф % Моноц % Эоз % Баз % СОЭ мм/ч 63 (П 2) Рентгенография ОГП: 32 7 ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 5 1 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 76

ЗАДАЧА № 11 У 55-летнего сотрудника банка, курильщика, ИМТ 36 кг/м2 , без анамнеза хронических заболеваний и жалоб при ежегодной диспансеризации впервые зафиксировано повышение цифр АД до 152/90 мм рт.ст. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 77

ЗАДАЧА № 84 Пациентка 27 лет, доставлена из дома в приемное отделение стационара с болями в поясничной области слева, повышением температуры до 39оС. Вышеуказанные симптомы- в течение 2 суток. До этого в течение 3 дней отмечала учащенное и болезненное мочеиспускание. К врачу не обращалась, не лечилась. Состояние средней тяжести, гиперемия кожных покровов. Пульс 120 уд. в мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Область левой почки болезненна при пальпации. Симптом поколачивания положителен слева. В общем анализе крови- лейкоцитоз (18х 109/л) , в общем анализе мочи- лейкоцитурия (до 60 лейкоцитов в поле зрения). На обзорном снимке мочевой системы теней, подозрительных на конкременты, не выявлено. Слева контур поясничной мышцы не визуализируется. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования и тактика ведения на госпитальном этапе. 4. Осложнения и прогноз.

Question 78

ЗАДАЧА № 62 Пациент 44 года обратился к участковому терапевту с жалобами на носовые кровотечения, петехиальные высыпания на коже. В анамнезе 2 недели назад перенёс ОРВИ, данные жалобы нарастают в течение недели. В анализах крови гемоглобин 132 г/л, МСН 29 пг, тромбоциты 7 тыс/мкл, лейк 5 тыс/мкл, формула – норма, СОЭ – 15 мм/час. По УЗИ селезенка не увеличена. При осмотре: со стороны внутренних органов без патологии, периферические л.узлы, селезенка не пальпируются. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 79

ЗАДАЧА № 75 Больная Ж., 31 год, обратилась в поликлинику с жалобами на изменение внешности, увеличение размеров носа, нижней челюсти, языка, бровей, размера обуви. Так же известно, что что более года не может забеременеть. Объективное исследование: кожа влажная, бледная, acne vulgaris, АД 160/90 мм рт ст. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки. Лабораторные исследования: глюкоза крови натощак – 7,4 ммоль/л, холестерин – 6,8 ммоль/л, ЛПНП – 5,7 ммоль/л, триглицериды – 2,9 ммоль/л, СТГ – 17,3 нг/мл (референсные значения 2-5 нг/мл), ТТГ – 0,82 мМЕд/л (референсные значения 0,4-4,0 мМЕд/л), пролактин – 1200 мЕд/л л (референсные значения 110-557 мЕд/л). ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз

Question 80

ЗАДАЧА № 49 Больной Л., 67 лет, пенсионер, обратился в поликлинику по месту жительства. Предъявляет жалобы на одышку при ходьбе по ровной местности в обычном темпе, отмечает появление кашля со скудной светлой мокротой. Из анамнеза: курит 45 лет по 1 пачке сигарет в день, профессиональные вредности и аллергические реакции отрицает. В течение 15 лет страдает гипертонической болезнью с повышением АД максимально до 170/90 мм рт. ст., регулярно никакие ЛС не принимает. При физическом обследовании: Т 36,8ºС. Кожные покровы обычной окраски, грудная клетка бочкообразной формы, голосовое дрожание симметрично ослаблено с обеих сторон. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом с обеих сторон, единичные рассеянные сухие хрипы. ЧД 22/мин, SpO2 92%. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 88 уд/мин., АД 176/88 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Общий анализ крови: все показатели в норме. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60/мин, индекс Соколова-Лайона 27 мм. Спирометрия после ингаляции сальбутамола в дозе 400 мкг:

Question 81

ЗАДАЧА № 47 Больной В., 54 года, доставлен в терапевтическое отделение многопрофильного стационара машиной «скорой помощи» с жалобами на выраженную одышку, приступообразный кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой, слабость. Заболел остро 3 дня назад, когда отметил повышение температуры до 37,80С, малопродуктивных кашель; cостояние ухудшилось вечером, когда резко повысилась температура тела до 400С, появилась одышка в покое. В анамнезе ХОБЛ, получает Беродуал Н по требованию. При физическом обследовании: T 40,20С. Состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы повышенной влажности. Отеков нет. Дыхание в легких везикулярное, справа резко ослаблено, там же практически над всей поверхностью грудной клетки выявляются обильные мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧД 30 в минуту, SpO2 90%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 125 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: Эритр 1012/л Гемогл г/л Гематокрит MCV фл MCH пг Тромб 109 /л Лейк 109 /л Нейтр % Лимф % Моноц % Эоз % Баз % СОЭ мм/ч 5,1 (3,9- 5,0) 148 (120-160) 0,49 (0,37- 0,52) 82,0 (80-99) 29,1 (27-31) 420 (180- 400) 8,4 (4-9) 94 (40- 78), в т.ч. П 15 (0-6) 5 (19-37) 1 (3-11) 0 (0,5-5) 0 (0-1) 54 Рентгенография ОГП: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 82

ЗАДАЧА № 81 Пациентка 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на стреляющие боли в правой половине лица. Анамнез заболевания: болевые пароксизмы впервые возникли около 2 недель назад после длительного пребывания на сквозняке. Приступы длятся по 30-60 с, провоцируются холодным воздухом, жеванием, речевой нагрузкой; повторяются по многу раз в день. Облегчение от тепла, аналгетики неэффективны. Пациентка страдает бронхиальной астмой, регулярной терапии не получает. При осмотре: пульс 78 уд/мин, АД 130/75 мм.рт.ст. Неврологический статус: в сознании, менингеальных знаков нет. Отмечается снижение чувствительности в области правой щеки и скулы; резко болезненна точка выхода второй ветви правого глазничного нерва; при компрессии этой точки возникает стреляющая боль, проводящаяся в висок, глаз и зубы верхней челюсти. Парезов нет; сухожильные рефлексы симметричны. Чувствительность и координация не нарушена. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 83

ЗАДАЧА № 93 На амбулаторный прием обратился мужчина 54 лет, по профессии менеджер. Жалобы на стойкое повышение артериального давления до 160/95 мм рт.ст., утомляемость, головные боли. Курит интенсивно более 20 лет. Повышение давления последние 3 года. Планово принимает амлодипин 5 мг + индапамид 1,25 мг + периндоприл 5 мг (комбинированный препарат). При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков нет. Рост 176 см. Масса тела 84 кг. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы на выдохе, выдох свободный. ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные, шумов нет. ЧСС 82 уд/мин. Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 88 в 1 мин. Отклонение электрической оси сердца влево. ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 49%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 13 мм. Гипокинез в базальных отделах задней стенки ЛЖ. Систолическое давление в легочной артерии 20 мм рт.ст. Анализы: общий холестерин 6.6 ммоль/л, ЛПНП 4.8 ммоль/л, глюкоза крови 5,7 ммоль/л, креатинин крови 79 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Предварительный диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения. 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия. 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания.

Question 84

ЗАДАЧА № 17 Больной М., 17 лет, при поступлении жалоб не предъявлял. Неделю назад появились катаральные явления, поднялась субфебрильная температура. При повышении температуры моча приобрела красный цвет, сохранявшийся в течение 2х дней. Направлен в стационар. По данным амбулаторной карты: на протяжении нескольких лет в анализах мочи периодически отмечалась эритроцитурия, следы белка. Не обследовался по этому поводу. Физическое обследование. Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски и влажности. АД - 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отеков нет. Лабораторные данные: Клинический анализ крови: без особенностей Биохимический анализ крови: уровень креатинина - 88 мкмоль/л (N 40–110 мкмоль/л), мочевины - 4,0 ммоль/л (N 2,5 – 8,3 ммоль/л), СКФ 105 (N 90–120) мл/мин/1,73м2 Общий анализ мочи: уд. вес – 1018 (N 1018-1030), белок - 0,5 г/л (N отсутствует), лейкоциты - 1-2-3 (N <5) в поле зрения, эритроциты - много (N <3) в поле зрения, цилиндры гиалиновые – единичные в поле зрения Суточная потеря белка: 1,2 г Отношение альбумин/креатинин в моче: 450 мг/г (N <30 мг/г) Анализ крови на иммуноглобулины: уровень IgG - 14 г/л (N), IgM - 1,9 г/л (N), IgA - 5,3 г/л (повышены). Анализ мочи на БК (бациллы Коха) люминесцентным методом: не обнаружено УЗИ почек: почки обычной формы и размеров, отклонений не выявлено Биопсия почки: В препарате фрагмент почечной паренхимы, во всех клубочках отмечается пролиферация клеток мезангия, расширение мезангиального матрикса. При иммуногистологическом исследовании в мезангии обнаружены депозиты, содержащие преимущественно IgA. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 85

ЗАДАЧА № 89 На амбулаторный прием обратился мужчина 50 лет, по профессии таксист. Жалобы на периодические боли за грудиной при длительной ходьбе, подъеме по лестнице на 2-3 этаж. Вышеописанные жалобы около полугода. Курит. Отец пациента умер в 66 лет от инфаркта миокарда. При домашнем контроле давление на уровне 130-150/80-90 мм рт.ст. Планово принимает бисопролол 5 мг, ацетилсалициловую кислоту 100 мг. При осмотре удовлетворительное состояние. Рост 178 см. Масса тела 108 кг. В легких жесткое дыхание, хрипов нет, выдох свободный, ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца, ритмичные, приглушенные, шумов нет. АД 140/90 мм рт.ст. ЧСС 84 уд/мин. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 86 в 1 мин. Отклонение электрической оси сердца влево. ЭХО-КГ: ФВ ЛЖ по Симпсону 60%. Толщина ЗСЛЖ 12 мм, МЖП 13 мм. Зон дикинезии нет. Систолическое давление в легочной артерии 20 мм рт.ст. Анализы: общий холестерин 6.6 ммоль/л, ЛПНП 3,4 ммоль/л, ЛПВП 1,2 ммоль/л, триглицериды 2,9 ммоль/л, глюкоза крови 5,0 ммоль/л, креатинин крови 87 мкмоль/л. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз с указанием степени сердечно-сосудистого риска. 2. Критерии поставленного диагноза и степени сердечно-сосудистого риска. 3. Необходимые обследования и сроки их проведения 4. Лечение. Рекомендации по образу жизни и медикаментозная терапия 5. Цель и сроки повторного осмотра врача. 6. Прогноз заболевания.

Question 86

ЗАДАЧА № 48 Больной С., 74 года, поступил в урологическое отделение в плановом порядке с целью трансуретральной резекции аденомы предстательной железы. На 2 сутки после операции пациент стал отмечать подъемы температуры тела до 37,8°С, кашель с небольшим количеством зеленоватой мокроты и одышку при ходьбе. Курит в течение 40 лет по 1 пачке сигарет в день. При физическом обследовании: Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, горячие на ощупь. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. При перкуссии легких с обеих сторон - коробочный перкуторный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, над всей поверхностью выслушивается небольшое количество рассеянных сухих хрипов, справа ниже угла лопатки – участок влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧД 22 в минуту, SpO2 93%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 100 минуту. АД 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: лейкоциты 12,5*109 /л, СОЭ 36 мм/ч. ЭКГ: ритм синусовый, клинически значимых изменений не выявлено. Рентгенограмма ОГП: гомогенная инфильтрация в проекции нижней доли правого легкого. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 87

ЗАДАЧА № 33 Больной А. 26 лет, курильщик, жалуется на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5–2 часа после приема пищи и прекращающиеся после еды и употребления соды. При физическом осмотре: обычного питания (ИМТ 23,1 кг/м2 ), при пальпации живота болезненность в эпигастральной области больше справа от серединной линии живота, там же локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вредные привычки: курит. В остальном статусе без особенностей. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 88

ЗАДАЧА № 80 Пациентка 60 лет, пенсионерка, обратилась в поликлинику с жалобами на жгучие боли в стопах, не зависящие от внешних факторов. Анамнез заболевания: боли возникли около 1 месяца назад, постепенно усиливаются; аналгетики неэффективны, облегчение от ванночек с горячей водой. Пациентка страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом, регулярной терапии не получает. Индекс массы тела 36,5 кг/м2. При осмотре: пульс 78 уд/мин, АД 160/95 мм.рт.ст., экспресс-анализ глюкозы крови 11,8 ммоль/л. Пастозность стоп. Неврологический статус: в сознании, менингеальных знаков нет. Черепные нервы интактны. Парезов нет; сухожильные рефлексы с бицепса плеча и коленные симметричны, Ахилловы и карпорадиальные не вызываются. Снижена болевая и температурная чувствительность по типу перчаток на кистях рук, гиперестезия по типу носков на стопах и в нижней трети обеих голеней; глубокая чувствительность сохранна. Координаторные пробы выполняет правильно, в п.Ромберга неустойчива. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз

Question 89

ЗАДАЧА № 56 Пациентка 25 лет направлена на консультацию к терапевту по поводу низкого содержания железа в крови. Жалобы на обильные менструации. В анализе крови гемоглобин 122 г/л, МСН 28 пг, тромбоциты 378 тыс/мкл, лейк 5,5 тыс/мкл, СОЭ – 15 мм/час. Сывороточное железо 5,2 мкмоль/л. По органам: со стороны внутренних органов без патологии, периферические лимфатические узлы, селезенка не пальпируются. ВОПРОСЫ: 1. Предварительный диагноз. 2. Дополнительные обследования. 3. Тактика лечения. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 90

ЗАДАЧА № 24 Пациентка 39 лет жалуется на боли и скованность в поясничном отделе позвоночника и области таза. Анамнез заболевания: Указанные симптомы беспокоят в течение 6 лет. Боли усиливаются в ночное время и в ранние утренние часы, облегчаются после начала движений в течение 15-30 мин. В течение последнего года встает с кровати, помогая себе руками. Год назад в течение 2 недель принимала мелоксикам – без эффекта. Полгода назад выполнена рентгенография поясничного отдела позвоночника и таза – значимых изменений не выявлено. В феврале 2019 г обращалась к хирургу, травматологу-ортопеду. Диагностирован остеохондроз поясничного отдела, люмбоишиалгия, проведено 5 инъекций глюкокортикоидов с интервалом в 3-4 дня, эффекта не было. Осмотр. Температура тела 36,6С. Кожные покровы обычной окраски и влажности, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Энтезитов нет. Позвоночник: при пальпации безболезненный. Периферические суставы внешне не изменены, движения в полном объеме, безболезненные. Симптом поперечного сжатия кистей и стоп - отрицательный. ВАШ общей оценки состояния пациентом - 30 мм. По органам и системам без особенностей. Лабораторные данные: СОЭ 13 мм/ч, СРБ 0,08 мг/л, РФ <10 МЕ/мл, АЦЦП 1,7 Ед/л (норма). HLA-B27 обнаружен. МРТ крестцово-подвздошного сустава представлена на рисунке (А – режим Т1, В – режим STIR T2 с подавлением сигнала от жировой ткани). ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 91

ЗАДАЧА № 3 Женщина, 41 лет, преподаватель вуза, обратилась с жалобами на эпизоды сердцебиения, давящих загрудинных болей длительностью до 10 минут при быстрой ходьбе, плавании в течение последних двух лет. За последний месяц два эпизода потери сознания без предшествующих неприятных ощущений. Повышение АД, хронические заболевания, вредные привычки отрицает. Из анамнеза жизни известно, что брат пациентки умер в возрасте 22 лет. При физическом обследовании: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум с максимумом во V точке аускультации, на сосуды шеи не проводится. АД = 120/76 мм рт.ст. ЧСС = 92/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. ЭхоКГ: ФВ ЛЖ 61%, ТМЖП 2,6 см (N до 1,1 см), ТЗСЛЖ 1,3 см (N до 1,1 см), полости сердца не расширены, клапанный аппарат без патологии. ХМЭКГ: одиночная и парная полиморфная желудочковая экстрасистолия (n=2373/сут), ЭКГ: ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 92

ЗАДАЧА № 63 Пациент 25 лет обратился к терапевту с жалобами на сухой кашель, температуру до 38 С, кожный зуд. В анамнезе жалобы нарастают в течение 3 месяцев. В анализах крови гемоглобин 132 г/л, тромбоциты 198 тыс/мкл, лейк 12,7 тыс/мкл, формула: п/я нейтр – 7%, с/я нейтр – 78%, моноциты – 7%, лимфоциты – 3%, эозинофилы – 4%, базофилы 1%, СОЭ – 45 мм/час. При осмотре: пальпируются плотные шейные и надключичные л/узлы до 5 см, селезенка не пальпируются. По КТ увеличение л/узлов верхнего средостения до 10 см в диаметре. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения. 5. Прогноз.

Question 93

ЗАДАЧА № 13 Пациент 30 лет, курьер, госпитализирован с жалобами на лихорадку (38-40оС) в течение 3 месяцев с ознобами и артралгиями, одышку в покое. В анамнезе в течение 10 лет в/в наркомания. При осмотре: температура тела – 39,3оС. Геморрагическая сыпь на голенях, акроцианоз, изменение ногтевых пластин по типу “часовых стекол”. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, там же большое количество звонких мелкопузырчатых хрипов. ЧДД - 22 в минуту. При аускультации сердца систолический шум на трикуспидальном клапане. АД 104/70 мм рт. ст. ЧСС – 104 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Пальпируется нижний полюс селезенки. В анализах крови: Hb 111 г/л, лейкоциты 11,4*109 /л, С-РБ 69,7 г/л, СКФ (MDRD) 92 мл/мин/1,73м2, сывороточное железо 3,7 мкмоль/л. В общем анализе мочи: белок 0,38 г/л, эритроциты до 100 в поле зрения. Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративные изменения в нижних отделах легких с обеих сторон. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные обследования, тактика ведения на госпитальном уровне. 4. Тактика последующего ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.

Question 94

ЗАДАЧА № 57 Пациентка 75 лет обратилась к терапевту с жалобами на слабость, онемение пальцев верхних конечностей и стоп. Данные симптомы появились впервые. В анализе крови гемоглобин 92 г/л, МСН 39 пг, MCV – 112 фл, тромбоциты 118 тыс/мкл, лейкоциты 3,5 тыс/мкл, СОЭ – 35 мм/час. Со стороны внутренних органов без патологии, периферические л/узлы, селезенка не пальпируются. ВОПРОСЫ: 1. Диагноз. 2. Этиопатогенез заболевания. 3. Дополнительные методы обследования. 4. Тактика ведения на амбулаторном уровне. 5. Прогноз.