HC 1.4 Inleiding parasitologie

Question 1

Wat zijn de kenmerken van een Leishmania parasiet?

Answer 1

• Leishmania is een intracellulaire parasiet.
• Het is een ovaal organisme van 2 tot 6 micrometer lang.
• In de cel zitten twee donkergekleurde organellen, de kern en de kinetoplast. De kinetoplast bevat mitochondrieel DNA. Je ziet het als een kern met een kleine stip ernaast.
• De Leishmania parasiet kan gezien worden met microscopie op een beenmergbiopsie. Met PCR kan worden gedifferentieerd tussen de verschillende soorten.
• Met serologie kunnen antistoffen tegen Leishmania aangetoond worden.

Question 2

Wat was de therapie voor de Leishmania en wat was de therapie voor HIV?

Answer 2

Therapie: liposomaal amphotericine B (op dag 1 t/m 5 en dag 10), voor de Leishmania, En HAART voor de HIV.

Question 3

Wat zijn de definities voor Symbiose, commensalisme, parasitisme, mutualisme?

Answer 3

• Symbiose: het in associatie met elkaar leven van organismen van verschillende soorten
• Commensalisme: commensaal heeft voordeel, gastheer geen voor- of nadeel
• Parasitisme: eukaryote organismen die leven ten koste van hun gastheer (niet zijnde schimmels).
• Mutualisme: samenleven tot wederzijds voordeel

Question 4

Wat zijn de kenmerken van parasieten in tegenstelling tot bacteriën en virussen?

Answer 4

• Meest complexe ziekteverwekkers. Parasieten zijn lastig specifiek te behandelen met medicatie. Het is moeilijk medicatie te ontwikkelen, die niet (ook) aangrijpt op de gastheer.
• Grootste genoom (vergelijkbaar met het genoom van zoogdieren): hierdoor kun je verschillende verschijningsvormen van de parasiet te hebben. Dit is nodig voor de ontwikkelingscycli.
• Complexe cel structuren (eukaryote cellen).
• Meerdere ontwikkelingsstadia in levenscyclus
• Meestal meerdere gastheren (bijv. malaria)

Question 5

Wat zijn voorbeelden van parasieten en hoe kun je ze indelen?

Answer 5

Ectoparasieten
- Vlooien, luizen, teken, etc.
Endoparasieten (hierbij nemen we de darm ook mee)
- Parasitaire wormen: Spoelwormen, mijnwormen, schistosomen, etc.
- Parasitaire protozoa (eencelligen): Leishmania, Plasmodium, Trypanosoma, Toxoplasma, etc.

Question 6

Welke vormen van Leishmaniasis heb je?

Answer 6

Je hebt viscerale, cutaneuze, mucocutane leishmaniasis.
* complex van aandoeningen
* >20 verschillende Leishmania soorten

Question 7

Hoe wordt Leishmaniasis overgedragen naar de mens?

Answer 7

De zandvliegen zijn een vector die het virus overdraagt naar mensen: Parasieten overgebracht door vrouwelijke ‘zandvliegjes’. Een vector is altijd een e-vertebraat (ongewerveld dier), verantwoordelijk voor overdracht van de parasiet.

Question 8

Wat is de ontwikkelingscyclus van de Leishmaniasis parasiet dat plaatsvindt in de mens?

Answer 8

• Mensen worden geïnfecteerd als ze gebeten worden door de zandvlieg.
• De parasieten migreren naar de speekselklieren van de zandvlieg. Speeksel wordt namelijk geïnjecteerd in de huid. Bij deze injectie zit een component wat zorgt voor antistolling, zodat er meer bloed opgezogen kan worden.
• Afweercellen herkennen de protozoa, en deze worden opgenomen door macrofagen, de parasiet komt terecht in het fagosoom. In de macrofaag veranderen de promastigoten in amastigoten. De parasiet remt de fusie van het fagosoom met het lysosoom.
• In de leukocyt kunnen ze mooi reproduceren. Uiteindelijk gaat de leukocyt door leishmaniasis kapot.
• De parasiet kan in de huid blijven of zich verspreiden in het lichaam met behulp van macrofagen.

Question 9

Wat is de ontwikkelingscyclus van de Leishmaniasis parasiet dat plaatsvindt in de zandvlieg?

Answer 9

Vervolgens kan de parasiet zich ook naar andere gastheercellen verplaatsen wanneer een andere zandvlieg het bloed opzuigt van een besmet persoon. In het bloed zitten dan geïnfecteerde macrofagen. De parasiet komt vrij in het maag-darmkanaal van de vlieg en transformeert naar een ander stadium (promastigoten). Deze vermenigvuldigen in de darm en migreren naar de speekselklier van het vliegje, vanaf daar verloopt de cyclus opnieuw.

Question 10

Welke twee soorten ontwikkelingscycli zijn er?

Answer 10

• Directe ontwikkelingscyclus: parasiet heeft 1 gastheer (bv spoelwormen)
• Indirecte ontwikkelingscyclus: parasiet heeft 2 of meer gastheren (bv Leishmania).

Question 11

Wat is een definitieve gastheer? Wat is een tussengastheer? En wat is gastheerspecificiteit?

Answer 11

Definitieve gastheer: gastheer die de volwassen parasiet herbergt en waarin de geslachtelijke vermenigvuldiging plaatsvindt.
Tussengastheer: gastheer waar de asexuele of vegetatieve vermeerdering plaatsvindt.
Gastheerspecificiteit: door een (soms vergaande) specialisatie ontstane gebondenheid van de parasiet aan een bepaalde gastheer.

Question 12

Waar komt viscerale leishmaniasis voor?

Answer 12

90% van infecties in 5 landen: India (Bihar, 200.000 infecties per jaar), Bangladesh, Brazilië, Nepal en Sudan. Infecties komen ook voor in landen rondom Middellandse zee: Spanje, Portugal, Italië, zuid Frankrijk, Griekenland.

Question 13

Wat is de pathogenese van viscerale leishmaniasis?

Answer 13

• Parasiet wordt versleept naar lymfeknopen, beenmerg, milt en lever. De leukocyt visceraliseert dus komt terecht in andere delen van het lichaam in tegenstelling tot alleen in de huid.
• Parasiet infecteert fagocyterende leukocyten
• Aantasting van immuunsysteem (destructie granulocyten)
• Repressie van aanmaak bloedcellen: erytrocyten en trombocyten. Het lichaam reageert hierop door vergroting Reticolu-Endotheliale organen (milt, lever)
• Mensen worden door leishmaniasis gevoelig voor opportunische infecties: wat zich uit in onregelmatige koorts & superinfecties.

Question 14

Wat betekent incubatie periode?

Answer 14

Incubatie periode is de tijdspanne tussen het infectiemoment en het moment van eerste klinische symptomen. Het kan heel lang duren worden het leidt tot symptomen.

Question 15

Wat betekend prepatente periode?

Answer 15

Prepatente periode is de tijdspanne tussen het infectiemoment en het moment dat de parasiet blijkt geeft van zijn aanwezigheid. Begrip van deze term belangrijk voor diagnostiek. Bij leishmaniasis : het voor het eerst kunnen aantonen van de parasieten. Bij darmwormen : het voor het eerst kunnen aantonen van eieren bij de ontlasting.

Question 16

Wat is de incubatietijd, infectieduur, verloop van viscerale Leishmaniasis?

Answer 16

• Incubatietijd : variabel van enkele maanden tot jaren! (minimaal 10 dagen tot vele jaren!)
• Infectieduur: maanden, jaren, levenslang?
• Verloop: plots en fulminant, tot langzaam en mild
• Dit verschil komt doordat we twee soorten Leishmania hebben voor viscerale leishmaniasis
  o L. donovani (India, Bangladesh, Sudan, Oost Afrika)
  o L. infantum /L. chagasi (Zuid Europa, Noord-Afrika, Middenoosten, Zuid-Amerika)

Question 17

Wat zijn de klachten die kunnen optreden bij Leishmania donovani?

Answer 17

Leishmania donovani staat in India bekend als: ‘kala azar’. Deze infectie leidt tot onregelmatige koorts (100%), buikpijn (81%), vermagering (70%), (hepato-)splenomegalie (96%), pancytopenie (soms niet compleet), lymfadenopathie (84%) en/of hypergammaglobulinemie (IgG): maar de antistoffen zijn niet voldoende effectief door de aantasting van het immuunsysteem. Er is sprake van aantasting van het afweersysteem waardoor superinfecties ontstaan.

Question 18

Wat zijn de kenmerken van Leishmania donovani?

Answer 18

De infectie is fataal zonder behandeling (100% mortaliteit). Met name overdracht van mens op mens (via de zandvlieg): dus het komt vooral in gebieden voor waar veel mensen bij elkaar zijn. Bij immuun-gecompromitteerde mensen zal de hepatosplenomegalie en de hypergammaglobulineamie niet zichtbaar zijn.

Question 19

Wat zijn de kenmerken van Leishmania infantum?

Answer 19

Leishmania infantum komt voor in landen rondom de Middellandse Zee en kan zich zowel visceraal als cutaan presenteren. Het komt primair voor bij honden en bij mensen met name bij immuun-gecompromitteerde mensen (opportunistisch). Het is dus eigenlijk een zoönotische aandoening, die sporadisch bij mensen voor kan komen.

Question 20

Wat is de DD van viscerale leishmaniasis?

Answer 20

• Anamnese: herkomst patiënt/reisanamnese, immuunstatus
• Symptomen: onregelmatige koorts, hepatosplenomegalie
• Laboratorium: pancytopenie, hyper IgG & IgM (geen eosinofilie)
• Bij mensen die erg immuun gecompromitteerd zijn: meestal geen hepatosplenomegalie en geen hyper IgG en IgM !!

Question 21

Wat is de diagnostiek van viscerale leishmaniasis?

Answer 21

• Aantonen parasieten (via microscopie/ PCR) (hierbij wordt gekeken naar milt aspiratie > beenmerg punctie> bloed)
• Serologie ondersteund diagnose (aantonen van specifieke antilichamen in bloed)

Question 22

Wat is de behandeling van viscerale leishmaniasis?

Answer 22

• Stibogluconate (SbV) 20 mg/kg voor 30 dagen: middel met veel bijwerkingen
• Amphotericine B: heel nefrotoxisch
• Liposomaal Amphotericine B: minder nefrotoxisch, maar wel duurder
• Aminosidine
• Pentamidine
• Miltefosine (oraal)

Question 23

Wat kan er optreden na de behandeling van viscerale leishmaniasis?

Answer 23

Men weet echter nooit of het lichaam de parasiet wel echt kwijtraakt. In sommige gevallen kan er een reactie ontstaan van de huid (meestal na een jaar), we zien dit met name in Sudan in 50% van de gevallen. De laesies van de huid bestaan uit bolletjes, de parasieten zitten dan oppervlakkig in de huid. Dit heet post kala aza dermal leishmaniasis (PKDL). Dit beeld is moeilijk te behandelen, omdat de zojuist genoemde middelen hier niet tegen werken. Visceraal is het dus niet meer aanwezig maar het persisteert nog wel in de huid. Deze mensen lijden misschien niet meer aan de ziekte maar kunnen de infectie waarschijnlijk wel overdragen.

Question 24

Wat betekent Zoönose en wat betekend oppotunist?

Answer 24

Zoönose Infectie of ziekte van zoogdieren, waarbij de mens als gastheer kan optreden. Dieren vormen het reservoir, van waaruit de mens geïnfecteerd raakt.
Opportunist Een opportunistische parasiet kan zich bij afwezigheid van een adequate immuunrespons sterk vermenigvuldigen, waarbij het nageslacht in dezelfde gastheer blijft en zich eveneens gaat vermenigvuldigen.

Question 25

Wat zijn de kenmerken van cutane leishmaniasis?

Answer 25

• Geen versleping parasiet
• Ulcus rondom beet zandvlieg
• Incubatietijd 2-8 weken tot jaren
• Ulcus met opgeworpen rand
  o Pijnloos
  o Langzaam groeiend
  o Spontane genezing mogelijk, maar kan ook maanden of jaren duren.
  o Veel variatie: nat, droog, korst
• Litteken vorming
• Behandeling is soort afhankelijk

Question 26

Welke vormen van cutane Leishmaniasis onderscheiden we in de oude wereld?

Answer 26

In de oude wereld komen drie verschillende typen cutane leishmaniasis voor:
* L. major: komt voor in landelijke gebieden als zoönose
* L. tropica: komt voor in stedelijke gebieden, de mens is het reservoir (antroponotisch)
* L. aethiopica: komt voor in Oost Afrika
De vele soorten cutane Leishmaniasis hebben een overlappende geografische distributie met verschillen in de presentaties.

Question 27

Welke vormen van cutane Leishmaniasis onderscheiden we in de nieuwe wereld?

Answer 27

• L. mexicana complex: geven een cutane presentatie
• L. viannia complex: kunnen ook een mucocutane presentatie geven: via het lichaam gemigreerd naar de neus en de mond en geeft ulcera.
  De vele soorten cutane Leishmaniasis hebben een overlappende geografische distributie met verschillen in de presentaties.

Question 28

Wat zijn kenmerken van mucocutane leishmaniasis?

Answer 28

1-3% van Leishmania braziliensis complex infecties leidt tot mucocutane leishmaniasis. Het wordt veroorzaakt door een versleping van de parasiet naar de mucosa, bijvoorbeeld in de neus en keel. Mucocutane leishmaniasis heeft een lange incubatietijd, variërend van maanden tot jaren na cutane infectie.

Question 29

Wat is de diagnostiek van (muco)cutane leishmaniasis?

Answer 29

(muco)cutane Leishmaniasis kan worden aangetoond door het aantonen van de parasieten. De parasieten kunnen worden gevonden aan de rand van het ulcus. Vervolgens kan met behulp van een microscoop of PCR gezocht worden naar de parasiet. Serologie speelt geen rol bij cutane leishmaniasis, want de parasiet gaat niet ver genoeg het lichaam in en daarom is er vaak ook geen grote antistofreactie.

Question 30

Wat is de therapie van (muco)cutane leishmaniasis?

Answer 30

De therapie is afhankelijk van de aard en lokalisatie van de leishmaniasis. Een klein ulcus kan worden behandeld met cryotherapie, hitte therapie of fotodynamische therapie. Een klein ulcus wordt soms ook niet behandeld. Lokale behandeling bestaat uit intralesionale injecties met stibogluconaat (erg pijn lijk) of met paromomycine zalf. Behandeling per soort:
- Oude wereld en L. mexicana: lokale therapie
- Nieuwe wereld Viannia complex: systemische therapie
- Oude wereld L. infantum: systemische therapie

Question 31

Wat zien we bij mensen met immuunsuppressie als we kijken naar Leishmaniasis?

Answer 31

Immuun gecompromitteerde patiënten zijn vatbaarder voor leishmaniasis. In Zuid Europa komt relatief veel leishmaniasis voor bij immuun gecompromitteerden. Een leishmaniasis infectie presenteert zich bij immuungecompromitteerden meestal visceraal, maar het kan ook cutaan.

Question 32

Wat zien we bij mensen met een HIV co-infectie als we kijken naar Leishmaniasis?

Answer 32

Vooral intraveneuze drugsgebruikers kunnen de combinatie van Leishmania en hiv oplopen. Hoe minder CD4+ T-cellen er zijn, hoe makkelijker viscerale leishmania zich kan nestelen. HAART voorkomt het klinisch manifest worden van de HIV infectie, en zo een afname van viscerale leishmaniasis bij hiv-positieven. We zien een relatieve toename van viscerale leishmaniasis bij onder andere immuun-gecompromitteerde patiënten (bv transplantatie patiënten).