Ectoscopia e Exame Físico

Question 1

Quais são as primeiras ações básicas que o pediatra deve fazer antes do exame físico?

Answer 1

1) Higienizar as mãos antes e depois da consulta na frente dos pais/paciente.

2) Ficar sempre à direita do paciente.

3) Aproximar o pai ou responsável durante a consultae orientá-los sonbre as condutas a serem tomadas após a consulta (maior adesão ao tratamento).

Question 2

A primeira etapado exame físico em si é denominada ectoscopia e é iniciado logo após a lavagem das mãos e os primeiros contatos com o paciente e o responsável para deixá-los à vontade.

Defina ectoscopia.

Answer 2

A ectoscopia é a coleta de informação médica através da observação exterior, a fim de avaliar o estado geral do paciente.

Iremos definir cada um dos componentes da ectoscopia nos próximos cards.

Question 3

Dentro da ectoscopia, defina o que é o estado geral do paciente.

Answer 3

Bom estado geral (BEG) ou estado geral regular ou estado geral comprometido. Isso é observado pela postura e feições do paciente.

Question 4

Dentro da ectoscopia, defina o que é orienatação e atutude do paciente

Answer 4

Para crianças mais velhas: bem orientada no espaço tempo (sabe onde ela está, que dia é hoje, etc).

Para crianças mais novas (bebês): ativo ou reativo (reagindo ao almbiente onde ela está inserida).

Question 5

Dentro da ectoscopia, defina como avaliar a hidratação do paciente.

Answer 5

Sinais de desidratação
Observar:
• Condição irritada, intranquila ou hipotônica.
• Olhos: fundos.
• Lágrimas: ausentes
• Boca e língua: secas
• Sede: sedento, bebendo rapidamente (desitratado); bebe mal ou não é capaz de beber (muito desidratado)

Examinar:
• Sinal de prega cutânea: desaparece rapidamente (hidratado), desaparece lentamente (desidratado) ou desaparece após mais de 2 segundos (muito desidratado)

• FC elevada
• Pressão baixa
• Enchimento capilar: normal (até 3s), prejudicado (3 a 5s) ou muito prejudicado (mais de 5s).

Question 6

Dentro da ectoscopia, defina como avaliar a nutrição do paciente.

Answer 6

O paciente pode estar nutrido ou desnutrido. Observar aspectos físicos do paciente.

Classificações da desnutrição:
Kwashiorkor: desnutriçãp secundária à perda de proteína, principalmente.

Marasmo: fakta global de nutrientes, não apenas proteicos.

Question 7

Dentro da ectoscopia, defina como sào avaliadas as fáceis do paciente.

Answer 7

Fáceis atípicas: não são típicas de nenhuma doença (face normal)
Fáceis típicas: típicas de alguma doença (ex: Síndrome de Down)

Question 8

Dentro da ectoscopia, defina como avaliar a coloração do paciente.

Answer 8

É classificada por quatro cruzes (++++) levando em consideração a coloração da face, da conjuntiva e das palmas das mãos.

Icterícia: coloração amarelada da pele e dos olhos pelo excesso de bilirrubina no sangue. É mais comum em recém nascidos pelo fato de o fígado ainda não estar tão apto para a degradação da substância.

Cianose: é a coloração azul-arrocheada da pele, mucosa e leitos ungueais. Ocorre devido ao aumento da hemoglobina não oxidada (sem oxigênio), ou seja, devido ao estado de baixa oxigenação do paciente.

Estados diferentes de saturação também podem levar à cianose:
• Polissitemia: muita hemoglobina no sangue, levando à presença de hemoglobinas dessoxigenadas mesmo que o paciente esteja com uma boa oxigenação.

• Anemia: poucas hemoglobinas, ou seja, mesmo que o paciente esteja dessaturando, ele pode demorar a adquirir a coloração azulada, pois o pouco oxigênio disponível já é suficiente para oxidar as poucas hemoglobinas em seu sangue.

Acrocianose: mãos e pés arrocheados comuns no recém-nascidos. Logo a criança volta à coloração normal.

Question 9

A icterícia do recém-nascido pode ser classificada de acordo com as Zonas de Kramer. Defina-as.

Answer 9

Ao longo que a concentração de bilirrubina no sangue do recém-nascido aumenta, sua coloração segue uma progressão crânio-caudal, o que permite classificá-la de acordo com a zona afetada.

Zona I: cabeça e pescoço
Zona II: tronco até o umbigo
Zona III: hipogástrio até as coxas
Zona IV: joelhos até tornozelos + cotovelos até o punho
Zona V: mãos e pés

Obs: Isso é usado apenas para a avaliação de recém-nascidos. Crianças mais velhas têm sua icterícia classificada em cruzes.

Question 10

Dentro da ectoscopia, defina como avaliar os sinais vitais.

Answer 10

Febre: elevação da temperatura corporal em resposta a um estímulo.

Não há consenso sobre a definição exatabde febre em crianças.

Medicar a febre, porém, vai muito além dos valores, e sim do desconforto do paciente, pois a febre pode ser benéfica ao tratamento.

Question 11

Dentro da ectoscopia, defina como avaliar os linfonodos.

Answer 11

Verificar localização , tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios associados.

Question 12

Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O primeiro passo é a inspeção. Defina-a.

Answer 12

Inspeção:
•Observar a forma e a expansabilidade do tórax. É nesse exame que encontramos irregularidades anatômicas no tórax.

• Ritmo e padrão respiratório: respiração do lactente é nasal, irregular e predominantemente diafragmática (abdominal).

3 primeiros anos de vida: padrão abdominal
3 a 7 anos: padrão toracoabdominal
A partir dos 7 anos: torácico

• Esforço respiratório: batimento de alertas nasais, tiragens intercostais, tiragem subdiafragmática, retração da fúcula. Todos esses sinais são sinais de que a musculatura acessória ao tórax está ajudando na entrada de ar, já que os pulmões estão encontrando dificuldade.

IMPORTANTE!
A frequência respiratória limite varia de acordo com a idade da criança. Grave esses valores:
Recém-nascido até 2 meses: até 60irpm
2 meses a 1 ano: até 50irpm
1 ano a 4 anos: até 40irpm
Idade escolar: 18 a 30 irpm
Adolescente: 12 a 16irpm

Question 13

Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O segundo passo é a palpação. Defina-a.

Answer 13

Verifica-se:
Expanssibilidade: colocam-se as duas mão sobre o hemitórax do paciente para verificar se a expansibilidade é simétrica

Frémito toracovocal: vibração produzida pela voz na parede torácica. Avalia-se se a vibração é simétrica dos dois lados.

Question 14

Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O terceiro passo é a percussão. Defina-a.

Answer 14

Uma das suas mãos deve se apoiarno tórax e outra deve funcionar como um martelo que baterá no tórax provocando um som:
• timpânico
• maciço
• submaciço

Question 15

Dentro da ectoscopia, avalia-se o tórax e os pulmões do paciente. O quarto passo é a ausculta. Defina-a.

Answer 15

Técnica para ausculta
O esteto é colocado em pelo menos 3 pontos diferentes na região posteior, em pelo menos 2 pontos na região lateral e em pelo menos 3 pontos na região anterior. É importante localizar esses mesmos pontos no lado oposto do corpo para comparar os sons.

Sons pulmonares: são formados pela turbulência do ar nas vias aéreas.

• O som na região da traqueia e dos brônquios (região cervical e external) é mais intenso e sorposo.

• O som da região vesicular (mais periférica, vias aéreas mais distais) é mais suave (baixa frequência) e de duração maior na inspiração.

• O som broncolaveolar é um som intermediário entre o vesicular e o bronquial.

Redução dos sons pulmonares
• Causas fisiológicas: obesidade
• Causas patológicas: broncoespasmo (redução difusa), atelectasia e derrame (redução localizada)

• Som ou sopro bronquial em outros lugares do tórax pode significar consolidação do espaço aéreo. Isso significa que é importante ressaltar que sons respiratórios são considerados normais quando estão localizados em seus locais habituais com suas intensidades habituais!

Question 16

Quais são os 7 sons anormais ou adventícios possíveis de serem ouvidos na ausculta?

Answer 16

Sibilos: sons musicais, agudos, contínuos, produzidos por oscilações nas paredes das vias aéreas inferiores estreitadas. É similar ao som de um gatinho miando. Ex: asma.

Roncos: vibrações nas paredes brônquicas de menor frequências (baixa tonalidade). Ocorre por um estreitamento pela presença de secreção. Ex: prença de muco.

Obs: roncos de transmissão são roncos que não são relativos à uma doença, pois tratam-se apenas de uma transmissão do som de um nariz entupido ecoando nas vias aéreas inferiores. É importante notar essa diferença para avaliar se a criança está roncando ou não.

Crepitações: sons não musicais decorrentes da movimentação de ar através de secreções ou da abertura súbita das vias aéreas. Ex: edemas, líquidos e secreções nas vias aéreas inferiores.

Podem ser:
• Finas: similar ao friccionar de cabelos. Abertura das vias aéreas de menor calibre. É mais comum ao final da inspiração. Ex: pneumonia.

• Grosseiras: mais comum em doenças respiratórias crônicas e indicam presença de secreção nas grandes vias aéreas.

Estridos: é decorrente de estreitamento de vias aéreas extratorácicas (ex: laringe). Intenso e agudo, podendo ser audível sem estetoscópio. Mais comum na inspiração. Ex: laringite, edema de glote.

Atrito pleural: acometimento da pleura, causando vibração e barulho pela fricção entre os folhetos pleurais.

Broncofonia: aumento da intensidade da transmissão do som.
Pectorilórquia: aumento da nitidez do som.
Essas duas últimas ocorrem em doenças que homogeinizam o meio respiratório, como a pneumonia.

Question 17

Dentro da ectoscopia, avalia-se o aparelho circulatórios do paciente. O primeiro passo é a inspeção. Defina-a.

Answer 17

Inspeção
• Dispneia
• Cianose
• Edema
• Baqueteamento (extremidades)
• Pulsação
• Ingurgitação venosa

Question 18

Dentro do exame físicl, avalia-se o aparelho circulatórios do paciente. O segundo passo é avaliar o ictus cordis. Defina-o.

Answer 18

O ictus cordis também é conhecido como impulso apical ou choque da ponta. Ele traduz o contato da porção anterior do ventrículo esquerdo com a parede torácica. Ele está relacionado ao fato de que o coração juvenil é mais horizontalizado lateralizando ao longo do avançar da idade da criança.

Localização do ictus:
• até 3 meses - entre 3° e 4° EICE para fora da linha hemiclaviculad E
• 3 meses - 4° EICE (para fora da linha hemiclavicular E)
• 9 meses - 5° EICE (para fora da linha hemiclavicular E)
• 7 anos - 5° EICE (na linha hemiclavicular E)

Question 19

Dentro do exame físico, avalia-se o aparelho circulatório do paciente. O terceiro passo é realizar a palpação. Defina-o.

Answer 19

Palpação: avaliar pulso radial, femoral e dorsal do pé (ritmo, intensidade e sincronismos). Observar a presençade frêmitos.

Frequências cardíacas: o limite vai diminuindo ao longo da idade.
Prematuro: 110 - 170bpm
0-3 meses: 110 - 160bpm
6-12 meses: 110 - 160bpm
1-3 anos: 80 - 150bpm
3-6 anos: 70 - 120bpm
6-12 anos: 60 - 110bpm
> 12 anos: 60 -100bpm

Question 20

Dentro da ectoscopia, avalia-se o aparelho circulatório do paciente. O quarto passo é realizar a ausculta dos batimentos cardíacos. Explique-a.

Answer 20

Ausculta ocorre nos focos:
• Aórtico: lado direito na região mais alto do externo.
• Pulmonar: lado esquerdo na região mais alta do externo.
• Foco aórtico acessório: região external média esquerda.
• Foco tricúspide: região external inferior esquerda.
• Foco mitral: entre o 3° e o 4° espaço intercostal.

Sons:
• Primeira bulha cardíaca (B1): som do fechamento da valva mitral e tricúspide = sístole (“tum!”)

•Segunda bulha cardipíaca (B2): som do fechamento das valvas aórtica e pulmonal = diástole (“tá!”)

Question 21

O que apresença do som de bulhas B3 e B4 indicam?

Answer 21

Costumam estar associados a patologias.

B3: ouvido na diástole. Costuma estar associada à insuficiência cardíaca.

B4: ouvido no fim da diástole ou pré-sístole. Sua gênese não está completamente esclarecida, mas acredita-se que seja originado pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo na contração atrial em encontro com o sangue no interior do ventrículo, no final da diástole.

Question 22

O que é um sopro cardíaco?

Answer 22

São sons que, à priori, não deveriam estar na ausculta cardíaca. Porém, existem sopros inocentes, ou seja, que não estão associados a defeitos cardíacos.

Como considerar um sopro como inocente?
• Criança assintomática
• Sopro sempre sistólico
• Duração curta
• Suave (sem frêmito)
• Muda de intensidade com a posição (mais intenso em posição supina)
• Grau de intensidade sempre 1 ou 2 no máximo

Sopros têm intensidade variando de 1 a 6, sendo que de 4 para cima sempre tem frêmito, ou seja, o sopro inocente nunca tem frêmito.

Quais as características de sopros patológicos?
• Sopro holossistólico (dura por toda a sístole)
• Sopro distólico
• Intensidade igual a 3 a 6 cruzes.

Question 23

Dentro da ectoscopia, avalia-se o aparelho circulatório do paciente. O quinto passo é avaliar a pressão arterial da criança. Explique-a.

Answer 23

Diferente da PA de um adulto, que tem como referência o valor de 120×80mmHg, a PA infantil varia de acordo com sexo, idade e altura.

Existem tabelas com percentis de PA de acordo com percentis dessas características.

Question 24

Como aferir a PA em crianças?

Answer 24

É necessário escolher o manguito com tamanho adequado.
Manguito pequenos: a pressão é supervalorizada.
Manguitos grandes: a pressão é subvalorizada.

Como escolher o manguito ideal?
Comprimento = 80% a 100% de X = 0.8X ou 1,0X
Largura = 0,4X

X = circunferência traçada no ponto médio da distância entre o ombro e o cotovelo da criança

Na dúvida entre dois manguitos, escolha sempre o maior, pois é sempre melhor subvalorizar a PA do que supervalorizá-la.

A técnica para aferir PA da criança é igual a do adulto.

Obs: a PA deve ser aferida anualmente a partir dos 3 anos de idade. Antes disso, não há necessidade, a não ser que a criança seja cardiopata, nefropata ou tenha risco de desenvolvimento de pressão alta.

Question 25

Como interpretar os resultados da PA infantil?

Answer 25

Utilizam-se os percentis (p) tabelados:
• p < 90 = normotenso
• 90 < p < 95 = pré-hipertenso
• p > 95 = hipertenso

Ex: Menina de 6 anos com percentil de altura equivalente a 50% teve sua pressão sistólica igual a 110mmHg. Usando a tabela, encontra-se a linha referente ao sexo feminino, idade de 6 anos e percentil de altura de 50% para encontrar os perfentis de referência para essa criança.

p90 = 108
p95 = 111

Portanto:
Normotensa < 108
Pré-hipertensa entre 108 e 111
Hipertensa > 111

Como a PA da menina é de 110, ela está pré-hipertensa.

Question 26

Dentro da ectoscopia, avalia-se o sistema abdominal do abdome. Quais as divisões da parede anterior do abdome?

Answer 26

1- Hipocôndrio direito
2- Epigástrio
3- Hipocôndrio esquerdo

4- Flanco direito
5- Mesogástrio ou umbilical
6- Flanco esquerdo

7- Fossa ilíaca direito
8- Hipogástrio
9- Fossa ilíaca esquerda

Question 27

Como é a divisão a parede posterior do abdome?

Answer 27

• Região lombar direita
• Região lombar esquerda

Dores nessas regiões estão associadas a doenças renais.

Sinal de Giordano: sinal de punho percussão, ou seja, ao bater o punho na região lombar D ou E, a manifestação de uma dor muito importante pode significar comprometimnto renal, como pielonefrite.

Question 28

Como ocorre a inspeção e a ausculta do abdome infantil?

Answer 28

Inspeção: forma, distensão, cicatriz umbilical, diástase de retos abdominais, peristaltismo, veias visíveis/ circulação colateral.

Ausculta: deve ser feita antes da palpação e da percussão, pois essas ações podem alterar a ausculta. Ela é feita para ouvir peristaltismo (sua presença indica que a criança está normal; sua ausência indica obstrução intestinal). Presença de sopros abdominais estão associados a aneurisma de aorta e não são muito frequentes em crianças.

Question 29

Como é feita a palpação e a percussão do abdome infantil?

Answer 29

Trata-se de uma das partes mais importantes do exame físico, pois dá importantes indícios do abdome da criança. É interessante distrair a criança durante a palpação conversando com ela para que ela nãoseja induzida a dizer que está sentindo dor local.

É necessário fazer os dois tipos de palpação:

Palpação superficial: sensibilidade, sinal de Blumberg (sinal de descompressão súbita) para avaliar apendicite, tensão.

Palpação profunda: oliva pilórica, fígado, baço, intestino, lojas renais, bexiga, hérnias.

Obs: Fígado palpável em crianças é normal em crianças com até 2 anos de vida.

Quanto à percussão:
Percussão: verificar delimitação de vísceras e massa, timpanismo (gases), sinal de piparote (acúmulo de líquidos) e macicez móvel (também para acúmulo dd líquidos).

Question 30

Como é avaliada a genitália e o ânus da criança?

Answer 30

REGIÃO GENITAL e PERINEAL
• Inspeção para avaliad o quão avançada está a puberdade da criança.
• Analisar a compatibilidade das caractéristicas sexuais com o sexo.

Meninos
• Fimose
• Criptorquidia (se os testículos não descerem até o 6° mês, é necessário operar antes de 1 ano de idade)
• Hérnias inguinais (exigem que sejam operadas rapidamentes)

Meninas
• Sinéquia vulvar (aderência ou oclusão dos lábios da vagina)
• Hérnias inguinais

REGIÃO PERIANAL
Analisar a presença de:
• pregueamento de esfíncter
• má formações
• fissuras (comuns em crianças com constipação intestinal)
• outras lesões

Question 31

O que é a Escala de Tanner?

Answer 31

É uma escala que avalia o desenvolvimento puberal da criança.

Meninos
G- tamanho da genitália (varia de G1 a G5)
P - presença de pelos (varia de P1 a P5)

Primeiro sinal da puberdade masculina: aumento dos testículos para mais de 4ml.

Meninas
M- tamanho das mamas (M1 a M5)
P- presença de pelos (P1 a P5)

Primeiro sinal da puberdade feminina: presença de broto mamário.

Question 32

Como avaliar a cabeça e a face da criança?

Answer 32

Isso é mais importante nso 2 primeiros anos de vida.

Cabeça: obeservar conformação, posição, suturas e fontanelas.
Sempre acompanhe o perímetro cefálico: se ele for normal, não há porque se preocupar com as fontanelas se fechando cedo.

Face: observar conformação, paralisias e glândulas.

Question 33

Como avaliar os olhos e os ouvidos da criança?

Answer 33

Olhos:
• Verificar esclera, conjuntiva e córnea
• Exoftalmia, estrabismo (a criança pode ser estrábica até o 6° mês; se não melhorar, ela deve ser encaminhada a um oftamologista)
• Ptoses e infecções
• Pupilas (fotorreagentes e ansiocórica)
• Fundoscopia e acuidade visual

Ouvido/Orelhas
• Observar forma e posição das orelhas
• Observar secreções e sensibilidade

• Implantação baixa: orelhas abaixo do nível dos olhos podem indicar síndromes ou doenças genéticas.

• Octoscopia: canal auditivo e tímpano.
• Mastóide: atrás da orelha. Pode apresentar edemas ou hiperemias, sinalizando infecção de ouvido grave.

Question 34

Como avaliar o nariz da criança?

Answer 34

Observar:
• Forma
• Batimento de asas do nariz (sina de esforço respiratório)
• Aspecto da mucosa
• Secreções
• Epistaxe
• Pólipos e tumores
• Septo nasal e seios paranasais

Question 35

Como ocorre a avaliação do sistema nervoso da criança?

Answer 35

Observar:
• Estado de consciência
• Comportamento (comunicativa, ativa ou passiva durante o exame, medo, agressividade, birra)
• Postura, coluna, pares cranianos, reflexos e sinais de meningismo

SINAIS DEMENINGISMO
Sinal de Brudzinski: ao elevar a cabeça da criança, ela terá a tendência de dobrar os pés.

Sinal de Kernig: ao tentar elevar a perna da criança, ela sente dor e não consegue completar o movimento.

Ambos esses sinais, juntamete com rigidez de nuca, sinaliza meningite. Eles são mais perceptíveis após 9 meses de idade.

Question 36

Descreva os tipos de reflexos dos recém-nascidos.

Answer 36

Reflexo de Moro ou do abraço
Quando o bebê sofre uma descompressão súbita ou leva um susto, ela tenta fazer um movimento de abraço.

Reflexo tônico-cervical
Ao virar o rosto da criança, ela tende a fazer flexão dos membros de um lado e extensão dos membros do outro lado.

Reflexo de pressão plantar e palmar
Ao pressionar a planta do pé ou a mão do bebê, ele tem a tendência a fecgar seus dedos.

Reflexo de sucção: a criança tende a querer sugar tudo aquilo que encosta sua boca.

Reflexo de busca: ao colocar algo próximo à boca da criança, e,a tende a querer ir atrás daquele estímulo.

Reflexo de marcha: ao colocar a criança e pé, ela tende a fazer movimentos com as pernas como se fosse caminhar.