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Système nerveux et musculosquelettique III 🦥 > 1.2 Clozapine > Flashcards

1.2 Clozapine Flashcards

1
Q

Chez quels patients la CLOZAPINE est indiquée ?

A
  • Schizophrénie réfractaire
  • Trouble délirant résistant
  • MAB résistante
  • Dépression psychotique résistante
  • Parkinson avec tb psychotique
  • Potomanie
  • REP sévères
  • Comportements suicidaires/hétéroagressifs
  • TUS
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2
Q

Quelle est la cause de DÉCÈS avec la CLOZAPINE ?

A

Agranulocytose

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3
Q

La CLOZAPINE est-elle supérieure en terme d’efficacité ?

A

OUI

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4
Q

Quels sont les CONTRE-INDICATIONS de la CLOZAPINE ?

A
  • Troubles hématologiques
  • Présence d’autres médicaments affectant la fonction médullaire (ex. CBZ)
  • ATCD de myocardite
  • Épilepsie non contrôlée
  • ATCD iléus paralytique
  • Insuffisance hépatique
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5
Q

Décrivez l’affinité de la CLOZAPINE pour les différents récepteurs, ainsi que les effets secondaires qui y sont reliés.

A
  • Antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2 et sérotoninergiques 5HT2A (Peu de REP, Ø de dyskinésie tardive et Ø augmentation prolactine)
    • Ratio D2/D1 particulier, touche aussi D3,D4, D5
    • Faible affinité D2, Dissociation rapide du récepteur
  • Blocage antihistaminique :
    • Sédation, somnolence, gain de poids
  • Blocage anticholinergique :
    • Sécheresse bouche, vision brouillée, constipation, rétention urinaire et incontinence, tachycardie sinusale, modification QRS
  • Blocage adrénergique:
    • Hypotension, étourdissement, tachycardie réflexe, sédation
  • Blocage sérotoninergique 5HT2 :
    • Hypotension, sédation, gain poids
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6
Q

Quels sont les EI reliés à la dose de la CLOZAPINE ?

A

Sédation, hypotension sévère, convulsions, cardiaques(QTc)

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7
Q

Quels sont les EI non reliés à la dose de la CLOZAPINE ?

A

Agranulocytose,myocardite, ↑ CK, sialorrhée, tachycardie, nausée, énurésie, constipation, gain de poids , diaphorèse

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8
Q

Comment est métabolisé la CLOZAPINE ?

A

Métabolisée au foie via CYP1A2 mais aussi CYP2D6 et CYP3A4 (aussi CYP2C19, CYP2C9, CYP2E1, UGT, PgP)

Métabolite actif = nor-clozapine

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9
Q

Quel est le TEMPS DE DEMI-VIE de la CLOZAPINE ?

A

12h (66-33h)

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10
Q

Qu’est-ce qui est exigé avant d’INITIER la CLOZAPINE ?

A
  • PH s’assure de l’inscription au réseau de surveillance (RASC, GEN, Apo)
  • PH vérifie les FSC selon la fréquence indiquée et intervient si valeurs anormales
  • Soutien à l’adhésion au monitorage et au traitement pharmacologique
  • Conseils et suivi des effets indésirables
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11
Q

Nommez les LABO nécessaires AVANT d’initier la CLOZAPINE et ceux dont ils faut suivre les valeurs.

A
  • Examens pré-clozapine
    • FSC
    • Bilan lipidique
    • Glycémie
    • CK
    • ECG
    • EEG (si indiqué)
    • Bilan hépatique
    • Bilan rénal
    • Poids/tour de taille
    • Signes vitaux
  • Suivis réguliers
    • FSC
    • Bilan lipidique
    • Glycémie
    • CK
    • Poids/ tour de taille
    • Signes vitaux (DIE lors de la première semaine)
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12
Q

Quelles sont les DOSES INITIALES et CIBLES de CLOZAPINE ?

A
  • 12,5mg à 25mg DIE aux 2 jours (parfois même 6,25mg)
  • Augmentation maximale de 100mg par semaine
  • Doses cibles entre 200 et 400mg (souvent ajustées selon concentration plasmatique maintenant)
  • Dose max 600mg par jour
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13
Q

Que doit-on faire si on a une ALERTE JAUNE avec la CLOZAPINE ?

A
  • Reprendre un nouveau prélèvement dans la même semaine
  • Surveiller les signes d’infections
  • Poursuivre ou cesser temporairement le traitement selon le jugement
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14
Q

Que doit-on faire si on a une ALERTE ROUGE avec la CLOZAPINE ?

A
  • Reprendre un 2e prélèvement dans la journée en PM pour confirmer le code rouge
  • Si encore rouge :
    • Cesser STAT et aviser le prescripteur
    • Ne jamais reprendre le traitement.
    • Surveiller de façon hebdomadaire durant 4 semaines.
    • Donner Benztropine 1-2 mg BID x1-2 semaines pour éviter rebond cholinergique
    • Isolement, ATB large spectre, antifongique, agent hématopoiétique peuvent être nécessaire.
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15
Q

Quels sont les Rx qui peuvent provoquer une NEUTROPÉNIE ?

A

carbamazépine , sulfonamides, acide valproique, quétiapine, risperidone, penicillines

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16
Q

Que pourrait-on donner pour MASQUER l’agranulocytose de la CLOZAPINE ?

A

LITHIUM

Dose de 150-450mg serait suffisante

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17
Q

Que pourrait-on utiliser pour diminuer la durée de l’AGRANULOCYTOSE ?

A

NEUPOGEN

300 mcg sc à court terme

18
Q

Qu’est-ce qui augmente le risque de MYOCLONIES/CONVULSIONS avec la CLOZAPINE ?

A

Liées à la dose et l’augmentation rapide de celle-ci

Augmentation du risque si ATCD convulsions ou trauma crânien, RX épileptogènes ou qui augmentent les concentrations sériques

19
Q

Que peut-on faire pour diminuer les MYOCLONIES ?

A
  • Fractionner la dose
  • Diminuer la dose jusqu’à disparition des symptômes
  • Envisager ajout d’un convulsivant (ex. lamictal)
20
Q

Que peut-on faire en cas de CRISE GÉNÉRALISÉE avec la clozapine ?

A
  • Suspendre temporairement la clozapine
  • Vérifier clozapinémie
  • Ajouter un anticonvulsivant ou optimiser traitement déjà en place ( l’acide valproique/lamotrigine sont des premier choix tandis que la carbamazépine est contre-indiquée)
  • Reprise de la clozapine très lentement par la suite
21
Q

Que peut-on faire si le client souffre d’HTO avec la CLOZAPINE ?

A
  • Début de traitement surtout; une tolérance se développe chez la plupart de patients après 4 à 6 semaines
  • Surveiller TA BID couché/debout
  • Risque ↑ chez les personnes âgées
  • Débuter à faible dose et augmentation graduelle, diviser la dose
  • ↑ la prise de liquide et sel, bas support
  • RX :
    • amatine (MidodrineMD): 2,5mg à 10mg TID , dose maximale 30mg
    • NaCl 500 à 1500 mg par jour
    • fludrocortisone (FlorinefMD): 0,05mg à 0,3mg DIE (attention à l’effet cortico…)
22
Q

Que peut-on faire si le client souffre de TACHYCARDIE SINUSALE ?

A
  • Tachyphylaxie en 7-14 jours
  • Traiter si symptomatique ou si > 120 bpm
    • Zone grise entre 100 et 120 bpm
  • Atenolol 12,5 mg AM, Bisoprolol 2,5 mg AM : Approche à privilégier, pas d’interactions PK, ne pénètre pas la BHE
  • Si tachycardie persiste ≥ 120 bpm malgré traitement : cesser la clozapine
23
Q

La MYOCARDITE est-elle une CONTRE-INDICATION à la reprise de traitement ?

A

OUI

24
Q

Quels types de LAXATIFS devrait-on recommander avec la CLOZAPINE ?

A

émollients , agents hyperosmotiques (lactulose, polyéthylène glycol) de préférence aux stimulants

25
Q

La CONSTIPATION secondaire à la CLOZAPINE peut-elle être dangeureuse ?

A

OUI !!

Cas de colite nécrosante chez des fumeurs.

Santé Canada a identifié 28 décès reliés à l’occlusion intestinale.

26
Q

Expliquer le mécanisme de l’HYPERSALIVATION secondaire à la CLOZAPINE.

A
  • Altération du mécanisme de déglutition par diminution du péristaltisme pharyngé
  • Agoniste puissant M4 (aug. Salive)
  • Antagoniste alpha 2 (aug. Salive)
27
Q

Que peut-on recommander pour l’HYPERSALIVATION secondaire à la CLOZAPINE ?

A
  • Favoriser MNP (dormir sur côté, mâcher gomme)
  • Réduire ou fractionner la dose
  • Atropine sol ophtalmique 1% : 1 à 2 gouttes sous langue ID à TID
  • Ipratropium nasal 0,03% (Atrovent) : 1 à 2 vaporisations BID à TID
  • Benztropine dose minimale efficace (ou autre anticholinergique). Attention car augmentation constipation
28
Q

Que peut-on recommander à un client qui souffre d’INCONTINENCE URINAIRE secondaire à la CLOZAPINE ?

A
  • Éviter les liquides le soir et uriner avant d’aller au lit
  • Desmopressine per os : 0,1-0,4 mg HS. Surveiller hyponatrémie car augmente le risque de convulsion
  • Oxybutinine(Ditropanmd) : 5 mg ID-TID. Très anticholinergique
  • Desmopressine(DDAVPmd) intra-nasal : CONTRE-INDIQUÉ pour énurésie nocturne en raison du risque d’hyponatrémie
29
Q

Expliquer les risques de SOMNOLENCE avec la CLOZAPINE.

A
  • Très fréquent : chez la plupart des patients
  • Surtout début traitement ou lors d’augmentation des doses mais peut persister
  • Évaluer RX concomitante (dépresseurs SNC)
30
Q

Expliquer l’EFFET paradoxal du CAFÉ et de la CLOZAPINE concernant la SOMNOLENCE.

A

substrat du CYP1A2 donc si consommation excessive, risque augmenter Cp de la Clozapine par compétition pour le métabolisme

31
Q

Que peut-on recommander pour la SOMNOLENCE et la CLOZAPINE ?

A

Administrer Clozapine HS :

Attention si sédation en matinée : on peut avoir avantage à fractionner la dose (ex : 25% au souper et 75% HS)

32
Q

Expliquer la PRISE DE POIDS avec la CLOZAPINE.

A

Gain de 5 Kg en 6 mois chez 75% des patients

Non lié à la dose.

33
Q

Expliquer la DURÉE de l’essaie optimale avec la CLOZAPINE.

A
  • Ad 30% de réponse après 6 semaines
  • On va chercher un autre 20% après 3 mois
  • Et un autre 10 à 20% après 6 mois
34
Q

Quels sont les Sx de rebonds cholinergiques suite à l’arrêt de la CLOZAPINE ?

A
  • Diarrhée
  • Agitation
  • Hallucination
  • Insomnie
  • Nausée
  • Vomissement
35
Q

Que devrait-on faire dans les cas de NON-ADHÉSION à la CLOZAPINE ?

A
  • Attention: après un arrêt de plus de 48 hres de la clozapine, la reprise à pleine dose peut conduire à des risques d’arrêts cardiorespiratoires et de convulsions.
  • Si interruption de moins de 48 hres, il peut être judicieux de fractionner la dose quotidienne usuelle pour améliorer le confort. Attention si consommation ROH ou drogues…
  • Si interruption de plus de 48hres, il est recommandé de reprendre à la séquence d’introduction initiale.
36
Q

Que doit-on faire si INTOXICATION à la CLOZAPINE ?

A
  • Urgence médicale!
  • Centre antipoison
  • Charbon activé STAT si état de conscience le permet
  • Monitoring et traitement de support
37
Q

Décrivez les INTERACTIONS DYNAMIQUES possibles avec la CLOZAPINE.

A
  • Effet cumulatif d’effets indésirables communs:
  • Risque important de constipation si clozapine associée à des anticholinergiques
  • Risque d’arrêt cardio respiratoire accru si reprise trop rapide de la clozapine dans contexte d’intoxication à l’alcool
  • Risque d’arrêt cardio respiratoire si utilisation de benzodiazépines par voie parentérale en présence de clozapine
38
Q

Y a-t-il une interaction entre la CLOZAPINE et la FUMÉE ?

A

OUI !!!

39
Q

Quel aliment autre que le CAFÉ peut jouer sur les concentrations de CLOZAPINE ?

A

PAMPLEMOUSSE

car inhibe le 3A4

40
Q

Quels éléments devraient être mentionnés au patient lors d’un conseil pour la CLOZAPINE ?

A
  • Insister sur l’importance de la prise régulière, des risques associés à l’arrêt, des recommandations en cas d’oubli de moins 48hres, de plus de 48hres
  • Insister sur l’importance du suivi (notamment hématologique). Rassurer les gens: il ne sont pas immunosupprimés.
  • Insister sur la surveillance de la constipation.
  • Expliquer l’interaction avec le tabagisme et les implications conséquentes si fluctuation des habitudes de consommation

Système nerveux et musculosquelettique III 🦥 (8 decks)

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