V - Les Grands Symptômes: Dyspnee & Perte De Conscience Flashcards
Dyspnée
Gêne respiratoire avec:
- perception anormale et désagréable de la respiration
Ces différentes dyspnées avec 3 caractéristiques principales:
- difficulté à inspirer de l’air (inspiratoire)
- difficulté à expirer (expiratoire)
- en 2 temps
Polypnée
Fréquence rapide mais plutôt superficiel
Tachypnée
Respiration rapide mais volume courant normal
Bradypnee
Respiration insuffisante, trop lente mais volume courant normal
Orthopnée ou dyspnée du décubitus
Respiration difficile en position allongée et facilitée assis ou debout, souvent dans le cas d’insuffisance cardiaque gauche et œdème aiguë du poumon. On le voit souvent dans les formes chroniques.
Platypnée
En position assise ou debout
Dyspnée paroxysmale nocturne
Dyspnée au cours du sommeil (souvent le patient ne s’en rend pas compte)
Qu’est-ce qui peut générer une dyspnée ?
On peut avoir une altération de la commande respiratoire
- altération du cortex notamment par tout ce qui est AVC, qui peut toucher les éléments participant à la commande respiratoire.
- ces accidents ischémiques (AVC) peuvent donc générer chez les patients une perte de contrôle de la respiration générant une hyperventilation par une tachypnee ou une polypnée.
- un petit accident vasculaire ischémique qui peut avoir touché une zone particulière responsable de la tachypnee ou polypnée -> ce qui va générer une hyperventilation alvéolaire. C’est ce qu’on appelle la commande ventilatoire excessive : on a un syndrome d’hyperventilation d’origine neurologique centrale.
- cortex, tronc cérébral: souvent polypnée d’origine neuroleptique centrale
Les anomalies des voies aériennes
- des anomalies des voies aériennes supérieures: obstacle, un corps étranger.
- une obstruction un peu plus basse dans les bronches: asthme, BPCO, frein respiratoire
- une destruction ou un épaississement du parenchyme pulmonaire (emphysème pulmonaire, ou fibrose pulmonaire)
- anomalies vasculaires: comme une embolie pulmonaire
- pathologie du diaphragme : lié à une atteinte du nerf phrénique - on sera donc dans le cas de la polypnée car on compense la diminution du volume courant par une augmentation de la fréquence respiratoire.
Anomalies de la respiration
- Quand on a des perturbations de la paroi thoracique
- troubles du transport (d’oxygène) en cas d’insuffisance cardiaque ou d’anémie
Analyse sémiologique de la dyspnée - interrogatoire
L’interrogatoire va essayer de rétrécir le champ étiologique, de cibler la perturbation qui génère la difficulté respiratoire du patient.
A) données générales
- mode de vie
- facteurs d’environnement professionnel ou privé
- tabac
B) apprécier le terrain
- antécédents (pathos pulmonaires ou cardiaques)
- comorbidites
- traitements en cours
C) caractériser la dyspnée
- selon le mode de début: aiguë / chronique
- Facteurs de risque (avec ou sans facteurs de risque cardiovasculaires, thrombo-emboliques, obésité etc)
- circonstances de survenue (repos, à l’effort)
- selon le mode d’évaluation: paroxystique ou permanente
D) évaluer l’intensité : NYHA
E) recherche de signes fonctionnels associés
Evaluation de l’intensité de la dyspnée - NYHA
Classification de New York Heart Association (NYHA) qui donne 4 classes d’intensité de la dyspnée:
- Classe I: aucune limitation des activités physiques. La dyspnée survient pour des efforts importants inhabituels. On va vivre normalement mais on va être limité pour effectuer des efforts importants.
- Classe II: symptômes lors d’activités physiques importantes habituelles comme la marche rapide
- Classe III: gêne lors d’efforts de la vie courante, normaux
- Classe IV: symptômes au repos, accentués par le moindre effort, même minime
Il y a aussi 2 autres échelles :
- Echelle de Sadoul
- Echelle de Borg
Dyspnée - Examen Clinique - caractériser la dyspnée
- Il faut déterminer la phase du cycle respiratoire concernée
- évaluer les constantes associées (fréquence respiratoire, rythme respiratoire et intensité)
La dyspnée - Examen clinique - Rechercher des éléments d’orientation étiologique
- Signes généraux (qui peuvent orienter une infection)
- Symptômes associés (toux avec sang [hemotypsie], expectoration, douleurs thoraciques)
- Examen:
— cardiovasculaire complet ++
— auscultation pulmonaire
— ORL
— Thyroïdien
— Neuromusculaire
Les bruits respiratoires - murmure vésiculaire
Normal - souffle à l’expiration
Les bruits respiratoires : souffle tubulaire
Pneumonie localisée = condensation complète d’un lobe
Les bruits respiratoires : râle bulleux
Patient tabagique, quand il respire, il mobilise des sécrétions qui sont dans ses bronches
Les bruits respiratoires : sibilants
2e râle le plus fréquent, obstruction des voies aérienne et un rétrécissement du diamètre des bronches qui donne un sifflement au temps expiratoire.
Les bruits respiratoires : crépitant
Frottement, surtout inspiratoire, oriente vers une pathologie cardiaque
Les bruits respiratoires : Wheezing
On les entend même sans le stéthoscope, on les entend partout, plutôt dans la phase expiratoire, il va faire un effort pour expirer, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires.
Orientation diagnostique en fonction des bruits: quand on a un murmure vésiculaire normal
On va plutôt être dans une cause extra-thoracique qui va nous amener à décliner les étiologies possible comme:
- l’anémie
- les états chocs
- l’acidose métabolique
En cas de bruits normaux, on peut également être dans le cas d’une embolie pulmonaire, d’une tamponnade (pathologie cardiaque) ou d’une hypertension artérielle pulmonaire
Orientation diagnostique en fonction des bruits: lorsqu’on a une auscultation pulmonaire anormale avec des bruits anormaux
- On a un silence auscultatoire qui peut caractériser un pneumothorax ou une crise d’asthme aigu grave
- On a des bruits surajoutés comme des sibilants (Asthme), des crépitants (pneumonie), des ronchi (BPCO)
- on peut avoir un frottement pleural (quand on a de l’eau dans la plèvre) et/ou diminution du murmure vésiculaire
Les signes de gravité d’une dyspnée aiguë
- L’incapacite à parler (le silence auscultatoire)
- La mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
—— tirage sus-sternal ou sus-claviculaire
—— creusement intercostal
—— battement des ailes du nez
—— balancement thoraco-abdominal
—— contracture active expiratoire abdominale - sur le plan général, rechercher les éléments d’hypoxemie (**cyanose, sueurs, fréquence respiratoire > 30/min, tachycardie > 120/min, signes de choc, saturation en oxygène <90% SpO2)
- on retrouve des signes neurologiques comme l’angoisse et parfois une encéphalopathie respiratoire car le patient présente une ASTERIXIS (flapping) [=des mouvements successifs de flexion-extension des poignets et de flexion-lateralisation des doigts]
L’asterixis est un signe d’encéphalopathie hypercapnique
IL FAUT DONC RECHERCHER
1) L’HYPOTENSION
2) LA FRÉQUENCE CARDIAQUE AUGMENTÉE
3) LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE DIMINUÉE
4) LA DESATURATION EN OXYGÈNE
Ce sont les 4 paramètres vitaux initiaux
Examens complémentaires pour la dyspnée
Gazométrie artérielle pour apprécier le degré d’hypoxemie, c’est-à-dire la gravité de l’insuffisance respiratoire aiguë. (Hypoxemie et hypoxie ne sont pas la même chose)
L’hypoxemie = correspond à la baisse de la pression artérielle en oxygène dans le sang, on aura alors des défauts d’échange gazeux.
(Acidose métabolique = baisse de bicarbonate, le patient se met à hyper ventiler donc alcalose respiratoire en compensation
On va également effectuer un électrocardiogramme pour rechercher des signes de troubles du rythme cardiaque, de coronaropathie et d’embolie pulmonaire.
On va faire une radio du thorax pour identifier d’éventuelles anomalies de la paroi thoracique, un pneumothorax, des anomalies pleurales, mesenchymateuses, pulmonaire ou mediastinal, identifier une cardiomegalie
Enfin, on procède à un bilan biologique pour la numer
Le gaz du sang peut nous donner quelles informations?
- Une PaO2, qui va traduire l’hypoxemie, elle est normalement entre 100 et 70 mmHg. Quand elle est < 60 mmHg, on est dans la définition de l’insuffisance respiratoire
- La saturation en oxygène qui est normalement entre 85 et 100%
- La pression artérielle en CO2, la capnie qui est normalement entre 38 et 43 mmHg
- Les bicarbonates, qui sont en équilibre avec la pression en CO2 pour réguler le pH.
L’équilibre acide-base
Est donc régulé par les poumons et les reins pour maintenir un pH de 7,4. Dans le cas d’une acidose métabolique, on a une baisse de bicarbonate. Le pH devient acide et l’organisme va venir hyper ventiler pour faire baisser la capnie, augmenter le pH et revenir à une valeur normale, car l’organisme n’est pas fait pour vivre en pH acide.
Un patient en acidose métabolique va donc générer une forte hyperventilation alvéolaire qui va provoquer une hypokaliémie, qui va venir compenser l’acidose métabolique et faire monter le pH à 7,4.
Cette dyspnee s’appelle dyspnée de Kussmaul et permet de compenser un état d’acidose métabolique qui peut être observée lors d’un état de choc ou de pathologies comme le diabète. Chez un patient atteint de diabète en manque d’insuline, on peut observer une acidose par la genèse de cétones provenant de corps cétoniques qui sera donc compensée par cette dyspnée de Kussmaul
D’autres examens complémentaires - orientation étiologique pour la dyspnée
Parmi ces examens, on retrouve un écho-doppler veineux des membres inférieurs dans le cas d’une suspicion d’une thrombose veineuse profonde et/ou d’une embolie pulmonaire. On retrouve un angioscanner thoracique et/ou une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion si on a une suspicion d’embolie pulmonaire.
Orientation diagnostic devant une dyspnée aiguë - les causes les plus fréquentes
Les causes les plus fréquentes sont:
- l’œdème du poumon dans 30% des cas
- l’emobile pulmonaire dans 6% des cas
- la décompensation d’une pathologie pulmonaire chronique dans 60% des cas
Les causes les plus fréquentes restent: l’insuffisance cardiaque et l’œdème du poumon
