(R)Dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis na UTI

Question 1

Para que serve o ajuste da sensibilidade no marca-passo ?

Answer 1

Sensibilidade é a capacidade do gerador do marca-passo em reconhecer/perceber a atividade elétrica cardíaca

Question 2

O que é limiar de comando da estimulação cardíaca artificial ?

Answer 2

é definido como a mínima energia necessária para que ocorra captura elétrica (espícula artificial gera complexo QRS induzido pelo marcapasso).

Question 3

O que é limiar de sensibilidade da estimulação cardíaca artificial ?

Answer 3

É o ponto no qual o aparelho começa a não “enxergar” alguns complexos QRS levando ao estimulo ventricular artificial em alguns ciclos seguido de inibição do aparelho havendo complexos QRS. É uma espécie de competição.

Question 4

Como ajustar os parâmetros básicos do marca-passo ?

Answer 4

• Primeiro -> Ajustar o output (mv) / limiar de comando. Iniciar em energia máxima. A partir daí a energia de comando é reduzida lenta e progressivamente até que ocorra perda de captura. Manter em 3 vezes acima do limiar de captura testado
• Segundo -> Ajustar a sensibilidade (Apenas se houver ritmo próprio de escape adequado). A Sensibilidade inicial do teste deve ser a maior possível na qual o ritmo do paciente é totalmente respeitado, ou seja o aparelho enxerga adequadamente todos os complexos QRS. Reduz-se lenta e progressivamente o parâmetro da sensibilidade até que comece a ocorrer competição. Manter em 2 vezes acima do limiar de sensibilidade.

Question 5

O que significa dizer que o marca-passo esta no modo assíncrono ?

Answer 5

Significa que o MP foi programado para ignorar qualquer ritmo intrínseco do paciente (não há câmara sentida)

Question 6

Qual o objetivo de aplicar/ colocar o imã sobre os dispositivos cardíacos eletrônicos (MP/CDI) ?

Answer 6

Alterar seu modo de estimulação para um modo assincrônico em situações de urgência onde não será possível a reprogramação do dispositivo pelo especialista. NÃO DEVE SER USADO DE ROTINA!

Question 7

Verdadeiro ou falso

Durante a inserção o MP transvenoso deve estar em modo sincrônico

Answer 7

Falso

Durante a inserção deve estar em modo assincrônico (baixa/ menor sensibilidade possivel no aparelho).

Question 8

Verdadeiro ou falso

O MP epicárdico é eficiente em prevenir e tratar arritmias atriais no pós-operatório de cirurgia cardíaca

Answer 8

verdadeiro

Question 9

Qual a função do cardiodesfibrilador implantável ?

Answer 9

São tipos especiais de MP que possuem a função de detectar e tratar as arritmias ventriculares malignas.

Question 10

Por quais mecanismo o CDI controla as arritmias ventriculares malignas ?

Answer 10

1- Choque de alta energia (“desfibrilação”)
2- Overdrive (antitachycardia pacing) - ATP

Question 11

Em algumas situações, uma taquicardia supraventricular pode ser erroneamente interpretada como sendo ventricular e tratada com choque ou ATP pelo CDI. Como é conhecida tal situação ?

Answer 11

terapia inapropriada

Question 12

Qual a conduta PRÉ-OPERATÓRIA deverá ser realizada no paciente com marca-passo definitivo ?

Answer 12

O Dispositivo deve ser programado para modo assincrôno para evitar inibições (interrupção do funcionamento do MP) pela estimulação provocada pelo eletrocautério.

Question 12

O que é e para que serve o ressincronizador cardíaco ?

Answer 12

Consiste em um gerador de pulsos com função ou não de desfibrilação ligado ao coração por meio de três eletrodos, sendo um implantado no átrio direito, um no ventrículo direito e o terceiro no ventrículo esquerdo.

A ideia desse tipo de estimulação é manter a sincronia entre os átrios e os ventrículos, bem como devolver a sincronia da contração das paredes do ventrículo esquerdo, aumentando o desempenho cardíaco, e, consequentemente, melhorando os sintomas da insuficiência cardíaca.

Question 13

Como realizar cardioversão elétrica no usuário de dispositivos cardíacos eletrônicos ?

Answer 13

1- Dar preferência as placas adesivas em posição anteroposterior OU posicionar as pás perpendicularmente a linha do gerador e o ponto do eletrodo ventricular
2- Manter uma distância mínima de 15cm entre as pás e o gerador de pulsos
3- Usar a menor quantidade de energia possível (desfibriladores bifásicos de preferência)
4- EVITAR a posição clássica (base-ponta coração) pelo risco de lesão miocárdica pelo contato com a ponta do eletrodo
5- Após o procedimento, solicitar reavaliação dos limiares de sensibilidade e comando, bem como a bateria dos geradores.

Question 14

O que é a síndrome do marca-passo?

Answer 14

É sensação desagradável ocasionada pelo marca-passo no modo VVI que não respeita a atividade atrial, quando essa existe, levando a sensação de pulsação no pescoço, dispnéia, lipotímia e intolerância aos esforços.

Question 15

Quais são as drogas que devem ser evitadas na indução anestésica do paciente com dispositivos cardíacos eletrônicos? Porque ?

Answer 15

Succinilcolina, Etomidato e Cetamina

Todas elas podem causar fasciculações musculares significativas e levar à completa inibição do marca-passo por causa de superdetecção (oversense) de miopotenciais e resultar em parada cardíaca em pacientes dependentes da estimulação cardíaca definitiva.

Question 16

Qual a principal estratégia utilizada para reduzir a administração de terapia (choque) pelo CDI ?

Answer 16

Otimização de fármacos anti-arritmicos (como amiodarona e betabloqueadores). Caso não surta efeito pode ser realizada ablação por cateter de radiofrequência

Question 17

O contato e a posição do cateter de MP podem ser avaliados pelo exame da aparência morfológica do QRS estimulado. Qual padrão morfológico sugere a posição do cateter na via de saída ventrículo direito ?

Answer 17

Padrão morfológico de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com complexos QRS positivos nas derivações II, III e aVF (eixo frontal inferior) sugere a posição do cateter no ventrículo direito via de saída

Question 18

Qual padrão morfológico sugere a posição do cateter no ápice do ventrículo direito ?

Answer 18

Padrão morfológico de BRE com complexo QRS negativo nas derivações II, III e aVF (eixo frontal superior)

Question 19

verdadeiro ou falso

Anormalidades metabólicas e eletroliticas podem afetar a função dos dispositivos cardíacos eletrônicos

Answer 19

verdadeiro

A hipercalemia e acidose metabólica podem levar a falha na captura do MP

Question 20

Os marca-passos possuem códigos/nomenclatura própria caracterizada por 5 letras. Quais os seus significados ?

Answer 20

1a letra -> Câmara estimulada (V/A/D/O)

2a letra -> Câmara sentida/detectada (V/A/D/O)

3a letra -> Modo de resposta - como o MP responde quando sente um evento intrínseco do coração (T/I/D/O)

4a letra -> Funções programáveis - indica se há ou não modulação da FC pelo MP (R/C/M/P*)

5a letra -> Função antitaquicardia (O/P**/S/D) - pouco usada na prática clinica

V = Ventrículo
A = Átrio
D = ambas as possibilidades
O = Nenhuma
T = Ativado
I = Inibido
R = Frequência modulada
C = Transmissão de dados
M = Multiprogramável
P*= Simples programável
P**= antitaquicardia
S = Choque

Question 21

Os dispositivos cardíacos eletrônicos possuem quantos e quais componentes ?

Answer 21

1- Gerador de pulsos
2- Eletrodos (Fios que conectam o gerador ao coração. Dependendo do dispositivo pode ser 1,2 ou 3 eletrodos)
3- Programador (computador de mesa externo que serve para programar ou mudar as configurações dos DCEIs)

Question 22

O que se pode inferir de um MP modo AAI ?

Answer 22

A - Estimula o átrio
A - Sente o átrio
I - Inibi-se na presença atrial espontânea

Question 23

O que se pode inferir de um MP modo VVI ?

Answer 23

V - Estimula o ventrículo
V - Sente o ventrículo
I - Inibi-se na presença ventricular espontânea

Question 24

O que se pode inferir de um MP modo DDD ?

Answer 24

D - Pode estimular o átrio e ventrículo
D - Pode sentir o átrio e ventrículo
D - Quando sente uma atividade atrial, deflagra um estimulo no ventrículo. Quando sente um evento ventricular intrínseco, inibe a liberação da espícula em ambas as câmaras.

Question 25

Quais doenças infecciosas devem ser lembradas em um paciente com bloqueio AV novo ?

Answer 25

1- Doença de Lyme
2- Endocardite complicada com abcesso perivalvar

Question 26

Quais são as indicações mais comuns para o implante de marcapasso permanente ?

Answer 26

Disfunção do nó Sinusal e nó AV

Question 27

verdadeiro ou falso

A estimulação temporária deve ser evitada em pacientes gravemente hipotérmicos devido ao risco potencial de fibrilação ventricular induzida por cateter.

Answer 27

verdadeiro

Question 28

Um homem de 40 anos sem histórico médico significativo chega ao pronto-socorro com história de fadiga leve há 3 dias. Ele nega o uso de drogas recreativas e afirma que está “em ótima forma” porque é um ávido alpinista e mochileiro. Ele revela que seu ar condicionado quebrou durante a atual onda de calor, e ele não foi enganado somando fluidos adequados. Ele é encontrado para ser volume esgotado. Sua pressão arterial é de 100/60 mm Hg. O eletrocardiograma revela bloqueio cardíaco completo com frequência ventricular de 40 batimentos/min e complexo QRS estreito. Ele está internado para observação. Qual das seguintes afirmações está correta?

a. Fluidos intravenosos provavelmente reverterão sua anormalidade eletrocardiográfica induzida por desidratação.

b. Um marcapasso transvenoso deve ser colocado e posicionado no ápice do ventrículo direito.

c. Testes sorológicos devem ser realizados.

d. A consulta de eletrofisiologia deve ser obtida para agendamento da inserção do marcapasso definitivo.

Answer 28

Resposta: C. Esta apresentação clínica - um paciente jovem, ativo ao ar livre, durante os meses de verão - é altamente sugestiva de doença de Lyme complicada por cardite e bloqueio cardíaco completo. Esta é uma condição reversível, geralmente com escape estável e de complexo estreito, que geralmente não requer estimulação permanente. A presença de depleção de volume é incidental. A estimulação temporária é indicada apenas para sintomas significativos ou instabilidade hemodinâmica. Amostras de sangue para títulos de Lyme devem ser coletadas e consulta de doenças infecciosas deve ser obtida. O tratamento é observação e antibióticos.

Question 29

Uma mulher de 67 anos tem um marcapasso permanente implantado para bloqueio AV de alto grau secundário à sarcoidose. Vários anos após o implante, ela tem um evento sincopal e telemetria enquanto no hospital mostra bloqueio AV intermitente de alto grau com frequência ventricular de 30 batimentos/min. Na telemetria, há picos de estimulação sem evidência de captura ventricular. Qual das seguintes afirmações está correta?
a. A falha do eléctrodo causada pela ruptura do isolamento é uma possível explicação para a falha da estimulação.

b. A sensibilidade deve ser diminuída e o marcapasso deve ser deixado no lugar.

c. Esta é uma apresentação típica de endocardite associada a marcapasso.

d. A aplicação de ímã ao marcapasso resolverá esse problema.

Answer 29

Resposta: a. A falha do eletrodo normalmente ocorre anos após a implantação inicial e mais frequentemente ocorre próximo ao local da punção da inserção inicial. A falha de chumbo é normalmente devido a fratura ou quebra de isolamento. Os sinais de quebra de isolamento incluem anomalias de detecção, falha na captura e impedância reduzida do eléctrodo de estimulação. A falha do eléctrodo é uma indicação para um procedimento de revisão do eléctrodo, em oposição à alteração da sensibilidade programada. A endocardite é uma das piores complicações (embora muito raras) associadas aos marcapassos permanentes. Apresenta-se de forma típica, com sinais e sintomas de bacteremia. A aplicação de um ímã sobre um marcapasso permanente resulta em estimulação assíncrona, de modo que os estímulos de estimulação são administrados independentemente do ritmo subjacente; como já há falha na captura, a estimulação assíncrona não será benéfica.

Question 30

Um homem de 32 anos é levado ao pronto-socorro depois de ser encontrado inconsciente no parque durante uma noite fria de inverno. Seus sinais vitais são significativos para uma frequência cardíaca de 30 batimentos/min, pressão arterial de 85/30 mm Hg e temperatura retal de 30,2°C. Qual dos seguintes está correto?
a. Um marcapasso transvenoso deve ser colocado imediatamente com o limiar o mais alto possível.
b. A estimulação transcutânea deve ser realizada imediatamente, com a frequência de estimulação definida o mais alta possível até que a pressão arterial se estabilize.

c. O papel da estimulação elétrica nessa situação é limitado e o tratamento primário deve se concentrar no reaquecimento.

d. Não há perigo em tentar estimulação elétrica.

Answer 30

Resposta: C. Este paciente está sofrendo de hipotermia com risco de vida causada pela exposição ambiental. A hipotermia é conhecida por produzir anormalidades dramáticas na condução eletrocardiográfica, eventualmente levando a anormalidades mecânicas também. A hipotermia pode causar bradicardia, prolongamento do intervalo PR e QT, alargamento do complexo QRS e arritmias ventriculares. O tratamento deve ser focado no reaquecimento, pois a hipotermia grave/profunda está associada à diminuição da resposta a estímulos elétricos e existe o potencial de causar arritmias ventriculares com a tentativa de estimulação temporária.

Question 31

Imediatamente após a colocação bem-sucedida de um marcapasso temporário transvenoso em um paciente, ocorre falha no marcapasso, resultando em assistolia. Todos os itens a seguir são indicados de forma emergente, exceto
a. Ressuscitação cardiopulmonar.
b. Colocar o paciente em decúbito lateral direito.
c. Aumentando a saída de corrente para a configuração mais alta possível.
d. Iniciando a estimulação transcutânea.

Answer 31

Resposta: B. As medidas de emergência no paciente assistólico com falha de estimulação incluem (1) realização de ressuscitação cardiopulmonar; (2) aumentar a saída de corrente para a configuração mais alta possível; (3) verificar e apertar todas as conexões; (4) colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo (não direito); (5) inversão de polaridade (se fios epicárdicos); e (5) estabelecer outros meios de suporte à frequência cardíaca (ou seja, estimulação transcutânea) ou dar agentes farmacológicos (ou seja, atropina, isoproterenol).