Chirurgische Notfälle Flashcards
DD plötzlich Dyspnoe und Thoraxschmerzen
- Herzinfarkt, Aortendissektion, LAE, Pneumothorax
- Bronchopneumonie
- anaphylaktische Reaktion
- Status asthmaticus
- psychogene Hyperventilation
PESI-Score
Pulmonal Embolism Severity Index
- Alter > 80
- Männer
- Krebs
- Herzinsuffizienz
- chronische Lungenerkrankung
- HF > 110
- RRs < 100
- SpO2 < 90 %
- AF > 30
- Temperatur < 36°C
- Vigilanzstörung
Therapie der LAE
- Oberkörperhochlagerung
- O2-Gabe, invasive Ventilation möglichst vermeiden
- Monitoring
- Opiate oder Benzodiazepine (wenn nötig)
- bei massiver Halsvenenstauung und mPAP-Erhöhung: Nitro-Perfusor
- Schocktherapie: Volumen sehr vorsichtig (RV-Distension!), früh NA anwenden
- Heparin-Perfusor (LE-Schwergrad I/II): 5.000-1.000 IE als Bolus, dann 1.000 IE/h mit aPTT-Ziel 2-3x
Schweregrade der LAE
St. I (periphere Äste): VP normwertig
St. II (Segmentarterien): Tachypnoe, Tachykardie, RR erniedrigt, ABER: MPAP normal, paO2 70-80 mmHg
St. III (Pulmonalarterienast): Zyanose, Synkope, MPAP 25-30 mmHg, paO2 60-70 mmHg
St. IV (Pulmonalarterienhauptstamm): Shock, evtl. Reanimationspflichtigkeit, MPAP > 30 mmHg, paO2 < 50 mmHg
Interventionelle und operative Therapie:
- kathetergestützte Thrombusfragmentation, lokale Lyse, Aspirations-Thrombektomie
- offene Embolektomie unter Einsatz der HLM
Ätiologie der Erhöhung der D-Dimer-Konzentration
- Leukämien
- Sepsis
- Tumoren (Ovarialkarzinom, Lungentumoren)
- Komplikationen während der SS
- intra- und postoperativ
- Abstoßungskrisen nach Transplantation
- körperlicher und seelischer Stress
Folgen der Hypothermie
- Herz/Kreislauf: Bradykardie, Hypotonie, < 30 ° Rhythmusstörungen, 20-30 °C schwer therapierbares KF
- Atmung: Senkung der AF, < 24 °C Apnoe
- ZNS: 33° Bewusstseinsstörungen
- Gerinnung: > 33° Störung der Thrombozytenadhäsion und -aggregation, < 33° Störung der plasmatischen Gerinnung
Abdominelles Kompartmentsyndrom
- > 15 cm H2O
- Ursachen: intraabdominelle und retroperitoneale Blutungen, Ileus, Aszites, Peritonitis
- Komplikationen: intestinale Minderperfusion, Vorlastsenkung, Zwerchfellhochstand
Management bei Polytrauma
- Definition: Injury Severity Score > 15 (max. 75), 6 Körperteilen von 0 (keine Verletzung) bis 6 (tödliche Verletzung); Summe der Quadrate von drei schwersten Verletzungen; wenn ein Körperteil mit 6 geschädigt, dann sofort 75 Punkte
Timing des Polytraumas:
- first hit: Polytrauma selbst
- Golden Hour: Transport ins KH max. 60 min
- second hit: Operationen
- Tag 2 bis 7 SIRS mit Gefahr der Sepsis und MOV
- weniger dringliche OP erst ab dem 8. Tag
Indikation zur einen Schockraumbehandlung:
- Vitalzeichen: RRs < 90 mmHg, GCS < 9, Intubationspflicht nach Trauma
- Verletzungsmuster: penetrierende Verletzungen von Rumpf oder Hals, Frakturen von mind. 3 proximalen Knochen, instabiler Thorax, instabile Beckenfraktur, Amputationsverletzung proximal der Hände & Füße, Querschnitt, offenes SHT, Verbrennung > 20% KÖF von mind. Grad 2b
- Unfallmechanismus: Sturz aus über 3m Höhe, Verkehrsunfall, Frontalaufprall mit Intrusion von > 50-75 cm, Geschwindigkeitsveränderung von Delta > 30 km/h, Fußgänger-/Zweirad-Kollision, Tod eines Insassen, Ejektion eines Insassen
Primary Survey: Vorgehen nach ABCDE-Regel
- Indikation zur Intubation mit Notfallnarkose mit Ketamin, Midazolam und ggf. Fentanyl
• GCS < 8
• schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (paradoxe Atmung, Hypoxämie mit SpO2 < 90% nach Ausschluss Spannungspneumothorax)
• schweres Abdominaltrauma (abdominelles Kompartmentsyndrom –> Zwerchfellhochstand)
• hämorrhagischer Schock
• schwere Gesichts- und Halsverletzung (Blutaspiration, Zuschwellen der Atemwege)
• AF > 29/min
- Identifikation und Behandlung folgender Verletzungen:
• hämorrhagischer Schock
• spinaler Schock
• Thoraxverletzung: Atemwege, große thorakale Gefäße
• Perikardtamponade und Arrhythmien (Herzkontusion)
• Spannungspneumothorax
• Elektrolytveränderungen und Gerinnungsstörungen
• Hypothermie (T < 33° C –> Letalität 100 %)
Secondary Survey
• SAMPLER
• vollständige körperliche Untersuchung, inkl. DRU
• Reevaluation nach Verschlechterung nach ABCDE-Schema
• Labor: Kreuzprobe, BB, Gerinnung, Elyte, Niere, Leber, Herzenzyme, Urinstatus, Drogen-Screening, HCG
• erweiterte Bildgebung: eFAST, CT
• wenn keine Stabilisierung bei freier intraabdominellen Flüssigkeit Laparotomie
Early Total Care (ETC) vs Damage Control (DC) Konzept
Damage Control Surgery (Schadensbegrenzung)
• Kontrolle des hämorrhagischen Schocks: Kristalloide, EK:FFP in 2:1-Verhältnis mit Hb-Zielwert 7-9 mg/dL, Fibrinogen 3-4 g bei Plasma-Fibrinkonzentration < 1.5-2.0 g/L, TK mit Zielwert > 50/nL (bei SHT > 100/nL), Tranexamsäure 1 g über 10 min
• Entlassung des Spannungspneumothorax
• notfallmäßige Laparotomie mit Gefäßklemme
• SHT-Therapie durch Trepanation
• Stabilisierung der Becken- und Oberschenkelfrakturen, ggf. Embolisation der präsakralen Gefäße
• temporärer Blindverschluss verletzter Darmabschnitte
• Korrektur der tödlichen Triade
• Damage Control Surgery: Minimierung des Blutverlustes und der Kontamination, kein zusätzliches Operationstrauma als second hit
• mit der Länge der Operationszeit nimmt MOV-Rate zu
• Death Triad aus Hypothermie, peripherer Azidose und Hypokoagulabilität soll verhindert werden
• Circulus vitiosus bei hypovolämen Schock: periphere Minderperfusion –> periphere Azidose –> präkapilläre Vasodilatation und postkapilläre Vasokonstriktion –> Gewebeödem –> Zunahme der peripherer Azidose
• durch Hypothermie und Azidose Hypokoagulabilität
• durch Trauma Freisetzung von Faktor III aus Endothel –> Hyperkoagulabilität
• Hypokoagulabilität durch Hypokalzämie: Verbrauchskoagulopathie, Kalziumverbrauch durch Citrat aus EKS und PPSB –> Calcium über 1 mM halten
Behandlung der “Zweitkrankheit” wie Organversagen
