Doença Diverticular Flashcards
O que são divertículos e por que ocorrem?
Herniações da mucosa da parede do cólon através dos pontos de entrada dos vasos sanguíneos pela parede muscular.
Ocorrem por conta de pressões intraluminais elevadas, alteração da motilidade, alterações na estrutura cólica e dietas pobres em fibras (diminuição do conteúdo luminal cólico necessita da geração de pressões cólicas mais elevadas para fazer progredir as fezes para diante)
Quando consideramos um divertículo como pseudodivertículo/falso divertículo ou verdadeiro?
Pseudodivertículo/Falso divertículo: protrusão da mucosa e submucosa através das camadas do músculo
Verdadeiro: envolve todas as camadas da parede intestinal
Quais as áreas do TGI mais frequentemente afetadas na Doença Diverticular?
Cólon sigmoide e descendente
Reto não tem tênia (espessamento da muscular externa), então não terá divertículo
Quais as diferenças entre diverticulose, doença diverticular e diverticulite?
Como se dá a diverticulite?
Diverticulose: quando os divertículos se apresentam assintomáticos
Doença diverticular: quando associada com sintomas
Diverticulite: resultado da perfuração de um divertículo → inflamação pericólica uma vez que existe extravasamento de líquido fecalóide
Chance de ter diverticulite aguda é de 5% para pacientes que apresentam divertículos (diverticulose)
Qual a clínica de um paciente com diverticulite?
- Dor abdominal no quadrante inferior esquerdo (já que o cólon sigmoide é o mais frequentemente afetado)
- Alterações no hábito intestinal
- Anorexia
- Náuseas
- Febre
- Urgência urinária se inflamação associada com a beixga
- Distensão abdominal
A doença diverticular é a principal causa de ……
R: sangramento de vulto (enterorragia, sangramento baixo)
Sangramento acontece por causa do rompimento dos vasos musculares, devido a obstrução por fecalito→ pode não gerar diverticulite, somente sangramento de doença diverticular
Também pode ocorrer por angiodisplasia
Queixa típica: paciente idoso, com queixa de evacuações com sangue em muita quantidade
Do que se espera da avaliação laboratorial de um paciente com diverticulite?
Proteína C-reativa (PCR), procalcitonina e calprotectina foram exploradas como preditores potenciais da gravidade da diverticulite
* PCR > 150 mg/L discrimina agudo não complicado de complicado
* PCR >150 mg/L e fluido livre na TC foi associado a um risco significativamente maior de mortalidade
* Calprotectina fecal elevada foi associada à recorrência de diverticulite
Qual o exame de imagem padrão ouro para o diagnóstico de diverticulite aguda?
O que esse exame fornece?
TC do abdome e pelve: mostra localização, extensão e gravidade da doença; além disso mostra alterações patológicas fora do cólon como um abscesso ou fístula colovesical
TC da pelve mostra diverticulite com abscesso
Por que uma dieta rica em fibras diminui a chance de uma pessoa desenvolver divertículos (e diverticulites)?
Porque há formação de bolo fecal mais robusto e menor necessidade de pressão necessária para motilidade
Por que num paciente com episódio agudo, indica-se uma dieta pobre em fibras (alta absorção) do início dos sintomas até 6 a 8 semanas?
Pois terá menos bolo fecal, com textura mais amolecida, evacuará menos vezes e a peristalse fica mais fraca → momento de repouso do cólon
O que caracteriza um paciente com diverticulite complicada?
Presença de abscesso, fístula, obstrução ou perfuração livre
A maior parte precisará de cirurgia
Quais as características de um paciente com diverticulite não complicada?
Inflamação pericólica na presença de divertículos sem quaisquer complicações de uma diverticulite complicada
Qual o tratamento para a diverticulite não complicada?
- Se paciente afebril, sinais vitais estáveis, tolera dieta oral, sem evidência de imunossupressão ou comorbidades significativas ➞ ambulatorial, antibióticos (cobertura para bacilos Gram - e anaeróbios) e modificação da dieta
- Se paciente não cumpre os critérios acima, ou têm peritonite significativamente preocupante no exame físico ➞ hospitalar, dieta zero, antibióticos IV e analgesia adequada
- Pacientes com DNC normalmente respondem prontamente, melhora em 48h; se não, avaliar mais profundamente
Qual exame deve ser feito após a resolução de um episódio inicial de diverticulite aguda não complicada?
A colonoscopia deve ser realizada em 4 a 6 semanas após a resolução dos sintomas, para confirmar a presença de divertículos e excluir qualquer neoplasia ou outra doença do cólon
Colonoscopia necessita de um preparo laxativo; além disso, o cólon fica normalmente fechado e para a passagem da câmera, ar é insuflado
- Não se faz colonoscopia em quadro agudo ou em suspeita de perfuração; a perfuração muitas vezes está obstruída com fecalito ou abcesso, há um potencial de desobstruir e vazar shit pra cavidade
Após um 1o episódio de diverticulite aguda, indica-se avaliação endoscópica (por colonoscopia) em todos os pacientes sem colonoscopia recente (1 ano) após 6-8 semanas (exceto aqueles que passaram por abordagem cirúrgica)
Quando deve-se recomendar o tratamento cirúrgico a um paciente com diverticulite não complicada?
Deve ser individualizado, levando em conta a frequência e gravidade das recorrências, além da condição clínica geral do paciente suas comorbidades
33% dos pacientes terão recorrências ou continuarão a ter sintomas; apenas 1% dos pacientes com diverticulite n complicada necessitarão de cirurgia,
Qual o quadro clínico de um paciente com diverticulite complicada por um abscesso pélvico ou pericólico?
Dor abdominal, febre, leucocitose e íleo em decorrência de inflamação associada do intestino delgado
Do que depende e como é o tratamento de um paciente com diverticulite complicada por um abscesso pélvico ou pericólico?
Depende da aparência radiográfica, dimensões e relação anatômica com outros órgãos abdominais.
- Abscessos pericólicos grandes (≥4 cm) ➞ drenagem percutânea guiada por TC ou ultrassonografia para reduzir a inflamação e evitar uma abordagem transabdominal por laparotomia
- Abscessos menores ➞ antibióticos e observação com repetição de imagem para assegurar a resolução completa; não são passíveis de drenagem
A falha da terapia com drenagem percutânea ou antibiótica deve originar tratamento cirúrgico mais urgente.
a) O que descreve a classificação de Hinchey?
b) Quais são seus estágios?
c) Qual o manejo terapêutico de cada um deles?
a) A gravidade da doença diverticular complicada por perfuração; é uma ferramenta adicional que pode ser usada para guiar o tratamento geral
b)
Estágio 0: Diverticulite leve, não complicada
Estágio Ia: Inflamação ou fleimão pericólicos confinados
Estágio Ib: Abscesso pericólico confinado
Estágio II: Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra abdominal distante
Estágio III: Peritonite purulenta generalizada
Estágio IV: Peritonite fecal generalizada
Obs: 0 e Ia não são complicadas, a partir de Ib é complicada
c)
Ib e II ➞ antibióticos, drenagem percutânea;
- Ressecção eletiva após um único episódio de diverticulite complicada: a técnica mais utilizada é a cirurgia de Hartmann, que acontece em 2 tempos. No 1º tempo, resseca-se o segmento envolvido pela diverticulite (no caso, cólon sigmóide) e que está causando a obstrução, fazendo uma colostomia no coto proximal terminal e um sepultamento do coto distal. Em um 2º tempo, retira-se a colostomia e realiza-se a anastomose entre os dois seguimentos.
III e IV ➞ emergências cirúrgicas, exploração cirúrgica imediata visto que os pacientes se apresentam com peritonite generalizada e potenciais sinais de sepse (febre, taquicardia, hipotensão) → lavagem da contaminação abdominal e ressecção do cólon doente
- TC abdominal pode revelar ar livre intraperitoneal (pneumoperitonio) e inflamação associada com segmento perfurado do cólon
Dada elevada morbidade associada com colectomia de emergência por diverticulite perfurada, para estágio III ➞ alternativa de lavagem laparoscópica (laparoscopia diagnóstica seguida de irrigação com soro aquecido para limpar a contaminação intra‐abdominal e colocação de drenos perto do segmento perfurado. Nem colectomia nem colostomia é realizada, e os pacientes são tratados com antibióticos perioperatórios. Eles também são monitorados de perto no pós‐operatório para assegurar que a peritonite está resolvida. Os pacientes que não melhoram são considerados para colectomia)
- Não é 100% comprovado e recomendado ainda
Quando a anastomose primária deixa de ser uma opção segura, considerando a classificação de Hinchey?
O que deve ser feito no lugar?
Se grosseiramente contaminado (Hinchey IV), a anastomose primária não é uma opção segura → procedimento de Hartmann: ressecção segmentar, colostomia terminal proximal e fechamento do coto retal.
Qual o local mais comum de fístula, uma complicação de diverticulites?
Bexiga
Vagina e intestino delgado também são locais possíveis
Qual é o exame que, se positivo, é patognomônico para um paciente com diverticulite complicada por fístula colovesical?
Evidência da TC de ar dentro de uma bexiga que não foi manipulada previamente
Aula - T8
VPS, 58a, procura PS com quadro de dor na FIE há 72h, associado a febre de 37,5-38ºC. Há 24h, evoluiu com distensão abdominal, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases. Refere 3 episódios prévios de diverticulite não complicada. EF: REG, 106bpm, 19ipm, 110/70mmHg. Abdome distendido, timpânico, doloroso difusamente à palpação, DB-, com massa palpável em FIE, dolorosa. Foi solicitado RX de abdome, com o seguinte achado:
Qual a conduta neste momento?
a) Solicitar TC de abdomen e pelve
b) Indicar cirurgia por abdome agudo obstrutivo
c) Indicar colonoscopia descompressiva
d) Iniciar antibioticoterapia oral para diverticulite
A
A diverticulite é um abdome agudo inflamatório e não se deve indicar colonoscopia durante o quadro. Ainda não dá para confirmar a etiologia sem fazer a TC, por isso, não se inicia o antibiótico. O tratamento da diverticulite é feito com internação, dieta zero, antibiótico endovenoso e drenagem percutânea guiada por tomografia, enquanto o tratamento do quadro obstrutivo é realizado por meio da sonda nasogástrica para descompressão do intestino.
