#285 Troubles de l'humeur. Troubles bipolaire

Question 1

Caracteristiques clinique d’un syndrome maniaque

Answer 1

Eléments du syndrome maniaque (3)

• EXALTATION DE L’HUMEUR = HYPERTHYMIE
  
  • EUPHORIE: sensation de joie intense / hyperthymie
  • HYPERSYNTONIE: “en résonance” avec les personnes et éléments
  • LUDISME: tendance aux devinettes / jeux de mots
  • Hyperhédonie: vécu intense de toutes les émotions
  • HYPERESTHESIE AFFECTIVE: hyper-réactivité émotionnelle
  • LABILITE EMOTIONNELLE: variations brusques de l’humeur (“rire aux larmes”)
  • Expansivité de l’humeur / Elation de l’humeur
• ACCELERATION PSYCHO-MOTRICE
  
  • Accélération psychique
    
    • TACHYPSIE: pensée diffluente (“coq à l’ane”) / illogique
    • LOGORRHEE / tachyphémie (discours accéléré) / graphorrhée
    • Troubles de l’attention et de la concentration
  • Accélération motrice
    
    • HYPERSTHENIE: absence de fatigue (et souvent manque de sommeil)
    • HYPERACTIVITE NON PRODUCTIVE / présentation débraillée / hypermimie
    • DESINHIBITION comportementale / multiplication des initiatives
• RETENTISSEMENT PSYCHO-SOMATIQUE
  
  • SOMATIQUE: TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES
    
    • INSOMNIE SANS FATIGUE / besoin physiologique diminué de sommeil / ↘° perception de la fatigue
    • Hypersexualité / libido exacerbée
    • Hyperphagie et polydipsie
  • PSYCHIQUE: troubles du contenu de la pensée
    
    • Projets grandioses / ACHATS INCONSIDERES+++
    • Comportements à risque+++ (usage de drogues / risques sexuels)
    • SURESTIMATION DE SOI / sentiment de toute puissance
    • ➲ ANOSOGNOSIE / déni du trouble / OPTIMISME / insouciance
    • Idées délirante congruentes à l’humeur (mégalomaniaques)

Formes cliniques

• Episode MANIAQUE = Forme typique
  
  • Critères DSM-IV-TR d’un épisode maniaque+++
    
    • A. HUMEUR ELEVEE, ROMPANT AVEC L’ETAT ANTERIEUR pendant >7J
    • B. avec ≥ 3 symptômes (4 si irritabilité isolée) (liste)
    • C. ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
    • D. altération marquée du fonctionnement social ou professionnel
    • E. absence de cause toxique ou organique
• Episode HYPOMANIAQUE: critères DSM-IV-TR
  
  • A. humeur élevée, rompant avec l’état antérieur pendant ≥ 4J
  • B. idem épisode maniaque = B avec ≥ 3 symptômes (4 si irritabilité isolée) (liste)
  • C. modification patente du fonctionnement
  • D. symptômes manifestes pour l’entourage
  • E. sévérité non suffisante: pas d’altération social ou professionnel +++
  • F. absence de cause toxique ou organique
  • En pratique: hyperactivité présente mais elle reste productive ++
• Episode maniaque DELIRANT
  
  • !! Si délire: épisode forcément maniaque sévère (pas d’hypomanie délirante)
  • Peut faire penser à une BDA chez le sujet jeune
  • Tableau délirant riche s’ajoutant au tableau thymique qui est AU PREMIER PLAN
  • Thèmes congruents à l’humeur: mégalomaniaque, érotomaniaque, mystique..
• Etat MIXTE
  
  • Association d’éléments dépressifs et maniaques dans un même épisode > 7J
  • Labilité émotionnelle importante / !! risque suicidaire élevé
• Furie maniaque
  
  • Forme rare avec AGITATION extrême / HETERO-AGRESSIVITE / paranoia
  • !! URGENCE thérapeutique absolue: sédation et sismothérapie

Question 2

Examen complémentaire devant un syndrome maniaque

Answer 2

Examens complémentaires

• Pour rechercher une manie secondaire / organique = diagnostics différentiels
  
  • TSH+++ / NFS-CRP
  • IMAGERIE CEREBRALE: IRM (TDM à défaut): systématique (≠ EDM) (tumeur cérébrale, hémorragie méningée?)
  • EEG (epilepsie partielle?)
  • Alcoolémie et dosage des TOXIQUES sanguins et urinaires
• Pour rechercher une complication
  
  • BILAN IST: sérologies VIH / VDRL-TPHA / VHC-VHB
• Pour bilan pré-thérapeutique (pré-lithium ou pré-neuroleptique)
  
  • ➲ ECG et hCG / NFS-P / TP-TCA (cf IM) / BHC
  • GLYCEMIE et EAL (neuroleptiques) / iono-urée-CREATININE et TSH (lithium) / BU

Question 3

Traitement d’un syndrome maniaque

Answer 3

PEC

• ➲ URGENCE
• ➲ HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE: systématique devant tout épisode maniaque+++
• ➲ SOUS CONTRAINTE: SPDT (#9) (cf anosognosie) / sur secteur

➲ Bilan pré-thérapeutique

• ➲EVALUATION-PREVENTION RISQUE SUICIDAIRE: inventaire / chambre non seule
• ➲BILAN SOMATIQUE/TOXIQUE:
  
  • TSH /
  • toxiques urinaires..
• ➲BILAN PRE-LITHIUM:
  
  • iono-urée-créatinine /
  • NFS /
  • ➲ ECG /
  • ➲ hCG plasmatiques /
  • ➲ BILAN IST (VIH/VHB/VHC/TPHA-VDRL)

TTT MEDICAMENTEUX DE FOND

• THYMOREGULATEUR
  
  • Indications
    
    • Episode maniaque modéré: SEL DE LITHIUM (Teralithe) = REFERENCE / valproate (Dépakote®) PO
    • Episode maniaque agité et/ou délirant: ajouter olanzapine (neuroleptique atypique)
  • Modalités
    
    • Ttt d’attaque = dès la phase aigue
      
      • Doser la lithiémie à J4 / objectif = 0,8 à 1,2 mM / adaptation posologique / ↗° progressive fonction lithémie
      • Efficacité rapide: résolution de l’épisode maniaque (1 semaine sous lithium)
    • Ttt d’entretien (de consolidation)
      
      • Systématique devant tout épisode maniaque
      • Poursuivre à dose minimale efficace 2-5 ans / AU LONG COURS en général

TTT SYMPTOMATIQUE

• SEDATIF si AGITATION+++ = BZD ou NRL SEDATIF (cyamémazine) / PO ou IM si refus
• HYPNOTIQUE si INSOMNIE+++ (fréquent): ZOLPIDEM: Stilnox® PO les 1ER jours
• ANTI-PSYCHOTIQUE si DELIRE: NRL ATYPIQUE: olanzapine PO
  
  • A arréter dès que possible: en général après ~3M (≠BDA)
• RHE + RENUTRITION + REHYDRATATION / nursing, NPO !!

ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE (ECT)

• Indications = limitées
  
  • D’emblée: manie délirante grave / furie maniaque / CI absolue au ttt
  • En #2: si résistance au ttt médicamenteux

PSYCHOTHERAPIE

• Psychothérapie de soutien / analytique / cognitivo-comportementale

SOCIOTHERAPIE

• ➲PROTECTION DES BIENS = ➲SAUVEGARDE DE JUSTICE EN URGENCE +/- curatelle (#52)

Mesures associées

• ➲CONTRACEPTION efficace si femme jeune (à cause du lithium)
• PEC 100% possible des 1er épisode puisque définit un TBP de type 1
• Proposer ahésion à une association de patients

EDUCATION du patient+++

• PSYCHOEDUCATION: Information sur la maladie-ttt / signes annonciateurs de rechutes
• MHD: éviter excitants et automédication / sommeil régulier / éviter médicaments maniacogènes
• Education sous LITHIUM: observance / régime / carnet / interactions (#177)

SURVEILLANCE

• Clinique
  
  • Efficacité: disparition du syndrome maniaque / critique des idées délirantes
  • Tolérance: POIDS / SIGNES DE SURDOSAGE / VIRAGE dépressif de l’humeur / OBSERVANCE
• Paraclinique
  
  • Dosage de la LITHEMIE régulier (5J apres modification puis 1x/3M)
  • Tolérance: ionogramme-créatinine 1x/6M et TSH annuelle

Question 4

Elements clinique du syndrome depressif

Answer 4

Eléments du syndrome dépressif (3)

• HUMEUR TRISTE
  
  • Douleur morale / tristesse
  • ANHEDONIE / ANHEDONIE GENERALISEE (perte de la sensation de plaisir)
  • ABOULIE (perte d’envie) /
  • ANESTHESIE AFFECTIVE = hyporéactivité aux stimuli agréables
  • athymhormie (perte de l’élan vital)
  • Hyperthymie douloureuse = crises de larmes inexplicables
• RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR
  
  • RALENTISSEMENT PSYCHIQUE
    
    • TROUBLES DE L’ATTENTION & CONCENTRATION / de la mémoire
    • ruminations / Bradypsychie / indécision / perpléxité
    • Prosodie monocorde (pas d‘intonation) /
    • Bradyphémie (discours lent)
  • RALENTISSEMENT MOTEUR
    
    • ASTHENIE: typiquement majorée en début de journée / bradykinésie
    • APRAGMATISME (ne prend plus d’initiative) /
    • CLINOPHILIE (reste au lit) /
    • INCURIE (ne se lave plus / ne mange plus) /
    • hypomimie +/- amimie
    • claustromanie / indignité
• RALENTISSEMENT PSYCHO-SOMATIQUE
  
  • SOMATIQUE: TROUBLES DES FONCTIONS INSTINCTUELLES
    
    • ANOREXIE (+++) / boulimie
    • INSOMNIE+++ à type de réveil précoce / hypersomnie
    • Autres: troubles de la libido / constipation / hypotension artérielle, etc
  • PSYCHIQUE: TROUBLES DU CONTENU DE LA PENSEE
    
    • ➲IDEES SUICIDAIRES+++ = IDEES NOIRES
    • AUTO-DEVALORISATION / pessimisme / incurabilité / somatisation
    • ANXIETE+++ (avec symptomatologie somatique)
    • Délire: limité à l’épisode dépressif et de thème congruent

Question 5

examens complémentaires devant un syndrome depressif

Answer 5

Examens complémentaires

• Pour rechercher une cause somatique
  
  • ➲TSH systématique
  • IMAGERIE CEREBRALE (IRM/TDM): si pas d’antériorité (1er épisode++)
  • Glycémie
  • Recherche de toxiques: seulement selon contexte clinique
• Pour bilan pré-thérapeutique (#177)
  
  • pré-IRS: bilan clinique seulement
  • pré-tricycliques: atcd (GFA, RAU, etc) / ➲ECG / iono-créatinine / hCG

Question 6

Formes cliniques du syndrome dépressif

Answer 6

Formes cliniques

• Dépression dans le cadre d’un trouble bipolaire
  
  • ➲ !! Devant tout SD dépressif, rechercher un atcd d’épisode maniaque
  • → le traitement est totalement différent: thymorégulateur et pas antidépresseur seul
• EPISODE DEPRESSIF MAJEUR (EDM) ( = FORME TYPIQUE)
  
  • Forme complète du syndrome dépressif (≠ episode dépressif mineur)
  • !! ne préjuge pas de la sévérité de l’épisode dépressif (cf infra)
  • Critères diagnostiques DSM-IV-TR (5) +++
    
    • A. RUPTURE ETAT ANTERIEUR: ≥ 5 SYMPTOMES ➲>14J (=majeur)
    • B. ne répondant pas aux critères d’un épisode mixte
    • C. RETENTISSEMENT SOCIAL/PROFESSIONNEL
    • D. ➲ ABSENCE DE CAUSE ORGANIQUE/TOXIQUE
    • E. ➲ ABSENCE DE DEUIL < 6M
• ➲EDM MELANCOLIQUE
  
  • Critères diagnostiques DSM-IV-TR +++
    
    • Au moins 1 élément parmi
      
      • Anhédonie généralisée
      • Aréactivité aux stimuli agréables (anesthésie affective)
    • Au moins 3 éléments parmi
      
      • Humeur dépressive marquée
      • Prédominance matinale
      • Réveil matinal précoce
      • Anorexie ou perte de poids
      • CULPABILITE excessive ou inappropriée
  • Formes particulières de mélancolie
    
    • DEPRESSION MELANCOLIQUE STUPOREUSE
      
      • Ralentissement psycho-moteur au 1er plan+++
      • Mutisme / amimie / clinophilie (! escarres) / incurie / aphagie
      • !! Risque vital par dénutrition / déshydratation / cachexie
    • ➲ DEPRESSION MELANCOLIQUE DELIRANTE
      
      • Impossibilité de critiquer ses idées mélancoliques
      • Production délirante à thèmes CONGRUENTS: auto-accusation, hypochondrie..
      • SYNDROME DE COTARD: dépression mélancolique délirante du sujet âgé
        
        • Triple négation: d’organe / de temps (immortalité) / du monde
    • DEPRESSION MELANCOLIQUE ANXIEUSE / AGITEE
      
      • Anxiété majeure au 1er plan → agitation paradoxale +++
• Formes cliniques selon l’évolution
  
  • Trouble dépressif récurrent (trouble unipolaire): 2 EDM avec ≥ 2M sans symptôme
  • Dépression chronique: EDM caractérisé durant ≥ 2 ANS (sans intervalle libre)
  • Trouble saisonnier de l’humeur: apparition en automne et disparition au printemps

Question 7

Contre indication / Effets secondaires / Bilan préthérapeutique des AD3C !!!

Answer 7

• Indications
  
  • !! restent les AD de référence mais CI/ES nombreux (chez le patient âgé++)
  • → en 2ème intention si patient fragile ou symptomatologie non sévère
• Spécialités
  
  • Clomipramine (Anafranil®) (75-150 mg/j)
  • Amitriptyline (Laroxyl®)
  • Imipramine (Tofranil®)
• Contre-indications
  
  • Absolues
    
    • ➲ HBP symptomatique / ADENOME DE PROSTATE / atcd de ➲ RAU
    • GAFA (cf Glaucome aigu par fermeture de l’angle)
    • ➲ IDM RECENT (<3M), CARDIOPATHIE NON STABILISE (TDR / TDC (BAV) / IC)
    • Association aux IMAO non sélectifs / Allergie
    • grossesse
  • Relatives
    
    • dysthyroidie / épilepsie / sujet agé / pathologie cardiaque
    • Insuffisance hépatique ou rénale
• Effets secondaires (4)
  
  • ➲ ES PSYCHIATRIQUE+++: virage maniaque / levée d’inhibition: risque suicidaire
  • ES ANTICHOLINERGIQUE:
    
    • RAU-dysurie / sécheresse buccale / constipation /
    • MYDRIASE-glaucome aigue /
    • HTOS
  • ES CARDIOVASCULAIRES-EFFET STABILISATEUR DE MEMBRANE:
    
    • HTOS++ / tachycardie /
    • ESM-TDR-QT ↗
  • ES neurologiques-sérotoninergique: somnolence / tremblements / convulsions / confusion (vieux++)
  • Intoxication = toxidrome atropinique (mydriase / hypoTA / sécheresse / RAU / absence de BHA / !! ESM) (antidote: Bicarbonate ou Lactates de sodium molaire)
  • Hémato (thrombopénie..)
  • Stomato (glossite)
  • Prise de poids
• Bilan pré-thérapeutique
  
  • Clinique: ➲ RECHERCHER ATCD de [RAU / GFA / HBP / Cardiopathie]
  • Paraclinique: ➲ ECG (!! calculer le QTc) / iono-créatinine / BHC / TSH / hCG

Question 8

LITHIUM: CI / Effets secondaires / Bilan pretherapeutique et modalités de prescription / Grossesse / CAT devant surdosage

Answer 8

SELS DE LITHIUM

• Indications
  
  • Troubles de l’humeur: accès maniaque / trouble bipolaire (#268)
  • Autres: EDM résistant (“potentialisation”) / trouble schizo-affectif
• Spécialités
  
  • Carbonate de lithium (Téralithe ® +/-LP)
  • Gluconate de lithium (Neurolithium®)
• Contre-indications
  
  • Absolues
    
    • GROSSESSE (T1) et ALLAITEMENT
      
      • risque TERATOGENE T1
      • risque de MALFORMATION CARDIAQUE FOETALE)
    • DYSTHYROIDIE non équilibrée
    • EPILEPSIE non équilibrée
    • INSUFFISANCE RENALE ou INSUFFISANCE CARDIAQUE sévère
    • Hyponatrémie / régime sans sel / dyskaliémie
  • Relatives
    
    • IR ou IC modérée
    • Association avec diurétiques / AINS / IEC / carbamazépine
• Effets secondaires (5+1)
  
  • ES à doses thérapeutiques
    
    • Neurologiques: TREMBLEMENTS++ / syndrome extra-pyramidal
    • Digestifs: PRISE DE POIDS++ / diarrhée / nausées-vomissements
    • Néphrotoxicité: SPUPD: DI néphrogénique / NTI / hypercalcémie / HYPONATREMIE ⇒ Pas de mdct nephrotoxique (AINS!!)
    • Dysthyroidie: hypothyroidie / goitre euthyroidien ⇒ Substitution en hormones thyroidiennes, pas d’arret du lithium
    • ➲ TERATOGENECITE: !! contraception indispensable pour toute femme jeune
  • !! SIGNES DE SURGOSAGE = syndrome sérotoninergique (#214) ⇒ Dosage Lithémie en urgence
    
    • Majoration des tremblements / fasciculations / hypotonie
    • Ataxie / trouble de l’équilibre / dysarthrie / vertige
    • Troubles de la vigilance / coma hyper-réflexique (lithiémie>2mM)
    • ➲ Effet stabilisant de membrane (ESM): ECG en urgence
• Bilan pré-thérapeutique
  
  • Clinique
    
    • Prises médicamenteuses (diurétiques / AINS / IEC)
    • Examen neuro / PA / POIDS-tour de taille / date des dernières règles
  • Paraclinique
    
    • ➲RENAL: IONO-créatinine (avec calcul clairance) +Ca / BU + ECBU + PROTEINURIE /
    • ECG /
    • TSH /
    • hCG plasmatique
    • NFS-P / glycémie / EAL / bilan hépatique / EEG si atcd d’épilepsie
• Modalités de prescription
  
  • Dosage de la lithémie
    
    • Tous les 5 jours jusqu’à lithémie efficace non toxique sur 3 dosages successifs
    • Puis 1x/3M au long cours ou à +J5 de toute modification
    • Lithémie cible: 0,5-0,8mM (0,8-1,2 pour le Téralithe® LP)
  • Information et éducation du patient (7)+++
    
    • InfoP sur les ES fréquents: prise de poids / polyurie / diarrhée..
    • Port d’une ➲ CARTE + CARNET de surveillance des lithémies
    • Connaitre les signes de SURDOSAGE et CAT en urgence
    • Liste des MEDICAMENTS interdits / pas d’automédication (AINS !!)
    • Pas de régime sans SEL strict / pas de restriction hydrique
    • Importance de L’OBSERVANCE quotidienne / ne jamais arrêter
    • ➲ CONTRACEPTION efficace indispensable chez la femme
• Surveillance
  
  • Clinique
    
    • Efficacité (L’efficacité du ttt prophylactique ne peut etre jugé qu’après 2 ans)
    • Tolérance (tremblement, tb digestifs, prise de poids, polyuro-polydypsie)
    • Signes de surdosage
  • Paraclinique
    
    • Lithémie (cf supra)
    • Thyroide: TSH
    • Rein: Creatininémie
    • Calcémie
• Lithium et grossesse
  
  • INFORMATION
    
    • TERATOGENE T1
    • MALFORMATION CARDIAQUE FOETALE
  • PROGRAMMER GROSSESSE
  • NE PAS ARRETER CONTRACEPTION
• CAT devant un surdosage en Lithium
  
  • REA / arret immédiat du lithium / dosage de la LITHEMIE en urgence
  • Ttt symptomatique: celui d’une crise épileptique / d’une déshydratation..
  • Ttt curatif: diurèse alcaline ou épuration extra-rénale selon lithiémie
  • ➲ Ttt étiologique: recherche et ttt facteur déclenchant (AINS++)
  • Mesures associées: déclaration à la PHARMACOVIGILANCE
  • Au décours: reprendre EDUCATION du patient sous lithium+++