Tema 08 - TVP - TEP - TROMBOS CAVITÁRIOS

Question 1

Referências da aula:

Answer 1

Amorim, Jorge Eduardo D. Manual de angiologia e cirurgia vascular e endovascular. Disponível em: Minha Biblioteca, Editora Manole, 2019.

Goldman, Lee, e Andrew I. Schafer. Goldman-Cecil Medicina. Disponível em: Minha Biblioteca, (26th edição). Grupo GEN, 2022. Pág 528

Question 2

Qual é o conceito de TVP?

Answer 2

TVP: Trombose venosa profunda

● Conceito: coagulação intravenosa do sangue com obstrução parcial ou total do lúmen de uma veia.

Question 3

Trombos localizados em veias superficiais também caracterizam uma TVP? O que diferencia uma veia profunda de uma superficial?

Answer 3

TVP caracteriza-se pela formação de trombos nas veias profundas, isto é, aquelas situadas abaixo da fáscia muscular, dos membros inferiores ou superiores ou ainda nas
veias centrais (ilíacas, cava, viscerais ou intracranianas).

Question 4

Dentre as causas de óbito relacionadas ao sistema cardiovascular, qual a importância da TEV?

Answer 4

TEV: Tromboembolismo venoso

● Após o acidente vascular cerebral (AVC) e o infarto agudo do miocárdio (IAM), a TEV é a 3a causa de óbito cardiovascular no mundo.

Question 5

Quais são as patologias mais comuns na síndrome pós-trombótica? (5)

Answer 5

● Na Síndrome pós-trombótica encontra-se com grande intensidade em MMII (mais comum):
- eczema
- tromboflebite
- dermatofibrose,
- anquilose tibiotársica
- úlceras

Question 6

A TVP faz parte de uma entidade nosológica nomeada tromboembolismo venoso (TEV), que inclui ainda a embolia pulmonar (EP).

Qual a relação da EP e SPT (síndrome pós-trombótica) com a TVP?

Answer 6

• A EP é uma complicação precoce da TVP
• a síndrome pós-trombótica (SPT) se desenvolve nos 2 anos seguintes a um episódio de TVP.

Question 7

Qual é o conceito da TEP?
Qual a sua relação com o coração?

Answer 7

TEP= Tromboembolismo pulmonar
- TVP + embolia pulmonar.
- CONCEITO: Fragmentos do trombo se desprendem e vão se alojar no pulmão (embolia pulmonar)
- Principal causa de cor pulmonale crônico

Question 8

O que é o cor pulmonale?

Answer 8

A cor pulmonale é uma expressão latina que significa “coração pulmonar”, representando uma complicação da hipertensão pulmonar. Refere-se a alterações estruturais, como hipertrofia ou dilatação, e/ou função prejudicada no ventrículo direito (VD) do coração.

Question 9

Existe uma diferença na fisiopatologia relacionada aos êmbolos pequenos e maiores.

Cite as seguintes características relacionadas aos êmbolos pequenos:

Vasos acometidos
Tipo de dor
Respiração
Tosse (o que ocorre em caso de infarto pulmonar?)

Answer 9

• artérias pulmonares periféricas
• dor do tipo pleurítico (em pontada, intensa e relacionada com os movimentos respiratórios)
• dispneia
• tosse
  *Se houver infarto pulmonar, aparece escarro hemoptoico. Em decorrência do comprometimento da pleura, é possível ouvir atrito pleural.

Question 10

Existe uma diferença na fisiopatologia relacionada aos êmbolos pequenos e maiores.

Cite as seguintes características relacionadas aos êmbolos maiores:

Vasos acometidos
Tipo de dor
Respiração
Coração
Coloração

Answer 10

• comprometimento da circulação pulmonar
• dor na região precordial ou diafragmática (caráter constritivo, semelhante à dor anginosa)
• taquicardia
• taquipneia, insuficiência ventricular direita aguda.
• cianose
• agitação
• sudorese
• choque

Question 11

Quais são os fatores de risco associados à TEV/TVP? (13)

Answer 11

● Idade:
● Imobilização:
● TEV prévio:
● Obesidade:
● Varizes
● Infecções
● Genética
● Neoplasias
● Insuficiência cardíaca
● Gravidez e puerpério
● Anticoncepcionais
● Grupo sanguíneo
● Outras doenças

Question 12

Fatores de risco

Qual a relação da idade com a TEV/TVP?

Answer 12

Mais comum após os 40 anos e aumenta exponencialmente com o aumento da idade

Question 13

Fatores de risco

Qual a relação da imobilização com a TEV/TVP? Quantos dias de imobilização aumentam a chance?

Answer 13

Quanto maior o tempo de imobilização (tempo de cirurgia, leito ou poltrona por mais de 3 dias) maior a chance de TVP.

Question 14

Fatores de risco

Qual a relação do TEV prévia com a TEV/TVP?

Answer 14

• Aumenta em 3 a 4x o risco de novo evento em pacientes submetidos a cirurgia.
• EP prévia é um fator de risco determinante.

Question 15

Fatores de risco

Qual a relação da obesidade com a TEV/TVP?

Answer 15

Dificuldade de movimento e diminuição da atividade fibrinolítica neste grupo.

Question 16

Fatores de risco

Qual a relação das varizes com a TEV/TVP?

Answer 16

*Evidências de melhor qualidade são necessárias

Question 17

Fatores de risco

Qual a relação da genética com a TEV/TVP?
Quais alterações genéticas são importantes?

Answer 17

alterações em genes da coagulação:
- trombofilias
- fator V de Leiden,
- protrombina 20210
- aumento do fator VIII e XI
- diminuição das proteínas C e S
- hiper-homocisteinemia

Question 18

Fatores de risco

Qual a relação das neoplasias com a TEV/TVP?

Answer 18

De mama, cólon e pulmão, além da própria quimioterapia

Question 19

Fatores de risco

Qual a relação da insuficiência cardíaca com a TEV/TVP?

Answer 19

Devido à:
- diminuição da pressão venosa central e da
velocidade de circulação sanguínea
- diminuição da mobilidade do paciente
- e, talvez, à hipóxia tecidual.

Question 20

Fatores de risco

Qual a relação da gestação e puerpério com a TEV/TVP?

Answer 20

Alterações na reologia e na hemostasia.

Reologia: Estudo do comportamento dos materiais quando submetidos a forças (“tensões”) por um período de tempo. Neste caso relacionado à viscosidade do sangue.

Question 21

Fatores de risco

Qual a relação dos anticoncepcionais com a TEV/TVP?

Answer 21

Especialmente os orais de estrogênio são mais trombogênicos.

Question 22

Fatores de risco

Qual a relação do grupo sanguóineo com a TEV/TVP?

Answer 22

Grupo O como fator protetor e A propensor.

Question 23

Fatores de risco

Cite outras doenças relacionadas com o risco para TEV/TVP. (3)

Answer 23

• policitemia vera
• trombocitemia essencial
• leucemia mieloide crônica (LMC)

Question 24

Cite condições clínicas favoráveis para TVP.

Answer 24

• traumatismos (contusões, esmagamentos e fraturas)
• intervenções cirúrgicas (especialmente as de grande porte, nas quais se faz muita manipulação dos órgãos e tecidos, como a pancreatoduodenectomia, colecistectomia,
  prostatectomia, aneurismectomia; próteses da articulação coxofemoral);
• desidratação;
• insuficiência cardíaca; doença obstrutiva pulmonar crônica;
• AVE;
• neoplasias
• trombocitose;
• disfibrinogenemias;
• deficiência de antitrombina III; proteínas C e S;
• mutação do fator V de Leiden;
• lúpus eritematoso sistêmico;
• estado de choque;
• infecções sistêmicas;
• gravidez;
• uso de anticoncepcional;
• hiperlipidemias;
• compressão venosa;
• tabagismo;
• viagens prolongadas.

Question 25

Esquematize a fisiopatologia da TVP?

Answer 25

TVP => aumento da pressão sanguínea distalmente ao local ocluído => dilatação venosa => insuficiência valvular das veias distais => podendo comprometer as perfurantes => inversão
do fluxo do sangue (fluir do sistema profundo para o superficial) => pressão nas veias superficiais => progressiva dilatação das veias superficiais.

Question 26

Qual a diferença entre trombo, êmbolo e coágulo?

Answer 26

TROMBO: Formação na parede do vaso
ÊMBOLO: Desprendimento da parede do vaso
COÁGULO: Formação fora do vaso

Question 27

Quais são os critérios da Tríade de Virchow?

Answer 27

• Lesão endotelial
• Estase sanguínea
• Hipercoagulabilidade

Question 28

Tríade de Virchow

Estase sanguínea

Quais são as possíveis causas?

Answer 28

● Estase sanguínea

Diminuição da velocidade de fluxo sanguíneo, a qual pode ser causada por:

• ⬇DC
• relaxamento de músculos da panturrilha
• relaxamento muscular no repouso
• dilatação passiva das veias por ⬆quantidade de sangue no seu interior;
• diminuição do volume de fluxo que depende da ⬇DC e da circulação arterial.

Question 29

Tríade de Virchow

Estase sanguínea

Por que a estase pode levar a trombose?

Answer 29

• A estase leva a trombose por mecanismos causadores de distúrbios do fluxo laminar (formando redemoinhos em dilatações venosas e seios valvulares)
• depósito de hemácias, plaquetas e leucócitos nesses locais
• ⬆concentração de fatores de coagulação, impede a
  chegada local de fatores antitrombótico e/ou destruição desses fatores
• ⬆concentração local de ADP e hipóxia do endotélio.

Question 30

Tríade de Virchow

Lesão endotelial

Por que a lesão endotelial contribui para a TVP?

Answer 30

● Lesão da parede venosa
Exposição do subendotélio -> plaquetas e leucócitos acumulando-se no local + ativação de fatores de coagulação.

Question 31

Tríade de Virchow

Lesão endotelial

Explique a cascata relacionada a formação do trombo.

Answer 31

Plaquetas => Tromboxano A2 e ADP => agregação plaquetária => fibrina => formação do trombo => fator tissular => acúmulo de leucócitos => ativação dos fatores VII, IX e X + cofatores VIII e V = Trombina e Fator XII + colágeno => agregação plaquetária

Question 32

Tromboxano A2?

Answer 32

O tromboxano A2 (TXA2), produzido por plaquetas ativadas, estimula a ativação de outras plaquetas, aumentando a agregação plaquetária.

Question 33

Fator tissular?

Answer 33

A tromboplastina, também conhecida como fator tissular ou Fator III, é uma substância presente nos tecidos e no interior das plaquetas (fragmentos celulares) cuja função é de transformar a protrombina em trombina na presença de íons Ca++, tendo um papel fundamental no processo de coagulação.

Question 34

Tríade de Virchow

Hipercoagulabilidade

Quais os tipos de trombofilias?

Quais fatores estão associados à hipercoagulabilidade?

Answer 34

Aumento da coagulabilidade sanguínea.
- Podendo ser trombofilias primárias (genéticas) ou
secundárias (consequência de algum outro estado fisiológico ou patológico),

• alterações genéticas como fator V de Leiden;
• mutação no gene da protrombina
• ⬆fatores de coagulação, com VIII e XI
• ⬇inibidores da coagulação: proteínas C e S e a antitrombina
• ⬆fatores que promovem a coagulação
• ⬇fatores anticoagulantes
• ⬇atividade fibrinolítica.

Question 35

SINTOMATOLOGIA
É variável, podendo-se distinguir duas formas clínicas, conforme a localização da trombose e/ou desprendimento de fragmentos de trombo.

Quais são as características da forma indeterminada?

Answer 35

• Não se encontra sintoma indicativo, devendo-se pensar nesta
  enfermidade em pacientes acamados por doença debilitante ou por cirurgia e que apresentem febrícula, taquicardia, taquipneia e mal-estar geral.

Question 36

SINTOMATOLOGIA
É variável, podendo-se distinguir duas formas clínicas, conforme a localização da trombose e/ou desprendimento de fragmentos de trombo.

Quais são as características da forma localizada?

Answer 36

além dos sintomas gerais, iguais aos da forma indeterminada, surgem, no local da trombose ou no território drenado pela veia comprometida, dor, edema, alteração da temperatura e da cor da pele e ingurgitamento das veias superficiais.

Question 37

SINTOMATOLOGIA

Quais são as características da dor na TVP?

Answer 37

• É de intensidade variável, podendo, quando intensa, levar à impotência funcional.
• Possui início súbito, piora com movimentação e melhora com repouso e elevação do membro comprometido.

Question 38

SINTOMATOLOGIA

Quais são as características do edema na TVP?
Qual sua localização em relação à trombose?
O que ocorre quando acomete as veias ilíacas ou a VCI?

Answer 38

É o sinal mais característico.
- Localiza-se na região imediatamente abaixo da trombose, e, quando esta acomete ambas as veias ilíacas ou a veia cava inferior, o edema chega ao períneo, à região glútea e aos membros inferiores.

Question 39

SINTOMATOLOGIA

Quais são as características relacionadas à alteração da temperatura na TVP?

Answer 39

Nas primeiras horas após a instalação da trombose, há
diminuição da temperatura da pele em virtude de vasoespasmo reflexo, mas, com o desaparecimento deste e o desenvolvimento de processo inflamatório no local do
trombo, há aumento da temperatura no membro ou no local comprometido.

Question 40

SINTOMATOLOGIA

Pode ocorrer palidez na TVP?

Answer 40

• Perdura apenas durante a vasoconstrição reflexa.

Question 41

SINTOMATOLOGIA

Qual a alteração de cor mais comum na TVP?
Por que ocorre?

Answer 41

Mais frequente é a cianose, em razão da estase venosa.

Question 42

Quais os sintomas mais comuns de TVP?

Answer 42

• dor, constante ou relacionada ao movimento causada por
  distensão da parede venosa, inflamação parietal e perivascular e edema muscular.

Question 43

Como é o edema mais frequente na TVP?

Answer 43

• surge em um único membro inferior ou, mesmo que seja bilateral, torna-se maior em um dos membros.

Question 44

Quais são os sintomas prodômicos (iniciais) da TVP?

Answer 44

• febre, taquicardia e mal-estar.

Question 45

Quais são os sinais e sintomas a serem pesquisados no exame físico quando há suspeita de TVP? (8)

Answer 45

● Edema do subcutâneo (Sinal do Cacifo e aumento da circunferência da perna em 3 cm a mais que a contralateral, quando medida 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia)
● Edema muscular (aumento da consistência e diminuição da mobilidade da panturrilha)
● Dor à palpação muscular (Sinal de Moses)
● Dor à palpação de trajetos venosos
● Trajetos venosos superficiais visíveis (Sinal de Pratt)
● Cianose (mais intensa em casos de flegmasia cerúlea)
● Palidez (decorrente do vasoespasmo)
● Dorsiflexão passiva da panturrilha (Sinal de Homans)

Question 46

Quais foram os sinais/manobras sugeridos na aula ?

Answer 46

Sinal de Pratt
Sinal de Moses/Bancroft
Sinal de Homans
Sinal de Olow: dor ao pressionar o músculo da panturrilha contra superfície óssea;
Sinal da Bandeira: menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro;

Question 47

EXAME FÍSICO

● Edema do subcutâneo

Como identificar?

Answer 47

• Sinal do Cacifo
• aumento da circunferência da perna em 3 cm a mais que a contralateral, quando medida 10 cm abaixo da tuberosidade da tíbia)

Question 48

Exame físico

● Edema muscular

Como identificar? Sinal da bandeira

Answer 48

aumento da consistência e diminuição da mobilidade da
panturrilha

Sinal da Bandeira: menor mobilidade da panturrilha quando comparada com o outro membro;

Question 49

Exame físico

Qual o teste para identificar a dor?
Como realizar?

Answer 49

Dor à palpação muscular: a musculatura deve ser palpada entre o polegar e os demais dedos do examinador e também feita contra o plano ósseo (sinal de Moses).
- Dor à palpação do trajeto venoso

Question 50

Exame físico

O que é o sinal de Pratt?

Answer 50

● Trajetos venosos superficiais visíveis (Sinal de Pratt)

Trajetos venosos superficiais visíveis (colaterais). Essas veias, quando presentes na face anterior do pé ou perna, são conhecidas como veias sentinelas de Pratt ou sinal de Pratt.

Question 51

Exame físico

Como é feito o sinal de Homans?

Answer 51

● Dorsiflexão passiva da panturrilha (Sinal de Homans)

Dorsiflexão passiva da panturrilha quando dolorosa é sinal sugestivo de TVP (sinal de Homans).

Question 52

Exame físico

Como é feito o sinal de Olow?

Answer 52

Manobra de Olow. Consiste na compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo. Se surgir dor intensa, a manobra é positiva, também levantando a suspeita de trombose venosa profunda. Uma variante desta manobra consiste na compressão da musculatura da panturrilha com a mão em garra.

Question 53

Diagnóstico

Quais os passos?

Answer 53

● Antecedentes e histórico familiar de varizes
● Sinais e sintomas: Dor + Edema + Cianose
● Exame físico: Inspeção, palpação, ausculta e manobras especiais.

Question 54

Diagnóstico e conduta

Qual a conduta em casos de suspeita de TVP?

Answer 54

Conduta
● Suspeita de TVP => exames subsidiários =>início precoce do tratamento
● Exame físico isolado => pode errar 50% dos casos

Question 55

Diagnóstico e conduta

Na impossibilidade de realizar exames subsidiários, qual a conduta?

Answer 55

*Se não houver exame subsidiário disponível => iniciar imediatamente o tratamento apenas com base na suspeita e, assim que possível, realizar o exame para confirmar

Question 56

Diagnóstico e conduta

Quais são os métodos complementares de diagnóstico que podem ser utilizados?

Answer 56

● Métodos complementares: ultrassonografia vascular e flebografia.

Question 57

Diagnóstico e conduta

Qual o exame laboratorial mais indicado e o que seus resultados indicam?

Answer 57

O único de utilidade clínica atual é o dímero D (um produto da degradação da fibrina), cuja sensibilidade elevada permite a exclusão do diagnóstico de TEV quando seu valor é normal.
- No entanto, sua dosagem tem baixa especificidade e não permite confirmação do diagnóstico quando encontrados valores elevados desse produto.

Question 58

Diagnósticos diferenciais?

Answer 58

Tromboflebite superficial
Artrite
Gota
Linfedema