הגישה לקרישיות יתר ורידית

Question 1

קרשיות יתר עורקית

Answer 1

מתבצעת על בסיס טרשת וחשיפה של חומרים טרומבוגנים. נקרא קריש לבן

Question 2

קרישיות יתר ורידית

Answer 2

נעשה בעקבות סטאזיס של דם בוריד וכתוצאה מכך חוסר אספקת חמצן לשסתומים בורידים העמוקים שבשוק. ביטוי מולקולות אדהיזיה וקשירת חלקיקים וניוטרופילים המבטאים TF.

Question 3

גורמי סיכון לקרישיות יתר ורידית

Answer 3

• סטאזיס (שבר וטראומה)
• השמנת יתר
• הריון
• גלולות אסטרוגניות
• תרומבופיליה
• ממאירות
• קטטרים
• תסמונת נםרוטית

Question 4

גורמי סיכון משותפים לקרישיות ורידית ועורקית

Answer 4

• הומוציסטאין
• דיספיברינוגנמיה

Question 5

SVT

Answer 5

בדרך כלל שפיר אך יכול להמשיך לDVT

נוצר בדליות עקב זרימת דם איטית

Question 6

DVT

Answer 6

מיוחס לורידים הנמצאים בין הפאציות של השרירים וכל חלק במערכת עלול להיקרש.

רגל אדומה, נפוחה, בצקת.

צריך לבדוק האם היה גם PE (בא ביחד ב50% מהמקרים).

Question 7

UEDVT

Answer 7

נדיר וכמעט תמיד מגיע עם thoracic outlet syndrome, ממאירות פעילה או מחלה דלקתית.
יש לחשוד בתרומבופיליה.
שכיח בחולים עם Picc line (ברכיאלי)

Question 8

thoracic outlet syndrome

Answer 8

היצרות בsubclavian הנובעת מצלע צווארית או transvese process. (לחשוד במקרים בהם סקלרודרמה, וסקוליטיס או Picc line)

Question 9

thrombosis of unusual sites

Answer 9

• portal vein
• sinus vein
• non heaptic portal vein

Question 10

תסמינים של PE

Answer 10

• קוצר נשימה
• כאב מוזר (דקירות והחמרה בנשימה עמוקה, לא מקרינים ולא מחמירים במאמץ)
• המופטזיס (נדיר)
• חולשה
• סינקופה

Question 11

בדיקה פזיולוגית לPE

Answer 11

• טאכיפנאה
• טאכיקארדיה
• דה סטורציה
• לחץ דם נמוך (במקרה קשוח)
• קול שני מודגש כנגד לחץ
• חרחורים עדינים הנשמעיים כשפשוף אפשריים

צילום חזה נקי + ריאות נשמעות נקי וטאכיפנאה מחזק מאוד

Question 12

משמעות הD dimer

Answer 12

ערך תקין שולל PE, ואילו ערך חריג יכול לנבוע מהמון סיבות.

Question 13

עלייה של טרופונין יכולה לנבוע מ ?

Answer 13

PE

Question 14

בדיקת הבחירה לאבחנה של DVT היא

Answer 14

US DOPPLER

Question 15

בדיקת הבחירה לאבחנת PE

Answer 15

CT חזה עם חומר ניגוד

בדיקות נוספות הן VQ scan
אקו לב
US DOPPLEX

Question 16

האם הריון הינו התווית נגד CT באבחנת PE ?

Answer 16

לא !!

Question 17

מתי CT לאבחון PE בעייתי

Answer 17

• אס”ק כליות
• צעירים
• אלרגיים (שוק אנפילקטי)
• הריון

Question 18

טיפול לקרישיות יתר ורידית

Answer 18

• heparin
• LMWH
• NOACs
• Vitamine K Inhibitor

Question 19

אפשרויות לטיפול בתרומבוליזה

Answer 19

1. סיסטמי- ניתן באירוע מוחי או PE גדול בחולים שאינם יציבים.
2. מקומי- דרך צנתור תחת שיקוף באנגיו (כך גם מטפלים בDVT)
3. תרומבקטומי- פתיחת בית החזה להוצאת PE

Question 20

מה עושים עם מטופלים עם DVT גדול שלא יכולים לקבל טיפול אנטי קואגולטי ?

Answer 20

שמים מטריה בIVC שלא תאפשר לחלקים גדולים לעבור וכך תמנע PE

Question 21

כמה זמן צריך לטפל בVTE ?

Answer 21

• אם האירוע היה provoked כלומר ברור היה מה גרם לו לפרוץ- ניתן לטפל שלושה חודשים בתנאי שהגורם סיכון אבד.
• בהנחה והאירוע לא provoked צריך לטפל שנה- צריך לעקוב ולשקול עלות תועלת (דימום מול סיכון לVTE)
• מי שיש לו אירועים חוזרים צריך להמשיך טיפול לא משנה מה (למבחן).

Question 22

טיפול מניעתי של VTE

Answer 22

1. אנטי קואגולטים לקראת גורמי סיכון (טיסה, ניתוחים, אשפוזים)
2. גרביים שמונעות סטאזיס

Question 23

סיבוכי VTE

Answer 23

• תסמונת פוסט תרומבוטית- כתוצאה מהישארות קריש\ פגיעה בשסתומים. כאבים, בצקת, היפרפגמנטציה, כיבים.
  סיכון גבוה לDVT וניתן למנוע בתרומבוליזה
• אנשים שעברו PE יכולים להישאר עם יתר לחץ דם כרוני (נדיר)
• הישנות

Question 24

הגדרת תרומבופיליה

Answer 24

נטייה לקרישיות יתר- יכולה להיות תורשתית או נרכשת.
המולדת ניתנת לבדיקה ע”י בירור גנטי.
הנרכשת, מגיעה בגלל הגורמי סיכון שצויינו.

Question 25

מוטציות LOF שגורמות לתרומבופיליה

Answer 25

protein c deficiency פירוק (פקטור 5 ו8 פרוקואגולטים) (חולים הומוזיגוטים לא שורדים הריון)
protein s deficiency
anti thrombin deficiency

Question 26

coumadin skin necrosis

Answer 26

1. מצב בו השפעת הקומדין על protein c ועל פקטור 5 ו8 יותר גבוהה ולכן יש דווקא בהתחלה קרישיות יתר ! ונקרוזיס של העור. ניתן למנוע עם קלקסן

Question 27

מוטציות GOF שגורמות לתרומבופילה

Answer 27

1. factor v leiden - מוטציה באתר הקשירה בין פקטור 5 לprotein c וכך הם לא נקשרים ופקטור 5 עובד ביתר.

Question 28

אבחנה Anti phospholipid antibodies

Answer 28

שילוב של אירוע קרישיות יתר ורידיות \ אירוע מיילדותי מתאים (הפלות בטרימסטר שני) ונוגדנים במעבדה.
לכן אם מישהו שוכב לאחר provoked PE באשפוז יש אינדיקציה לשלוח אותו לסרולוגיה לAPLA

מצדיק טיפול ארוך כי יש סיכוי גבוה להישנות (גם אם האירוע provoked)

Question 29

תרומבוזיס והריון- מתי הסיכון הכי גבוה ? למה אבחנה קשה ? איך בכל זאת בודקים ?

Answer 29

הסיכון הכי גבוה הוא בשישה שבועות לאחר הלידה. האבחנה קשה בגלל מיסוך התלונות, וכדאי למרות שהD dimer גבוה לבדוק אותו.