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P2 - GASTRO CIRURGIA > 19- NEOPLASIAS HEPÁTICAS > Flashcards

19- NEOPLASIAS HEPÁTICAS Flashcards

1
Q

Vascularização HEPÁTICA

A

a partir da hepática própria que se divide em esquerda e direita e corresponde por 25% do suprimento sanguíneo do fígado. O restante do fígado é nutrido pela veia porta (maior parte da vascularização hepática é venosa)

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2
Q

Ligamentos:

A

 Falciforme: divide o fígado em lobo D e E parte do diafragma;
 Redondo: espessamento - veia umbilical obliterada;
 Triangulares D e E: sustenta lobo esquerdo;
 Gastro-hepático : pequeno epiplon;
 Hepato-cólico: sustenta aderência do colo com figado;
 Hepatorrenal;
*Sempre que é feita uma cirurgia aberta todos esses ligamentos devem ser seccionados. Fica preso apenas pelas artérias hepáticas, veia porta, veia cava e veias supra hepáticas.

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3
Q

Introdução Tumores Hepáticos: COMO SÃO DESCOBERTOS

A
  • Tumores hepáticos descobertos ao acaso são chamados incidentais. *Geralmente não são eles que estão causando os sintomas do paciente. São descobertos na investigação de outras reclamações.
  • Descobertos em exames de imagem (US) para investigação de desconforto abdominal ou em exames de rotina.
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4
Q

Introdução Tumores Hepáticos SINTOMATOLOGIA

A
  • A maioria dos sintomas não são devidos aos tumores hepáticos (exceto quando muito grande e está fazendo compressão de estrutura adjacente).
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5
Q
  • Avaliar a circunstância em que o tumor é identificado:
A

Idade; Sexo; Uso de anticoncepcional oral; Viagens recentes; Doença hepática crônica. (5 variáveis que permitem classificar o paciente em determinado tipo de TU, ex.: mulher jovem, em uso de anticoncepcional – pensar em um adenoma);
- Avaliar e diferenciar se tumor sólido ou cístico e se benigno ou maligno

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6
Q
  1. CISTOS SIMPLES  mais comuns. Geralmente estão mais na periferia.
A
  • Lesões císticas hepáticas são achados incidentais comuns.
  • Possuem grande variabilidade de tamanho.
  • Podem ser encontradas em qualquer segmento hepático.
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7
Q

CISTO SIMPLES COMPLICAÇÕES

A
  • Complicações são raras e relacionadas a grandes cistos: mesmas complicações do pseudocisto pancreático.
    1. Infecção
    2. Rotura
    3. Hemorragia
    4. Compressão de estruturas adjacentes (quando muito volumoso – fígado é livre na cavidade peritoneal e o cisto tem espaço para crescer). Isso pode gerar sintoma, á que o cisto em si não costuma gerar sintoma.
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8
Q

CISTOS, SINTOMAS E CARACTERISTICAS

A
  • A maioria tem pequeno volume e não apresentam crescimento.
  • Geralmente são lesões simples (não tem septação).
  • Dor abdominal pode aparecer quando > 10cm, principalmente se subcapsulares. Associada a compressão do cisto ou da cápsula.
  • Dor: quando cresce muito rápido distendendo a capsula de Glinson, se crescimento lento faz compressão de estrutura adjacente trazendo desconforto.
  • Infecção, hemorragia ou icterícia por compressão são observadas em <5%.
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9
Q

CISTOS: DIAGNÓSTICOS

A
  • Diagnosticados ao US – exame de imagem muito bom para fígado (primeiro exame).
  • TC ou RNM  para confirma diagnostico. Utilizados somente quando há suspeita de não ser um cisto simples.
  • Aspiração do cisto não é recomendada. *Pois ele vai voltar a encher (assim como no pseudocisto pancreático)
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10
Q

TRATAMENTO CISTO

A
  • *Se sintomático (e/ou quando >10cm) ou com crescimento progressivo indicar cirurgia evitar que tenha algum trauma ou sangramento, principalmente em pacientes jovens (principalmente via laparoscópica).
  • Cirurgia: Fazer ressecção da capsula – secreção vai cair no peritônio e ser absorvida por ele; (Se faz a marsupialização do cisto (abre ele para a cavidade, resseca-se toda a cavidade anterior do cisto, mesmo que ela secrete alguma secreção não é prejudicial, sendo absorvida pelo peritônio. As vezes é posto o epiplon em cima para fazer fibrose).
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11
Q

ASPIRAÇÃO DO CISTO ADIANTA?

A
  • TRATAMENTO É CIRÚRGICO  aspiração do cisto não adianta, pois quase sempre vai refazer a formação líquida. Fazemos marsupialização.
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12
Q
  1. CISTO HIDÁTICO
A
  • Causada pelo parasita Echinococcus granulosus.
  • Relacionado com a ingesta de carne de ovelha (hospedeiro definitivo).
  • Endêmica no sul do Brasil  RS é comum ver, pelas fazendas de criação de ovelhas.
  • Pode afetar fígado (parasita cai na circulação venosa portal e atinge fígado), pulmão e o sistema nervoso central.
    Dependendo do tempo de evolução da doença pode começar a fazer calcificação da parede.
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13
Q

CISTO HIDÁTICO DIFERENCIAÇÃO DO CISTO SIMPLES

A
  • Diferenciado ao US do cisto simples por apresentar:
     Parede espessa - pela reação inflamatória;
     Septos e debris em seu interior;
     Vesículas filhas (cistos multiloculados – vários pequenos cistos no seu interior);
     Calcificação parietal;
    *Quanto mais antiga a doença maior a presença de calcificação na sua parede. Pode ser confundido com uma neoplasia.
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14
Q

TRATAMENTOS CISTOS HIDÁTICOS LESÕES PEQUENAS

A
  • Tratamento com Albendazol ou Mebendazol. (se lesão pequena)
  • Aspiração com injeção de agente esclerosante (NaCl 20%). *Não age em todos as bolinhas do cisto.
  • Ressecção cirúrgica  quando grande ou crescimento (3/4cm).
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15
Q

Complicação

A

ruptura da cápsula, saída do conteúdo e liberação do parasita, podendo levar o paciente a óbito por choque anafilático.

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16
Q

COMO É FEITA A CIRURGIA ABERTA?

A
  • Faz cirurgia por via aberta, cirurgia tranquila mas requer alguns cuidados. Cada microlesão é rica em parasitas, tomar cuidado ao ressecar essa capsula para não romper, não permitir que os parasitas caiam no peritoneo que podem levar o paciente a óbito (choque séptico). Feita encharcando compressas com NaCl 20% (para que caso o cisto rompa, o que extravasar morra); Aspira um pouco do liquido do cisto e injeta um pouco da mesma substancia no cisto para esclerosar esses cistos e assim fazer a ressecção, não precisa de margem de segurança.
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17
Q

CISTOADENOMA

A
  • Cistoadenoma e sua variante maligna o cistoadenocarcinoma, são as neoplasias císticas primárias (malignas) do fígado mais comuns.
  • Mais frequente em mulheres, na quarta década de vida.
  • Não há associação com uso de estrogênio ou ACO.
  • Na maioria dos casos são descobertos incidentalmente, por serem assintomáticos.
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18
Q

CISTOADENOMA DIFERENCIAÇÃO DOS CISTOS SIMPLES

A
  • São diferenciados dos cistos simples por: *Com RM contrastada  ficam hipercaptantes na periferia (por ser bastante vascularizado).
    1. Pelo uso de contraste mostra:
    Lesões hipoecogênicas;
    2. Paredes irregulares – cisto simples são regulares;
    3. Septações grosseiras;
    4. Superfície externa globular com múltiplos cistos e lóculos de vários tamanhos.
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19
Q

CIRURGIA É RECOMENDADA NO CISTOADENOMA?

A
  • Pode ocorrer transformação maligna em até 15% dos casos. Frente a uma lesão cística do fígado que não tem característica de benignidade a cirurgia é recomendada para ressecção completa da lesão (sem necessidade de grandes margens).
  • Cirurgia é recomendada. *Principalmente em pacientes jovem, quando mais velhos se observa pelo risco de degeneração maligna.
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20
Q

CISTOADENOCARCINOMA

A
  • O cistoadenocarcinoma é um tumor maligno extremamente raro com mínimo de registro de sua história natural e de seu prognostico após a ressecção
  • A degeneração maligna é sugerida com frequência nas imagens com grandes projeções e uma parede marcadamente espessada
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21
Q

TRATAMENTO CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA

A
  • O tratamento do cistoadenocarcinoma ou cistoadenoma é a excisão completa e pode ser realizada com enucleação se não houver evidencia de malignidade invasiva
  • Os riscos de recorrência de uma ressecção incompleta e/ou o desenvolvimento de um cistoadenocarcinoma devem ser considerado
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22
Q

HEMANGIOMA

A
  • Lesão benigna sólida mais frequente do fígado.
  • Tumor vascular de origem mesenquimal.
  • Etiologia não é completamente esclarecida.
  • Considerados hamartomas congênitos que crescem devido ectasia vascular.
  • Geralmente incidentais, pequenas e assintomáticas. (dificilmente se queixam de dor ou desconforto relacionados a essa lesão)
  • Mais comum em mulheres (3:1) entre 30 e 50 anos de idade.
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23
Q

MALIGNIZAÇÃO E CIRURGIA E HEMANGIOMAS??

A
  • *NÃO sofrem transformação maligna! Não tem indicação cirúrgica.
  • Maioria permanece estável no decorrer de anos.
  • Alguns podem regredir. (raríssimos casos que há crescimento, e quando há crescimento esse é de forma muito lenta, 0,5 cm a cada 1 ou 2 anos)
  • Hemangiomas cavernosos podem nódulos grandes e causar sintomas por distensão da capsula de Glisson. *Crescem muito rápido, mais rápido do que a capacidade de formar vasos.
  • Ruptura é rara
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24
Q

Exames Hemangioma

A
  • TC de abdome com contraste mostra, na fase arterial, direcionamento do fluxo periférico para o centro (“aspecto de algodão”). Realce do fluxo: da periferia para o centro. Sugere hemangioma.
  • RNM (melhor exame para verificar hemangioma) tem acurácia de 90% e a principal característica é o intenso sinal em T2 (fase tardia), dando aspecto “brilhante”.
  • Exames realizados quando a US deixa dúvida.
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25
Q

REALIZAR BIÓPSIA PERCUTÂNEA EM HEMANGIOMA?

A
  • Não realizar biópsia percutânea! Risco grande de complicações como hemorragia e baixa probabilidade de realizar diagnóstico.
  • Síndrome de Kasabach-Merritt: coagulopatia de consumo com plaquetopenia e hipofibrinogenemia em decorrência do consumo (CIV) no interior da massa tumoral. Quanto maior tumor maior probabilidade de ocorrer essa síndrome. Mas é rara. Relacionado com hemangiomas cavernosos, grandes.
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26
Q

TRATAMENTO HEMANGIOMA?

A
  • Cirurgia recomendada somente para lesões que determinam sintomas ou com risco de ruptura.
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27
Q
  • Possíveis indicações cirúrgicas: HEMANGIOMA
A

 Dor - avaliar se não é decorrente de outro órgão primeiramente;
 Crescimento rápido;
 Crescimento progressivo;
 Dúvida diagnóstica - ressecção para esclarecer – quando não consegue confirmar se é uma lesão benigna;
 Compressão de órgãos vizinhos;
 Síndrome de Kasabach-Merritt (raríssimos casos);

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28
Q

COMO É FEITA A CIRURGIA DO HEMANGIOMA?

A
  • Ressecada a lesão, não precisa ressecar parênquima saudável. Liga pequenos vasos que estavam nutrindo o fígado
  • Manobra de Pringle
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29
Q

Manobra de Pringle

A

A manobra é feita toda vez que é feita uma cirurgia no fígado. Isola-se a região porta-hepatica (colédoco, veia porta e artéria hepática) e “amarra” essas estruturas para interromper a vascularização sanguínea, diminuindo muito o risco de sangramento. (pega estruturas que compõem hilo hepático, interrompe fluxo de sangue para o fígado - pode interromper po 10 a 15 minutos,

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30
Q

PRATICANTE ESPORTE RADICAIS - HEMANGIOMA

A

pode operar, pois tem grande risco de romper

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31
Q

ADENOMA

A
  • Tumor benigno, sólido. *Merece destaque!
  • Acomete mulheres jovens, idade fértil.
  • Relacionado ao uso de ACO (aumenta o risco desenvolver adenoma e aumenta de seu tamanho).
  • Associado a glicogenoses tipo I (50%) e III (25%)
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32
Q

ADENOMA - DOR E MALIGNIZAÇÃO

A
  • Pode provocar dor epigástrica ou desconforto em HD (pela distensão da capsula). Cresce muito rápido, gera dor pela distenção da cápsula.
  • Pode ter degeneração maligna e pode ter necrose e sangramento dentro dela e gerar dor.
  • Pode manifestar-se inicialmente com abdome agudo hemorrágico e choque (principalmente na gravidez > crescimento muito rápido da lesão, devido aos hormônios, o que pode levar a ruptura).
  • Pode romper espontaneamente e o paciente vir a precisar de cirurgia de urgência.
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33
Q

ADENOMA - EXAME FÍSICO, MARCADOR TUMORAIS, LABS

A
  • Exame físico geralmente é normal e os marcadores tumorais são normais
  • Exames laboratoriais geralmente são normais. (se estiver comprimindo alguma via biliar calibrosa pode fazer alguma alteração de vias hepáticas, mas precisam ser lesões muito grandes – não existe exame laboratorial especifico para o adenoma)
  • Não existem características radiológicas típicas.
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34
Q

ADENOMA - QUANTIDADE DE NODULOS

A
  • São geralmente únicos, mas lesões múltiplas tem sido relatadas em 12-30% dos casos
  • A presença de 10 ou mais adenomas denomina-se adenomatose
  • Curiosamente, os casos com múltiplos adenomas não estão associados ao uso de contraceptivo oral e não tem uma predominância tao elevada em mulheres
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35
Q

ALTERAÇÕES QUE SUGEREM ADENOMA

A 
 Nódulo sólido;
 Heterogêneo;
 Hipervascular;
 Com cápsula ou pseudocápsula;
 Presença de gordura em seu interior;
 Em paciente jovem do sexo feminino;
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36
Q

O QUE FAZER, QUAIS OBSERVAÇÕES FICAR ATENTO NUM ADENOMA?

A

Interromper uso de estrógenos, embora pouco provável, pode regredir o tumor. (essa interrupção é mais indicada para que não ocorra PROGRESSÃO)

  • Avaliação rigorosa antes de engravidar. *Sempre deve-se operar antes de engravidar, devido ao risco de crescimento e ruptura durante a gestação. Além de que uma cirurgia durante a gestação leva a risco para a gestante e para o concepto.
  • Tem indicação cirúrgica pelo risco de rotura espontânea e hemorragia que ocorre em 15 a 33% dos casos.
37
Q

Possibilidade de transformação neoplásica maligna

A

pode virar um adenocarcinoma.

  • É difícil quantificar o risco de ruptura, mas estima-se que seja 30% a 50% e pode estar relacionado com o tamanho
  • Embora existam inúmeros registros de transformação AH em CHC, o verdadeiro risco de transformação é provavelmente baixo
38
Q

QUANDO INDICA CIRURGIA PARA ADENOMA EM HOMENS E MULHERES?

A

Bem mais comum em mulheres do que em homens, e se diagnosticados em homens tem também indicação cirúrgica independente de características. (procedimento cirúrgico indicado em mulheres com lesões acima de 5 cm e idade fértil ou em homens independente do tamanho)

  • As massas sintomáticas devem ser ressecadas da mesma forma
  • O comportamento do HA durante a gravidez é imprevisível e ressecção antes de uma gravidez programada é geralmente recomendada. Risco de ruptura maior durante a gravidez do que fora (pelos estímulos hormonais). Não é incomum ter hemorragia digestiva durante a gestação.
39
Q

SE BIOPSIA ADENOMA?

A

NÃO BIOPSIA ADENOMA. Mesmo que a biopsia venha negativa, vai ter indicação cirúrgica pelo risco de ruptura.

40
Q

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

A
  • Segundo tumor hepático benigno mais comum.
  • Prevalência 0,3 a 0,6%.
  • Etiologia desconhecida. Possível relação com má formação vascular arterial, provocando períodos de isquemia e hiperperfusão, que levaria a hiperplasia do segmento hepatico.
41
Q

HNF E O USO DE ESTRÓGENOS

A
  • Não está relacionado com uso de estrógenos (acos) o seu APARECIMENTO. Mas há relação com uso do estrógeno e CRESCIMENTO da lesão. (não precisa cessar o uso de anticoncepcional se não houver crescimento, assim como não contraindica gravidez, só precisa para a pílula se houver crescimento) – diferente do adenoma.
  • A chance de ter é a mesma para quem faz uso ou não de estrógenos, mas quem já tem o HNF PODE ter um estímulo de crescimento pelo estrógeno.
42
Q

HNF MAIS COMUM EM..

A

MULHERES JOVENS, PORÉM NÃO CONTRA INDICA GRAVIDEZ

43
Q

HNF, SINTOMAS E EXAMES LABS

A
  • Geralmente assintomáticos.
  • Exames laboratoriais normais.
  • RNM com contraste (Primovist – específicos, melhorando a acurácia) é o melhor exame
44
Q

Apresenta características radiológicas típicas em mais de 65% dos casos (diferenciar um adenoma de uma hiperplasia nodular):

A

 Lesão hipervascularizada;  Presença de cicatriz central radiada*  muito característico;
 Artéria central na cicatriz*;
 Intenso e fugaz realce após administração de contraste hepatoespecífico; (por ser intensamente vascularizada, limpa o contraste com rapidez)

45
Q

HNF - MALIGNIZAÇÃO E COMPLICAÇÕES

A
  • Não ocorre malignização.

- Complicações são raras. Recomendado acompanhamento.

46
Q

HNF - USO DE ACO E GRAVIDEZ

A
  • Cessar uso de estrogênios – apenas se lesão grande ou em crescimento.
    Caso contrário, se confirma que não há crescimento, mulher usa anticoncepcional e tem intenção de engravidar, pode continuar usando e pode engravidar. Fazer acompanhamento a cada 6 meses nas primeiras vezes, se se mantém, a cada 1 ou 2 anos. Se depois desse acompanhamento começa a apresentar crescimento repete os exames para verificar possibilidade de ser na verdade um adenoma.
47
Q

HNF, CIRURGIA E BIOPSIA?

A
  • Cirurgia em casos de dúvida diagnóstica com adenoma hepático. - Não é indicado biópsia! (sempre que em dúvida se não pode ser na verdade um hemangioma/adenoma/hiperplasia nodular – NÃO fazer biópsia – risco de sangramento; EM dúvida – OPERA).
48
Q

DOENÇA POLICISTICA DO FÍGADO

A

Normalmente não se faz nada. Se tiver muito sintomático > pode ressecar os cistos maiores para alívio dos sintomas.

Aspiração > não é 100% seguro (risco de lesar o parênquima hepático e sangramento) e é quase certo que vai voltar o cisto.

Líquido é seroso > se cai na cavidade abdominal é reabsorvido.

49
Q

cistos múltiplos do fígado - EPIDEMIOLOGIA

A
  • Os cistos múltiplos do fígado são usualmente encontrados em pacientes adultos com doença renal policística autossômica dominante hereditária
  • Nos pacientes com menos de 20 anos, a incidência de cistos no fígado é 0%, entretanto, na faixa etária com mais de 60 anos, é de 80%
  • Raras as complicações
  • Doença benigna
50
Q

CISTOS MÚLTIPLOS, DIFERENÇA COM OS SIMPLES

A

Histologicamente, são lesões semelhantes aos cistos simples

  • A principal diferença entre as duas entidades é o numero de cistos
  • Quando presentes em indivíduos adultos com doença renal policística, esses cistos são sempre múltiplos
  • Pode haver numerosos cistos hepáticos microscópicos, além dos macrocistos
51
Q

parênquima e a função hepática

A
  • Apesar nos inúmeros cistos no fígado, o parênquima e a função hepática quase sempre são preservadas
52
Q

METÁSTASES HEPÁTICAS

A

Tumores hepáticos podem ser primários ou secundários (metástase).

  • Os secundários são geralmente malignos – metástases.
  • Metade dos pacientes com neoplasia maligna (independente do sítio) desenvolve MTX hepática.
53
Q

MTX hepáticas mais frequentes

A

por tumores do cólon, reto e neuronedócrinas (mas qualquer tumor pode dar metástase hepática).

  • As células metastáticas tem atividade mitótica muitas vezes superior ao tumor primitivo.
  • A maioria dessas MTX não consegue se desenvolver por falta de vascularização. (várias células metastáticas chegam ao fígado e não conseguem se desenvolver por falta de vascularização ou por destruição via sistema imune)
54
Q

PRINCIPAL VIA QUE AS CÉLULAS METASTÁTICAS CHEGAM NO FIGADO?

A
  • As células metastáticas chegam ao fígado principalmente por via sanguínea.
  • Propagação linfática ou por contiguidade são menos frequentes.
  • Estudos experimentais sugerem que somente 1% das células metastáticas que chegam ao fígado sobrevivem.
  • A maioria é destruída pelo sistema de defesa do hospedeiro.
55
Q

Qual a neoplasia mais comum do fígado?

A

Metástase.

56
Q

qual a neoplasia primária mais comum?

A

hepatocarcinoma.

57
Q

Tumor neuroendócrino com metástase para fígado

A

INTUITO CURATIVO

58
Q

Lesão de estomago / pâncreas com metastase

A

não é com intuito curatico (baixa probabilidade).

59
Q

Paciente assintomático e doença hepática extensa recomenda-se

A

quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia – para tentar diminuir a lesão para ressecar e deixar remanescente hepático maior).

60
Q

Variáveis prognósticas

A
  1. Presença de doença extra-hepática (comprometimento linfonodal);
  2. Envolvimento da margem de ressecção do tumor;
  3. Estágio avançado do tumor primário (envolvimento de linfonodos regionais) > pode ter micrometastases latentes no fígado;
  4. Metástase hepática sincrônica com o tumor primário;
  5. Múltiplas neoplasias (MTXs);
  6. Presença de linfonodos satélites;
  7. Envolvimento hepático de mais de 50%;
61
Q

Escore Fong et al.: Indica prognóstico; cada critério vale 1 ponto.

A
  1. Estágio linfonodal do tumor primário;
  2. Intervalo livre de doença entre o tumor primário e a MTX hepática menor que 12 meses;
  3. Número de tumores maior que 1;
  4. CEA >200ng (marcador tumoral para CA colorretal) > neoplasia colônica. Quando muito elevado sugere neoplasia colonica> não serve para diagnostico. Melhor para acompanhamento no pós operatório > se houver recidiva ou metástase tem novo aumento;
  5. Tamanho da lesão >5cm;

0 ponto a sobrevida em 5 anos é de 60%;
5 pontos a sobrevida em 5 anos é de 14%;

62
Q

Tratamento

A
  • Sempre que possível ressecar a lesão ou lesões- retirar lesão com margem de segurança de 1 cm.
     Embolização portal (com agente químico – de artéria e veia portal) é usada nos casos em que a ressecção hepática não é viável  quando paciente não tem fígado remanescente suficiente para tolerar a cirurgia.
63
Q
  • Tendo em vista parênquima hepático remanescente insuficiente.
  • Possibilidade de insuficiência hepática pós-operatória com a cirurgia.
  • Aceita-se como volume residual pós ressecção entre 25-40% do total.
  • Pode ser realizada percutânea ou laparotômica com ligadura do tronco portal do lado acometido.
  • Fígado remanescente pode aumentar cerca de 40 a 60% seu volume em 4-6 semanas. (podendo permitir a ressecção posteriormente). (faz a ligadura portal, esquerda ou direita, dependendo o lado do TU, que vai hipertrofiar o fígado e permitir cirurgia posteriormente.
A
  • Cirurgias em dois tempos são indicadas em MTX hepáticas sincrônicas múltiplas bilobares (primeiro faz ressecção do tumor primário e depois do tumor hepático).
     Nesse grupo a embolização portal torna-se inviável;
     Ressecção combinada do tumor e MTX eleva muito o risco cirúrgico;
     O remanescente hepático não será suficiente;
     Tumores primários não ressecados apresentam risco elevado de complicações (perfuração, obstrução, hemorragia);
     Nestes casos o tumor primário é tratado inicialmente e posteriormente trata-se as MTX (cirurgia, ablação, quimioterapia);
64
Q
  • Paciente eletivo – com programação cirúrgica não precisa ressecar todo o lobo no caso de MTX, faz só uma metastectomia.
  • Ablação por rádio frequência é utilizada nos pacientes que não apresentam critérios para ressecção hepática (colocado um cateter que gera calor e destrói essas metástases sem ressecção dessas.
A 
 Utilizado um probe conectado a um gerador de calor;
 Considerada uma terapia paliativa;
 Candidatos á radiofrequência:
1. Pequenas lesões (<4cm);
2. Não tratáveis clinicamente;
3. Menos que 4 nódulos;
4. Distantes de grandes vasos e vias biliares (>1cm)  próximo pode fazer uma ruptura do ;
5. Que comprometam 2 lobos;
65
Q

CARCINOMA HEPATOCELULAR

A
  • Qualquer fator que pode fazer o paciente ter uma cirrose, pode fazer com que tenha carcinoma. Tem muita chance. Álcool, hepatite autoimune, esteatose hepática.
  • CHC é a neoplasia 1ª do fígado mais comum
  • 90% dos tumores malignos primários. 7% restantes são colangiocarcinoma.
  • E o que falta tem origem em vasos sanguíneos como os angiossarcomas.
66
Q

CHC SOBREVIDA

A

Mesmo com a ressecção a recorrência é frequente e sobrevida em 5 ANOS RARA

*Melhor maneira de tratar o hepatocarcinoma é a sua prevenção;

67
Q
  • Aumento da incidência CHC está relacionado a:
A
  1. Aumento das doenças hepáticas pelo HCV;
  2. Infecção pelo HBV;
  3. Cirrose alcólica;
  4. Exposição prolongada a aflatoxina;
  5. Doenças metabólicas hereditárias;
  • Uma vez instalada a cirrose, independente da causa, a incidência de CHC varia de 3 a 5%.
  • Paciente que tem cirrose e encontra um nódulo  até que prove o contrário é um hepatocarcinoma.
68
Q

Sintomas:

- Quadro Clínico Principal: CHC

A

 Dor abdominal, muito comum, sendo geralmente o primeiro sintoma  crescimento rápido do tumor;
 Distensão e massa abdominal, sinal mais comum nas fases avançadas;
 Mal-estar e fraqueza;
 Perda de peso;
 Anorexia;
- Sintomas mais relacionados ao quadro de cirrose e insuficiência hepática do que a neoplasia em si.

69
Q
  • Quadro Clínico Associado: CHC
A

 Icterícia, quando intensa, sugere invasão de vias biliares;
 Dor abdominal aguda ou cronica;
 Dor óssea, por MTX; *Não é um sintoma comum, mas é comum MTX osse no carcinoma hepatocelular;
 Hematêmese *Pacientes cirroticos que tem hipertensão portal, já tem varizes esofágicas
 Insuficiência respiratória aguda;
 Febre baixa, devido necrose tumoral ou infecção;
 Ascite, geralmente devido a cirrose, mas pode ser neoplásica (hemoperitôneo - ascite sanguinolenta - considera que a ascite é pelo hepatocarcinoma; pacientes que descompensam a ascite também é critério de investigação);

70
Q

Diagnóstico por imagem CHC

A
  • Geralmente diagnosticado ou sugerido ao US. (visualiza a massa no fígado)
  • CHC tem capacidade de invadir a veia porta e causar trombose portal. (se essa massa estiver invadindo veia porta fala muito a favor de CHC)
  • Crescimento nos troncos portais tem implicação no prognóstico e terapêutica.
  • Trombose portal piora prognóstico e é facilmente diagnosticada pelo US.
  • Trombose portal em cirrótico é sugestiva de CHC. (SIC)
71
Q
  • US intra-operatório é um excelente exame:
A

 98% sensibilidade para tumores de 1 a 3 cm e 86% para menores que 1cm
 US intra-operatório continua sendo o padrão ouro para
avaliar ressecabilidade (e lesões muito pequenas dentro
do parênquima hepático, até em casos de dúvida de
ressecabilidade da lesão antes da cirurgia esse exame é
útil)
 Lembrar sempre que o paciente tem uma cirrose  fígado não funciona bem.
- Cirurgias extensas podem levar a falência hepática em hepatopatas crônicos. Obrigatório: verificar função hepática no pré operatório.

72
Q
  • Na TC identifica-se possíveis lesões em órgãos adjacentes
A

 Preconiza-se avaliação nas fases pré contraste, arterial, portal e de equilíbrio. (fases da TC)
 O fígado recebe sua maior vascularização pela veia porta, mas os tumores hepáticos mudam esse padrão para arterial (principal fonte de vascularização do CHC é a artéria hepática).
 Trombose de veia porta pode levar a transformação cavernomatosa com aumento do fluxo arterial e dificuldade em detecção das lesões

73
Q

RNM

A
  • RNM é o método de escolha para caracterizar nódulos em cirróticos.
  • Acurácia superior à TC e ao US.
74
Q

Capacidade de diagnóstico de CHC diminui em lesões menores que 2cm

A

pelas características da vascularização. (lesões pequenas geram dúvidas com maior frequência – por isso precisa usar contraste)
- Como na TC o uso de contraste nas fases arterial, portal e de equilibrio é fundamental.

  • Intensa captação de contraste na fase arterial e washout rápido > contrasta rápido e desaparece rápido > demostrando vascularização acelerada.
75
Q

Estadiamento

A
  • Baseado no tamanho e número de tumores.
  • Se tem ou não invasão vascular.
  • Presença ou não de comprometimento linfonodal.
  • Presença ou não de metástases a distância.
  • Importante para programar cirurgia ou contra-indicar cirurgia e encaminhar para tratamento radioterápico.
  • Não precisa decorar
  • Até 1 e 2 consegue-se fazer um tratamento adequado.
  • A partir de 3 a possibilidade de cura é baixa.
76
Q

Diagnóstico laboratorial e histológico

Alfafetoproteina

A
  1. Melhor marcador tumoral;
  2. Níveis em torno de 400-500ng, especialmente se ascendentes,
    em cirróticos são sugestivos de CHC;
  3. Comunidade Européia de Estudo do Fígado considera 400ng como critério diagnóstico não invasivo de CHC;
  4. Estudos recentes mostram que níveis > 200ng apresentam S 20-45% e E 99-100% como teste confirmatório em cirróticos com massa hepática;
77
Q
  • Diagnostico confirmatório é de forma cirúrgica. Mas, exemplo, paciente cirrótico em acompanhamento, que descompensou, que tem uma alfa feto acima de 400, diagnostico de CHC já é praticamente confirmatório. Se o quadro do paciente cirrótico deixar duvida ainda sobre a possibilidade de CHC (exemplo.: paciente que não tem uma alfa feto muito elevada, que está estável) – faz uma PAAF guiada por TC ou US.
    Metástase de outros órgãos para fígado  não altera a alfafeto.
A

.

78
Q
  • Punção com Agulha Fina > paciente cirrótico e tem uma massa.
A
  1. Geralmente guiada por US ou TC e envia para histologia;
  2. Exame histológico ainda é padrão ouro para diagnóstico;
    - Trabalhos recentes mostram que o diagnóstico pode ser realizado por imagem e dosagem de AFP. (paciente clássico – com alfafeto alta, cirrótico que fez trombose de veia porta, descompensou o quadro – CHC)
  • Avaliar risco do tratamento X punção X acompanhamento.
79
Q

Tem nódulo + imagem sugestiva + paciente cirrótico

A

DÁ SEGUIMENTO COMO UM CASO DE HEPATOCARCINOMA. Não precisa da biópsia.

80
Q

Seleção dos Pacientes

A
  • Apenas os pacientes com possibilidade de ressecção. Se não houver possibilidade vão para tratamento paliativo.
  • Ressecção hepática em tumores solitários ou ressecáveis por única hepatectomia. (ou esquerda ou direita)
  • Presença de múltiplos nódulos não contraindica a ressecção dos maiores e terapia paliativa (ARF- ablação por radiofrequencia) nos remanescentes.
81
Q

A ressecção hepática não é bem tolerada em paciente cirróticos Child C.

A

(Child A – pacientes com doença hepática mas funcionamento hepático mantido, Child B – tem doença hepática e algum comprometimento de função mas ainda supre as necessidades do paciente, Child C – não consegue mais suprir as necessidades do paciente).

CONTRAINDICAÇÃO PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA CHILD C!

82
Q
  • Bilirrubina acima do dobro do normal

- Ascite refratária a diuréticos(pior prognóstico pós cirúrgico).

A

são candidatos de risco para terapêutica cirurgica

  • Ou seja: tratamento curativo é o cirúrgico, em pacientes que possam ser submetidos a ela.
83
Q

Tipos de Ressecção

A
  • Poupar ao máximo o parênquima hepático.
  • Ressecção hepática baseada nos conceitos da segmentação hepática de Couinaud.
  • Qualquer segmento hepático pode ser removido sozinho ou em associação a outro adjacente.
84
Q
  • US intra-operatória auxilia a definição dos segmentos. (
A

(E poupar o máximo possível de tecido sadio).

  • Poupar o máximo de parênquima hepático.
  • Nodulectomia, em situações especiais, com intuito de preservar a função hepática. *Só se retira o local/segmento que está lesionado, sempre com visualização de tecido saudável!
  • Respeitando o conceito oncológico de margem mínima de 1cm.
85
Q

Tipos: *Importante!

A

 Regrada: faz toda a retirada da vascularização com ligadura e retira-se o lobo inteiro, por exemplo o lobo esquerdo inteiro.
 Não Regradas: só se retira um segmento. (utilizada em lesões periféricas)

86
Q

Transplante Hepático *Para hepatocarcinoma não metástase!

A
  • Teoricamente, o transplante hepático ortotopico (THO) é o tratamento ideal para CHC, pois aborda disfunção hepática e cirrose, e o CHC
  • As limitações do transplante são a necessidade de imunossupressão crônica e a falta de todos os órgãos.
  • Pacientes com tumores únicos menores de 5 cm, ou no máximo três tumores e 3 cm de tamanho obtiveram os melhores resultados
  • Taxas de sobrevida a longo prazo com critérios de seleção mais rigorosos atingiram de 50-85%
  • Seria a melhor alternativa > elimina a cirrose e o CA > problema que não tem doador para todos. Liberamos CHILD A e B.
87
Q

Morbidade e Mortalidade

A
  • Mortalidade em grandes ressecções varia de 1-5%.
  • Morbidade com exclusão vascular é de 16 a 36%.
  • Coleções decorrente de sangramento 9-10%.
  • Abscesso subfrênico é visto em 4-9%. (coagulo infectado)
  • Fístula biliar ocorre em 4-9%. (é normal vazamento biliar depois de cirurgias hepáticas, por isso que é sempre deixado um dreno, mas isso em 4 a 5 dias melhora)
88
Q
  • Principais complicações relacionados a mortalidade operatória:
A
  1. Ascite;
  2. Infecção;
  3. Falência hepática;
  4. Hemorragia intra-operatória maciça; (Algum segmento do fígado remanescente pode necrosar por má avaliação na sua vascularização no momento da cirurgia fazendo uma hemorragia intra operatória maciça).

*NO CARCINOMA HEPATOCELULAR PODE SER FEITA BIÓPSIA E NAS OUTRAS LESÕES NÃO.

P2 - GASTRO CIRURGIA (9 decks)

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