#045 Addictions et conduites dopantes

Question 1

Critères DSM-IV d’un ABUS de substance

Answer 1

Critères DSM-IV d’un ABUS de substance

• A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
• Caractérisée par la présence de [≥ 3] manifestations sur [1 AN] parmi: (4)
  
  • Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc)
  • Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
  • Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
  • Poursuite de la consommation malgré problème interpersonnels ou sociaux persistants
• B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance

Question 2

Criteres DSM-IV d’une DEPENDANCE d’une substance

Answer 2

Critères DSM-IV d’une DEPENDANCE à une substance+++

• A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
• Caractérisée par la présence de [≥ 3] manifestations sur [1 AN] parmi: (7)
  
  • TOLERANCE: ↗° des doses ou ↘° de l’effet à même dose
  • SD SEVRAGE: SD clinique de sevrage ou prise pour le soulager ou l’éviter
    
    • ⇒ DEPENDANCE PHYSIQUE
  • EFFORTS INFRUCTUEUX pour ↘ ou contrôler les prises
  • ↘ PUIS ABANDON DES ACTIVITES sociales, professionnelles ou de loisir
  • Prises en QUANTITE PLUS IMPORTANTE ou période plus prolongée que prévue
  • BEAUCOUP de TEMPS PASSE à obtenir la substance, récupérer ses effets
  • PERSISTANCE de L’UTILISATION malgré retentissement physique ou psychologique
• Remarques
  
  • Par “dépendance”, on sous-entend dépendance psychologique
  • → préciser si elle s’accompagne de DEPENDANCE PHYSIQUE (sevrage) ou non

Question 3

Les 10 points clef de toute PEC en addictologie

Answer 3

➲ LES 10 POINTS-CLES de toute PEC en addictologies+++

• Globale et pluridisciplinaire / CS spécialisée d’addictologie / cure et post-cure++
• Évaluation (5): consommation / dépendance / motivation / terrain (2) / complications (3)
• Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
• Sevrage: abstinence totale dès le début de la cure+++
• Traitement symptomatique du syndrome de sevrage
• Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence
• Psychothérapie: TCC++ / motivationelle / groupes de paroles
• Traitement des co-morbidités (IST) / co-addictions / MHD
• PEC sociale et/ou psychiatrique+++ / associations
• Suivi au long cours: réseau / rechute / complications somatiques

Question 4

Alcool: Epidemio et calcul de la quantité consommé en gramme

Answer 4

Epidemiologie

• 3ème cause de mortalité en France (M=45000/an) H>F
• Consommation quotidienne = 20% de la population / mésusage = 10%

Consommation

• Quantité (en g) = volume (en L) x degré (%) x 8 (densité) (ou mL x d°/100 x 0,8)
• Alcoolémie (g/L) = quantité absorbée (g) / eau totale (L) (= poids en kg x 0,6)
• 1 verre = 1 unité = 10g d’alcool pur
• Seuil OMS: consommation excessive si
  
  • >30g/jour (H) ou >20g/jour (F)
  • >40g en une seule occasion

FDR

• Facteurs génétiques: prédisposition certaine
• Facteurs socio-culturels: milieu défavorisé, chômage, etc
• Facteurs psychologiques: impulsivité, immaturité, dépendance..

Prévention de l’alcoolisme

• Primaire: campagnes de sensibilisation / éducation, etc
• Secondaire: dépistage clinique systématique de tous les patients (cf supra)
• Tertiaire: PEC au long cours pour éviter une rechute

Question 5

Diagnostic d’une intoxication alcoolique aigue

Answer 5

INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUE

• ➲ !! Devant toute IAA, rechercher une ➲ HYPOGLYCEMIE +/- lésion si signes focaux
• IVRESSE SIMPLE
  
  • EXCITATION (1-2g/L): désinhibition / logorrhée / euphorie / agressivité
  • INCOORDINATION(≥ 2g/L): incohérence / Sd cérébelleux / dysmétrie / nystagmus
• IVRESSE PATHOLOGIQUE
  
  • EXCITO-MOTRICE: hétéro ou auto-agresivité importante
  • DELIRANTE: délire interprétatif ou hallucinatoire
  • CONVULSIVANTE: si survenue de crise convulsive
• COMA ETHYLIQUE (>3g/L) = Toxidrome de myorelaxation (#214)
  
  • Coma calme / hypotonique / sans signe de localisation / ROT ↘
  • Mydriase bilatérale / bradycardie et hypotension / hypothermie

Question 6

Diagnostic d’intoxication alcoolique chronique = syndrome d’alcoolo-dependance

Answer 6

INTOXICATION ALCOOLIQUE CHRONIQUE = SYNDROME D’ALCOOLO-DEPENDANCE

• Dépistage+++
  
  • Systématique chez tous les patients / fréquence et quantité
  • Questionnaire DETA: [Diminuer / Entourage / Trop bu / Alcool au matin]
• Syndrome d’alcoolo-dépendance
  
  • A préférer au terme d’alcoolisme ou éthylisme chronique
  • cf critères du DSM-IV signant toute DEPENDANCE (7): tolérance, sevrage, etc
• Signes d’imprégnation alcoolique (!! non spécifique)
  
  • Bouffisure du visage / hypertrophie bilatérale parotidienne / tremblements
  • Erythrose faciale / varicosités faciales / haleine alcoolique / irritabilité
• Complications liées à l’alcool
  
  • Cirrhose: signes d’IHC / HTP
  • Polyneuropathie / mauvais état bucco-dentaire / ICC / AEG (cancer)..
• Marqueurs biologiques (4)
  
  • ↗ de la CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin: dès 6verres/j / le plus Sp)
  • ↗ des GGT (à partir de 10verres/j)
  • ↗ du VGM = MACROCYTOSE (surtout si pas d’anémie associée)
  • ↗ ASAT+++ (TRANSAMINASE): CYTOLYSE hépatique
• Imagerie
  
  • ECHOGRAPHIE ABDO: STEATOSE HEPATIQUE++

Question 7

Diagnostic d’un syndrome de sevrage (+ complication)

Answer 7

SYNDROME DE SEVRAGE

• Dans les 12h suivant l’arrêt ou la ↗ de la consommation / Crises comitiales dans les 48H, DT dans les 4J
• !! L’alcool est la seule substance addictive dont le sevrage peut être mortel
• !! le principal FDR de sevrage compliqué est l’atcd de Syndrome de sevrage compliqué
• Grader la SEVERITE du sevrage et apprécier son évolutivité: SCORE DE CUSHMAN
• SEVRAGE NON COMPLIQUE
  
  • Typiquement, “sevrage matinal” de l’alcoolique d’où prise d’alcool dès le matin
  • Signes neuromusculaires: tremblements / crampes / myalgies
  • Signes neurovégétatifs: tachycardie / sueurs / hypotension
  • Signes psychiques: anxiété / irritabilité : cauchemards / insomnie
  • Signes digestifs: nausées / vomissements
  • !! Signes négatifs: pas de confusion / pas de délire
• COMPLICATION: DELIRIUM TREMENS (DT) = SD CONFUSO-ONIRIQUE
  
  • !! Spécifique du sevrage d’alcool /
  • URGENCE vitale et médico-légale
  • SYNDROME CONFUSIONNEL: inversion nycthémérale / désorientation / vigilance
  • SYNDROME DELIRANT: hallucinations visuelles (ZOOPSIES++) / thème onirique
  • SIGNES VEGETATIFS: [Fièvre / sueurs / déshydratation] / [Tachycardie / hypertension]
  • SIGNES NEUROLOGIQUES: tremblements intenses / généralisés +/-convulsions
  • 2 grands risques:
    
    • choc vasoplégique (collapsus) /
    • risque hétéro ou auto-agressif
• !! Confusion chez un alcoolique = rechercher (#199)
  
  • ➲ HYPOGLYCEMIE / Gayet-Wernicke (B1) / encéphalopathie hépatique (cirrhose)
  • Trauma cranien / crise épileptique / infection (méningite, PNP)

Question 8

Complications d’une intoxication alcoolique aigue

Answer 8

Complications d’une intoxication alcoolique aigue

• Métaboliques: hypoglycémie et déshydratation+++
• Traumatiques: fractures / trauma craniens (HED/HSD) / AVP, etc
• Digestives: hépatite aigue (#268)
• Neurologiques: crise épileptique++ / syndrome cérébelleux
• Médico-légales: passage à l’acte auto ou hétéro-agressif / accident, etc

Question 9

Complicaiton d’une intox alcoolique chronique

Answer 9

COMPLICATIONS D’UNE INTOXICATION ALCOOLQIUE CHRONIQUE+++

• DIGESTIVE:
  
  • CIRRHOSE /
  • PANCREATITE Ä&C /
  • STEATOSE /
  • RGO /
  • HAA,
• NEOPLASIQUE: CHC / cancers des VADS / cancer de l’OESOPHAGE / SEIN etc
• NEUROLOGIQUES:
  
  • NEUROPATHIES PERIPHERIQUES
  • ENCEPHALOPATHIE DE GAYET-WERNICKE /
  • KORSAKOFF /
  • épilepsie /
  • ATROPHIE /
  • Marchiafava-Bignami
• PSYCHIATRIQUES:
  
  • DEPRESSION
  • TROUBLES ANXIEUX
  • DELIRES ALCOOLIQUES CHRONIQUES
  • IDEES SUICIDAIRES
  • TROUBLES DU CARACTERE
  • troubles du sommeil
• TRAUMATIQUES: HSD CHRONIQUE
• CARDIOVASCULAIRE: IC sur cardiomyopathies / HTA / athérosclérose
• Socio-professionnelle: désinsertion / précarité et pathologies associées
• Hématologiques: macrocytose / thrombopénie / troubles de la coagulation
• Infectieuses: cf ID / PNP d’inhalation..
• GYNECO-OBSTETRIQUES: SD d’alcoolisme foetal / aménorrhée / risque persistant tout au long de la grossesse, pas d’étude permettant d’établir un seuil de risque chez la femme enceinte d’où la reco: alcool = 0

Question 10

Encephalopathies carentielles: Korsakoff vs Gayet Wernicke

Answer 10

Remarque sur les ENCEPHALOPATHIE CARENTIELLES

• Korsakoff: (“FADAF”)
  
  • Fabulation
  • Amnésie antérograde
  • Désorientation temporo-spatiale
  • Anosognosie
  • Fausses reconnaissances
• GAYET-WERNICKE:
  
  • ( ⇒ Rechercher atcd de gastrectomie (carence) ou perfusion de G5 sans VitB)
  • SD CEREBELLEUX
  • SD CONFUSIONNEL
  • TROUBLES OCCULOMOTEURS

Question 11

Traitement d’une intox alcoolique aigue

Answer 11

TTT D’UNE INTOXICATION ALCOOLIQUE AIGUE

• Si ivresse simple
  
  • Ttt en ambulatoire / glycémie capillaire systématique / REPOS & CALME
  • !! ELIMINER UNE CAUSE SOMATIQUE ou TOXIQUE/IATROGENE: EX CLINIQUE COMPLET
  • Hydratation PO+++
• Si ivresse pathologique
  
  • Hospitalisation systématique / en urgence / HDT ou HO si besoin
  • Ttt symptomatique: BZD +/- NRL sédatif (ex: cyamémazine) PO ou IM
  • Hydratation parentérale par NaCl isotonique 0,9% en IVL
• Si coma éthylique
  
  • Hospitalisation en urgence / en REA / monitoring avec scope
  • RHE: hydratation IV +/- G5, etc
  • Vitaminothérapie (B1/B6/PP) en parentéral

Question 12

Traitement d’un syndrome de sevrage

Answer 12

TTT D’UN SYNDROME DE SEVRAGE

• ➲ PREVENTION DU DELIRIUM TREMENS (DT)
  
  • Hydratation parentérale par NaCl isotonique (cf DEC) ⇒ VVP
  • Vitaminothérapie: B1 / B6 / PP (PO ou IV)
  • Benzodiazépine: diazépam (Valium®) PO ou IM si impossible
  • Remarque: si IHC éviter Valium® (cf EH): préférer oxazépam (Seresta®)
• TTT D’UN SYNDROME DE SEVRAGE NON COMPLIQUE
  
  • ➲ HOSPITALISATION EN URGENCE / en médecine / éliminer cause somatique
  • Agitation: sédation par BZD +/- NRL sédatif (!! éviter contention)
  • Idem P° du DT: hydratation IV / vitaminothérapie / BZD
  • Surveillance: conscience / constantes / orientation vers consultation après+++
• TTT D’UN DELIRIUM TREMENS (DT)
  
  • Hospitalisation en URGENCE / en REA : éliminer cause somatique /
  • MISE AU CALME / RASSURER / LUMIERE TAMISEE
  • P° du risque suicidaire++ / rechercher Complications / éviter contention
  • Idem P° du DT:
    
    • REHYDRATATION G5% IV
    • VITAMINOTHERAPIE B1/B6/PP
    • BZD IV avec dose de charge
  • Ttt symptomatique: RHE / antipyrétique / NRL sédatif
  • Ttt du délire: NRL anti-productif (halopéridol par ex.)
  • Surveillance: Conscience / adaptation selon score de Cushman / constantes / orientation vers CONSULTATIONS après +++
  • !! Risque de fugue: à prévenir

Question 13

Traitement d’une intox alcoolique chronique = PEC dependance

Answer 13

TTT D’UNE INTOXICATION ALCOOLIQUE CHRONIQUE = PEC DE LA DEPENDANCE ( = les 10 points-clés)

• PEC
  
  • Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée en alcoologie
  • Sevrage en CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie) ou en milieu hospitalier (++ aux ECN)
• Evaluation pré-sevrage (5)
  
  • Evaluation de la CONSOMMATION (en g/j / type d’alcool / mode de consommation)
  • Evaluation de la DEPENDANCE (DETA / tolérance / syndrome de sevrage / atcd de DT)
  • Evaluation de la MOTIVATION (raisons d’arrêter / décision prise par le patient)
    
    • Conseil-Alliance-Définir-Responsabilliser-Encourager-Stratégies
  • Evaluation du TERRAIN: CO-ADDICTIONS (tabac / drogues) / CO-MORBIDITES
  • ➲ Recherche de complications: somatiques / psychiques / sociales
• CONTRAT THERAPEUTIQUE+++
  
  • Information et consentement éclairé du patient / FIXER UNE DATE
  • Abstinence totale / pas de visite / pas de sortie au début
  • Si manquement au contrat = arrêt du sevrage thérapeutique
• SEVRAGE initial
  
  • Abstinence totale dès le début de la cure de désintoxication
  • Arrêt définitif, total et brutal ++
• ➲TTT SYMPTOMATIQUE DU SD DE SEVRAGE+++
  
  • ➲HYDRATATION: hydratation PO (3L/j)
  • ➲VITAMINOTHERAPIE: B1/B6/PP PO en ambulatoire (IV sinon)
  • ➲BENZODIAZEPINE: diazépam (Valium ®) 10mg/j puis ↘ posologique sur 3-4 jours
  • +/- BB non cardiosélectifs: type propanolol si signes adrénergiques francs
• ADDICTOLYTIQUE = TTT MEDICAMENTEUX pour maintien de l’abstinence
  
  • Réducteurs de l’appétence / à instaurer après le sevrage
  • ACAMPROSATE = Aotal ®: 3x2cp/j pendant 1 an (agoniste GABA) dès J1
  • NALTREXONE = Révia ®: 1cp/j pendant 3M (antagoniste des opiacés) CI si atcd prise d’opiacés
• PSYCHOTHERAPIE
  
  • Thérapie cognitivo-comportementale
  • Entretiens motivationels / renforcement
  • Thérapie de GROUPE: groupes de parole
• Mesures associées
  
  • MHD: activité physique / régime
  • Proposer adhésion à une ASSOCIATION de patients
  • ➲ PEC SOCIALE et financière
• Surveillance
  
  • Tolérance physique et psychique du sevrage
  • Relais du sevrage par post-cure de consolidation
  • Suivi au long cours et recherche de rechute (+/- GGT)
• Remarque
  
  • ➲ Un traitement antidépresseur ne peut-être discuté qu’à partir de 15J de sevrage
  • L’alcool a un effet dépressogène ne disparaissant qu’apres les 2 premieres semaines de sevrage

##

Question 14

Complications liées au tabac + syndrome de sevrage en nicotine

Answer 14

Complications respiratoires

• Bronchite chronique puis BPCO puis IRespC+++
• Asthme / surinfections bronchiques

Complications cardio-vasculaires

• Athérosclérose: AOMI / insuffisance coronarienne+++
• HTA / cardiopathie hypertensive / IC

Complications néoplasiques

• Cancer broncho-pulmonaire+++ (RRx10)
• Autres: VADS++ / vessie ++ / oesophage (épidermoide) / rein

Complications dermatologiques

• Peau sèche / ongles colorés (jaunâtres) / vieillissement

Complications gynecologiques

• GEU++ (RRx2) / ↘° de la fertilité / HRP / MAP / PP / RCIU / Fausses couches, etc

Syndrome de sevrage en nicotine

• Craving = besoin impérieux de fumer
• Irritabilité / anxiété / troubles de la concentration / asthénie
• Troubles du sommeil: insomnie / somnolence diurne
• ↗° de l’appétit (d’où prise de poids)
• Intensité et durée variable: de quelques jours à plusieurs semaines

Question 15

PEC SEVRAGE TABAGIQUE

Answer 15

PEC

• Globale et pluridisciplinaire / en ambulatoire
• Aide au sevrage++
• Consultation spécialisée en tabacologie++

Evaluation pré-sevrage

• Evaluation de la consommation (en PA / type de tabac / circonstances)
• Evaluation de la dépendance (Fagerstrom / tolérance psychique et physique)
• Evaluation de la motivation (raisons d’arrêter / décision prise par le patient)
• Evaluation du terrain: co-addictions (alcool / drogues= / co-morbidités
• ➲ Recherche de complications: somatiques / psychiques / sociales

Contrat thérapeutique

• Conseil minimal mais choix et date de l’arrêt appartiennent au patient++
• Fixer une DATE D’ARRET en accord avec le patient

Sevrage initial total

• Arret total de la consommation dès le début (sauf varénicline: cf infra)

Ttt symptomatique du syndrome de sevrage

• !! Pas de ttt spécifique ou en urgence (≠alcool)
• Prévention+++
  
  • Bonne adaptation de la substitution au niveau de dépendance
  • Co-prescription patch + substituts à la demande (gommes / comprimés)
  • Education du patient: signes de manque / CAT (substitut à la demande)

TTTT substitutif nicotinique

• PATCH TRANSDERMIQUE
  
  • Apport continu en nicotine: 16h ou 24h ‘si cigarette dès le matin)
  • Sur zone sèche / non pileuse / !! Arrêt total du tabac dès le début
  • En pratique: Nicopatch ® 21mg sur 24h si 1 paquet/j
• GOMMES A MACHER
  
  • Délai d’action = 5-10min / dès que besoin d’une cigarette
  • !! ce ne sont pas des chewiing-gums (à garder 30-40mins)
  • En pratique: Nicotinell ® 2mg ALD / associé aux patch !
• Autres substituts
  
  • Comprimés sub-linguaux: action rapide (<5min) / prise à la demande
  • Inhalateur: en forme de cigarette: permet de garder le geste au début

TTT MEDICAMENTEUX(➲ strictement CI chez le psychotique ainsi qu’en cas de troubles de l’humeur)

• VARENICLINE (Champix®) ++
  
  • Agoniste nicotinique partiel / ES modérés / arrêt du tabac à J15
  • Schéma: J1-J3: 0,5mg 1x/j ; J4-J7: 0,5mg 2x/j ; J8-S12: 1mg 2x/j
  • !! Risque suicidaire: surveillance de l’humeur / consultation 1x/S
• BUPROPION LP (Zyban®)
  
  • Amphétamine (IRNa-DA) / prescription pour 9S max (150mg/j)
  • !! CI:
    
    • EPILEPSIE / CONVULSIONS
    • ALCOOL / BZD
    • TCA (boulimie-anorexie)
    • TROUBLES BIPOLAIRE
    • IHC /
    • IRC /
    • HTA

Psychothérapie

• Thérapies cognitivo-comportementales++
• Thérapie motivationnelle et de soutien

Mesures associées

• MHD: activité physique / régime équilibré pour éviter la PRISE DE POIDS
• Proposer adhésion à une association de patients / groupes de paroles

Surveillance

• Suivi au long cours / recherche récidives / surveiller tolérance du sevrage

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