9. Historia clinica Flashcards
Como debe ser la historia clinica?
narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísico y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y por sobre todo de la elaboración intelectual del médico (dentista en este caso) y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.
Como debe ser conceptualizada la historia clinica?
- como un documento médico, científico, legal, económico(nos indica el tto y su costo) y humano(marca y enmarca digamos la relación médico-paciente).
- información clínica veraz, exacta y actualizada sobre el estado de salud.
Cuales son las partes de una historia clinica
- Identificación del paciente: datos personales relevantes.
- Motivo de consulta
- Anamnesis Próxima
- Anamnesis Remota
- Examen físico general.
- Examen físico segmentario.
- Hipótesis diagnóstica
- Diagnóstico definitivo
- Plan de tratamiento
- Evolucion
- Epicrisis, es el documento de cierre de la historia clínica, la cual se hace un resumen de la historia del paciente y su evolución hasta el desenlace de su enfermedad actual
que permite obtener una entrevista clinica?
- datos generales
- anamnesis proxima, enfermedad actual
- anamnesis remota o antecedentes previos
- revision por sistemas
Que significa la palabra anamnesis?
Traer a la memoria
Que inicia en esta etapa?
La relación medico-paciente
Cuales son los 3 motivos de consulta?
-estudio: generalmente px derivado o por afección o síntoma del que no se tiene dx
-terapia: para aplicarse algún tto
-control: px que ya fueron sometidos a algún tipo de tto donde hay que hacer un control
que se pregunta en anamnesis proxima cuando hay dolor?
ILIDICEFF
-Inicio: ¿cuándo comenzó el dolor?
¿Comenzó de manera espontánea o comenzó con la intensidad máxima o fue aumentando gradualmente?¿en qué zona del organismo comenzó este dolor?
-Localización **
-Irradiación( dolor parte en un lugar y continúa en ese lugar pero además empieza doler una zona aledaña)
- Duracion(si es cte, si duele por las noches)
- Intesidad**( evaluar por la escala de Eva o escala verbal simple )
- Caracter (se correlaciona el tipo de dolor)
- Evolucion del dolor
- Frecuencia
- Factores gatillantes
cuantos tipos de dolor hay?
POLTFU
Punzante
Opresivo
Lancinante
Terebrante
Fulgurante
Urente
Que datos se toman en la anamnesis remota personal?
Antecedentes médicos
Antecedentes quirúrgicos
Antecedentes gineco obstétricos
Hospitalizaciones
Traumatismos
Fármacos y medicinas complementarias
Hábitos
Vacunas
Alergias
Transfuciones
Antecedentes psicosociales
Que se pregunta en los antecedentes gineco obstetricos?
- Formula Obstétrica GPA: Gestaciones, Partos, Abortos. Ej: G3P2A1
- Se designan cada uno con 1 número.
- Edad de la Menarquia.
- Fecha de la última Regla/ Menopausia.
- Sospecha de embarazo
-Mecanismos Anticonceptivos
cuales son las maniobras basicas del examen fisico?
Inspección, auscultación, palpación y percusión
Que se pregunta en examen fisico
posicion y decubito
marcha o deambulacion
facie
conciencia
constitucion
piel
linfaticos
Signos vitales: pulso, presion arterial, respiracion, temperatura
que se pregunta en el examen fisico segmentario
- Examen de cabeza
- Examen de cuello
- Examen de tórax
- Examen cardiovascular
- Examen respiratorio
- Examen abdominal
- Examen neurológico
- Examen reumatologico
- Examen vascular periferico
- Examen gineco obstétrico
- Examen genital masculino
que se hace cuando se resuelve el motivo de consulta/enfermedad?
se requiere en la ficha cuando el paciente se da de alta como la “epicrisis”, que es el resumen de todos los diagnostico, de todos los tratamiento y de toda la evolución natural o intervenida de la enfermedad que tuvo el paciente de manera resumida, concisa, precisa, cronológica.
