כיצד בונים אבחנה מבדלת ?

Question 1

מאילו שני שלבים מורכב תהליך החשיבה הרפואית?

Answer 1

1- איסוף אינפורמציה
אנמנזה- היסטוריה רפואית
בדיקה גופנית
בדיקות עזר
(מעבדה, אק״ג, רנטגן)
2- עיבוד אינפורמציה
הגדרת הבעיות, דיון בבעיות
ולבסוף - בניית תכנית טיפולית

Question 2

מה פירוש המילה אנמנזה?
למה הכוונה?

Answer 2

״תולדות המחלה״
מתייחסת להיסטוריה
הרפואית של המטופל
ולתלונה בגינה פנה לטיפול
רפואי כרגע

במקרים רבים ניתן לבצע
אבחנה על סמך
אנמנזה בלבד!
לדוגמה: סינוסיטיס

Question 3

איזו אינפורמציה נאסוף באנמנזה?

Answer 3

1- פרטים אישיים
(שם, גיל, מין, מצב משפחתי,
מקום מגורים, עיסוק)
2- תלונה עיקרית (מה מביא את החולה אלי,
רצוי במילותיו)
3- מחלה נוכחית
OPQRST
4- מחלות רקע ניתוחים ואישפוזים. קריטי!
מחלות כרוניות מהן סובל המטופל.
ממתי? האם המחלה מאוזנת?
טיפול תרופתי, החמרה לארוך השנים,
האם מדובר במחלה מתקדמת.
5- מוצא. מחלות במשפחה (גנטיות, מטבוליות, אנדוקריניות) מידת קרבת האדם החולה.
6- הרגלים ורגישויות
הרגלים (אלכוהול, סמים, פעילות גופנית, עישון, תזונה)
רגישויות למזון או תרופות
(איזו רגישות, כיצד התבטאה? יכול להיות תגובה אלרגית שאולי מסכנת חיים קרי שוק אנפילקטי)
יחסי מין (ריבוי פרטנרים, לא מוגנים, וורגו)
תזונה
שינה
7- סקירת מערכות
נעבור מערכת מערכת לוודא שלא פיספסנו כלום:
כללית, עור, ראש, עיניים, אוזניים, אף, פה ולוע, שדיים, נשימה, לב וכלי דם, עיכול, שלד, נוירולוגיה, אנדוקרינית, שתן, מין, נפשי

Question 4

OPQRST מה זה?

Answer 4

Onset-
מה עשית כשהסימפטומים התחילו?

Provocation-
גורמים מקלים ומחמירים
מה החמיר את הכאב?
מה מקל?

Quality-
סוג הכאב
(דוקר, עמום, לוחץ, קשה לתאור)
דפוס
(המשכי, לסרוגין, התקפי, האם מעיר משינה, האם הולך ומחמיר או נהיה קל יותר, האם חמור יותר בבוקר)
מיקום (היכן בדיוק)

Radiation-
האם יש תסמינים נלווים? האם מקרין למקום אחר בגוף?

Severity-
עוצמה מ-1 עד 10

Time-
מתי החלו הסימפטומים?

Question 5

איך תשנה האנמנזה את הבדיקה פיזיקלית?
מה מייחד את איסוף המידע בבדיקה הפיזיקלית?

Answer 5

תגרום לבדיקה הפיזיקלית תהיות יותר מכוונת, ממוקדת (עם זאת ככל שהזמן מאפשר רצוי לבצע בדיקה גופנית כללית)

יחודו של איסוף המידע בבדיקה הגופנית,
בניגוד לתשאול שהוא מידע סובייקטיבי,
הוא שהוא אובייקטיבי

Question 6

מהי קליניקה?

Answer 6

אנמנזה ובדיוקה גופנית
שכלול האינפורמציה משתי אלה יכוון אותי להבין אילו בדיקות נוספות כדאי לבצע.

Question 7

מה תכיל בדיקה גופנית?

Answer 7

כל בדיקה גופנית תתחיל בלקיחת
1- מדדים חיוניים (5):
- דופק
(במנוחה 60-100 לדקה)
- לחץ דם
סיסטולי עד 120 דיאסטולי עד 80
- נשימות
(16-20 לדקה)
- סטורציה
ריוויון החמצן בדם נורמלי 95%
- חום גוף
36-37.5
משתנה לפי מיקום המדידה)

*מדדים חיוניים אלה יתנו לי אינפורמציה לגבי מידת הדחיפות (דופק מאוד גבוה, לחץ דם מאוד נמוךף סיטורציה נמוכה- יצריכו הפנייה למיון להמשך טיפול מידי)

2- הסתכלות והתרשמות כללית (4):
- מצב הכרה
(מלאה/חלקית ערני/ישנוני)
- מנח המטופל
(האם הולך/ יושב/שוכב/תופס את הבטן וכאוב/מדבר רגיל או מדבר בקוצר נשימה)
- נראות כללית
(מוזנח/ נקי)
- כאב
(נראה כאוב/נינוח חיוור/מזיע)

3 - בדיקה גופנית לפי מערכות (4):
לכל מערכת סדר שונה, אך בגדול:
- הסתכלות
(ממצאים נראים לעין: נפיחות, אודם שינוי צבע ומרקם)
- האזנה
(לקולות המערכות השונות)
- ניקוש
(טכניקה לשם בדיקת הסאונד בניקוש למציאת הסאונד האופייני/האבנורמלי לכל רקמה. סאונד חריג יכול להעיד למשל על מילוי חלל בנוזל או אוויר או איבר מוצק באופן אבנורמלי)
- מישוש
(הגדלה של איברים, נפיחות, רגישות, שינוי טמפרטורה, דופק)

Question 8

מהי אנטומיה?

Answer 8

אנטומיה עוסקת בצורה ובמבנה של איברים בגוף האדם ומיקומם.
איפה הדברים נמצאים ואיך הם נראים?

Question 9

מהי פיזיולוגיה?

Answer 9

התפקוד מכני, פיזי, והביוכימי של היצור החי. התהליכים שקורים באיברים.
איך הדברים עובדים בגוף?

Question 10

מהי אתיולוגיה?

Answer 10

הסיבה למצב רפואי כלשהו

Question 11

מהי פתופיזיולוגיה?

Answer 11

הבנת השתלשלות הארועים המדוייקת שהביאה לשיבוש התפקוד התקין.
איך התפקוד התקין השתבש עד כדי מחלה.

לדוגמה: כשיש דלקת גרון,
האתיולוגיה היא זיהומית (חיידק)
הפתופיזיולוגיה היא:
שגשוג החיידק במערכת הנשימה העליונה,
בין היתר על השקדים
מה שגורם לדלקת של השקדים והגדלתם

Question 12

מהי אפידימיולוגיה?

Answer 12

סטטיסטיקה של המחלות:
כמה שכיחה המחלה באוכלוסיה,
שכיחות בגברים, נשים, ילדים
גיל החולים.
בד”כ מחובר לגורמי סיכון (המושג הבא)

Question 13

מה הם גורמי סיכון?

Answer 13

משתנה הקשור בסיכון מוגבר לתחלואה מסויימת
(עישון כגורם לסרטן ראות- קשר סיבתי)

*לא תמיד ניתן לחבר בין נתון זה לבין המחלה. לא תמיד נמצא קשר סיבתי. אלא קשר סטטיסטי.

Question 14

מה הם דגלים אדומים?

Answer 14

נחפש אותם באנמנזה או בבדיקה הגופנית :
מקרה מעורר חשד ומחייב בירור רפואי מעמיק.
מדובר בחשד למחלה מסכנת חיים.
לדוגמה: תלונה על כאבי בטן,
אני יודעת שיש לה דימום ווגינלי משמעותי.
אולי יש לה הריון חוץ רחמי.

Question 15

מה היא
DD- Differential Diagnosis?

Answer 15

= אבחנה מבדלת
רשימה הכוללת את המחלות אשר ביכולתן להסביר את התלונות (ובהמשך את הממצאים שמצאתי בבדיקה הגופנית) איתה הגיעה המטופלת.
חשוב מאוד לקחת בחשבון ברישום,
את המחלות הסבירות, הנפוצות ביותר בהתאם לתלונה ומחלות שאסור לפספס.

לדוגמה: כאבים בחזה
שכיח: שריר תפוס, צרבת, מכה/חבלה
Must Not Miss: התקף לב

עוד דוגמה: כאב ראש
שכיח: מיגרנה, התייבשות
Must Not Miss:
גידול, דימום מוחי

Question 16

לפני איזה עיקרון אפעל בבואי ליצור אבחנה מבדלת?

Answer 16

DD בבואי לערוך רשימה של
אפעל לפי עיקרון אלימינציה= פסילה הדרגתית.
לצמצם מה הכי מתאים למטופל שעומד מולי.

לדוגמה: תלונה של כאב בחזה
ללא השמנה בטנית,
ללא כאב חזה שורף,
הכאב לא קשור לאוכל/ארוחות,
לא קורה יותר בשכיבה

יכול להיות שצרבת פחות תתאים
ולכן היא “תרד” למקום נמוך יותר באבחנה המבדלת או “תצא” מהרשימה שלנו

Question 17

מה היא שיטת המגירות?
תני דוגמה לשתי קטגוריות.

Answer 17

כשמטופל מגיע עם תלונה עלי לעבוד בצורה מסודרת לפי קטגוריות מערכות או גורמים.
ניתן לחלק לפי מערכות או לפי סיבות.

דוגמה 1:
כאב בחזה
ואז כל מגירה היא מערכת:
קרדיו- ווסקולרית:
אולי יש לו כאבים בחזה בשל התקף לב, או שהאאורטה נקרעה, דלקת סביב שק הלב
פולמונרית- דלקת בריאות, סרטן ריאות
גסטרו אינטסטינלית- אולי המקור נמצא במער’ העיכול למשל דלקת בקיבה, ריפלוקס
מוסקולסקלטלית- שריר תפוס או שבר בצלעות
פסיכיאטרי- התקף חרדה

דוגמה 2: כאב ראש
כל מגירה היא גורם אופצינלי:
זיהומי: דלקת קרום המוח חיידקית/ ויראלית
ווסקולרי: שבץ, דימום מוחי, טרומבוס בוריד הסינוס
תהליך תופס מקום: היווצרות גידול, מצקת מוחית, אבצס
מטבולי: הפרעות אלקטרוליטיות (היפר/היפונתרמיה)
שימוש בחומרים: חשיפה או גמילה

Question 18

מה הם ראשי התיבות VINDICATE?

Answer 18

ראשי תיבות המסכמים את האפשריות לבחינת הסיבה לתלונת מטופל בשיטת המגירות
(על פי סיווג של גורמים):
Vascular
Inflammatory/Infection
Neoplastic סרטני/גידולי
Degenerative/Deficiency/
Drugs
(נגרם ע”י המערכת הרפואית) Idiopathic/Intoxication/
Iatrogenic (לא ברור)
Congenital (מולד)
Autoimmune/Allergy/
Anatomy
Traumatic
Endocrine/Environment

Question 19

לאיזה בדיקות עזר אוכל להפנות את המטופל?

Answer 19

1- בדיקות מעבדה:
ספירת דם
תפקודי קרישה
ביוכימיה בדם
שתן
2- EKG
רישום הפעילות החשמלית של הלב
3- הדמיה

Question 20

איזו אינפורמציה אקבל מבדיקות מעבדה?

Answer 20

1- ספירת דם-
כמה כדוריות דם אדומות יש
,המוגלובין,
כדוריות גם לבנות
טסיות
האם יש אנמיה- ע”פ המוגלובין וכדוריות דם אדומות
האם יש זיהום או דלקת-
ע”פ תאי דם לבנים
האם יש לי משהו שגורם לדימום או קרישתיות? ע”פ טסיות

2- קרישתיות
בדיקת קרישת הדם עושים בכל מצב בו נדרשת אינפורמציה על יכולת הקרישה של הדם
למשל - לפני ניתוח.
אם למשל מגיע לי מטופל עם דימום וולנטרי מהחניכיים (בציחצוח או לאו) אשלח אותו לבדיקת קרישה כדי לדע אם יש בעיה.

3- ביוכמיה
המון מדדים:
רמת גלוקוז
כולסטרול (שומן)
אלקטרוליטים
(נתרן,אשלגן, נתרן, מגנזיום)
תפקודי כליה, כבד (אינזימים), לבלב
מדדי דלקת CRP
ועוד…
בדיקה זו יכולה להיות שגרתית, לפני ניתוח אם מטופל מתקבל במיון
הרבה פעמים השוואתית לבדיקה קודמת.

4- שתן
לפיה אוכל לקבל הרבה אינפורמציה אך הנפוץ הוא זיהום בשתן
יצריך תרבית

Question 21

איזו אינפורמציה אקבל מבדיקת EKG?

Answer 21

רישום הפעילות החשמלית בלב. במצבים של התקף לב/ דלקת סביב הלב פעילות זו משתנה

Question 22

אילו סוגי הדמיות יש?
מה הן הטכנולוגיות?
יתרונות וחסרונות לכל סוג?

Answer 22

1- Ultrasound
טכנולוגיה: גלי קול
מה בודקים: דימות איברים פנימיים, גודלם, המבנה שלהם ופגיעות בהם
יתרונות: ללא קרינה, לא פולשנית, לא כואבת
חסרונות: תלויה במיומנות הבודק, אין נראות טובה של כל האיברים, לא מראה עצמות טוב

2- X-Ray
טכנולוגיה: קרני רנטגן
הרקמות השונות בגופו של הנבדק סופגות את הקרינה באופן שונה והדבר משפיע באופן ישיר על הצבע שבו מופיעה הרקמה בצילום שמתקבל:
העצמות וגופים מתכתיים הם לרוב לבנים,
רקמת ריאה תקינה היא שחורה,
ואילו הרקמות הרכות מופיעות בגוונים שונים של אפור
חסרונות: קרינה (בכמות מעטה)

3- CT
טכנולוגיה: בדיקה שמכילה המון צילומי רנטגן בבת אחת. קרני הרנטגן נפלטות מכמה מקורות בעת ובעונה אחת ועוברות דרך רקמות הגוף השונות. התמונות מוצגות בחתכים (פרוסות), והרופא.ה יכולים לעיין בכל פרוסה בנפרד או בדימות תלת־ממדית של איבר שלם.
חיסרון: קרינה רבה
יתרון: תמונות מפורטות ומדוייקות יותר.
ניתן להיעזר בחומר ניגוד: חיסרון: מגביר קרינה

4- MRI (magnetic resonance imaging)
טכנולוגיה: סריקה לא פולשנית של האיברים הפנימיים באמצעות תהודה מגנטית
יתרון: ללא קרינה מייננת כלל.
טובה מאוד להדמיית המוח וחוט השדרה
חיסרון: עושה רעש במקום סגור.
קשה לאנשים עם קלסטרופוביה.
חוסר זמינות. המתנה ארוכה.
באופן פרטי עולה הרבה כסף.

Question 23

מה הם שלושת סוגי הטיפול המקובלים?
תני דוגמאות

Answer 23

1- אמפירי
מתבסס על נסיון העבר.
2- שמרני
מתן טיפול בהימנעות מטיפול האגרסיבי/ המתקדם/ הפולשני יותר
3- פולשני
(ניתוח/ דקירה/ כניסה דרך הפתחים הטבעיים של הגוף)

Question 24

תני דוגמה לטיפול אמפירי

Answer 24

מטופלת שנגיע עם תלונה של צריבה במתן שתן והליכה תחופה לשירותים, לאחר יחסי מין.
חשד: דלקת בשתן.
לא ביצעתי תרבית שתן אבל בהיעדר מלוא הנתונים הדרושים, לפני וידוא ההבחנה
אתן טיפול אנטיביוטי (כי חבל על הזמן הממושך של תהליך הבדיקות הדרושות)
אתבסס על נסיון העבר. “ככל הנראה”

Question 25

תני דוגמה לטיפול שמרני

Answer 25

: אפנדציטיס
יש האפשרות המוכרת הניתוחית:
הסרת התוספתן המודלק.
גישה שמרנית: לתת אנטיביוטיקה ולהשגיח.

עוד דוגמה: מטופל עם כאב גב
כתוצאה מפריצת דיסק
גישה שמרנית: פיזיותרפיה, עיסוי, חימום,
חיזוק השרירים, תרופות נוגדות דלקת

Question 26

תני דוגמה לטיפול פולשני

Answer 26

1- ניתוח-
חדירה או חיתוך רקמות:
קיסרי, הסרת השקדים, תוספתן.

2- דקירת העור:
תרופה בזריקה, צינתור, ביופסיה
(סיכון לדימום, זיהום, כאב)

3- כניסה דרך אחד הפתחים הטבעיים של הגוף: גסטרוסקטפיה
(הכנסת מצלמה דרך חלל הפה),
קולונוסקופיה
(הכנסת מצלמה דרך פי הטבעת)
אולטרסאונד ווגינלי,
החדרת סיב אופטי דרך האף
(אצל רופא אף אוזן גרון)

Question 27

מהם שני השיקולים בסדר האבחנות
כאשר אנו בונים אבחנה מבדלת?

Answer 27

1- חומרת המחלה
2- תדירות הופעת
המחלה באוכלוסייה

Question 28

מאילו חלקים בנויה האנמנזה?

Answer 28

1- פרטים אישיים
2- תלונה עיקרית
3- מחלה נוכחית
4- מחלות רקע
ניתוחים ואשפוזים
5- מחלות במשפחה
6- הרגלים ורגישויות
7- סקירת מערכות