18 Flashcards
(61 cards)
cut off extrasistoli/die per avere cardiomiopatia? e di che tipo? + sono peggiori PVC epicardiche o miocardiche? + come variano le PVC in base a se pz aveva o meno una cardiomiopatia?
20.000 extrasistoli/24h possono causare cardiomiopatia dilatativa indotta da aritmie.
- Vsx dilatato; FE ridotta; ipocinesia.
Necessario escludere patologie strutturali prima del trattamento.
SONO PEGGIORI LE EPICARDICHE.
SE PZ HA CARDIOMIOPATIE PREGRESSE:
- PVC sono più polimorfe, più frequenti, più peggiorative (in FV)
Le cicatrici miocardiche possono contenere canali di lenta conduzione → micro-rientro → aritmia mantenuta.
classificazione eziologia tachicardie ventricolari (2 tipi) /// ECG in TV
ricorda che hanno sempre QRS sopra 120 ms. per dare sintomi siamo sopra 150 bpm, più di 30 min.
CLASSIFICAZIONI TV
1. idiopatica - nei giovani, senza causa strutturale
2. strutturale (CICATRICE) - infarto, cardiopatia ipertrofica, Brugada, QT lungo
ECG IN TV
- assenti o dissociate da QRS (dissociazione AV), con fr atriale indipendente e più lenta.
- QRS largo.
- >100 bpm, spesso 120-250 bpm.
- Ritmo: Regolare (monomorfa) o leggermente irregolare (polimorfa).
2 tipi di presentazione clinica TV + cosa fare? + si possono somm. antiaritimici empiricamente?
PRESENTAZIONE CLINICA TV
- Emodinamicamente stabile: ECG 12 derivazioni, monitoraggio, ricerca eziologia.
- Instabile: sincope, pre-sincope, shock → defibrillazione immediata.
FARMACI ANTIARITMICI EMPIRICI
- In dubbio diagnostico su tachicardie a QRS largo, mai somministrare farmaci antiaritmici (digossina, AntiCA) empiricamente → rischio facilitare vie accessorie.
Torsione di punta (TdP): morfologia QRS cangiante attorno all’isoelettrica → tipica di QT lungo congenito o farmaco-indotto.
è più pericolosa cicatrice mista o del tutto fibrotica?/// come la riconosci clinicamente una FV + gestione immediata
le monomorfe possono degenerare in polimorfe o FV nei predisposti.
RISPOSTA:
- solo nel misto (con miocardio attivo) vi è possibilità che impulsi si propaghino lentamente in canali residui immersi nella fibrosi, loop di rientro stabili → substrato perfetto per TV sostenute.
- Una cicatrice solo fibrotica, è elettricamente inerte.
RICONOSCERE UNA FV
- Improvvisa perdita di coscienza
- Assenza di polso centrale (carotideo/femorale)
- Assenza di pressione arteriosa
- Assenza di respiro spontaneo
ECG: attività ventricolare caotica, senza QRS riconoscibili né onde P o T.
GESTIONE IMMEDIATA
1. INIZIO RCP IMMEDIATA: 30 compressioni toraciche + 2 ventilazioni; Frequenza: 100–120/min; Profondità: 5–6 cm
2. DEFIBRILLAZIONE PRECOCE: scarica elettrica immediata (defibrillazione) bifasica o mono; poi riprendere compressioni per 2 minuti prima di rivalutare il ritmo.
3. FARMACI POST SCARICA: Adrenalina 1 mg EV/IO ogni 3–5 min → potenzia la perfusione cerebrale e coronarica
Amiodarone e lidocaina se persiste.
4 cause di TV idiopatiche in cuore sano + 3 eziologie elettrolitche + 2 farmacologiche
in FV: adrenalina dopo defibrillazione + amiodarone + lidocaina.
TV IN CUORE SANO
- Canalopatie (es. Brugada, QT lungo, sindrome di morte improvvisa infantile)
- Tachicardia idiopatica del tratto di efflusso
- TV fascicolari
- Disordini neurologici (es. crisi epilettiche, aumento pressione endocranica)
TV DA SQUILIBRI ELETTROLITICI
1.ipo/iperkaliemia
2. ipomagnesiemia
3. ipocalcemia
FARMACI
1. Classe III (es. sotalolo, amiodarone) → prolungano QT → torsione di punta;
2. Classe Ic (es. flecainide) → inotropismo negativo e rischio in ischemia;
in caso di aritmia da squilibrio, defibrillare cmq? /// 4 strumenti diagnostici TV
risposta: si, è proprioritario - mentre si corregge.
DIAGNOSI
1. ECG a 12 derivazioni - precocemente e ripetutamente.
2. Holter 24h - Per eventi parossistici o dubbio diagnostico
3. Ecocardiogramma transtoracico (EcoTT): Valutazione morfologica, funzione ventricolare, eventuali segni di miopatia
4. Esami ematochimici: K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Na⁺; valutare anche ipossia, acidosi.
quando si fa l’holter in TV? /// QRS largo con tachicardia in pz di 80 anni rispetto a 30 anni, diff. diagnosi /// 3 controindicazioni per betabloccanti; adenosina; digossina
Holter 24h: Per eventi parossistici o dubbio diagnostico.
DIFF DIAGNOSI
- 80 anni: più probabile tachicardia ventricolare, specie se c’è anamnesi di infarto o ischemia.
- 30 anni: tachicardia sopraventricolare con conduzione aberrante o antidromica se via accessoria
importante valutare se pz ha ICD o prende antiaritmici.
CONTROINDICAZIONI: Beta-bloccanti, calcio-antagonisti, adenosina sono controindicati in:
- WPW
- Tachicardie antidromiche
- FA con via accessoria
→ Questi farmaci bloccano il nodo AV e favoriscono la conduzione per la via accessoria, peggiorando la situazione → rischio di FV
criteri per diagnosi TV in ECG (QRS; concordanza tra cosa? dissociazione? battiti di cattura? battiti di fusione?)
interazione tra QT lungo, dispersione della ripolarizzazione e fenomeno R/T può precipitare l’arresto in pochi secondi.
CRITERI IN ECG
- QRS ≥ 140–160 ms: poco compatibile con SVT
- Concordanza precordiale: tutte le derivazioni precordiali positive o negative; se instabilità emodinamica, sospettare TV
- Dissociazione A–V: onde P indipendenti dai QRS
- Battiti di cattura: QRS normale isolato durante TV → impulso sinusale che “sfonda” l’aritmia
- Battiti di fusione: QRS ibrido tra impulso sinusale e ventricolare
battiti di cattura? /// cosa causa la contrazione dell’atrio contro AV chiusa in dissociazione AV?
BATTITI DI CATTURA
- ECG sono complessi QRS normali o simili al ritmo sinusale che appaiono sporadicamente durante una tachicardia ventricolare (TV). Sono un segno diagnostico importante per confermare che l’aritmia è di origine ventricolare.
La contrazione atriale contro la valvola AV chiusa causa:
- Aumento della pressione venosa centrale
- segno di Froment o, più comunemente, onde a cannone di De Musset - in eco come onde A atriali.
Perché la concordanza precordiale in una tachicardia a QRS largo ha significato diagnostico diverso in base alla stabilità emodinamica del paziente?
ECG TV.
Ritmo ventricolare regolare a 160–170 bpm
Ritmo atriale autonomo a ~90 bpm
Onde P indipendenti dai QRS → dissociazione AV
RISPOSTA
Perché la concordanza precordiale (tutte le V1–V6 positive o tutte negative) è suggestiva di TV (basale o apicale) oppure di SVT condotta con blocco branca.
TUTTAVIA:
- emodinamicamente instabile - TV sostenuta da meccanismo di rientro o da substrato patologico ventricolare.
- emodicamente stabile: SVT con aberranza, anche con concordanza, è in genere ben tollerata.
Quindi, la concordanza (V1 + V6) + instabilità → rafforza la diagnosi di TV.
la dissociazione AV è sempre visibile in ECG da TV? /// se sono presenti battiti di fusione, come li riconosciamo? è possibile che si tratti di SVT?
dissociazione AV; battiti di cattura; battiti di fusione concordanza V1-V6 - tipici TV
NO, NON SEMPRE:
- TV molto veloce o con retroconduzione ventricolo-atriale 1:1, la dissociazione può non essere evidente - non esclude diagnosi.
BATTITI DA FUSIONE
- sono dei qrs sporacidi e più stretti e bassi.
- NO, IMPOSSIBILE SIA SVT.
scrivi da dove parte tachicardia se concordanza precordiale è negativa /// quante persone muoiono l’anno di SCD? + la maggior parte a causa di? /// ereditarietà brugada
Distinguere SVT aberrante da TV tollerata in giovane - errore (uso di farmaci AV-nodali) può essere fatale se è presente una via accessoria.
CONCORDANZA PRECORDIALE NEGATIVA
- parte da apice dx
SCD: circa 10/20 M l’anno.
- CAUSA: cardiomiopatia ischemica, 50% (l’altro da tutte genetiche).
BRUGADA è AUTOSOMICA DOMINANTE.
come si chiama gene mutato in brugada? /// In famiglia con mutazione SCN5A e pattern Brugada tipo 1 solo nei maschi adulti, perché le femmine risultano fenotipicamente silenti?
genetica in canalopatie causa SDC dando aritmie maligne anche in cuori sani.
- talvola può persino essere acquisita - errori trascrizione canali.
BRUGADA GENE: canali ionici (es. SCN5A)
RISPOSTA:
- espressione fenotipica modulata da androgeni, che aumentano densità corrente Ito nei miociti epicardici, esacerbando la dispersione di ripolarizzazione e favorendo il pattern ECG tipo 1 e l’aritmogeneità
quante persone hanno brugada nel mondo? + struttura pericardio? /// PKP2 e GJA1 cosa fanno?
tra i 5 e i 70 milioni.
STRUTTURA PERICARDIO
- Epicardio → tessuto fibro-adiposo + mesotelio viscerale + lamina basale.
- Cavità pericardica → sottile, rivestita da cellule mesoteliali.
- Parietale → lamina basale + mesotelio + strato fibroso esternpo (pericardio fibroso - collagene tipo 1)
→ È una struttura complessa e funzionale, non solo anatomica.
GENETICA ARITMIE
- PKP2 - componente dei desmosomi
- GJA1 - connessina, canali giunzioni gap nei dischi intercalari.
regolano la comunicazione intercellulare; la sua disfunzione porta ad aritmie da disomogeneità elettrica.
Spiega perché la stimolazione simpatica focale del tratto epicardico anteriore del ventricolo destro può predisporre a una transizione da pattern Brugada silente a fenotipico, e discuti il razionale dell’ablazione epicardica in questi pazienti.
PKP2 e GJA1 sono spesso mutati in aritmie.
RISPOSTA:
- epicardio del tratto di efflusso del Vdx presenta molte fibre simpatiche che, se iperattivate, aumentano l’Ito (transient outward current), esacerbando la dispersione transmural della ripolarizzazione e creando un substrato elettricamente instabile.
- emerge pattern ECG t1 e facilitare TV o FV.
L’ablazione epicardica mirata in quell’area (identificata tramite mappaggio) elimina il substrato aritmogeno modificando l’eterogeneità del potenziale d’azione e riducendo l’innesco simpatico, portando a scomparsa del pattern e protezione dalla SCD.
sola indagine attuale per patologie aritmiche come brugada? /// Corrente ITO 2 tipi + alterazione cosa porta?
Brugada e patologie aritmiche simili potrebbero derivare da malattie della parete epicardica/pericardica destra, con origine embriologica e genetica.
RISPOSTA: anamnesi familiare attenta, non esistendo strumenti in grado di intercettare queste microalterazioni funzionali
ITO: “frenare” subito il PdA dopo picco iniziale - transient outward current
- Ito1 (o Ito,fast): Attivazione e inattivazione rapide, predominante nei miociti.
- Ito2 (o Ito,slow): Inattivazione più lenta, meno comune.
ALTERAZIONE: alterazioni danno aritmie, come Brugada o la FA.
ruolo Sistema nervoso autonomo pericardico nella Sindrome di Brugada + come si chiama il fenomeno innescato? + conseguenze terapeutiche
Alterazioni nei canali Ito (es. mutazioni in KCND3) possono causare aritmie, come la sindrome di Brugada o la fibrillazione atriale
RISPOSTA:
- 90% gangli nervosi autonomici cardiaci risiede in cavità pericardica, a livello epicardico Vdx anteriore.
- contengono sia para- che orto- dando eq delicato.
- in Br. le RVOT hanno alterata risposta al simp, e ridotta al para-.
CONSEGUENZE:
- ↑ corrente Ito → più rip. cell epicardiche.
- Dispersione transmural del potenziale d’azione → differenza marcata tra epicardio e endocardio.
- Scomparsa fase 2 → insorgenza del pattern ECG tipo 1 (coved) e vulnerabilità a ritmi ventricolari maligni (torsioni, FV).
ABBIAMO QUINDI UN: substrato aritmogeno permanente, anche in assenza di cardiopatia macroscopica.
FENOMENO INNESCATO
- degenerazione elettrica silente, non rilevabile con imaging.
CONSEGUENZE TERAPEUTICHE
- neuromodulazione autonoma (es. ablazione dei gangli simpatici, o ablazione epicardica mirata su RVOT) - nuova frontiera.
dove emerge anomalia in ECG di pz con arresto improvviso? + come è fatto tale substrato? + quando si attiva e cosa fa?
Alcune cellule migrano dal pericardio verso altri distretti, suggerendo una mobilità non fisiologica.
ANOMALIA EMERGENTE:
- tratto epicardico del Vdx, quindi da V1–V2–V3.
SUBSTRATO ARITMICO
- cell anomale hanno forma “a cipolla”, disposte a cerchi concentrici (centro più malato).
- Non si vedono con RMN/TAC; il cuore appare normale.
QUANDO E COSA FA:
- Dormono durante il giorno e si attivano di notte.
- disturba impulso, rallentando e frammentando i potenziali → perdita di sincronizzazione.
- causando fibrillazione ventricolare → spiega la morte notturna nei pazienti BrS.
cosa permettono le linee guida riguardo l’ablazione substrato aritmic o brugada? + quale relazione esiste tra la densità locale di potenziali frammentati, la dispersione del refrattario, e l’efficacia dell’ablazione nel prevenire la fibrillazione ventricolare?
Il rischio è proporzionale alla dimensione del substrato anomalo.
- Più ampia è l’area “a cipolla”, maggiore il rischio di FV
- Linee guida attuali: permettono ablazione/defibrillatore solo dopo un evento fatale, ignorando la morfologia del substrato.
Il DNA codifica per proteine che regolano questa zona, e la malattia si manifesta funzionalmente, non sempre con alterazioni genetiche fisse o visibili.
RISPOSTA:
- La densità dei potenziali frammentati riflette la eterogeneità microregionale.
- L’ablazione elimina fisicamente queste isole di tessuto elettricamente disorganizzato, ricompattando l’attivazione e normalizzando la refrattarietà locale, prevenendo la propagazione caotica.
come è fatto e dove si trova substrato patologico in brugada? + % pz con brugada che ha mut. genetiche? % con mut. canale Na? + quali mutazioni oltre questa?
SUBSTRATO ARITMICO
- solo nella cavità pericardica.
- “a cipolla”, dove il primo, il secondo e il terzo cerchio sono i gironi delle cellule
malate.
dopo ablazione si annullano le recidive perchè il tessuto diventa coerente.
MUTAZIONI IN BRUGADA?
- Solo ~30% dei pazienti ha mutazioni genetiche identificabili.
- Solo ~25% ha mutazioni SCN5A, ma non sempre correlate alla severità clinica o alla morte improvvisa.
ALTRE MUTAZIONI:
- altri canali ionici, proteine regolatorie, geni di comunicazione cellulare, riparazione, metabolismo (→ non è solo una canalopatia).
analisi delle omiche in Br? + 3 trigger clinici riconosciuti
in Br conta molto epigenetica, meccanismi multifattoriali e interferenze transgenerazionali - alcune famiglie penetranza completa, altre zero.
BRUGADA ED OMICHE
- genomica, trascrittomica, proteomica, metabolomica, lipidomica - NO marcatori discriminanti o predittivi.
TRIGGER CLINICI BR
- FEBBRE: i pazienti con BrS hanno alterata termoregolazione (difficoltà a raffreddarsi) → la febbre accentua il pattern ECG e la vulnerabilità aritmica.
- ALCOL: è il più potente fattore scatenante di arresto cardiaco in BrS; ha effetto acuto e diretto sul substrato aritmogeno.
- FARMACI ED ORMONI: antipsicotici, antibiotici, testosterone, droghe stimolanti (es. cocaina) possono innescare eventi letali.
che anticorpi hanno pz con brugada? + cosa causano? + esperimento topi + nuova definizione della sindrome
il substrato non è visualizzabile, ma va intuito o slatentizzato. spesso febbre lo slatentizza, ma non si vede.
AUTOIMMUNITA IN BRUGADA
- quasi tutti i pazienti con Brugada possiedono autoanticorpi contro il canale del sodio, indipendentemente da età, sesso o gravità.
- ne causano internalizzazione (sottrazione dalla membrana) - creando blocchi locali di conduzione;
- generano un substrato aritmogeno localizzato ma letale.
La prova definitiva arriva dagli esperimenti in vivo:
- il siero di pazienti Brugada iniettato in topi induce il pattern ECG di tipo 1 e causa aritmie fatali;
- se si rimuovono gli anticorpi dal siero, l’effetto patologico scompare completamente.
LA BRUGRADA non è solo genetica: è una sindrome IMMUNO-ELETTRICA.
perchè l’ablazione in br. funziona? + a quale biomarker sta lavorando il team pappone? + comorbidità?
La terapia ablativa, che finora era considerata solo palliativa, si è rivelata risolutiva perché:
- non distrugge tessuto, ma RIMUOVE i siti di legame (epitopi) degli autoanticorpi;
I pazienti ablati non recidivano, anche a distanza di anni, nemmeno in condizioni stressanti (febbre, alcol, farmaci). Q
BIOMARKATORE
- biomarcatore sierologico (sensibilità 92%, specificità 93%)
- E, ancora più rivoluzionario, sta sviluppando un vaccino contro l’antigene che stimola la produzione degli autoanticorpi: una cura immunologica definitiva, senza necessità di ICD o ablazione.
COMORBIDITA
- autoimmunità anti-Na⁺ channels può spiegare la comorbidità con epilessia (sodio anche nel SNC);
- alterazione del sistema immunitario (attivazione della via dell’interferone) può generare patologie autoimmuni associate (tiroiditi, diabete, morbo di Crohn);
- tumore mammella, canali del sodio alterati (attaccati da anticorpi) sono correlati a metastasi più aggressive → la stessa strategia immunologica usata per Brugada potrebbe modulare la prognosi neoplastica.
sindrome del QT lungo come è etichettata? + epidemiologia + quanti dei pz geneticamente affetti sviluppa patologia? + fattori scatenanti
sindrome del QT lungo.
- canalopatia (del K spesso)
- reinterbretabile in: cardiomiopatia aritmogena focale
EPIDEMIOLOGIA
- 1 su 500, ma si manifesta in 1 su 2000.
- la genetica risulta nel 30% dei casi (17 geni)
- solo il 30% dei geneticamente affetti.
FATTORI SCATENANTI
- farmaci che prolungano QT; controindicati nei pazienti LQTS.
- Alterazioni elettrolitiche: in particolare, ipokaliemia.
- Squilibri glicemici: sia ipoglicemia che iperglicemia possono allungare il QT.
- Attività del sistema nervoso autonomo: stimolazione simpatica accentua il rischio aritmico.
