בקעים Flashcards
(78 cards)
1
Q
מתי הרניה תחשב:
- reduciable
- irreducable or incarccerated
- strangulated
- מה זה ריכטר הרניה ולמה הוא מסוכן במיוחד?
A
- כאשר ניתן להכניס את תוכן ההרניה חזרה לבטן
- כאשר לא ניתן להחזיר לבטן
- כאשר יש סימנים לאיסכמיה של מעי
- הרניה שבה רק הצד האנטי-מזנטריאלי של המעי נמצא בתוך שק הבקע - הוא מסוכן במיוחד כיוון שיכול לגרום לאיסמיה ופרפורציית מעי בלי תסמינים מקדימים של חסימת מעי
2
Q
מה ההבדל בין:
external & internal hernia
what is interparietal hernia?
A
- חיצוני - שבו שק הבקע עובר את כל שכבות הבטן כלפי חוץ, פנימי - מעבר מעי דרך פגם בפריטוניאלים (אבל לא מגיע החוצה)
- אינטרפריאטל - כאשר הבקע נמצא בין שכבות השרירים והאפוניורוזות של קיר הבטן
3
Q
הרניות מפשעתיות:
- מה ההבדל בין הרניה ישירה ללא ישירה?
- מה היעד הסופי אליו יוצא שק הבקע בשתי ההרניות?
A
- ישירה - יוצאת דרך משולש האסלבך
- לא ישירה - דרך האינטרל אינגווינאל רינג
- בסופו של דבר שתיהן נכנסות לתעלה האינגווינאלית ובהמשך יצאו לאשכים
4
Q
מהו משולש האסלבך
ואיזה בקע עובר דרכו?
A
משולש האסלבך:
- גבול מדאילי - החלק הלטראלי של הרקטוס אבדומיניס
- גבול תחתון - Inguinal ligament
- לטראלי - Inf. epigastric
5
Q
מה זה pantaloon type hernia?
האם חשוב להבדיל בין הרניה אינגווינאלית ישירה ולא ישירה לפני הניתוח?
A
בקע שיש לו גם מרכיב ישיר וגם מרכיב בלתי ישיר
- לא כ”כ כי בניתוח מטפלים בשניהם
6
Q
אפידמיולוגיה:
- מה האיזור הכי שכיח להרניה?
- יותר דיירקט או אינדיירקט?
- מה ההרניה הכי נפוצה בגברים ובנשים?
- במי יותר שכיח (גברים או נשים) הרניה אינדיירטקט? הרניה אומביליקאלית? פמורלית?
- הרניות פמורליות ואינגווינאליות לא ישירות הן יותר נפוצות משמאל או מימין?
- באיזה בקע מתרחשים מרבית מקרי הסטרנגולציה?
- מה הבקע שבאחוזים מבין מקרי הבקע הכי עובר סטרנגולציה
A
- אינגווינלי - אינדיירקט
- אינווינל הרניה אינדיירקט
- הרניה אינדיירקט יותר בגברים, לעומת נשים שם יותר שכיח בקע פמורלי או טבורי (אבל עדיין הכי שכיח בשניהם זה אינדיירקט)
- ימין
- אינגווינל אינדיירקט
- פמורלי
7
Q
אנטומיה של האיזור האינגווינאלי:
- 3 כלים שטחיים - מי הם ומאיזה עורק יוצאים?
- מה השריר הראשון שמרכיב את קיר הבטן?
איזה מבנים בתעלה האינגווינאלית הוא מרכיב - 3 מבנים?
* 2 רצועות ואחד חור
A
superficial circumflex external podendal superficial epigastric יוצאים מהפמורל אטרי - external oblique - את האקסטרנל אינגווינל רינג, לקונר ליגמנט ואת האינגווינל ליגמט
8
Q
lacunar ligament
בין איזה 2 רצועות אחרות היא מקשרת?
גבול של איזה מבנה מהווה
איזה שריר יוצר אותה?
A
- בין האינגווינל ליגמנט לפקטינאל ליגמנט
- הגבול המדיאלי של הפמורל קנאל
- אקסטרנל אובליק
9
Q
inguinal ligament
מאיפה לאיפה נמתחת?
A
אסיס ועד לפוביק טוברקל
10
Q
מה השריר השני בקיר הבטן?
- מה כיווניות הסיבים
- איזה קיר של התעלה האינגווינאלית הוא מהווה?
- איזה מבנה של התעלה האינגווינאלית הוא יוצר? יחד עם עוד איזה אפונוירוזה??
- איזה שריר יוצר באיזור האשך?
A
internal obliwue
ידיים לשדיים בחלקו העליון וטרנסוורסאלי בחלקו התחתון
מהווה את התקרה של התעלה האינגוונאלית
יוצר יחד עם האפונוירוזה של טרנסברסוס אבדומיניס את הקונג’וינט טנדום
- קרמסטריק
11
Q
מה השריר הכי עמוק בקיר הבטן? איזה פאציה מלווה אותו?
- מה כיווניות הסיבים?
-
A
טרנסוורסוס אבדומינוס
טרנסוורסליס פאציה
אופקי, אך בחלקו הגבוה כיוון הסיבים הוא למעלה ומדיאלית
12
Q
מה זה האליופוביק טרקט? עי מה נוצר? מאיפה לאיפה עובר? איפה ממוקם? לטראלית לאינטרנל אינגווינל רינג ומתחת לאיליופויק טרקט - איזה - 3 מבנים חשובים עוברים?
- איזה גבול של התעלה הפמורלית מרכיב?
A
- נוצר ע”י הטרנסוורסוס אבדומיניס פאציה
- הולך מהאסיס ועד לפוביס
- נמצא מאחורי האינגווינל ליגמנט
- מהווה את הגבול העליון של התעלה הפמורלית
- מתחתיו עוברים ההעצב הג’ניטופמוראלי, לטראל פמורל קוטנאוס והעצב הפמורלי
13
Q
cooper (pectineal) ligament
- גבול של איזה מבנה מהווה?
- מה חוצה אותו ב75% מהמקרים?
A
- גבול תחתון של התעלה הפמורלית
- פיצול של האובטורטור שהולך לאינפיור אפיגסטריק
14
Q
מה עובר בתעלה האינגווינאלית בנשים ובגברים?
A
ספרמטיק קורד או ראונד ליגמנט
15
Q
מה 5 המבנים בספרמטיק קורד * 1 שריר * 2 כלי דם * 1 מבנה נוסף * 1 עצב לציין מאיפה יוצאים 2 כלי הדם שנמצאים שם
A
קרמסטריק מאסל קרמסטריק ארטרי שיוצא מהאינפריור אפיגסטריק טסטיקולר ארטרי שיוצא מהאורטה ואס דפרנס גניטל ברץ אוף גניטופמורל
16
Q
קירות התעלה האינגווינאלית:
- תקרה - על פי סביסטון - 2 מבנים
- רצפה על פי סביסטון - 2 מבנים
- קיר קדמי על פי סביסטון
- קיר אחורי על פי סביסטון - 2 מבנים
תקרה - לפי נוימן
רצפה - לפי נוימין
קיר לטראלי - לפי נוימן
מדיאלי - לפי נוירמו
A
- טרנסוורסוס אבדומיניס ואינטרנל אובליק
- אינגווינל ליגמנט ולקונר ליגמנט
- אקסטרנל אובליק
- טרנסוורסוס אבדומיניס וטרנסוורסליס פאציה
- אקסטרנל אובליק
- טרנסוורסליס פאציה
- אינגווינל ליגמנט
- קונג’וינט טנדום
17
Q
מה המלך של העצבים הבאים:
- איליוהיפוגסטריק
- אליואינגווינאל
- ג’נטיל ברצ אופג’ניטופמורל נרב
- מה מעצבב כל אחד מהם? - 3+2
A
- איליוהיפוגסטרי - יוצא מהאיזור הלומבארי, נע מאוחרי האינטרנל אובליק, חוצה אותו כדי לרוץ על האינטרנל אובליק וכך ממשיך עד למידליין
- איליואינגווינל עושה מהלך דומה רק שהוא נכנס לתוך התעלה האינגווינאלית כאשר הוא רץ על האינטרנל אובליק ואז יוצא מהפתח החיצוני של התעלה - מעצב את הירך המדיאלי, בסיס הפין והעור של המפשעה
- הג’ניטל ברנץ’ נע על גבי האליו פוביק טרקט נכנס לתוך האינטרנל רינג ומגיע לסקרוטום - מעצבב את החלק הלטראלי של הסקרוטום והשריר הקרמסטרי
18
Q
איפה מתפצל עצב הג’ניטופמורל?
A
על הפסואס מייג’ור
19
Q
מה ההלך של עצב
lateral femoral cutaneous?
A
יוצא מהאיזור הלומבארי ואז עובר על האיליקוס ובאיזור האסיס חודר לאיזור הירך
20
Q
בין איזה 2 שכבות של קיר הבטן הקדמי עובר ה-inf. epigastric?
מאיזה כלי יוצא?
A
מאחורי הטרנסוורסוס אבדומיניס אך אנטריורית לטרנסוורסליס פאציה
יוצא מהאקסטרנל איליאק
21
Q
מה 4הגבולות של התעלה הפמורלית?
(קדמי, אחורי, מדיאלי ולטראלי)
איך עוברים הכלים הפמורליים ביחס אל המשולש?
A
- מדיאלי - לקונר ליגמנט
- אחורי - קופר ליגמנט
- קדמי - איליופוביק טרקט
- לטראלי - פמורל ויין
- לטראלית לויין עובר העורק ולטראלית אליו העצב
22
Q
ע”י מה תחום ומה יש במשולש ה-doom
כנ”ל משולש הכאב
A
דום - תחום בין הואס דפרנס לטסטיקולר ארטרי שם יש את האקסטרל איליאק
- כאב - תחום בין הטסטיקולר ארטרי לאיליופוביק טרקט שם נמצאים הג’ניטופמורל, לטראל פמורל קוטנאוס והעצב הפמורלי
23
Q
מה התסמין העיקרי של בקע משפעתי?
האם כואב?באיזה מצב של הבקע הבקע נוטה לכאוב?
איך מבדילים בבדיקה פיזיקאלית בין הרניה ישירה ובלתי ישירה?
מה אפשר לבקש מהמטופל לעשות אם ההרניה לא מספיק בולטת?
בדיקת הדמיה שיכולה לאפיין את תוכן ההרניה או לזהות הרניה כאשר הגוש אינו מספיק בולט?
A
- בלט באיזור המפשעה
- לרוב לא כואב, בקעים יותר נוטים לכאוב אם עברו אינקרסרציה או סטרנגולציה
- מכניסים אצבע לexternal inguinal ring
ע”י הכנסה של האצבע לתוך הסקרוטום ובודקים אם גוש ההרניה מתקדם מלטראלי למדיאלי (הרניה לא ישירה) או ישר קדימה (הרניה ישירה) - להשתעל
- US
24
Q
מהו nyhus classification - מה זה סוגים 1-4 מה זה 3 or 4 A 3 or 4 B 3 or 4 C 3 or 4 D
A
קלסיפיקציה לסוגי הרניה:
- 1 - הרניה לא ישירה כאשר
post inguinal ring
אינו מורחב
2 - הרניה לא ישירה שהטבעת מורחבת אך בלי פגיעה בקיר האחורי של התעלה
3 - בקע פמורלי/ אינגווינאלי ישיר/אינגווינאלי לא ישיר עם פגיעה בקיר האחורי של התעלה (טרנסוורסליס פאציה)
4 - בקע שחוזר על עצמו - ישיר, לא ישיר, פמורלי או משולב
סוגים 1 ו-2 מתייחסים רק להרניות לא לא ישירות אבל בסוגים 3-4 אפשר להוסיף להרניה אות שתייצג את סוג ההרניה A - ישירה B - לא ישירה C - פמורלית D - משולבת
25
טיפול בהרניה - טיפול לא ניתוחי:
- מתי מתאים טיפול לא ניתוחי?
- מה בעצם כולל הטיפול הלא ניתוחי? מה יכול להקל על הסימפטומים של המטופל?
- האם ימנע ניתוח?
- האם מעלה שכיחות של אינקרסרציות או סיבוכים ניתוחיים?
- האם תקף לבקע פמורלי?
- טיפול לא ניתוחי הוא מתאים למטופלים עם בקעים א-סימפטומטיים או עם סימפטומים קלים - הטיפול הלא ניתוחי כולל
watchfull waiting
ולעיתים יכולה להיות גם הקלה סימפטומטית תחת שימוש בחגורות
- עם זאת, מרבית המטופלים שיעברו טיפול שמרני בסופו של דבר יעברו ניתוח. עם זאת, אין כל בעיה עם המתנה לניתוח שכן לא נראתה שכיחות מוגברת של סיבוכים ניתוחיים או אינקרסרציות תחת
watchfull waiting
- זה לא נכון עבור בקע פמורלי שצריך להיות מנותח כי הסיכוי לאינקרסרציה הוא גבוה
26
טיפול ניתוחי בהרניה - תיקון פתוח - גישה קדמית:
- איפה מבוצע החתך?
- איזה מבנים חותכים?
- איזה 3 עצבים חשוב לזהות כאשר חושפים את התעלה?
- איזה שריר יש לחתוך אם יש אינדיירקט הרניה? ומאיזה מבנים יש להפריד את השק?
- האם צריך לפתוח את תוכן השק?
- לאן יש להחזיר את השק בבקע אינדיירקט?
- בבקע דיירקט - לאן יש להחזיר את השק?
- האם יש צורך לעשות דיסקציה של הספרמטיק קורד?
- מה מייצגת ליפומה על הספרמטיק קורד? מה יש לעשות איתה?
- עושים חתך מעט מעל האינגווינל ליגמנט, חותכים את העור, הרקמה התת עורית, סקרפה פאציה ואת האקסטרנל אובליק והאקסטרנל רינג על מנת לחשוף את התעלה
- אחרי החיתוך יש לזהות את הג'ניטל ברנץ' אוף גניטופמורל, איליוהיפוגסטריק ואיליואינגווינאל על מנת להימנע מפגיעה בהם
- בהרניה לא ישירה חותכים את השריר הקרמסטרי ולעיתים יש צורך לחתוך יחד איתו גם את הוריד והעורק הקרמסטרי.
- מתחת לשריר הקרמסטרי נזהה את הספרמטיק קורד ואת שק הבקע - יש להפריד את שק הבקע מהפרמטיק קוד
- אם השק גדול פותחים את השק ומחפשים תוכן מעי ואם הוא קטן לא חייבים
- מחזירים את השק לאיזור הפרה פריטוניאלי
- יש להחזיר את השק אל מאחורי הטרנסוורסליס פאציה
- אין צורך במקרה זה לעשות דיסקציה של השריר הקרמסטרי אלא רק להזיז את הספרמטיק קורד
- לימפומה על הספרמטיק קורד היא בעצם שומן רטרו-פריטוניאלי שנסחב עם הבקע ויש לכרות אותו
27
אחרי שפתחנו את ההרניה והחזרנו את השק בגישה קדמית כפי שמתואר לעיל - יש כמה דרכים לסגירת החור ומניעת הרניות נוספות:
- מה הוא
tissue repair להרניה?
- לתת דוגמא למתי נשתמש בו?
כל מיני סוגים של tissue repair:
- illiopubic repair
- bassini repair
- MCvay repair - למה במיוחד מתאים?
- shouldice repair
- טישו ריפייר - הוא תיקון בעזרת תפירה של רקמות, ללא רשת. שימושי במיוחד כאשר יש בקע עם מעי שעבר סטרנגולציה ולכן נכרת - במקרה כזה אין לשים רשת שייתכן ותגרה את המעי ולכן עושים תיקון ללא רשת
- חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס לאיליופוביק טרקט - עם תפיר של הטרנסוורסור לאיליופוביק טרקט מאיזור הפוביק טוברקל ועד לאיזור לטראלי לאינטרנל אינגווינאל רינג
- חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס והאינטרנל אובליק לאינגווינל ליגמנט
- קופר ליגמנט ריפייר בשמה השני - חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס לקופר ליגמנט ולאיליופוביק טרקט - מתאים במיוחד להרניות פמורליות. לאחר תיקון זה עושים חתך באנטריור לייר של הרקטוס שיט כדי להוריד מתח
- חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס לאיליופוביק טרקט + חיבור של הטרנסוורסוס והאינטרנל אובליק לאינגווינל ליגמנט
28
מה דרך התיקון הנפוצה ביותר לתיקון הרניות בגישה אנטריורית כיום?
- מהי שיטת ליכטנשטיין?
* לאיזה 3 מקומות מקובעת הרשת
* על איזה 2 מבנים חשוב להיזהר
* איזה מבנה בעצם יוצרת הרשת?
- plug & patch
- שיטת הסנדוויץ?
תיקון ללא מתח בעזרת רשת:
- לכטנשטיין: השמת רשת בתוך התעלה האינגווינאלית עם יצירה של חור ברשת בו יעבור הספרמטיק קורד - בעצם ניתוח שיוצר מעין אינטרנל רינג חדש. את הרשת מקבעים לפוביק טוברקל, לאינגווינל ליגמנט/אליופוביק טרקט ולקונג'ויינט טנדון. חשוב להיזהר על האיליואינגווינל והג'ניטל ברנץ בתיקון ולוודא שגם הם עוברים בחור של הרשת
- שמים רשת מגולגלת בתוך האינטרנל אינגווינל רינג (פלאג) ומעל שמים רשת נוספת כמו בתיקון ע"ש ליכטנשטיין (פאטצ')
- השמת 3 רשתות ב3 מנחים: אחת באנדרליי (מאחורי הפוסטריור רקטוס שיט - כמו בתיקון לפרוסקופי), אחת במנח פלאג ועוד אחד על רצפת התעלה האינגווינאלית)
29
עוד 2 שיטות אנטריוריות פחות נפוצות לתיקון הרניה עם רשת:
- הגישה הפרה פריטוניאלית
- stoppa rives - למה היא טובה - 2
- חשוב לי להבהיר שכאן הגישה היא אנטריורית - כלומר נכנסים מבחוץ פנימה עד שמגיעים לאיזור הפרה פריטוניאלי ומניחים שם רשת
- השמת רשת במרווח הפרה פריטוניאלי שיכסה את האיזור של בקע אינגווינאלי ופמורלי
- השמת רשת ענקית במיקום פרה פריטונאחי בגישה אינפרה אומבילקלית קדמית - גישה טובה לבקעים גדולים שחוזרים על עצמם, בי לטראליים וכו'
30
עוד דרך לתיקון הרניה בגישה אנטריורית היא השיטה הפרה-פריטוניאלית
- איפה נעשה החתך?
- מה עושים בניתוח? (איזה מבנה קושרים למה - 2 מבנים)
- לאיזה 4 סוגי בקעים זה טוב?
הערה: הצגנו מקודם גישה פרה-פריטוניאלית להשמת רשת - גישה זו היא פרה-פריטוניאלית ללא השמת רשת
- עושים חתך 2 ס"מ מעל האינטרנל אינגווינל רינג (האמצע בין הפוביק טוברקל לאסיס) שנמשך מדיאלית על לגבול המדיאלי של הרקטוס שיט, חותכים את כל שכבות שרירי הבטן כדי לחשוף את החלל הפרה-פריטוניאלי
- קושרים את הטרנסוורוס אבדומיניס והטרנסוורסליס פאציה לאיליופוביק טרקט ואם זה בקע פמורלי גם מתקנים את הקופר ליגמנט
- טוב לבקעים אינגווינלים חוזרים, סליידינג הרניה, בקעים פמורלים ובקעים עם סטרנגולציה
31
גישה לפרוסקופית לתיקון בקע:
- לאיזה סוג הרניה הוא טוב במיוחד?
- מה 2 סוגי התיקון הלפרוסקופי?
- באיזה חלל מתבצע התיקון בשתי השיטות
- אם החלל הוא אותו חלל - אז מה מבדיל בינהן?
- באיזה מצבים גישה לפרוסקופית יכולה להיות קשה?
- השגנו גישה לחלל הפרה-פריטוניאלי לא משנה באיזה גישה - מה עושים עם שק הבקע בהרניה ישירה או לא ישירה
- איפה מונחת הרשת?
- לאיזה 3 מיקומים מהודקת
- יש תמונה של איך זה מהודק בעמ' 15 בסיכום
- באיזה 2 מקומות לא נשים סיכות להידוק הרשת?
- הרניה דו צדדית
- TAPP AND TEP
* TEP - total extra peritoneal
* TAPP - trans abdominal pre-peritoneal
- החלל הפרה-פריטוניאלי
- in TAPP we enter the peritoneal cavity and than go back to enter the pre-peritoneal cavity and in tep we enter directly to the preperitoneal cavity and dilate it with baloon.
- אם המטופל עבר כמה ניתוחים בעברו ויש הידבקויות בבטן
- בבקע ישיר מחזירם את שק ההרניה לחלל הפריטוניאלי, בבקע לא ישיר אם הוא קטן מחזירים אותו אחורה לחלל הפריטוניאלי ואם הוא גדול חותכים אותו
- מניחים את הרשת כך שתכסה את האיזור של בקע אינגווינאלי וכן של בקע פמורלי
- נשים סיכות כדי להדק לקופר ליגמנט לרקטוס אבדומיניס והטרנסוורסוס אבדומיניס ו ולאיליו פוביק טרקט
- לא נשים סיכות במשול הדום ובמשולש הכאב
(כלומר בין הואז דפרנס לטסטיקולר ארטרי - דום
ומתחת לאיליו פוביק טרקט לטראלית לאקסטרנל איליאק - פיין)
32
- האם יש העדפה בין ניתוח לתיקון בקע בגישה פתוחה או לפרוסקופית
- האם יש העדפה בין גישה שהיא טישו ריפייר לבין טנשיין פרי עם רשת
איזה ניתוח תיקון הרניה מתאים למטופלים בסכנה להרדמה כללית?
- לרוב כמה שנים אחרי ניתוח יש חזרה של הבקע (אם יש חזרה בכלל)
- איך השיטה הלפרוסקופית מבחינת שיעורי חזרה?
- גישה לפרוסקופית פחות מועדפת להרניה חד צדדית, אך כן טובה להרניה דו צדדית או הרניה חוזרת.
- טנשיין פרי עם רשת!
- בגישה פתוחה כי יכול להיעשות תחת הרדמה מקומית
- 3
- שיעור חזרה גבוה יותר, במיוחד במנתחים שהם פחות מנוסים בגישה הלפרוסקופית
33
- בליטה שמה המיקום שלה תכוון לבקע פמורלי?
- האם בקע פמורלי יכול להסתמן עם בליטה מעל האינגווינל ליגמט? איך?
- איזה בקע מגיע יחד עם בקע פמורלי בגברים? ובנשים?
- מה 3 סוגי התיקון שמתאימים לבקע פמורלי? מי במיוחד אם הייתה סטרנגולציה של מעי?
- מתחת לאינגווינל ליגמט אך לעיתים לאחר יציאה מהתעלה הפמורלית שק הבקע יכול לעלות מעלה ואז הבליטה תהיה מעל האינגווינל ליגמנט אך זה עדיין בקע םפמורלי
- דיירקט בגברים, לבד בנשים
- קופר ליגמנט ריפייר, תיקון לפרוסקופי עם רשת, או בגישה פרה פריטוניאלית קדמית
- קופר ליגמנט ריפייר במיוחד אם הייתה סטרנגולציה של מעי
34
sliding hernia
- מה זה?
- מי האיברים הנפוצים? - 2
- לרוב מה סוג ההרניה?
- מה הסכנה בתיקון בקע כזה?
- מה מהלך התיקון?
- הרניה שבו שק הבקע מורכב מאיבר רטרופריטוניאלי לרוב קולון או שלפוחית
- לרוב זו הרניה אינדיירקט
- שבזמן התיקון תהיה פגיעה באיבר
- החזרה של האיבר למקומו, ליגציה וחיתוך של שק הבקע וכל השאר אותו דבר.
35
הרניות חוזרות:
- כדי לתקן הרניה חוזרת צריך להשתמש ברשת או לא
- אם כבר יש רשת מוסיפים עוד רשת?
- אם הרניה תוקנה בגישה אנטריורית וחזרה - לרוב באיזה גישה נעשה את התיקון השני? - 2
- גורמי סיכון לחזרה של הבקע:
* 1 - היסטוריה
* 1 - לתחלואה נלווית
* 1 - סוג ההרניה
* 1 - סיבוך בתר ניתוחי
- עם רשת
- כן
- לפרוסקופית או פוסטריורית פתוחה
מגבירי סיכון לחזרה של ההרניה
* מטופל עם הרניה חוזרת שמטופל שוב
* לחץ תוך בטני כרוני כמו מיימת או סי או פי די
* הרניה ישירה
* זיהום באתר הניתוח
36
2 מקרים בהם לא נעשה תיקון בקע עם רשת
o תיקון בלי רשת נעשה בילדים וכאשר יש פרפורציה במעי בעקבות סטרנגולציה של המעי בבקע, בשאר המקרים נעשה Tension free עם רשת
37
בתיקון ליכטנשטיין כאשר תופרים את הרשת לאיזה מבנה יש להיזר ולמה?
כאשר תופרים לאינגווינל ליגמנט מחשש לתפוס בתפר את הפמורל ויין
38
הרניה - הגדרות נוספות:
- מה זה Hernial sac?
* ממה עשוי?
- השק שמכיל את תוכן הקע
| - מורכב מפריטוניאום
39
עוד כמה סוגי בקע של פירטנו עליהם:
- spigelian hernia
- Obturator
- sciatic
- prineal
- lumbar - sup triangle - grynfellt
- lumbar - inf. triangle - petit
- ventral hypogastric and epigastric
- הרניה בחלק התחתון של הקו הסמילונארי
- דרך הObturator foramen
- קורה דרך ה greater & lesser sciatic N
- בקע דרך השרירים הפריאנליים
- בקע בשני איזרום בגב
* סופריורי - תחום בין האינטרנל אובליק, קוואדרטום לומברום וצלע 12
* אינפריורי - תחום בין הלטיסימוס דורסי, האקסטרנל אובליק והאילייק קרסט
- בקע בקיר הבטן הקדמי מעל ומתחת לטבור
40
מי יוצר את החלק התחתון והעליון של האינטרל אינגווינל רינג?
- העליון - האפונויורוזה של הטרנסוורסוס אבדומיניס
| - התחתון - האיליופוביק טרקט
41
השוואה בין TEP & TAPP
- במי ההכניסה מהירה יותר ועם פחות סיכוי לפגיעה באיברים פריטוניאליים?
- במי חלל העבודה יותר רחב והאנטומיה מודגמת ביתר קלות?
- TEP
| - TAPP
42
גישה מסוג TEP
- איפה עושים את החתך?
- איך נכנסים לחלל?
- איך מרחיבים אותו?
- מה נקודת הציון הלטראלית של ההרחבה?
- חתך אינפרה אומביליקאלי
- חותכים את השכבה האנטריורית של הרקטוס שית, אח"כ את הפוסטריורית ומכניסים בלון שמנפח את החלל הפרה פריטוניאלי - כלומר החלל בין הטרנסורצליס פאציה והפריטוניאום
- ASIS
43
גישה מסוג TAPP:
- איפה עושים את החתך?
- ואז איך מגיעים לחלל הפרה פריטוניאלי?
- אינפרה אומבילאקלי
| - נכנסים לחלל הפריטוניאלי ואז חותכים את הפריטוניאום
44
תיקון של בקע פמורלי
1. מה עושים עם שק הבקע?
2. איזה 2 מבנים אנטומיים מקרבים/חוסמים את החור בינהם?
- עושים לו רידוקציה
| - בין הקופר ליגמנט והאיליופוביק טרקט
45
בקע פמורלי
- מה שיעור הסטרנגולציות (איכותי)?
- מה שיעור החזרה אחרי תקיון?
- באנשים שעברו איזה ניתוח מגלים הרבה הרניופת פמורליות?
- גבוה
- נמוך
- שעברו ניתוח לבקע אינגווינאלי
46
הרניה עם סטרנגולציה
- מה הגישה המועדפת?
- למה?
- מה נעשה אם המעי סובל?
- פרה פריטוניאלית
- מאפשר לבחון את הטבעת המצרה את שק ההרניה בצורה הטובה ביותר
- נכרות אותו
47
הרניה דו צדדית:
- מה 2 גישות התיקון הנפוצות?
- האם שיעורי החזרה דומים או גבוהים יותר מבקע חד צדדי?
- סטופה ריבר או לפרוסקופי
| - דומים
48
בקעים - מתי מותר לנו לנסות להחזיר את הבקע ומתי לא?
- מותר - כאשר אין חשד לסטרנגולציה
| - אסור - כאשר יש חשד לסטרנגולציה - אז נלך ישר לחדר ניתוח
49
דידי לבליטה במשפעה חוץ מהרניה
| - האם יותר מתאים שזה גרורות של גידול באשך או גידול בסקרוטום?
בסקרוטום כי גידול באשך שולח גרורות לרטרו-פריטוניאום
50
מה זה process vaginalis?
| בהקשר של הרניה
שארית עוברית שדרכו קורה ההרניה הבלתי ישירה ברוב המקרים
51
חולה עם חשד לסטרנגולציה נעשה ניתוח לפרוסקופי או פתוח??
פתוח - בגישה פרה פריטוניאלית
52
כולם חושבים שלתקן בניתוח לפרוסקופי בקע זה כזה טוב אבל תכלס יש לו רק 3 יתרונות - מה הם
- פחות זיהום באתר הניתוח בלבד (נגיד אורכיטיס אחרי ניתוח יש יותר בלפרוסקופי)
- פחות כאב וזיהומים לטווח ארוך
- חזרה מהירה יותר לעבודה
53
זיהום באתר הניתוח:
- ניתוח לתיקון הרניה הוא ניתוח נקי או מלוכלך?
- האם צריך לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית?
- למי כן ניתן?
- מה הטיפול בזיהום שטחי של אתר הניתוח ובזיהום עמוק?
- מה עושים אם למטופל יש לפני הניתוח זיהום באתר אחר (דלקת בדרכי השתן, פצע ברגל וכו') - למה?
- באיזה מצב של הניתוח אסור לשים רשת?
* ואם הייתה סטרנגולציה והמעי התאושש?
- נקי
- לא, אך ניתן במי שבסיכון גבוה לזיהום - כלומר מי שיש לו מחלות רקע מרובות
- זיהום שטחי - פתיחת קו התפר, ניקוז וחיטוי. זיהום עמוק - ניתוח חוזר עם הטרייה והוצאת הרשת
- דוחים את הניתוח כי זיהום באתר אחר מגביר את הסיכון לזיהום של הפצע הניתוחי
- אם הייתה פרפורציה של מעי או צורך לכרות מעי לא נשים רשת בגלל הסיכון לזיהום, אך אם המעי התאושש אפשר לשים רשת
54
2. סיבוך ניתוחי - פגיעה בעצבים :
- מי 3 העצבים שנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר בתיקון פתוח?
- ומי ה2 שנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר בתיקון לפרוסקופי
- נוירלגיה (כאב עצבי)
* נוירלגיות זמניות - האם שכיח? ממה קורה?
* נוירלגיה קבועה - לרוב באיזה תנועה ייכאב? - 2
* מה הסיבוך הכי נפוץ אחרי ניתוח פתוח?
* מה הטיפול בנוירלגיה קבועה?
* ואם יש חשש לכליאה של העצב?
פגיעה בעצבים:
- - בניתוח פתוח:
* genital branch of genitofemoral
* illioinguinal
* illiohypogastric
- - בניתוח לפרוסקופי
* genitofemoral
* lateral cutneous nerve of thigh
- - נוירלגיה:
* נורלגיה זמנית היא שכיחה וקורת מפגיעה בעצבים שטחיים
* נורלגיה קבועה היא הסיבוך הכי שכיח בניתוח פתוח, לרוב כאב במישוש ואקסטנציה של הירך
* הטיפול הוא במשככי כאבים אך אם יש חשש לכליאה של העצב יש צורך בניתוח חוזר
55
ischemic orchitis & testicular atrophy - סיבוך ניתוחי
- ממה לרוב קורה? (איזה תהליך פתו-פיזיולוגי)
- איך זה יתבטא באשך - 2? לרוב באיזה יום לאחר הניתוח קורה?
- מה הטיפול העיקרי?
- מה יקרה לאשך באופן כרוני?
- קריש בפנפיניפורם ונוס פלקסוס
- נפיחות וכאשר באשך
- מטופל בנסיידס
- יעבור אטרופיה
56
הרניות ונטרליות - איזה 4 סוגים יש?
POVH
epigastric
umbillical
hypogastric
57
הרניות טבוריות - הרניה ונטרלית סוג 1
- באיזה אוכלוסיה במיוחד שכיח?
- עד איזה גיל עובר לבד?
- החל מאיזה גיל מותר לתקן?
- הרניה טבורית במבוגרים
- לרוב באיזה אנשים יקרה - 3
- באיזה סוג של הרניות טבוריות מטפלים - 3
- מה התיקון שעושים בהתאם לגודל הבקע?
- ילדים - לרוב עובר לבד עד גיל שנתיים
- מותר לעשות תיקון החל מגיל 5
- באנשים שמנים, בהריון, עם מיימת או כל גורם אחר ללחץ תוך בטני גבוה
- נטפל בהרניות גדולות, כלואות או סימפטומטיות
* אם הבקע הוא מעל 3 ס"מ - תיקון עם רשת
* אם מתחת ל3 ס"מ - תיקון בלי רשת
58
POVH - הרניה ונטרלית סוג 2
- האם יש סוג תפר או סגירה מסויימת שמונע סיבוך זה?
- לרוב קורה יותר בקו האמצע או במיקום פרה-מדיאני
- במי יש סכנה מוגברת ל POVH
* איזה מין
* איזה מחלות רקע - 3
* מבנה גוף - 1
* תרופות שנוטלים - 2
* סיבוך ניתוחי
* גורם מטבולי
- מה זה loss of domain?
- טיפול:
* מה 2 אפשרויות התיקון בהתאם לגודל הבקע?
- לא - אבל לפי ההרצאה של המבואות תפרים קטנים יכולים לעזור
- קו אמצע
- סכנה מוגברת:
* נשים
* מיימת, סוכרת, שיעול כרוני
* השמנה
* סטרואידים, כימו
* היפואלבומינמיה
* זיהום בפצע הניתוחי לאחר הניתוח
- POVH ככ גדול שכבר אי אפשר להחזיר כי יגרום לסינדרום מדור תוך בטני
- מעל 3 סמ עם רשת, מתחת ל3 סמ - בלי רשת
59
POVH - תיקון
- איזה 2 סוגי רשתות אפשריות יש לתקין?
- מה היתרון של הרשת הביולוגית?
- ביולוגית או סינטטית כאשר ביולוגית אפשר לשים גם כאשר יש פגיעה במעי וזה היתרון שלה
60
POVH - תיקון:
- איפה ממוקמת הרשת במיקום onlay?
- מה החיסרון של השיטה הזו?
- בשיטה הזו הרשת סוגרת את החור או רק מונחת מעליו לאחר סגירה ראשונית של הפאציות?
- לכן באיזה מקרים יכול פחות לעבוד?
- איפה ממוקמת רשת בשיטת Underlay?
* איך ממקמים אותה שם?
* מה החיסרון?
* מה זה תיקון לפרוסקופי בשם IntraPeritoneal Onlay Mesh Repair
- sublay
* איפה מונחת הרשת?
* מה היתרונות שלו? - 2
- - Onlay
* קדמית לאנטריור לייר אוף רקטוס שית
* צריך לעשות דיסקציה רחבה יחסית וסיכון גבוה לסרומה שיכולה להזדהם
- מנוח לאחר סגירה ראשונית של הפאציות ולכן אם הפתח מאוד גדול יש קושי לעשות את הסגירה הראשונית
- - Underlay
* בתוך החלל הפריטוניאלי
* לרוב בצורה לפרוסקופית
* קרבה למעי ויצירת הידבקויות
* זה ניתוח אנדוסקופי עם רשת במנח אנדרליי זה פשוט שם מטעה
- בין הרקטוס אבדומיניס לפוסטריור רקטוס שית
- יתרון:
* טוב לבקעים גדולים
* הרשת גם רחוקה מהעור וגם מהמעי
61
סוג 3 של בקעים ונטרלים - בקע אפיגסטרי
- האם שכיח?
- יותר בגברים או נשים?
- תסמין מאפיין?
- למה צריך לשים לב כשיש בקע אפיגסטרי אחד?
- איך מתקנים? מה גישת התיקון המועדפת?
- לא מאוד שכיח, יותר בגברים
- תסמין אופייני הוא כאב לא פרופורציונאלי לגודל הבקע בגלל כליאה של שומן
- הם נוטים להופיע בצרורות ולכן צריך לשים לב שאין עןוד
- לרוב גישה אנטריורית עם תיקון ללא רשת
62
באיזה בקע לא תמיד פותחים את שק הבקע לבדוק את התוכן ובאיזה חייבים?
אינגווינאלי - לא תמיד
| פמורלי - תמיד
63
מה זה truss?
חגורה שעוזרת לטיפול בהרניה
64
בדיקה פיזיקאלית של בקע נעשית בעמידה או שכיבה?
גם וגם
65
לרוב מה גודל חור שק ההרניה שמהווה גורם סיכון לסטרנגולציה?
1-3 ס"מ כי בחור קטן מידי פשוט לא יכנס מעי ובחור גדול מידי לא תהיה חניקה של המעי
66
באופן כללי בקעים קורים רק באיזורים בהם הפאציות אינן מכוסות ב ____
שריר משורטט
67
מה ההבדל בין sciatic & gluteal hernia?
גלוטאלי - דרך הגרייטר סכיאטיק פורמין
| סכיאטי - דרך הלסר סכיאטיק פורמן
68
obturator hernia
- דרך איפה עובר?
- איפה הבלט?
- תסמין נוסף נלווה?
* מה מקל על הכאב?
- האם גורם לחסימת מעי לרוב?
- האם תמיד מתקנים?
- בקע דרך האובטורטור קאנל ונראה בלט בירך הפנימית
- מלווה הרבה פעמים בכאב באיזור האנטרו-מדיאלי של הירך המוקל בפלקציה של הירך
- הרבה פעמים יש חסימת מעי ובגלל הסכנה לסטרנגולציה לרוב מתקנים
69
תוספות:
- littre's hernia
- amyand hernia
- מה מיוחד בסוג ההרניה של Spigelman hernia?
* לרוב ממוקם מעל או מתחת לארקיואייט ליין?
* מה הסיכון בבקע זה?
- הרניה מפשעתית שבתוכה מקל דיברטיקולי
- הרניה משפעתית שבתכוה תוספתן
- לרוב interparietal
* מתחת
* סיכון גבוה לאינקרסרציה
70
perianal hernia
- באנשים שעברו איזה ניתוחים נוטה לקרות?
- דרך איפה חוצה הפגם?
- ניתוחים אנליים כמו APR
| - את הסרעפת של שרירי רצפת האגן
71
parastomal hernia
- איפה קורה?
- האם לרוב סימפטומטי?
- את מי ננתח? - 3
- מה 3 האופציות הטיפוליות?
- ליד סטומה
- לא
- מי שיש סימפטומים כמו חסימת מעי, שזה מפריע לשים את שקית הסטומה או שזה מפריע לו קוסמטית
- סגירה ראשונית, הנחת רשת, סגירת הסטומה ופתיחתה במקום אחר
72
בקע עש ריכטר - לאיזה סיבוך יכול לגרום חוץ מפרפורציה?
יצירת פיסטולה אנטו-קוטנאית
73
איך מאבחנים בקע ספיגליאני?
CT לרוב
74
מה נמצא בין הפריטוניאום לטרנסוורסליס פאציה
השומן הפרה פריטוניאלי
75
מה היתרון של תיקון בקע פוסט ניתוחי בגישה לפרוסקופית לעומת ונטרלית פתוחה?
ובבקע מפשעתי מי עושה פחות חזרות?
שיעורי חזרה פחותים בלפרוסקופי - חשוב לשים לב שברניה משפעתית דווקא בגישה לפרוסקופית שיעורי החזרה יותר גבוהים
- גישה פתוחה
76
3 היתרנות העיקריים של ניתוח לפרוסקופי משפעתי
* פחות זיהום באתר הניתוח
* חזרה מהירה יותר לשגרה
* פחות זיהומים ואורכיטיס לטווח הארוך
* פחות כאבים לטווח ארוך בלבד
77
בקע ונטרלי - מה זה component seperation teqnique?
הפרדה של מרכיבי הבטן כדי לאפשר לסגור את הפתחבקיר הבטן - למשל הפרדה של האקסטנרל ואינטרנל אובליק
78
מה זה רשת במנח
- inlay
- pre pritoneal
- retrorectus
- intrperitoneal
- רשת לפני האנטריור רקטוס שיט אבל בלי לסגור קודם את החור בצורה ראשונה (בניגוד לאונליי)
- בחלל הפרה פריטוניאלי
- במנח סאב ליי
- בתוך הפריטוניאןם
