Schmerztherapie

Question 1

Klassifikation von Schmerzen

Answer 1

• akute (postoperativ, posttraumatisch) und chronische Schmerzen (Tumorschmerzen, chronische nicht tumorbedingte Schmerzen)
• Weichteilschmerzen: Muskelschmerzen bei Fibromyalgie, rheumatoider Arthritis
• Knochenschmerzen: Fraktur, degenerative Erkrankungen
• viszerale Schmerzen: Gastroenteritis, Nierenkolik
• neuropathische Schmerzen: Phantomschmerzen nach Amputation, Zosterneuralgie, Trigeminusneuralgie

Question 2

Schmerztherapie bei Nierenkolik

Answer 2

• Metamizol 1-2.5 g per Kurzinfusion: spasmolytische Wirkung
• Diclofenac 50 mg x 3/d
• Opioide:
  mittelstark: Tramadol, Tilidin, Codein
  stark: Morphin, Piritramid, Pethidin –> Pethidin geringste Wirkung auf Sphinkteren
• Butylscopolamin: spasmolytischw Eirkung –> UNW: Tachykardie, Hautrötung, Mundtrockenheit, verminderte Schweißsekretion, Völlegefphl

Question 3

UNW, Kontraindikationen und Vorteile von Metamizol

Answer 3

UNW:

• Agranulozytose
• unverdünnte Applikation i.v. –> Venenschädigung, Hypotonie

Kontraindikationen

• akute hepatische Porphyrie
• Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
• Allergien
• Schwangerschaft (v.a. 1. Trimenon)

Vorteile

• wirkt besonders gut bei viszeralen Schmerzen wegen spasmolytischer Wirkung
• in Form von Tropfen gegeben –> Pat. mit Schluckbeschwerden
• tlw. zentralnervöse Wirkung

Question 4

Warum ist postoperativ eine suffiziente Schmerztherapie wichtig?

Answer 4

• wegen hohem Sympathikotonus erhöhter Sauerstoffverbrauch und gesteigerte Katabolismus –> kardial und pulmonal vorbelastete Patienten können dekompensieren
• schmerzbedingte Schonatmung nach Oberbauch- und pulmonalen Eingriffen –> Atelektase, Pneumonie, erhöhter intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt, Hypoxie

Question 5

Vorteile der regionalen Schmerztherapie mittels Periduralkatheter

Answer 5

• suffizienteste Schmerztherapie nach ausgedehnten Bauchoperationen
• Opiate stattdessen redutzieren die Peristaltik
• Perfusionssteigerung im Truncus coeliacus (–> bessere Durchblutung des Darms, bessere Wundheilung v.a. im Bereich von Anastomosen)
• vermindertes Thromboserisiko durch verbesserte Perfusion
• verbesserte Atmung -> weniger Pneumonien und Atelektasen

Question 6

Nachteile einer Periduralanästhesie

Answer 6

• Gefäßdilatation –> Hypotonien –> größere Flüssigkeitszufuhr und Katecholamine notwendig
• sterile Anlage nötig
• Nachbetreuung: Schmerzscore, Niveaubestimmung der PDA, Neurologie (epidurales Hämatom, Abszess), Einstichstelle (Rötung, Schwellung), Verband
• epidurales Hämatom oder Abszess müssen < 6 h nach dem Auftreten neurologischer Ausfälle entlastet werden
• Anlage oder Ziehen eines PDK darf frühestens 12 h nach der Gabe und mind 4 h vor der Gabe von NMH erfolgen

Question 7

PCA-Pumpen

Answer 7

Patient controlled analgesia

Pumpe ist mit starkem Opiat gefüllt

Question 8

Opioide in der Schmerztherapie

Answer 8

mittelpotente Opioide: Tramadol, Tilidin
hochpotente Opioide: Morphin, Pethidin, Piritramid
Überwachung mit Augenmerk auf die AF, Vigilanz, Pupillengröße, Pulsoxymetrie

Piritramid (Dipidolor(R)): 5-10 mg
Pethidin (Dolantin(R)): 24-50 mg
Morphin (MSI(R)): 5-10 mg

Question 9

Prophylaxe gegen Stumpf- und Phantomschmerz

Answer 9

• frühzeitige Analgesie auf Rückenmarksebene oder an peripheren Nerven
• Periduralkatheter und periphere Nerven - oder Plexuskatheter (Interskalenuskatheter, Ischiakiduskatheter)
• Deafferenzierungsschmerz
• pre-emptive analgesia
• Katheterverfahren = Perfusionssteigerung der Extremitäten (Vorteil v.a. bei Amputationen im Rahmen einer pAVK) .–> Optimierung der WHS

Question 10

Tumorschmerztherapie

Answer 10

• nach Möglichkeit oral
• ggf. intravenös, transdermal, intrathekal
• Beginn WHO-Stufe I-II

WHO I: peripheres Analgetikum

• Metamizol 0.5-1 g alle 4 h (max. 5-6 g/d)
• NSAR: Voltaren 150 mg/d
• Paracetamol 0.5-1 g alle 4-6 h , max 4 g/d

WHO II: peripheres Analgetikum + mittelpotentes Opiat

• Tramadol (Tramal) 50-100 mg alle 4 h /max. 500 mg/d
• Kodein 30-90 mg alle 4 h
• Tilidin (Valoron) 50-100 mg alle 4 h (max. 500 mg/d)

SHO III: peripheres Analgetikum + starkes Opiat

• Morphin (Sevredol) initial 10 mg alle 4 h, in retardierte From (MST) 30 mg alle 8-12 h
• Buprenorphin (Temgesic) 0.2-0.4 mg alle 4-6 h (max. 4 mg/d)
• transdermales Fentanylpflaster (Durogesic): Ersteintellung nach vorheriger stabiler Medikation mit einem anderen starken Opiat

CAVE! Keine zwei verschiedenen Opiate gleichzeitig, da dadurch kompetitiver Antagonismus an den Opiatrezeptoren mit Abschwächung der Wirkung

Question 11

Morphin und Dyspnoe

Answer 11

Opioide erhöhen die CO2-Atemantriebsschwell –> Atemdepression
vermindern die subjektive Luftnot