1.3 Lithium

Question 1

Quelles sont les INDICATIONS du LITHIUM ?

Answer 1

• Maladie affective bipolaire
  
  • Manie aigue, dépression bipolaire et traitement de maintien
• Aussi utilisé comme adjuvant dans le trouble dépressif caractérisé

Question 2

Quel est l’avantage principal du LITHIUM ?

Answer 2

Diminue le risque de suicide

Question 3

Expliquer le MÉCANISME D’ACTION du LITHIUM.

Answer 3

• Rétablirait l’équilibre entre la neurotransmission inhibitrice (en l’↑) et excitatrice (en la ↓)
• Affecte la signalisation intracellulaire et la transcription de gènes via l’inhibition de la GSK3β
• Plusieurs systèmes de neurotransmetteurs impliqués (NA, DA, 5-HT, GABA, glutamate, acétylcholine)
• Effets neuroprotecteurs et favoriserait la neurogénèse

Question 4

Nommez des INTERACTIONS PHARMACODYNAMIQUES.

Answer 4

• Risque accru de syndrome sérotoninergique
  
  • Lorsque combiné avec antidépresseurs (ISRS, IRSN), surtout si autres agents (p. ex. triptans, sétrons, opioïdes)
• Risque accru de réactions extrapyramidales (REP)
  
  • Lorsque combiné avec antipsychotiques et/ou autres antagonistes dopaminergiques (p. ex. métoclopramide, prochlorpérazine)
    
    • Risque de syndrome neuroleptique malin aussi augmenté
• Risque accru d’effets indésirables neurologiques (p. ex. ataxie et tremblements)
  
  • Lorsque combiné avec anticonvulsivants (p. ex. acide valproïque, carbamazépine, topiramate)
  • Aussi possible avec autres psychotropes (p. ex. antipsychotiques et antidépresseurs)
• Alcool
  
  • L’utilisation chronique d’alcool diminue l’efficacité du lithium et exacerbe les effets indésirables neurologiques
• Autres interactions possibles (rapports de cas) :
  
  • Bloquants des canaux calciques (vérapamil, diltiazem)
    
    • Survenue rapide de signes d’intoxication au lithium malgré concentrations sériques inchangées
    • Pas de rapports de cas avec amlodipine
  • Bloquants neuromusculaires (p. ex. succinylcholine, pancurorium, vecuronium)
    
    • Potentialisation et prolongation des effets des bloquants neuromusculaires
  • Électroconvulsivothérapie (ECT)
    
    • Survenue de crises épileptiques et de délirium (contre-indication relative)

Question 5

Devrait-on changer de compagnie avec le LITHIUM ?

Answer 5

NON

Limiter +++

Index thérapeutique étroit

Question 6

Où le LITHIUM est-il absorbé ?

Answer 6

Jéjunum et iléon

Question 7

Quel est l’impact de la NOURRITURE sur l’absorption du LITHIUM ?

Answer 7

La prise de nourriture augmente l’absorption… …et limite les effets indésirables gastro-intestinaux (dont la diarrhée)

Question 8

Où le LITHIUM peut s’accumuler ?

Answer 8

S’accumulerait dans la glande thyroïde, les reins et séquestration possible dans les os

Question 9

Quel est le MÉTABOLISME du LITHIUM ?

Answer 9

AUCUN !!

Question 10

Décrivez l’ÉLIMINATION du LITHIUM.

Answer 10

Environ 80% du Li+ est réabsorbé au niveau des tubules rénaux

≈ 60% au tubule proximal et

≈ 20% à l’anse de Henlé par un mécanisme probablement similaire à celui du sodium (Na+ )

La clairance du Li+ est donc proportionnelle au débit de filtration glomérulaire… …et sa réabsorption est affectée par les taux tubulaires de Na+

Excrétion rénale de Li+ diminuée par déplétion volémique et sodique

Question 11

Quelle est la DEMI-VIE du LITHIUM ?

Answer 11

24h en moyenne

Augmente avec la durée du traitement (ad 58h après >1 an)

Question 12

Expliquer les INTERACTIONS entre les DIURÉTIQUES et le LITHIUM.

Answer 12

Risque de DÉSHYDRATATION et INTOXICATION secondaire (augmentation absorption de LITHIUM si déshydraté)

• Diurétiques thiazidiques
  
  • ↓ clairance rénale par déplétion sodique (↑ [Li+] de 20-40%)
• Méthylxanthines (p. ex. caféine, théophylline)
  
  • ↑ dose-dépendante de la clairance rénale (↓ [Li+] de 40-60%)
  • ↑ tremblements
• Diurétiques de l’anse
  
  • Possible ↑ [Li+] et ↑ risque d’intoxication
• Épargneurs de potassium
  
  • Moins d’impact sur les [Li+]
  • À PRIVILÉGIER

Question 13

Expliquer l’interaction entre le LITHIUM et les IECA/ARA.

Answer 13

• ↑ [Li+] de 20-40%
  
  • Par ↓ réabsorption du sodium, du volume circulant et du DFG
  • Peut survenir rapidement ou de façon tardive (interaction imprévisible) essayer d’éviter !

Question 14

Expliquer l’interaction entre le LITHIUM et les AINS.

Answer 14

• ↑ [Li+] de 10-25% (rapports ad 100%)
  
  • Inhibition des prostaglandines = ↓ perfusion rénale et du DFG
  • Risque moindre avec aspirine et sulindac
  • Utiliser à dose faible et courte durée de Tx

Question 15

Expliquer l’interaction entre le LITHIUM et l’ACÉTAZOLAMIDE.

Answer 15

↓ [Li+] (ad 30%?)

Question 16

Quels sont les EI du LITHIUM ?

Answer 16

• Céphalées
• Fatigue/léthargie
• Tremblements fins
• Troubles gastro-intestinaux (no/vo, diarrhées, douleurs abdominales, perte d’appétit, dysgueusie, goût métallique, xérostomie)
• Néphrotoxicité

- Hypothyroïdie

• Gain de poids
• Leucocytose (ad 50% d’augmentation)
• Effets cardiovasculaires (modifications à l’ECG, dont intervalle QT)

RARE :

• Effets dermatologiques (p. ex. prurit, rash, acné, psoriasis, alopécie)
• Hypercalcémie/hypermagnésémie

Hypercalcémie peut être causé par une hyperparathyroïdie secondaire au lithium

• Troubles cognitifs légers (controversé)

Question 17

Expliquer les TOXICITÉS rénales secondaires au lithium.

Answer 17

TOXICITÉ TUBULAIRE

• Le lithium pénètre dans les cellules du tubule collecteur
  
  • Entraîne une résistance à l’activité de l’ADH
  • Diminution de la perméabilité à l’eau (capacité à concentrer l’urine)
• Polyurie et polydipsie chez plus de 70% des patients à long terme 20 à 40% des patients développent un diabète insipide néphrogénique
  
  • L’apparition soudaine de nycturie serait l’un des symptômes précurseurs
• Limité par prise uniquotidienne au coucher de lithium
• Potentiellement réversible si < 5-10 ans de traitement, mais très souvent irréversible après > 15 ans

TOXICITÉ GLOMÉRULAIRE

• Diminution progressive du DFG, jusqu’à insuffisance rénale chronique
  
  • Chez environ 15-20% des patients
  • Peut progresser jusqu’à l’insuffisance rénale terminale
  • Réversible chez environ 50% des patients à l’arrêt du lithium
    
    • Plus la fonction rénale est diminuée, moins bonnes sont les chances de réversibilité

Question 18

Quels sont les FACTEURS de risque de la TOXICITÉ GLOMÉRULAIRE du lithium ?

Answer 18

Durée de traitement et dose cumulative, épisodes d’intoxication aiguë, âge, comorbidités (p. ex. HTA, diabète)

Question 19

Expliquer le risque d’HYPOTHYROÏDIE secondaire au LITHIUM.

Answer 19

• Accumulation du lithium dans la glande thyroïde
• Inhibition de la libération des hormones thyroïdiennes
  
  • Via inhibition de la formation des microtubules et de l’activité de la TSH
• Goitre et hypothyroïdie chez environ 20% (ad 40%) des patients (plus fréquent chez les femmes)
• Des cas d’hyperthyroïdie ont aussi été rapportés

Question 20

Quels sont les FACTEURS DE RISQUE de la TOXICITÉ AIGUE ?

Answer 20

infection, chirurgie, surdose, déplétion volémique, insuffisance rénale, interactions médicamenteuses, âge

Question 21

À partir de quelle lithémie risque-t-il d’y avoir une TOXICITÉ AIGUE ?

Answer 21

Survient généralement lorsque [Li+] > 1,2 mM/L (peut survenir à des concentrations thérapeutiques)

Question 22

Quels sont les Sx d’une TOXICITÉ AIGUE ?

Answer 22

Principalement des symptômes gastro-intestinaux et du SNC

Symptômes initiaux de toxicité incluent perte d’appétit, no/vo, diarrhées, tremblements mains/jambes, fatigue…

Question 23

L’état d’équilibre du LITHIUM se fait après combien de temps ?

Answer 23

5-7 jours

Question 24

À quel moment devrait-on mesurer le LITHIUM sérique ?

Answer 24

Prélèvement sanguin 12 heures après la dernière dose (et immédiatement avant la prochaine)

Question 25

Nommez des EI transitoires au début de traitement et lors du titrage des doses.

Answer 25

Fatigue, soif, tremblements

Question 26

Quels sont les SYMPTÔMES d'une toxicité LÉGÈRE au LITHIUM ? Que devrait-on faire ?

Answer 26

* **Sx :** polydypsie, dysgueusie, No, Vo, tremblements, diarrhée, polyurie, léthargie, fatigue * **Intervention** : surveillance/sauter prochaine dose puis reprendre si aucun sx et Li + avoisinant limite supérieure, hydratation, revoir la cause du déséquilibre (ex: + rassurant si déshydratation récente vs aucune raison)

Question 27

Quels sont les SYMPTÔMES d'une toxicité **MODÉRÉE** au LITHIUM ? Que devrait-on faire ?

Answer 27

* 1,6-2,5 mmol/L * **Sx :** s’ajoutent démarche atteinte, confusion, vision brouillée, chg ECG4 , hypertonie musculaire, hyperréflexie * **Intervention :** arrêt du lithium durant 1-2 jours puis réévaluer

Question 28

Quels sont les SYMPTÔMES d'une toxicité SÉVÈRE au LITHIUM ? Que devrait-on faire ?

Answer 28

* \> 2,5 mmol) * **Sx :** vie du patient en danger (s’ajoutent coma, collapsus cardiovasculaire, hallucinations, stupeur, convulsions, dommages cérébraux irréversibles). * **Intervention** : arrêt du Li+ STAT et tx d’appoint : lavage gastrique (charbon activé non-efficace car ion), support respiratoire, monitoring cardiaque (télémétrie, ECG), hémodialyse si Li+ \> 4,0 mmol/L ou si \> 2,5 mmol/L avec atteinte neurologique ou cardiaque sévère, plusieurs séances peuvent être nécessaires vu effet rebond post-HD

Question 29

Quels médicaments devraient toujours être cessés lors de signes d'intoxication au LITHIUM ?

Answer 29

* IECA * ARA * AINS * diurétiques

Question 30

Que peut-on recommander à un patient qui souffre de FATIGUE/ LÉTHARGIE secondaire au Lithium ?

Answer 30

Donner dose en soirée

Question 31

Que peut-on recommander à un patient qui souffre de TREMBLEMENTS FINS (non reliés à une toxicité aigue) secondaire au LITHIUM ?

Answer 31

Propranolol, aténolol Fractionner ou ↓ dose si possible Exacerbé par caféine, stress, alcool, co-tx avec AP ou AD

Question 32

Que peut-on recommander à un patient qui souffre d'une ATTEINTE GI secondaire au LITHIUM ?

Answer 32

* Souvent transitoire: prise avec repas , prendre le soir, fractionner dose6 , ↑ graduelle dose, formulation libération contrôlée * \*attn IR * Penser à signe intoxication si prise rég x lgtps, inhabituel chez pt

Question 33

Quelle est la DOSE initiale recommandée de LITHIUM ?

Answer 33

300mg BID-TID

Question 34

Quel est le RYTHME d'augmentation de LITHIUM ?

Answer 34

Augmentation de 300mg aux 2-3 jours

Question 35

Quels sont les IMPACTS de la PRISE en dose UNIQUE de LITHIUM ?

Answer 35

* Diminution polyurie et du risque d’atteinte tubulaire * Attention: augmentation de la Cp de 5 à 30 %

Question 36

Expliquer l'interaction suivante et quelle est l'intervention à faire. AINS

Answer 36

* Inhibition de la synthèse des prostaglandines ↓ TFG et du débit sanguin rénal * AUGMENTATION Cp Li 16-60% * après quelques jours (max 1-2 sem) * envisager sulindacou ASA si co-rx nécessaire long-terme

Question 37

Expliquer l'interaction suivante et quelle est l'intervention à faire. ## Footnote **IECA/ARA**

Answer 37

* ↓ de l’angiotensineII et des prostaglandines = ↓ TFG et du débit sanguin rénal %) * Augmentation Cp Li 30-40% * imprévisible et insidieux: peut apparaître rapidement comme seulement après 3 à 5 semaines

Question 38

Expliquer l'interaction suivante et quelle est l'intervention à faire. Diurétiques thiazidiques

Answer 38

* ↓ Cl Li de 20 à 40% par déplétion sodique * thiazides à éviter, furosémide = prudence, épargneurs de potassium auraient risque moindre (alternative)

Question 39

Expliquer l'interaction suivante et quelle est l'intervention à faire. ## Footnote **Anticonvulsivants (CBZ, acide valproïque, phénytoïne)**

Answer 39

* ↑ neurotoxicité, peut survenir avec Cp normales * Faiblesse, étourdissements, ataxie, tremblements