1.8 - Anémies par défaut de maturation Flashcards
p. 148 à 167 (94 cards)
1
Q
Indicateurs biologiques
Les anémies par défaut de maturation sont toujours de type :
A. Régénératif
B. Non-régénératif
A
B. Non-régénératif
- Réticulocytose est généralement ≤ à 100 x 10^9/L
- Signifiant une réponse inadéquate de la moelle osseuse à l’anémie
2
Q
Indicateurs biologiques
Associez les bon(s) élément(s) à chaque type de défaut de la maturation.
1. Défaut de la maturation du cytoplasme
2. Défaut de la maturation du noyau
- Micro- / Normo- / Macrocytaire
- Hypo- / Normochrome
A
- Cytoplasme : Microcytaire hypochrome
- Noyau : Macrocytaire
N.B. Il n’existe pas d’anémie hyperchrome.
3
Q
Indicateurs biologiques
Dans les anémies par défaut de maturation, la moelle osseuse montre un degré de cellularité _____.
A
Normal ou ↑
Puisque la maturation défectueuse conduit à une accumulation exagérée de cellules dont une partie finit par être détruite sur place (érythropoïèse inefficace). Ce n’est pas un défaut de prolifération.
4
Q
Indicateurs biologiques
Dans les cas de défaut de maturation nucléaire, les érythroblastes prennent un aspect morphologique caractéristique que l’on décrit comme _____.
A
Mégaloblastique
Macrocytaire → Mégaloblastique
5
Q
Indicateurs biologiques
La destruction intramédullaire des mégaloblastes s’accompagne généralement d’une élévation quels 2 indicateurs biologiques?
A
- LDH sérique (élévation importante)
- Bilirubine non conjugée / indirecte (légère élévation)
6
Q
Défaut de maturation du cytoplasme : Rappel
Le fer de l’organisme est distribué entre quels 2 principaux compartiments?
A
- Érythron (utilisation massive du fer dans la synthèse de l’hème)
- Réserves (macrophages & système réticulo-endothélial → Ferritine & hémosidérine)
7
Q
Défaut de maturation du cytoplasme : Rappel
Quelle structure permet de faire le lien entre l’érythron et les réserves de fer?
A
Couloir de transport représenté par la transferrine
Protéine plasmatique à laquelle le fer se lie spécifiquement
C’est la transferrine qui véhicule le fer des réserves jusqu’aux récepteurs spécifiques localisés à la surface des érythroblastes où il est incorporé pour la synthèse de l’hémoglobine.
8
Q
Défaut de maturation du cytoplasme : Rappel
L’apport alimentaire en fer chez l’adulte nord-américain moyen varie entre 10 et 15mg de fer par jour (~6 mg/1000 calories d’une diète équilibrée) avec un taux d’absorption qui ne dépasse normalement pas _____% de la quantité ingérée.
A
10%
Ce maigre 1 à 1,5mg de fer suffit à assurer les besoins de l’érythropoïèse dans la mesure où les pertes quotidiennes de fer demeurent relativement fixes (desquamation physiologique des épithéliums de la peau et de l’intestin = 1 mg).
9
Q
Défaut de maturation du cytoplasme : Rappel
Vrai ou Faux
En cas de besoin accru en fer (ex : grossesse = 300 mg, ou menstruations = 30-50 mg/mois), on observe une augmentation de l’absorption du fer.
A
Vrai
Augmente jusqu’à un maximum de 20% de la quantité ingérée
Comme la quantité maximale de fer absorbée chaque jour demeure relativement limitée, ce sont les réserves qui servent de tampon advenant une demande subite ou excessive, comme à la suite d’une hémorragie ou d’une intervention chirurgicale par exemple.
10
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Advenant une balance négative du fer (pertes > apports), décrivez la progression vers l’anémie.
1er stade
A
- Utilisation des réserves jusqu’à l’épuisement complet de celles-ci
- Une fois les réserves épuisées, la quantité de fer plasmatique liée à la transferrine commence à son tour à diminuer.
- Ce phénomène est immédiatement perçu par la CFU-E → Diminution de sa sensibilité à l’érythropoïétine
- Défaut de prolifération de l’EPO
- Anémie légère à modérée de type normocytaire normochrome (1er stade)
11
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Caractérisez les 2 stades l’anémie ferriprive.
- Micro- / Normo- / Macrocytaire
- Hypo- / Normochrome
A
- Normocytaire normochrome
- Microcytaire hypochrome
12
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Pourquoi l’anémie ferriprive passe-t-elle d’un stade normocytaire normochrome au stade microcytaire hypochrome?
A
- Saturation de la transferrine continue de ↓ & anémie progresse
- Manque de fer pour assurer synthèse de l’Hb
- Résulte en un véritable défaut de maturation du cytoplasme
- Anémie s’aggrave → Devient microcytaire hypochrome (2e stade)
Au premier stade, les réserves en fer suffisent pour maintenir la synthèse de l’Hb. ↓ sensibilité à l’EPO → Défaut de prolifération
13
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Les cytokines médiatrices de l’inflammation et l’hepcidine, ont pour effet de _____ considérablement le relarguage du fer par les macrophages.
A. Accélérer
B. Ralentir
Hepcidine : Molécule d’origine hépatique
A
B. Ralentir
Ce que certains auteurs ont qualifié de « syndrome de la constipation des macrophages ».
14
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Lors de la phagocytose physiologique des érythrocytes âgés (dans la rate en particulier), l’hémoglobine est normalement catabolisée en ses diverses composantes. Le fer ainsi libéré est éventuellement retourné au plasma par l’entremise de la _____ afin d’être réutilisé pour l’érythropoïèse.
A
Transferrine
15
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Le transit du fer hémoglobinique à travers les macrophages peut normalement emprunter quelles 2 voies?
A
- Voie rapide (~30min) : Remise quasi-immédiate du fer en circulation
- Voie lente (6-7 jours) : Fer → Ferritine & hémosidérine (réserves) avant de le relarguer au plasma selon les besoins de l’érythron
16
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Vrai ou Faux
À l’état normal, la répartition quantitative du fer entre les 2 voies de transit est à peu près équivalente.
Voie rapide & lente
A
Vrai
50%-50%
17
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
- En présence de médiateurs inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF), ou suite à une stimulation importante de la synthèse de l’hepcidine, la répartition du fer est subitement modifiée en faveur de quelle voie?
A. Rapide
B. Lente - Quelle en est la conséquence?
A
- B. Lente (80%-20%)
- ↓ rapide du taux de fer mesurable dans le plasma (jusqu’à ce qu’un nouvel équilibre se rétablisse 1 semaine plus tard) → Mime une anémie ferriprive
80%-20%
C’est ce qui explique que l’inflammation chronique s’accompagne presque toujours d’une anémie légère à modérée (90-110 g/L) qui ressemble à s’y méprendre à celle d’une carence en fer au premier stade de son développement.
18
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Lors d’un état inflammatoire chronique, les réserves en fer sont :
A. Diminuées
B. Normales
C. Augmentées
Plusieurs réponses possibles
A
B. Normales
C. Augmentées
- Ce qui est incompatible avec l’existence d’une véritable carence… d’où la notion de « constipation ».
- Dans ces conditions, la quantité totale de fer dans l’organisme n’est pas modifiée, mais simplement redistribuée.
19
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Vrai ou Faux
Si l’inflammation est plus intense ou se prolonge, elle peut parfois s’accompagner d’une anémie plus sévère, légèrement microcytaire & hypochrome, comme au second stade de l’anémie ferriprive.
A
Vrai
20
Q
Comment peut-on distinguer l’anémie ferriprive vraie d’un état inflammatoire chronique?
2 réponses recherchées
A
- Ferritine : Réserves adéquates ou augmentées de fer dans l’organisme = Inflammation
- Supplément en fer → “Anémie” inflammatoire ne se corrigera pas
> Anémie ferriprive se corrigera très rapidement
L’existence d’une carence en fer ou d’une anémie secondaire à un état inflammatoire est généralement suggérée par un contexte clinique particulier ainsi que par les caractères morphologiques des globules rouges sur le frottis sanguin.
21
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Quelles 4 mesures sont utilisées afin de mesurer l’anémie ferriprive?
A
- Fer sérique
- Capacité totale de fixation
- % de saturation de la transferrine
- Ferritine sérique
22
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
À quel moment de la journée doit-on doser le fer sérique?
A
Matin à jeûn
Sa valeur normale se situe entre 10 et 35 µmol/L de sang total.
23
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
Afin de pouvoir interpréter la mesure du fer sérique, on doit toujours mesurer quel autre paramètre?
A
Capacité totale de fixation
Sa valeur normale se situe entre 41 et 75 µmol/L environ.
24
Q
Défaut de maturation du cytoplasme
La capacité totale de fixation équivaut à un dosage fonctionnel de la transferrine circulante. Que peut-on établir à partir de cette mesure et de la mesure du fer?
A
% de saturation de la transferrine
(Fer sérique ÷ capacité de fixation x 100 = 20% à 50%)
25
# Défaut de maturation du cytoplasme
Entre ces 3 mesures, laquelle donne un meilleur aperçu de la **quantité de fer immédiatement disponible pour l'érythropoïèse**?
A. Fer sérique
B. Capacité totale de fixation
C. % de saturation de la transferrine
C. % de saturation de la transferrine
26
# Défaut de maturation du cytoplasme
Certains laboratoires mesurent directement la **transferrine** du plasma, dont la concentration est exprimée en g/L *(N = 1,7 à 3,7)*. **Que peut-on établir à partir de cette mesure et de la mesure du fer sérique?**
**% de saturation** de la transferrine
## Footnote
*Fer sérique (µmol/L) ÷ [transferrine (g/L) x 23] x 100 = 20 à 50 (%)*
27
# Défaut de maturation du cytoplasme
Vrai ou Faux
Le dosage de la **ferritine sérique** permet d'apprécier quantitativement les réserves de fer chez le malade.
Vrai
## Footnote
*Les minimes concentrations de ferritine présentes dans le plasma (N = 10 à 300 µg/L) **reflètent presque toujours la ferritine des réserves**.*
28
# Défaut de maturation du cytoplasme
Une **ferritine plasmatique < 10 µg/L** correspond **toujours** à quoi?
Épuisement des réserves de fer
## Footnote
- Constitue une étape préalable & obligatoire au développement d’une anémie ferriprive
- Cette condition peut toutefois exister sans anémie associée, _si les apports quotidiens suffisent malgré tout à assurer une érythropoïèse normale_.
29
# Défaut de maturation du cytoplasme
Une **ferritine plasmatique élevée** peut s'observer lors de la présence de quelles 3 problématiques?
* Maladies hépatiques *(ex : cirrhose)*
* États inflammatoires
* Hémochromatose congénitale ou acquise
## Footnote
*Hémochromatose : Surcharge en fer*
30
# Défaut de maturation du cytoplasme
Un véritable **état ferriprive** peut parfois coexister avec une **maladie inflammatoire chronique** *(anémie _mixte_)*. Dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique peut quand même être normal. **En cas de doute, comment peut-on évaluer de façon indépendante les réserves de fer?**
## Footnote
*Dans ce cas, le dosage de la ferritine sérique ne dépassera généralement **pas** une valeur de 100 µg/L.*
**Coloration au bleu de Prusse** sur un échantillon de moelle osseuse
## Footnote
*Fun fact : Le bleu de Prusse a été découvert par Johann Conrad Dippel, un alchimiste almand qui serait l'inspiration pour Frankenstein (le dude, pas le monstre).*
31
# Défaut de maturation du cytoplasme
Le **transit du fer** est réparti également *(50/50)* entre les voies lente *(7 jours)* et rapide *(30 min)*. Le fer libéré s’attache à la _____ liée à son récepteur de la surface cellulaire avant de retourner au **plasma** et à la **moelle osseuse** pour réincorporation dans l’**hémoglobine**.
Transferrine
## Footnote
*Je pense c'est la 5e flashcard sur la transferrine. Si y'a une question là-dessus et que tu la manques, honte à toi.*
32
# Défaut de maturation du cytoplasme
_Mise en contexte_ :
Les **cytokines inflammatoires** et l’hyperproduction d’**hepcidine** créent une **attraction vers la voie lente** (80%) aux dépens de la voie rapide (20%).
_Vrai ou Faux_
**Dans cette situation, la quantité de fer totale dans l’organisme ne change _pas_**.
Vrai
| **Seulement sa distribution est modifiée.**
## Footnote
La livraison du fer s’en trouve retardée pendant 1 semaine.
- ↓ fer sérique
- ↑ fer en réserve
33
# Défaut de maturation du cytoplasme
Vrai ou Faux
Selon les textes classiques, ces manifestations sont liées à l'**anémie ferriprive sévère**.
- Oesophagite particulière (Plummer-Vinson)
- Chéilite (perlèche)
- Déformation concave des ongles (koïlonychie)
Vrai
| Ces manifestations sont devenues **extrêmement rares** de nos jours.
## Footnote
*Les manifestations de l'anémie ferriprive dépendent, entre autres, de sa durée et de sa sévérité ainsi que de l'état général du malade.*
34
# Défaut de maturation du cytoplasme
Quelle est la cause la plus fréquente d'**anémie ferriprive** chez l'**homme adulte nord-américain**?
**Saignement chronique**
- Tube digestif est le site le plus fréquent d'un saignement occulte → Histoire clinique + examen endoscopique & radiologique complet
## Footnote
*Chez l'adulte nord-américain moyen, sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d'apport alimentaire ne peut raisonnablement être mise en cause dans l'apparition d'une carence en fer.*
35
# Défaut de maturation du cytoplasme
Quelle est la cause la plus fréquente d'**anémie ferriprive** chez la **femme adulte nord-américain**?
Perte chronique de fer d'origine **ob/gyn**
## Footnote
*Bien entendu, la possibilité d'un saignement digestif occulte doit aussi être envisagée.*
36
# Défaut de maturation du cytoplasme
Quelle est la cause de la plus fréquente d'**anémie ferriprive** chez le **nourisson**?
Insuffisance d'apport
## Footnote
Surtout si l'enfant est né prématurément ou si son alimentation ne contient aucun supplément en fer
37
# Défaut de maturation du cytoplasme
Pourquoi un **manque d'apport en fer** est problématique chez le **nourisson**, mais ne l'est **pas** chez l'**adulte**?
**Nourisson** : À cette période de la vie, la croissance de la masse érythrocytaire s'effectue à un rythme très rapide, **nécessitant un apport supplémentaire de fer**.
## Footnote
**Adulte** : Sauf dans des circonstances exceptionnelles, une insuffisance d'apport alimentaire **ne** peut raisonnablement être mise en cause
38
# Défaut de maturation du cytoplasme
Dans le cas d'une **véritable carence en fer**, on doit être en mesure de documenter quels éléments?
- **Anémie** de degré variable : Normocytaire → Microcytaire hypochrome
- **Fer sérique** ↓ *(généralement < 10 µmol/L)*
- **Capacité de fixation** tend à ↑ *(41 à 90 µmol/L)*.
- **% de saturation de la transferrine** très souvent ≤ 10%
- **Ferritine sérique** < 10 µg/L *(traduisant un épuisement total des réserves de fer dans l'organisme)*
39
# Défaut de maturation du cytoplasme
Lorsque l'**anémie** est due à l'existence d'une condition inflammatoire, les éléments de distinction sont :
- Intensité de l'anémie
- Micro- / Normo- / Macrocytaire
- Fer sérique
- Capacité de fixation
- % de saturation
- Ferritine sérique
- Anémie d'intensité plutôt modérée *(rarement < 90 ou 110 g/L d'hémoglobine)*
- Morphologie normocytaire ou tout au plus légèrement microcytaire *(VGM entre 75 et 85 fL)*
- Fer sérique ↓
- Capacité de fixation ↓ *(< 50 µmol/L)*
- % de saturation entre 10 et 15% *(la plupart du temps)*
- Ferritine sérique > 75 µg/L *(dépassant même parfois la limite supérieure de la normale)* = Réserves de fer ne sont **pas** épuisées
## Footnote
*L'observation, dans le contexte décrit ci-dessus, d'une ferritine sérique entre 10 et 75 ng/mL suggère l'existence possible d'une anémie de type mixte, c'est-à-dire à la fois inflammatoire et ferriprive.*
40
# Défaut de maturation du cytoplasme
Quel est le 1er objectif du traitement de l'**anémie ferriprive**?
Déterminer & corriger la cause de la carence en fer
| *(si possible)*
41
# Défaut de maturation du cytoplasme
Dans le traitement de l'**anémie ferriprive**, comment effectue-t-on habituellement la **supplémentation en fer**?
Sulfate ou gluconate ferreux *(en comprimés ou en solution)* PO
## Footnote
À raison de l'équivalent de 60-100 mg de fer élémentaire *(300 mg de sulfate ou de fumarate)*, DIE à TID selon la tolérance.
42
# Défaut de maturation du cytoplasme
Vrai ou Faux
La même dose de **sulfate ou gluconate ferreux** administrée une fois tous les 2 jours serait plus efficace et possiblement associée à moins d’effets secondaires, notamment sur le plan digestif *(constipation, irritation gastrique)*.
## Footnote
*Dose : Équivalent de 60-100 mg de fer élémentaire = 300 mg de sulfate ou de fumarate, initialement prescrit DIE à TID*
Vrai
| *(selon des données publiées récemment (2017))*
43
# Défaut de maturation du cytoplasme
Pourquoi faut-il éviter en général les **comprimés "retard" ou à enrobage entérique**?
Fer est principalement absorbé à la partie proximale de l'intestin grêle → Partie importante du contenu risque de ne **pas** être absorbée du tout
44
# Défaut de maturation du cytoplasme
Décrire le rétablissement normal de l'**anémie ferriprive** après l'instauration d'un supplément en fer.
- 7-10 jours *(surtout si anémie sévère)*
- 3 semaines
- Correction complète de l'anémie & du VGM
- Après 7 à 10 jours : On peut déjà documenter un pic de réticulocytose *(traduit la reprise de l'érythropoïèse normale)*
- Après 3 semaines : Hb doit avoir ↑ ≥ 20g/L
- Correction complète : Après un maximum de 6 à 8 semaines
## Footnote
*À défaut de pouvoir documenter une telle réponse au traitement, on doit se poser les questions suivantes :*
- *Le diagnostic était-il le bon?*
- *Le malade a-t-il pris fidèlement sa médication?*
- *Persiste-t-il une source de saignement occulte?*
- *Existe-t-il un problème d'absorption?*
- *Y aurait-il une cause additionnelle d'anémie?*
45
# Défaut de maturation du cytoplasme
Vrai ou Faux
L'administration de **fer par voie intraveineuse (fer-sucrose)** permet d'augmenter la vitesse de correction de l'**anémie**.
Faux
## Footnote
**N'augmente en rien** la vitesse de correction de l'anémie chez les individus ayant une absorption intestinale normale
46
# Défaut de maturation du cytoplasme
Dans quelles 2 conditions administera-t-on le **fer par voie IV (fer-sucrose)**?
- Patient n'absorbe **pas** le fer *(peu fréquent; ex : gastrectomie subtotale)*
- Patient s’avère incapable de tolérer la prise de fer par voie orale
47
# Défaut de maturation du cytoplasme
Vous avez instauré une supplémentation en **fer** chez un patient présentant, selon vous, une **anémie ferriprive**. Toutefois, après des mesures de suivi, le patient ne démontre **pas** d'amélioration. **Quelles questions devez-vous vous poser?**
| *5 réponses recherchées*
- Le **diagnostic** était-il le bon? *(ex : état inflammatoire mimant l'anémie?)*
- Le malade a-t-il pris fidèlement sa médication? (**observance**)
- Persiste-t-il une **source de saignement occulte**?
- Existe-t-il un **problème d'absorption**?
- Y aurait-il une **cause additionnelle d'anémie**?
48
# Défaut de maturation du cytoplasme
1. Une fois l'**anémie corrigée**, il faut toujours **poursuivre, si possible, l'administration de fer** pendant quelle période additionnelle?
2. **Pourquoi?**
1. 2 à 3 mois additionnels
2. Afin de reconstituer les **réserves**
## Footnote
L'atteinte de ce dernier objectif peut alors être vérifiée par un nouveau dosage de la **ferritine**.
49
# Défaut de maturation du noyau
La **cyanocobalamine ou vitamine B12** joue un rôle de cofacteur essentiel à 2 étapes enzymatiques importantes impliquées dans la régénération de la forme active des _____ intracellulaires.
Folates
50
# Défaut de maturation du noyau
Les **folates** sont indispensables à la synthèse de la **thymidine** et de l'**ADN**, donc à la _____ _____.
Multiplication cellulaire
51
# Défaut de maturation du noyau
En cas de **déficience en vitamine B12**, la phase S (synthèse) du cycle cellulaire normal ne peut se poursuivre et le **noyau de la cellule conserve un aspect immature** que l'on décrit comme _____.
Mégaloblastique
## Footnote
*Ces changements surviennent dans tous les systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé, tels le tissu hématopoïétique et l'épithélium des muqueuses digestive, respiratoire et génitale.*
52
# Défaut de maturation du noyau
Vrai ou Faux
La **vitamine B12** n'est **pas** synthétisée par l'organisme humain qui dépend alors d'un apport extérieur régulier.
Vrai
53
# Défaut de maturation du noyau
Quelle est la principale source alimentaire de **vitamine B12**?
Viandes *(surtout le foie)* & produits laitiers
54
# Défaut de maturation du noyau
Pour être absorbée, la **vitamine B12** doit d'abord être libérée par le pH acide de l'estomac, puis être couplée au _____ _____, une substance secrétée par les cellules pariétales de la muqueuse.
Facteur intrinsèque
## Footnote
Le complexe ainsi formé est alors absorbé à la portion distale de l'iléon.
55
# Défaut de maturation du noyau
Le transport de la **vitamine B12** dans le plasma se fait par liaison spécifique avec une protéine appelée _____.
Transcobalamine-II
| *Autre nom de la B12 : Cobalamine*
56
# Défaut de maturation du noyau
Quel est le site principal de réserve de **vitamine B12**?
Foie
57
# Défaut de maturation du noyau
En l'absence totale d'apport, les **réserves en B12** suffisent à assurer l'**hématopoïèse** normale pendant combien de temps?
Au moins 5 ans
| parfois jusqu’à 10 ans
58
# Défaut de maturation du noyau
On peut d'emblée éliminer l'insuffisance d'apport alimentaire, aussi bien que les pertes ou consommations excessives de **vitamine B12**, **sauf chez quelle population**?
Végétariens stricts
59
# Défaut de maturation du noyau
Quel est le facteur qui est presque toujours en cause dans les cas de **déficience de vitamine B12**?
Malabsorption de la vitamine
60
# Défaut de maturation du noyau
Nommez les principales causes de **malabsorption** de la **vitamine B12**.
| *3 réponses recherchées*
- **Achlorhydrie et/ou absence de facteur intrinsèque**
> Gastrectomie ou chirurgie bariatrique
> Gastrite atrophique ou usage prolongé d’IPP
> Maladie de Biermer (autoanticorps anti-F.I.)
- **Maladies du grêle**
> Syndrome de Zollinger-Ellison
> Muqueuse altérée *(maladie coeliaque, sprue tropicale, entérite régional (Crohn), chirurgies de dérivation)*
- **Compétition biologique**
> Bactéries : Anse borgne
> Parasites : Diphyllobotrium Latum
61
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les aspects cliniques **hématopoïétiques** d'une **carence en vitamine B12**?
* Symptômes d'une anémie sévère, mais d'installation chronique
* Pâleur des téguments
* Ictère discret des conjonctives *(parfois)*
* Splénomégalie légère possible *(10 à 20% des cas seulement)*
* Tendance hémorragique *(purpura & ecchymoses surtout)*
62
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les aspects cliniques **G-I** d'une **carence en vitamine B12**?
* Glossite *(langue dépapillée & douloureuse)*
* Diarrhée *(ou disparition d'une constipation habituelle)*
* Malaises digestifs vagues *(pyrosis, perte d'appétit, etc.)*
* Achlorhydrie gastrique, même après stimulation à l'histamine
63
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les aspects cliniques **nerveux** d'une **carence en vitamine B12**?
* Atteinte des cordons postérieurs : ataxie, signe de Romberg positif, abolition de la perception des vibrations
* Atteinte des cordons pyramidaux latéraux : faiblesse musculaire, spasticité, hyperréflexie et signe de Babinski
* Neuropathie périphérique démyélinisante manifestée sous forme de paresthésies aux extrémités et d'hyporéflexie
* Atteinte des fonctions cérébrales supérieures sous forme de troubles de la mémoire et du comportement pouvant parfois aller jusqu'à la démence ou la psychose
64
# Défaut de maturation du noyau
1. Quels sont les aspects cliniques **immunitaires** d'une **carence en vitamine B12**?
2. À quelle **maladie** sont-ils spécifiques?
1. Présence dans le sérum de divers auto-anticorps dont ceux dirigés spécifiquement contre le facteur intrinsèque ou les cellules pariétales de l'estomac.
- Les anticorps antithyroïdiens sont fréquemment associés.
2. Ces manifestations d'auto-immunité sont **spécifiques à la maladie de Biermer**.
- Ne se retrouvent **pas** en association avec les autres causes de déficience en vitamine B12
65
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les aspects cliniques **sanguins & médullaires** d'une **carence en vitamine B12**?
| *Médullaire = Moelle*
* Anémie parfois très prononcée *(hémoglobine de 40 à 50 g/L)*
* VGM de 110 fL ou plus *(macrocytaire)* avec **macro-ovalocytes** sur le frottis
* Pancytopénie fréquente *(leucopénie & thrombopénie associées)*
* Observation de **polynucléaires hypersegmentés** sur le frottis
* Hyperplasie marquée de la lignée érythroblastique dans la moelle osseuse avec **mégaloblastose** caractéristique des érythroblastes
* Élévation très marquée de la LDH du sérum
* Élévation légère à modérée de la bilirubine non conjuguée (indirecte) du sérum *(parfois)*
66
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les critères diagnostiques de la **maladie de Biermer**?
* Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie
* Présence d'une mégaloblastose à la ponction de moelle
* Vitamine B12 sérique < 150 pmol/L en présence de folates sériques **normaux**
* Recherche positive d’anticorps anti-facteur intrinsèque humain dans le sérum1
* Taux sériques augmentés d’acide méthylmalonique **et** d’homocystéine totale dans le sérum lorsque recherchés *(optionnel)*
* *La présence de symptômes & signes neurologiques peut être observée, mais n'est **pas** obligatoire.*
## Footnote
*1 : La recherche positive d’anticorps anti-facteur intrinsèque humain dans le sérum est spécifique, mais peu sensible, se retrouvant positive dans 50% des cas seulement.*
67
# Défaut de maturation du noyau
Nommez des conditions physiologiques où l'on peut voir une "fausse" baisse de la **vitamine B12** lors de son dosage.
- Grossesse
- Prise d'anovulants
- Malades dont le sérum contient une paraprotéine *(ex : myélome multiple)*
## Footnote
*La valeur normale du taux des cobalamines sériques est établie entre 150 et 750 pmol/L.*
68
# Défaut de maturation du noyau
Les **cobalamines (dont la vitamine B12)** servent de **cofacteur** essentiel au fonctionnement de quelles **2 enzymes**?
- Méthionine synthétase
- L-méthylmalonyl coenzyme-A (CoA) mutase
69
# Défaut de maturation du noyau
La mesure de quels 2 **métabolites** dans le sérum permet de confirmer indirectement une **carence en vitamine B12**?
## Footnote
*Lorsque la mesure des cobalamines sériques ne permet **pas** de conclure.*
- Homocystéine
- Acide méthylmalonique
## Footnote
*Les valeurs de référence habituellement citées sont :*
- *Acide méthylmalonique (sérum) : 70-270nmol/L*
- *Homocystéine totale (plasma) : 5-15µmol/L*
70
# Défaut de maturation du noyau
Expliquez comment la mesure de l'**homocystéine** et de l'**acide méthylmalonique** peut permettre de différencier une **carence en vitamine B12** d'une **carence en folates**.
- **Vitamine B12** : Mesure généralement élevée des 2 métabolites
- **Folates** : Seule la concentration d’**homocystéine** est élevée
71
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les 2 principes de traitement de l'**anémie par déficience en vitamine B12**?
- Éliminer si possible la cause de la malabsorption
- Administrer la vitamine B12 de remplacement par voie IM ou S/C
## Footnote
*Par exemple, antibiotiques dans le cas d'une anse intestinale borgne, antihelminthiques dans le cas d'une parasitose au Diphyllobotrium Latum (apparemment en recrudescence chez les amateurs de sushi) et corticostéroïdes dans le cas d'une entérite régionale.*
72
# Défaut de maturation du noyau
Vrai ou Faux
Dans la **maladie de Biermer**, quel traitement est capable de rétablir la **sécrétion de facteur intrinsèque** par l'estomac?
**Aucun**
73
# Défaut de maturation du noyau
Vrai ou Faux
L'administration de la vitamine B12 de remplacement par voie IM ou S/C doit se faire à vie dans le cas de la **maladie de Biermer**.
Vrai
## Footnote
*À raison de 100 microgrammes par jour pour les premiers 10 jours (dose de charge), puis de 1000 microgrammes par mois par la suite tant que dure la malabsorption (à vie dans le cas d'une maladie de Biermer)*
74
# Défaut de maturation du noyau
Après l'injection d'un **supplément de vitamine B12**, une vérification de la réponse au traitement doit être effectuée après combien de temps?
| *2 moments de vérification*
- **7 à 10 jours** *(pic de réticulocytose)*
- **6 semaines** *(durée normalement suffisante pour observer une correction complète de l'anémie et des autres cytopénies)*
75
# Défaut de maturation du noyau
Vrai ou Faux
Le **remplacement de la vitamine B12** peut être réalisé par voie orale.
Vrai
## Footnote
- *À condition d’administrer quotidiennement des doses importantes de vitamine B12 (1000 µg BID)*
- *Il a été clairement démontré qu’une portion suffisante d’une telle dose peut être absorbée même en l’absence de transporteur spécifique (facteur intrinsèque).*
- *Cette approche thérapeutique est possiblement plus coûteuse et nécessite une compliance sans faille du malade.*
76
# Défaut de maturation du noyau
Quelle est la principale source alimentaire d'**acide folique / ptéroyl-glutamique**?
Légumes verts & levures
| sous forme de polyglutamates
77
# Défaut de maturation du noyau
Les **polyglutamates** *(acide folique)* doivent d'abord être scindés en **monoglutamates** par les enzymes intestinaux avant d'être absorbés au _____.
Jéjunum
78
# Défaut de maturation du noyau
Après son absorption, l'**acide folique** est transporté au _____ qui lui sert d'organe de réserve.
Foie
79
# Défaut de maturation du noyau
En cas de **carence en acide folique**, combien de temps durent les **réserves** au foie?
2 à 3 mois
80
# Défaut de maturation du noyau
1. La forme active de l'**acide folique** est obtenue par **biotransformation** via quelles 2 étapes?
2. Quel **cofacteur** est essentiel avec d'assurer l'une de ces 2 étapes?
- **Réduction**
- **Méthylation** : Requiert de la **vitamine B12**
## Footnote
*Le N-méthyl-tétrahydrofolate ainsi produit représente la forme active des folates intracellulaires et sert à la synthèse de la thymidine et de l'ADN.*
81
# Défaut de maturation du noyau
Une **déficience en folates**, comme la **déficience en vitamine B12**, peut donner lieu à un défaut de maturation nucléaire sous forme de _____ dans la moelle osseuse et autres systèmes cellulaires soumis à un taux de renouvellement élevé.
Mégaloblastose
82
# Défaut de maturation du noyau
Quelle est la principale cause de **déficience en folates**?
Insuffisance d'apport
83
# Défaut de maturation du noyau
Nommez 3 exemples de situations pouvant mener à une **déficience en folates par manque d'apport**.
- Gens qui se nourrissent mal
> Itinérants
> Alcooliques
- Grands malades hospitalisés
- Certains vieillards habitant seuls
## Footnote
Mais des études récentes ont démontré que le **déficit en folates est extrêmement rare**, si bien qu’on **ne** recommande **plus** d’effectuer le dosage chez les patients avec anémie macrocytaire.
84
# Défaut de maturation du noyau
Nommez des situations liées à des **besoins augmentés** en **folates**.
- Grossesse
- Anémie hémolytique chronique associée à un taux de renouvellement érythrocytaire extrêmement élevé
- Dermatoses étendues
- Certains cancers
| *Un apport insuffisant peut alors survenir.*
85
# Défaut de maturation du noyau
Énumérez les 4 principaux mécanismes pouvant mener à une **carence en folates**.
- **Apport insuffisant** *(très rare, mais cause la plus fréquente)*
> Malade en soins intensifs
> Éthylisme chronique
> Personnes âgées
- **Besoins physiologiques accrus**
> Grossesse
> Hémolyse chronique
> Dermatoses étendues
> Certains cancers
- **Malabsorption**
> Maladies de l'intestin grêle *(ex : maladie cœliaque, maladie de Crohn)*
- **Interférence médicamenteuse**
> Méthotrexate
> Anticonvulsivants
> Anovulants
86
# Défaut de maturation du noyau
Les **pertes excessives** ne constituent habituellement **pas** une cause de **carence en acide folique**, sauf dans quelle situation?
**Hémodialysés chroniques** où la vitamine ingérée & absorbée franchit la membrane dialysante
87
# Défaut de maturation du noyau
On sait que la **carence en vitamine B12** peut mener à l'atteinte de plusieurs systèmes. La **carence en folates** mène aux mêmes manifestations cliniques que la **B12**, sauf pour quel système qui n'est **jamais** atteint lors d'une **carence en folates**?
A. Système hématopoïétique & anomalies du sang et de la moelle
B. Système G-I
C. Système nerveux
## Footnote
*Il peut aussi y avoir une atteinte du système immunitaire lors de la carence en vitamine B12 (maladie de Biermer), mais cette réponse serait trop facile* 😉*.*
C. Système nerveux
## Footnote
- Les manifestations neurologiques parfois observées lors d'une carence en vitamine B12 ne se retrouvent **jamais** chez les individus déficients en acide folique seulement.
- *La plupart du temps, les symptômes sont essentiellement ceux dus à l'anémie ou à la pancytopénie et se retrouvent dans un contexte de malnutrition prolongée, d'alcoolisme, de maladie intestinale chronique ou de prise de médicaments spécifiques.*
88
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les 2-3 indicateurs spécifiques d'une **carence en folates**?
- Folates sérique *(ELISA)*
- Acide méthylmalonique & **homocystéine** sériques
## Footnote
- Rappel : Carence en folates → Élévation de l'homocystéine seulement
- *Concentration sérique des folates : Valeur normale se situe entre 4 et 22 nmol/L*
89
# Défaut de maturation du noyau
Vrai ou Faux
On doit obtenir l’autorisation du biochimiste ou de l’hématologue pour faire le dosage de l'**acide folique**.
Vrai
## Footnote
*Étant donné que la déficience en folates est très rare*
90
# Défaut de maturation du noyau
En présence d'une **carence en folates**, qu'observet-t-on au niveau de la concentration sérique de l’homocystéine et de l’acide méthylmalonique?
- Homocystéine ↑ *(> 15µmol/L)*
- Acide méthylmalonique en succinyl-CoA n'augmente **pas**
## Footnote
*Permet de différencier de la carence en vitamine B12 si, par exemple, on observe un abaissement simultané du taux des folates et de la vitamine B12 sériques.*
91
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les critères diagnostiques d'une **carence en folates**?
* Anémie macrocytaire non-régénérative ± pancytopénie
* Présence d'une mégaloblastose à la ponction de moelle
* Folates sériques habituellement < 4 nmol/L 1
* Taux sérique d’homocystéine totale >15 nmol/L
> Taux sérique normal d’acide méthylmalonique
## Footnote
1 : Retenir que le taux des folates sériques peut être normal si le patient vient de s'alimenter
92
# Défaut de maturation du noyau
Quels sont les principes de traitement d'une **carence en folates**?
Supplémentation de folates 5mg DIE
## Footnote
*Administrée chez les patients ayant des besoins physiologiques accrus*
93
# Cahier 4 - Atelier 1 - Cas 2
Placez en ordre les évènements menant au développement progressif d'une **carence en fer**.
A. ↓ % de saturation de la transferrine par le fer
B. Réserves de fer se vident progressivement & ↓ ferritine parallèlement
C. Anémie normochrome normocytaire *(légère à modérée)*
D. ↓ érythropoïèse & production des réticulocytes
E. Anémie microcytaire hypochrome *(plus marquée)*
F. Défaut de la maturation du cytoplasme des érythroblastes, c'est-à-dire de la synthèse de l'hémoglobine
1. B. Réserves de fer se vident progressivement & ↓ ferritine parallèlement
2. A. ↓ % de saturation de la transferrine par le fer
3. D. ↓ érythropoïèse & production des réticulocytes
4. C. Anémie normochrome normocytaire *(légère à modérée)*
5. F. Défaut de la maturation du cytoplasme des érythroblastes, c'est-à-dire de la synthèse de l'hémoglobine
6. E. Anémie microcytaire hypochrome *(plus marquée)*
| **B-A-D-C-F-E**
94
# Cahier 4 - Atelier 1 - Cas 2
Quelle est la cause la plus fréquente d'une **carence en fer** chez une femme de 60 ans?
Hémorragie G-I
## Footnote
*Si était en âge de procréer : Ob/gyn*
