16 Flashcards
(50 cards)
cosa cambia tra i VAD di prima e seconda gen? + come è fatto il LVAD
i VAD in scompenso terminale - usati in attesa di trapianti o come destination therapy.
PRIMA GEN: pulsatili, imitano la fisiologia cardiaca → flusso intermittente, scarsa affidabilità, alto tasso di fallimenti entro 1-2 anni.
SECONDA e TERZA GEN: flusso continuo (centrifughe), introdotte nei primi anni 2000 → miniaturizzazione, silenziosità, maggiore affidabilità e sopravvivenza.
STRUTTURA LVAD
- Cannula di inflow: preleva sangue dal ventricolo sinistro dilatato/disfunzionante.
- Pompa centrifuga in titanio: contiene rotore che genera flusso continuo.
- Graft vascolare: anastomosi più comune sull’aorta ascendente; alternative: aorta discendente, arteria settale.
- Drive line: cavo di alimentazione che esce dalla cute (solitamente in regione iliaca destra), collega il dispositivo a batterie esterne e da info.
differenza tra heartmate II e III e heartware
i LVAD si impiantano in scompenso cardiaco refrattario.
Le pompe attuali, a flusso continuo, sono molto affidabili - solo rischio infettivo per via della drive-line.
La generazione pulsatile - abbandonata.
HeartMate II
- pompa assiale a flusso continuo.
- Meccanismo: il sangue scorre parallelo al rotore, che lo spinge nell’aorta ascendente.
- Problema principale: stasi e rischio trombotico dovuti al contatto meccanico del rotore.
HeartMate III - il più usato
- pompa centrifuga a levitazione magnetica.
- Innovazione: rotore sospeso in campo magnetico, senza punti di contatto → quasi assenza di stasi → rischio trombotico drasticamente ridotto.
- È il dispositivo attualmente certificato e più efficace.
- Limite: dimensioni importanti → non adatto a tutti i pazienti.
HEARTWARE
- pompa centrifuga a flusso continuo.
- Meccanismo: sangue entra verticalmente (inflow), viene centrifugato e deviato a 90° nell’outflow.
- Vantaggi teorici: meno emolisi e minor rischio trombotico grazie a un numero di giri più basso.
- Struttura più compatta e orientata a performance ematologiche migliori.
bridge to ricovery BTR nel contesto LVAD /// pz con protesi meccaniche può impiantare VLAD? + quali problemi valvolari nn può avere?
Bridge to Recovery (BTR):
- Patologia reversibile (es. miocardite) ma non in tempi brevi → LVAD impiantato in attesa di recupero della funzione → molto raro nella pratica.
può essere anche to decision.
NO, PZ DEVE SOSTITUIRE VALVOLA CON BIOLOGICA.
- rischio trombotico.
pz non può avere ins. aortica per VLAD, altrimenti si crea circuito utile senza portata utile.
diff. prognosi tra trapianto cardiaco e impianto VLAD + condizione pz per avere VLAD + cut off FE + quanti ricoveri? + condizione cardiaca necessaria per impianto
la levitazione magnetica nel HeartMate III, elimina ogni contatto fisico riducendo quasi a zero il rischio di trombi, ma pone limiti di miniaturizzazione e impiantabilità.
TRAPIANTO MEGLIO DOPO I 2 ANNI RISPETTO A VLAD a livello di sopravvivenza.
PZ PER VLAD
- Insufficienza cardiaca avanzata: sintomatica nonostante terapia medica ottimale e terapia elettrica (es. CRT/ICD).
CUT OFF FE
- FE <25% + picco VO₂ <12 ml/kg/min al test cardiopolmonare.
- Dipendenza da inotropi.
- Progressione del danno d’organo, ma ancora reversibile o contenibile.
RICOVERI
Almeno 3 ricoveri per scompenso nell’ultimo anno.
CONDIZIONE CARDIACA NECESSARIA
- Funzione del ventricolo destro conservata o recuperabile → criterio fondamentale, poiché il VD deve sostenere il ritorno polmonare e alimentare il VS assistito.
controindicazioni per VLAD + cosa succede se subentra ins. dx?
CONTROINDICAZIONI
- neoplasie
- malattie epatiche
- malattie coagulazione o diatesi emorragiche
- insufficienza aortica moderata/severa
- disfunzione Vdx
pz in shock sono troppo instabili per impianto.
SE SUBENTRA INS. DX
- si impianta assistenza anche a dx ma solo per 2 settimane in attesa recupero funzionale.
immunosoppressione in trapianto porta neoplasie soprattutto cutanee.
pz ideali e pz target per impianto precoce in VLAD? + tecnica impianto VLAD
CLASSIFICAZIONE INTERMACS PER LA SELEZIONE:
- Classe 1: shock refrattario → troppo instabili.
- Classe 2-3: ricoverati con inotropi (2 = peggiorano, 3 = stabilizzati) → candidati ideali.
- Classe 4: “frequent flyers”, ricoveri ripetuti → target principale per impianto precoce.
- Classi 5-7: ancora troppo stabili → gestione farmacologica.
IMPIANTO VLAD
1. Accesso: toracotomia e circolazione extracorporea (CEC).
2. Si espone l’apice del ventricolo sinistro, si incide il pericardio, si prepara la sede per la cuffia di ancoraggio.
3. Punti di prolene passati nel miocardio con rinforzo in Teflon → attenzione nei post-infartuati per rischio di lacerazione.
4. Si rimuove una porzione della parete anteriore del VS, si pulisce la cavità da trombi e trabecole.
5. Il dispositivo viene ancorato al ring senza viti → l’outflow graft è poi connesso all’aorta ascendente.
2 indicazioni per ECMO + 2 pti da cui drenaggio venoso + 3 per ritorno arterioso + quando si usa? /// BIVAD cosa è?
ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation):
INDICAZIONI:
1. arresto cardiaco
2. shock cardiopolmonare refrattario.
Sistema extracorporeo con pompa centrifuga + ossigenatore, drenaggio venoso (femorale o atriale) e ritorno arterioso (femorale, ascellare o aortico).
- si usa in attesa indicazioni.
BiVAD (Assistenza Biventricolare):
- Due pompe: una per il VS (drenaggio atrio sinistro → aorta), una per il VD (drenaggio atrio destro → arteria polmonare).
- Usato in disfunzione biventricolare acuta.
- Destini possibili: recovery, trapianto, o LVAD a lungo termine.
quale è il fattore limitante principale per VLAD? /// 3 opzioni in caso di necessità VLAD ma pz con ins. aortica moderata
Il paziente candidabile a LVAD deve essere selezionato precocemente, prima che la disfunzione diventi irreversibile o biventricolare.
FATTORE LIMITANTE:
- funzione Vdx.
- Le condizioni comorbide (neoplasie, coagulopatie, danno d’organo) possono precludere l’impianto.
INS. AORTICA MODERATA
1. sostituzione biologica
2. Chiusura della valvola aortica (oversewing o patching): se valvola è insufficiente ma il pz troppo instabile per sostituzione.
3. Valvuloplastica riparativa: Possibile solo in casi selezionati con rigurgito funzionale non strutturale.
ricorda che questi pz non hanno polso periferico.
cosa è il Drive-line del VAD + quanto è la sopravvivenza a 2 anni post operazione VLAD + 5 complicanze principali
Drive-line:
- È il cavo di collegamento tra pompa interna e centralina esterna.
- Viene tunnellizzata sottocute a livello addominale periombelicale.
- Viene protetta da garza imbevuta di antibiotico.
Anastomosi distale del graft sull’aorta ascendente → clamp tangenziale.
PROGNOSI
Sopravvivenza a 2 anni in DT: 72%.
COMPLICANZE PRINCIPALI
1. ipertensione arteriosa - ideale: 70–80 mmHg → valori >80 rischiano di danneggiare il VAD.
2. insufficienza aortica
3. ins. Vdx
4. Infezione della drive-line (antibiotici o eventuale chir)
5. eventi trombotici
diagnosi (2 modi) + gestione eventi trombotici in VLAD /// Perché ins mitralica e apertura continua valvola aortica sono indici indiretti di trombosi della pompa in LVAD? + come influenzano la pressione di riempimento del ventricolo sinistro?
GESTIONE DELLA TROMBOSI DELLA POMPA:
Diagnosi:
1. ecocardiogramma (VS non svuotato, apertura valvolare anomala)
2. markers di emolisi.
TRATTAMENTO:
- sostituzione della pompa (HeartMate II o III):
- Si rimuove il corpo pompa lasciando in sede le cannule di inflow/outflow.
- Si collega la nuova drive-line, si riattiva il sistema.
RISPOSTA
- In caso di trombosi del VAD, la portata della pompa si riduce → il ventricolo sinistro non viene adeguatamente svuotato, con conseguente Dilatazione - ins. mitralica funzionale.
Aumento della pressione telesistolica e telediastolica → la valvola aortica si apre continuamente (segno che il VAD non genera sufficiente decompressione).
Queste alterazioni comportano aumento della pressione capillare polmonare occlusa (PCWP), peggioramento dello scambio alveolare e congestione polmonare secondaria.
BIVAD quando si mette? + 3 esiti possibili /// cuore artificiale totale + usato come bridge to?
BiVAD
QUANDO SI METTE
- in disfunzioni biventricolari gravi, a breve-medio termine.
ESITI POSSIBILI
1. recovery
2. trapianto
3. LVAD a lungo termine.
CUORE ARTIFICIALE TOTALE
- Rimozione completa dei ventricoli natali.
- Camere in poliuretano, valvole meccaniche, funzionamento pneumatico.
- Usato come bridge to TRANSPLANT nei pazienti non LVAD-candidabili.
diagnosi pericardite acuta /// quale è terapia gold standard per scompenso cardiaco refrattario?
DIAGNOSI PERICARDITE
richiede almeno 2 dei seguenti 4 criteri clinici:
1. Dolore toracico tipico (pleuritico, migliorato dal sedersi).
2. Sfregamenti pericardici all’auscultazione.
3. Sopraslivellamento ST diffuso o PR sottolivellato all’ECG - spodick.
4. Versamento pericardico all’ecocardiogramma.
SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO
- trapianto: 2 limiti - attesa + rigetto; cmq migliore VAD (infezioni, trombosi, scarso sul lungo termine)
tra tutte, il trapianto è quella che garantisce prognosi migliore.
tecnica chirurgica del trapianto cardiaco
mismatch tra domanda crescente e donatori nei trapianti cuore.
TECNICA CHIR TRAPIANTO - relativamente easy per dimensioni vasi.
- Si rimuovono i ventricoli, porzioni di vena cava, aorta e arteria polmonare.
Si conserva:
- Porzione prossimale di aorta e arteria polmonare.
- Cuffia posteriore dell’atrio sinistro con sbocco delle 4 vene polmonari.
- Eventualmente parte di atrio destro o solo le vene cave.
Anastomosi: aorta, arteria polmonare, vena cava superiore, talvolta vene cave inferiori.
Il cuore del donatore viene preparato in modo speculare.
prima causa di morte nel trapianto di cuore classico + 5 complicanze dell’immunosoppressione?
in trapianto cuore si tolgono ventricoli, pte vena cava, aorta (si tiene la prossimale), a. polmonare.
PRIMA CAUSA DI MORTE
La vasculopatia del trapianto (cardiac allograft vasculopathy, CAV) - complicanza tardiva immunomediata - proliferazione intimale diffusa delle arterie coronariche del graft, che porta a ischemia silente e disfunzione ventricolare.
- diversa da rigetto cronico dove infiltrazione è nel parenchima.
IMMUNOSOPPRESSIONE
Complicanze immunosoppressive:
- Diabete (20%)
- Insufficienza renale (creatinina >5 mg/dL, dialisi)
- Ipertensione
- Neoplasie (3,5% nel primo anno, soprattutto cutanee)
- CAV (20% dei pazienti)
cosa è la CAV? + perchè sono difficili da trattare? + come si fa diagnosi?
ricorda che prima del trapianto spesso si fanno bypass, VAD, ICD, per ritardare.
CAV?
- Forma di rigetto cronico del cuore trapiantato.
- Lesioni diffuse e concentriche delle coronarie trapiantate → ischemia silente.
Difficile da trattare chirurgicamente:
- Diversa dalla coronaropatia ischemica classica, che colpisce grossi vasi epicardici prossimali, trattabili con stent o bypass.
- CAV interessa l’intero decorso arterioso, con diametri piccoli → difficile chirurgia fine, rischio operatorio elevato.
- Colpisce il 20% dei pazienti trapiantati.
DIAGNOSI
- non si può con angiografia
- La IVUS (Intravascular Ultrasound) o l’OCT (Optical Coherence Tomography), invece, visualizzano la parete vasale, permettendo la diagnosi di ispessimento intimale precoce
gestione di un pz con scompenso cardiaco congestizio (sintomi; prima azione da compiere)
il trapianto di cuore viene posticipato quanto più possibile a causa di rischi operatori, complicanze croniche e sopravvivenza non illimitata.
SCOMPENSO CON CONGESTIONE
SINTOMI
- normoteso, ben perfuso
- DISPNEA, RANTOLI.
PRIMA AZIONE
1. ricercare la causa eziologica + trattamento mirato)
- cercare anche fattori scatenanti - aritmie; infezioni (aumentano entrambe portata)
5 cause eziologiche dello scompenso cardiaco con congestione + rispettivi trattamenti
Identificazione della causa eziologica e trattamento mirato:
1. Crisi ipertensiva → riduzione della pressione migliora rapidamente i sintomi.
2. Sindrome coronarica acuta → riperfusione con angioplastica.
3. Miocardite → cuore edematoso, farmaci inotropi inefficaci o pericolosi → supporto meccanico transitorio.
4. Miocardiopatia dilatativa → terapia specifica guidata da caratteristiche ecocardiografiche.
5. Insufficienza valvolare acuta → antibiotici (se endocardite), o chirurgia urgente (se dissezione aortica).
3 farmaci per terapia sintomatica congestione data da scompenso + 4 modi per monitorarla
crisi ipertensiva; SCA, miocardite; dilatativa; ins. valvolare acuta.
PER CONGESTIONE SI DANNO:
1. Diuretici EV (es. furosemide) → drenaggio rapido del fluido polmonare.
2. Nitroderivati EV → riducono precarico e pressione capillare polmonare.
3. CPAP → macchina che mantiene pressione alveolare positiva, impedisce trasudazione di liquidi.
MONITORAZIONE
1. Catetere arteria polmonare (es. Swan-Ganz)
2. aumento peso
3. redistribuzione ematica
4. Defibrillatori con rilevazione impedenza polmonare → segnalano aumento acqua e riducono ricoveri.
terapia diuretica in scompenso + se non funziona per os cosa si fa? se non funziona neanche dopo?
in caso di scompenso cardiaco acuto abbiamo troponina che determina prognosi. il ritardo diuretici; nitroderivati anche.
DIURETICI
- Diuretici = farmaci sintomatici, sospendibili se il paziente è euvolemico.
SE INEFFICACI PER OS
- Passare a EV - Triplo blocco: ansa (furosemide) + tiazidico + antagonista aldosterone → effetto sinergico.
SE ANCORA INEFFICACI
- Se triplo blocco inefficace → CVVH (ultrafiltrazione venovenosa continua): rene artificiale tramite accesso femorale.
CVVH cosa è + quando indicata (qta urina? + PVC? + creatinina e urea? + quali 2 segni clinici?)
CVVH (ultrafiltrazione venovenosa continua): rene artificiale tramite accesso femorale.
QUANDO INDICATA?
congestione refrattaria a terapia diuretica ottimizzata, soprattutto in presenza di:
- Output urinario < 500 mL/24h (oliguria)
- Aumento progressivo di peso > 1 kg/die nonostante diuretici EV
- Pressione venosa centrale (PVC) > 12 mmHg o wedge > 18 mmHg
- Creatinina in rapido aumento (>3 mg/dL) o urea > 100 mg/dL
- Segni clinici di congestione severa (dispnea ingravescente, edema massivo)
La decisione deve essere precoce per evitare danno renale irreversibile e ridurre il tempo di congestione sistemica.
cosa va a bloccare la terapia farmacologica in scompenso cardiaco cronico? + 3 classi principali + strategia dosaggio + ogni quanto rivalutati +
blocca i circuiti mal adattativi attivati da scompenso - simpatico + ras.
- servono a ridurre mortalità
CLASSI PRINCIPALI
1. beta block - 50% Riduzione della mortalità - monitorare bpm - titolare ogni 2 week.
2. ACEi - riducono postcarico e rimodellamento.
3. SGLT2i - dose fissa.
STRATEGIA DOSAGGIO
- si parte sempre con dose minima
- Rivalutazione ogni 2–3 settimane: Titolare β-bloccanti e ACE-inibitori.
- Controllare creatininemia, elettroliti, BNP.
- Obiettivo: compensazione clinica e riduzione del BNP.
eff. coll. ACEi + cosa bisogna monitorare?
ACEi effetti collaterali:
- Tosse secca (ACE-I, da bradichinine)
- Iperkaliemia
- ipotensione
- ↑creatininemia
Se tosse → switch a sartani.
Monitorare: pressione, creatinina, potassio.
Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) è indicata in pazienti con /// farmaco che riduce più la mortalità in scompenso con FE ridotta
l CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) è una terapia di stimolazione biventricolare per pazienti con scompenso cardiaco e dissincronia elettrica
CRT è indicata in:
- FE < 35%,
- QRS ≥ 130 ms,
- blocco di branca sinistro (BBS),
Agisce resincronizzando l’attivazione ventricolare, migliorando contrazione, portata e rimodellamento inverso.
SCOMPENSO CON FE ridotta
- beta bloccanti riducono del 30/40% - maggiore di ACEi (10–20%), diuretici, antagonisti aldosterone (25%).
2 farmaci contenuto in ENTRESTO + quando si usa?
L’introduzione degli SGLT2-i ha migliorato la gestione anche nei pazienti a frazione di eiezione conservata.
ENTRESTO - ARNI
- SUCUBITRIL: Inibitore della neprilisina (ARNI, inibitore della neprilisina).
- VALSARTAN: Antagonista del recettore dell’angiotensina II (ARB).
QUANDO SI USA?
- scompenso cardiaco cronico con Fe ridotta.
EFFETTO COMBINATO
- Vasodilatatore
- Antifibrotico
- Antagonista del RAAS
