Gyneco Flashcards
Postpartum, fievre, douleur abdo
3 causes
1 examen complementaire
Pyelonephrite [coté]
Endometrite
Thrombophlebite de la veine ovarienne [coté]
TDM abdopelv injecté
Principal facteur de risque de placenta praevia
Uterus cicatriciel
Traitement d’une endométrite du post partum
Si retention placentaire, evacuation par aspiration ou uterotonique
HBPM dose isocoagulante car risque de thrombophlébite profonde
Antalgiques IV
BIANTIBIOTHERAPIE
-pas d’allaitement: biantibiothérapie clindamycine +gentamycine IV
-allaitement maternel =risque potentiel pour l’enfant:
cépha- losporine de 3e génération=ceftriaxone, IV +/- metronidazole
ou une pénicilline combinée à un inhibiteur des b-lactamases
Fievre du postpartum
Infectieuse
- endometrite+/-thrombophlebite pelvienne ou de la veine ovarienne
- lymphangite mammaire/Galactophorite/Abces
Causes thromboemboliques
- thrombophlébite pelvienne ou de la veine ovarienne
- TVP/EP
- Thrombophlébite cerebrale
Autres
- hématome ou abcès compliquant une cesarienne
- hematome pelvien
Non Specifiques: PNA, PAC, EI, cholecystie
Bilan devant fièvre du postpartum
Examen clinique complet: lochies, seins, palp abdo, auscultation cardiopulm, mollets, cicatrices de cesarienne et episiotomie!!
Paraclinique: hemoc repetées, ECBU, echopelv (retention placentaire), RxT si point dappel, echodoppler veineux des membres inférieurs, +/- TDM Abdopev, IRM cérébrale (TVC)
Facteurs favorisants d’endometrite
- Rentention placentaire
- delivrance artificielle
- cesarienne
- travail long
- diabete et immunodepression
Normes du depistage du DG
objectifs glycemiques de femmes avec DG
1ere consultation de grossesse: recherche de d2 inconnu avec GAJ ssi facteurs de risque classiques
→ si positif: ttt
→ si négatif depistage OMS a 24-28SA
Normes apres 75g PO GAJ: 0,92g/L H1: 1,80 g/L H2: 1,53 g/L Une seuke valeur pathologique
Ojeçtifs
GAJ avant repas < 0,95 g/L ++++
H2 <1,2g/L
Beta hcg positifs et absence de sac gestationel: (3)
1) GIU evolutive précoce < 5SA
2) ASP: puis chute rapide des hcg
3) GEU: persistance de l’augmentation des hcg
Terme théorique d’une grossesse
DDR+14j+9M
7 elements de la premiere consultation de grossesse
1) Confirmer et dater la grossesse → signes sympathiques → examen gyneco → DDR → HCG non obligatoires → CHERCHER si grossesse desirée
2) Recherche du risque de grossesse compliquée
Interrogatoire
→ ATCD: HTA/diabete ; MTEV ; Malformation/T21
→ FdR de diabète gestationel
→ prises: Tabac/alcool ; alimentation ; vaccins ; medicaments
→ MdV: prefession/niveau socio economique ; chats ; IST
Examen Physique
→ constantes: poids, TA, BU
→ examen gyneco: seins++, recherche de souffle cardiaque+, FCV SI dernier > 3 ans
3) Educations et conseils hygieno-dietetiques
→ arret intoxication alocoolotabagique
→ pas d’automedication
→ activité physique modérée, activité sexuelle
→ alimentqtion equilibrée, suplementation en folates jusqua fin M2
→ prevention des infections maternofoetales
- Listeriose: eviter fromages non pasteurisés et la charcuterie
- CMV: eviter les secretions des enfants en bas age
- Toxo: cuire la viande, laver fruits et legumes, mains, chats
4) Information sur le dépistage de la trisomie 21
5) Information sur le suivit et entretien du 4e mois
6) Prescription des examens complementaires
7) Declaration de grossesse”$&”
Indication au caryotype foetal
Risque T21>1/250
Anomalie morphologique echographique: RCIU, clarté nuccale
Antécédent de grossesse a caryotype anormal
Modalités de declaration de grossesse
→ avant 16 SA
→ 3 volets: 2 pour CAF, 1 pour la securité sociale
→ donne droit a: conges de maternité, 100%, allocation familiales
→ Grossesse non obligatoirement déclarée a son employeur
→ Elle est PROTÉGÉE: pas de liscenciement ni baisse du salaire jusqu’a 4S après la fin des congés de maternité
→ possibilité de demander un amenagement de poste
Elements en commun de toute consultation d’obstetrique
I) Clinique 1- Constantes: TA, poids, temperature 2- SFU, contractions, perte des eaux 3- Palpation abdominale, mesure de HU 4- Auscultation: BdC foetaux, MAF 5- TV, Etat du col 6- BU systematique: glycosurie, leucocyturie, albuminurie
II) Examens complementaires serologies
1- Toxo: 1/mois si la 1ere est neg
2- Rubeole:
Duree des conges de maternite
1-2 enfants: 6/10
Plus de 2 enfants: 8/18
Grossesse gemellaire: 12/22
Grossesse pathologique: ajout de 2 semaines en ante natal
Echographie du premier trimestre
Diagnostic positif:
→ localisation (IU) viabilité de la grossesse
→ nombre de foetus/ grossesse multible et type de chorionicité
→ age gestationel: LCC
Pathologie foetale
→ mesure de la clarté nuccale
Pathologie maternelle
→ examen de l’uterus et des annexes: kyste/fibrome
Interprétation de la glycémie a la première consultation (M3)
GAJ si FdR de diabete gestationnel
< 0,92: redepister le DG a 24 SA
0,92-1,26: diabete gestationel → traiter
> 1,26: Diabete de type 2 antérieur à la grossesse
Echographie de T2
Echographie morphologique a 22SA
→ vitalité foetale: MAF, activité cardiaque
→ croissance foetale=biometrie foetale:
→ annexes : localisation placentairecordon ombilicale, LA
→ morphologie: depistage de malformations foetales, informer que écho normale ne veut pas dire que l’enfant est normal
Echographie de T3
Echographie de croissance a 32 SA
→ vitalité foetale: MAF, Manning, amnios, Doppler ombilical/cereb
→croissance foetale : biometries → BIP, LF, PA
→ localisation placentaire, volume de LA, Cordon
→ presentation foetale
→ morphologie
Cours de preparation a l’accouchement
→ 8 cours
→ 100%
→ information de la patiente obligatoire
Consultation post natale
Dans les 8 semaines post accouchement
Examen clinique
→ interrogatoire
→ constantes : TA poids temperature
→ hauteur uterine(involution) seins (allaitement)
→ examen du perinée: cicatrices d’episiotomie
→ depression du post partum, situation de couple
A prescrire
→ reeducation perinéale → 10 séances
→ contraception: microdosés/3generation
Interaction avec une contraception hormonale
Rifampicine Antiprotease Bosentan Antiepileptiques Griseofulvine Modafinil (narcolepsie) Orlistat: traitement de l'obesite
Contre indications absolues/relatives a la POP
Absolues
1→ grossesse evolutive
2→ ATCD thromboembolique veineux ou arteriel
3→ ATCD de cancer hormonodependant
4→ tabac actif>15cig et age>35 ans
5→ FdRCV: HTA severe, diabete compliqué, dyslipidémie sévère
6→ atteinte hepatique : IHC, K, Hepatite
7→ lupus et thrombophilie
Relative
1- Facteurs de risque cardiovasculaires: HTA, diabete, dyslipidemie, tabac
2- Age >40 ans
3- FdR de MTEV: varices, chirurgie, allitement, obésité
4- Post Partum
→ allaitement pas avant 6 mois
→ pas d’allaitement: J42
Effets secondaires de POP
Cardiovasculaire
→ hypercoag, hyperagregabilité, ↑ facteurs de coag
→ → → risque thromboembolique
Metaboliques
→ glucides: intolerance au glucose, insulinoresistance
→ limides: ↑ cholesterolet des TG
→ HTA: activation du SRAA
Autres ES → metrorragie → baisse de libido → mastodynie → prise de poids → depressio
!!!! Effet de la POP sur les cancers
- Col et endometre: aucun
- Ovaire: protecteur
- Sein: favorisant mais tres discuté RR=1,1
Bilan pretherapeutique de POP
RECHERCHER UNE CONTRE INDICATION AU TRAITEMENT
CLINIQUE
Interrogatoire: antécédents, DDR, FdR CV
Clinique
→ TA, Seins, FCV
PARACLINIQUE Avant instauration -terrain sans particularité: AUCUN -ATCD fam de MTEV: bilan de thrombophilie Apres instauration: → EAL a M3 → GAJ a M3
INFORMATION ET EDUCATION
→ sur les IST: preservatif
→ sur la pilule: modalités de prises / CAT oubli / surveillance et CI
Effets secondaires de pillules progestatives
↑ risque de GEU
Perturbation du cycle: metreorragies, aménorhée
Contre indication a la contraception progestative
→ grossesse evolutive
→ ATCD de K hormonodependant
→ evenement thromboembolique EVOLUTIF
2 types de contraception hormonale orale progestative
Microprogestative: Levonorgestel → Microval
Progestatif de 3e generation: Desogestel → Cezarette
3 principale differeces entre microprogestatis et 3e generation
(Microval vs Cerazette)
1) 3eG bloque lovulation ( pas fdr de GEU)
2) 3eG efficace immédiatement → pas de contraception mecanique pendant 3 jours
3) plus grande ternce en cas doubli
4) non rembousé
CI DIU
1 → infection génitale haute < 3mois
2 → grossesse potentielle
3 → malformation uterine
4 → hémorragie génitale non explorée
Si DIU a la progesterone
→ ATCD de K hormonodependant
→ événement thromboembolique évolutif
→ IHC sévère
Complications du DIU
Lors de la pose
→ perforation uterine
→ malaise vagale
→ echec de la pose
Apres la pose
→ infectieuse: endometrite, salpingite
→ hémorragique: menorragie, metrorragie
→ GEU
DD gynecologiques de la salpingite
→ pyosalpinx
→ abcès annexiel
→ abcès de l’ovaire
→ torsion d’annexe
→ necrobiose aseptique de fibrome
→ GEU
Infections congenitales vs neonatales
Congenitales= embryofoetopathies (5) → toxoplasmose → rubéole → CMV → varicelle → parvovirus B19
Néonatales = virales
→ herpes
→ VHB, VHC, VIH
→ Varicelle
Embryofoetopathie a toxoplasmose: atteintes (4)
1) Cerebrale (atteinte précoce donc rare et sévère)
→ microcalcifications, hydrocéphalie, microcéphalie
2) Ophtalmique (atteinte tardive donc fréquent)
→ choriorétinitr
→ cataracte congénitale
3) Epanchements
→ ascite, pleurésie, anasarque
4) Décès foetal
→ ASP
→ MFIU
Mesures de prevention de la toxoplasmose congénitale
1) Education + Info CLA O+E
2) MHD
→ cuire la viande, laver le frigo
→ laver les legumes et les cuir
→ pas de contacte avec les chats et litiere
→ lavage des mains apres manipulation de legume/viande/terre
3) surveillance serologique
→ serologie obligatoire a la premiere consultation puis surveillance mensuelle si negative
Serologie toxoplasmose IgM+ et IgG+
CAT?
1) Test d’avidité
→ avidité↑: infection ancienne >4mois
2) Recontroler la serologie à J15
Serologie toxoplasmose IgM+ et IgG-
CAT??
1) Traitement
2) recontroller a J15
CAT en cas de seroconversion toxo
1) Spiramycine en urgence AVANT amniocentèse PO
→ prévenir le risque de passage transplacentaire
2) Amniocentes a 4semaines
→ PCR toxoplasmose: ADN
→ Inoculation sur des souris
→ si Neg: Toxo non éliminée → spiramycine jusqu’à accouchement
→ si Pos: Toxo cong → ttt curatif = PSA = pyriméthamine + sulfadiazine + acide folique → jusqu’à accouchement
3) Surveillance morphologique → indication a IMG
→ echographie mensuelle
→ IRM a 32SA
4) PEC neonatale
→ examen clinique complet et minutieux
→ echographie cérébrale transfontanellaire SYSTEMATIQUE
→ prelevements placentaires pour PCR et test d’innoculation souris
→ serologies au cordon et mensuelles
→ si PCR+ ou TIS+ → ttt curatif PSA pdt 1 an
→ suivit specialisé: neuro, ophtalmo, sero, ETF
Signes échographiques de toxoplasmose (4)
→ dilatation des ventricules
→ zones hyperechogenes
→ hepatomégalie + ascite
→ ↑epaisseur placentaire
3 formes de herpes neonatal
1) forme cutanéo muqueuse
→ lesions typiques généralisées avec tendance necrotique
2) forme neurologique
→ miningo-encéphalite
3) forme systemique
→ atteinte multiviscerale
Traitement de l’herpes chez la femmes enceinte
Primoinfection du dernier mois de grossesse
→ ttt curatif valacyclovir 500mg X 2 PO pdt 10 jours
→ ttt prophylactique par aciclovir de 36SA jusqu’à l’accouchement
Recurrenc génitale herpetique
→ ttt curatif valaciclovir 500 X 2 PO pdt 5 jours
→ pas de traitement prophylactique au cours du dernier mois
!! Si ATCD d’herpes genital en dehors de la grossesse → pas de traitement prophylactique au cours du dernier mois
Indications a la césarienne dans l’herpès chez la femme enceinte
Lesions au cours du travail → indication formelle
Primoinfection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine → discutter
Sinon: non indiquée
Traitement d’un herpes neonatal
Urgence
Hospit en neonat
Ttt curatif pendant 3Semaines: aciclovir IV
Confirmation paraclinique:
→ enfant: PCR HSV sur sang et LCR + prelevement local
→ mere: serologies maternelles + prelevement vaginal
Embryofoethopathie a rubéole
Avant 13SA: EFP majeure
13-18SA: surdité
> 18 SA aucun risque
1) Auditifs: surdité congenitale+++=
2) RCIU
3) Cardiovasculaire: cardiopathie
4) Cerebraux: microcéphalie, calcifications
5) ophtalmologiques: cataracte, microophtalmie
Vaccination de vaccin vivant + femme en age de procréer → reflexe
Contraception efficace pendant 2 mois
