1c - OSTÉOPOROSE (Tx, suivi, cas particuliers) Flashcards
(84 cards)
1
Q
lignes directrices - concernent qui
A
uniquement la prise en charge des hommes et des femmes de > 50 ans
2
Q
lignes directrices - sur quoi insistent-elles
A
insiste particulièrement sur l’utilisation du FRAX, un outil mis au point par l’OMS et disponible pour chaque pays
3
Q
lignes directrices - nommer les différentes étapes d’une consultation pour de l’ostéoporose (4)
A
- examen clinique
- bilans sanguins
- indication de l’ostéodensitométrie
- doses optimales de calcium et vitamine D
4
Q
lignes directrices - décrire l’algorithme de traitement en fonction du risque fractuaire à 10 ans (3)
A
- < 15% : pas de traitement
- 15-19,9% : pharmacothérapie à considérer dans certains cas
- > 20% : traitement recommandé
5
Q
traitement - supplémentation vitamino-calcique : rôle de la supplémentation en vitamine D (3)
A
- fait l’objet de controverses, surtout en ce qui concerne les doses recommandées
- ne peut PAS constituer à elle seule un traitement efficace dans l’ostéoporose fractuaire
- toutefois fondamentale pour assurer une efficacité optimale des médicaments antirésorptifs ou ostéoformateurs
6
Q
traitement - supplémentation vitamino-calcique : quelles doses recommande-t-on de vitamine D au Canada (2)
A
- entre 51 ans et 70 ans : 600 UI
- 70 ans et plus : 800 UI
7
Q
traitement - supplémentation vitamino-calcique : doit-on doser la vitamine D après le début du traitement (2)
A
- on recommande de doser la 25-OH vitamine D qui est un bon reflet de la réserve de vitamine D, environ 3-4 mois après le début de la supplémentation en vitamine D
- on vise un taux d’environ 80 nmol/L
8
Q
traitement - supplémentation vitamino-calcique : dose de calcium recommandé
A
- entre 51 et 70 ans : 1000 mg DIE, incluant les apports supplémentaires
- plus de 70 ans : 1200 mg DIE, incluant les apports supplémentaires
la dose doit être ajustée en fonction des apports alimentaires quotidiens
9
Q
traitement - supplémentation vitamino-calcique : désavantages des excès de calcium
A
évènements cardiovasculaires
10
Q
traitement - traitement non-pharmacologique : que doit-on encourager (7)
A
- activité physique régulière
- Tai-Chi
- éviter les mouvements en flexion antérieure du tronc et le port de charges lourdes aux membres supérieurs, surtout des mouvements d’antéflexion si antécédent de fractures vertébrales ou à risque élevé de fractures vertébrales
- éviter port de charges lourdes aux MS si fractures vertébrales
- aménagement sécuritaire de l’environnement surtout si à risque de chute
- protecteurs de la hanche si patients institutionnalisés à mobilité très restreinte à risque de fracture de hanche (comme souvent majeur)
- conseils sur la nutrition, notamment pour les apports en protéines pour le maintien d’un bon capital musculaire et à la matrice osseuse faite de collagène
les traitements non pharmacologiques occupent une place importante dans la prise en charge de l’ostéoporose
11
Q
traitement - traitement non-pharmacologique : rôle de l’activité physique régulière (4)
A
- permet une augmentation de la force musculaire
- contribue à un meilleur équilibre
- coordination des mouvements
- participe à la prévention des chutes
12
Q
traitement - traitement non-pharmacologique : rôle du Tai-Chi
A
efficace dans la prévention des chutes
13
Q
traitement - traitements antirésorptifs : quelles molécules utilise-t-on
A
bisphosphonates (alendronate. risédronate, acide zolédronique)
14
Q
traitement - traitements antirésorptifs : les bisphosphonates sont indiqués dans le traitement de quoi
A
ostéoporose post-ménopausique
15
Q
traitement - traitements antirésorptifs : rôle (2)
A
- permet d’augmenter la résistance mécanique de l’os
- réduire jusqu’à 60% le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche
16
Q
traitement - traitements antirésorptifs : mode d’action (5)
A
- inhibent l’activité des ostéoclastes en augmentant leur apoptose
- = moins de résorption osseuse
- = augmentation de la densité minérale osseuse
/ - s’ancre aussi à la matrice minérale de l’os
- = effet persistant localement sur les ostéoclastes pendant 1-3 ans environ
17
Q
traitement - traitements antirésorptifs : posologies couramment utilisées
A
formulations en comprimés à prendre 1x par semaine sont les plus utilisées :
- alendronate 70 mg
- risédronate 35 mg
il existe d’autres formulations en comprimés mensuels ou encore combinés avec une dose fixe de vitamine D
18
Q
traitement - traitements antirésorptifs : quand doit-on les prendre
A
étant donné leur faible absorption (moins de 3%), ces médicaments doivent être pris à jeun avec un verre d’eau peu minéralisée, au moins 30 minutes avant le repas et les autres médicaments
19
Q
traitement - traitements antirésorptifs : qu’est-ce qui peut maximiser l’observance thérapeutique et l’absorption médicamenteuse? chez qui?
A
- formule intraveineuse d’acide zolédronique à 5 mg IV une fois par année
- surtout utile chez les patients ayant un antécédent de chirurgie bariatrique ou toute autre cause de malabsorption
20
Q
traitement - traitements antirésorptifs : contre-indiqués des bisphosphonates
A
insuffisance rénale avec un DFGe ≤ 30 à 35 mL/min
21
Q
traitement - traitements antirésorptifs (raloxifène) : qu’est-ce (2)
A
- modulateur sélectif du récepteurs des œstrogènes
- agent non-stéroïdien qui se lie au récepteur des œstrogènes et agit tantôt comme un agoniste et antagoniste des oestrogène selon le tissu cible
22
Q
traitement - traitements antirésorptifs (raloxifène) : posologie
A
dose de 60 mg en comprimé
23
Q
traitement - traitements antirésorptifs (raloxifène) : indiqué quand (2)
A
- traitement de l’ostéoporose post-ménopausique
- efficace à prévenir les fractures vertébrales uniquement
24
Q
traitement - traitements antirésorptifs (raloxifène) : risques
A
augmente le risque thromboembolique veineux
25
traitement - traitements antirésorptifs (raloxifène) : utilise-t-on souvent le traitement hormonal substitutif de la ménopause? expliquer
NON, en raison du risque augmenté à long terme de cancer du sein, de maladies cardiovasculaires et d'AVC
*il a été prescrit pendant des années pour diminuer le risque de fractures vertébrales et non-vertébrales, mais est aujourd'hui plus autorisé dans cette indication*
26
traitement - traitements antirésorptifs (denosumab) : qu'est-ce
anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation, d'activation et de survie des ostéoclastes
27
traitement - traitements antirésorptifs (denosumab) : posologie
60 mg sous-cutané aux 6 mois
28
traitement - traitements antirésorptifs (denosumab) : rôle
très efficace dans la prévention des fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche
29
traitement - traitements antirésorptifs (denosumab) : effets sur la matrice osseuse
ne s'y accumule pas
30
traitement - traitements antirésorptifs (denosumab) : effet persistant à l'arrêt du traitement + conséquence
- aucun
- un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d'interruption inopinée de ce traitement
31
traitement - traitements antirésorptifs : devraient être prescrits pour combien de temps (2)
- 3-6 ans en prévention lorsqu'un patient présente une densité minérale basse
- devrait être poursuivi 6 ans avant de considérer une éventuelle vacance thérapeutique si antécédent de fracture majeure (ex : fracture du col du fémur ou plusieurs fractures de fragilisation)
32
traitement - traitements antirésorptifs : décrire le traitement des patients sous bisphosphonates et ayant un risque fractuaire initialement modéré ayant été réduit après 3-5 ans de traitement
on considère la possibilité d'offrir une vacance de traitement chez ces patients
33
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique : nommer les (2)
- tériparatide
- romosozumab
34
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : qu'est-ce
analogue 1-34 de la parathormone
35
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : effet d'un excès continu de parathormone (PTH) sur l'os
cause un excès de résorption osseuse et une ostéoporose
*situation présente dans l'hyperparathyroïdie*
36
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : rôle
l'administration une fois par jour stimule puissamment les ostéoblastes et donc la formation osseuse et la minéralisation
37
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : posologie
sous-cutané die pour une durée maximale de 18-24 mois une seule fois au cours de la vie
38
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : rôle (2)
- très efficace pour les fractures vertébrales et non-vertébrales, y compris après échec aux bisphosphonates
- peut être utilisé en première intention avant les bisphosphonates dans certaines conditions
39
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : quelles sont les indications pour l'utiliser comme traitement de première intention (3)
- personnes à risque imminent de fracture
- après une fracture ostéoporotique majeure
- ≥ 2 fractures vertébrales
40
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : pourquoi l'utilise-t-on majoritairement en 2e intention (2)
- a conduit au développement d'ostéosarcome chez des animaux de laboratoire en croissance et avec des traitements avec fortes doses
- couteux
41
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : contre-indications (8)
- hypercalcémie préexistante
- hyperparathyroïdie primitive
- maladie de Paget
- élévation inexpliquée des phosphatases alcalines
- antécédent de radiothérapie
- patient à risque de métastases osseuses
- grossesse
- individus en croissance
*les contre-indications doivent être scrupulement recherchées et respectées*
42
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**tériparatide**) : quoi faire après un traitement par tériparatide
relai par un anti-résorptif pour maintenir les gains osseux
43
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**romosozumab**) : qu'est-ce
anticorps monoclonal inhibant la sclérostine
44
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**romosozumab**) : mode d'action
stimule les ostéoblastes et la formation osseuse ainsi que la minéralisation en inhibant la sclérostine située à la membrane des ostéoblastes
45
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**romosozumab**) : posologie
deux injections de 105 mg (210 mg au total) sous-cutané à chaque mois pour 12 mois
46
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**romosozumab**) : est-il utilisé en 1ère ou 2e intention
2e (entre autre parce qu'il est couteux) MAIS il peut être prescrit en première intention avant les bisphosphonates en cas de :
- risque imminent de fractures après une fracture ostéoporotique majeure
- contexte de cascade de fractures vertébrales
47
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**romosozumab**) : contre-indications (2)
- hypersensibilité à un des composantes
- hypercalcémie
48
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**romosozumab**) : pas recommandé en cas d'antécédents d'ACV ou d'infarctus du myocarde, pourquoi (3)
risque potentiel :
- infarctus du myocarde
- AVC
- mortalité cardiovasculaire
*il doit aussi être cessé si évènement cardiovasculaire survient sous traitement*
49
traitement - traitement ostéoformateur ou anabolique (**romosozumab**) : quoi faire après ce traitement
relai par un anti-résorptif pour maintenir les gains osseux
50
traitement - effets secondaires : que peuvent causer les bisphosphonates oraux
irritation œsophagienne ou gastro-intestinale
*il est donc recommandé de rester en position verticale minimum 30 minutes après la prise*
51
traitement - effets secondaires : effets secondaires de l'acide zolédronique
réaction post-perfusionnelle d'allure pseudo-grippale de courte durée, habituellement soulagée par la prise d'antalgique
52
traitement - effets secondaires : effets secondaires des antirésorptifs injectables
épisodes d'hypocalcémie accompagnés de myalgies importantes
*rappeler au patient d'être observant pour sa supplémentation vitamino-calcique*
53
traitement - effets secondaires : effets secondaires de la tériparatide (4)
- nausées
- douleurs diffuses
- céphalées
- hypercalcémie
54
traitement - effets secondaires **rares mais graves** : réactions possibles avec l'acide zolédronique + comment les prévenir (3)
atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire
*prévention : respecter les contre-indications en cas d'insuffisance rénale, recommander une bonne hydratation, débit de perfusion d'au moins 20 minutes*
55
traitement - effets secondaires **rares mais graves** : réactions possibles des bisphosphonates et denosumab (2)
- ostéonécrose des maxillaires, surtout si prescrit à fortes doses dans les indications de cancérologie chez des personnes avec une mauvaises santé bucco-dentaire
- fractures atypiques sous-trochantérienne ou diaphysaires des fémurs si utilisation à long terme
56
traitement - effets secondaires **rares mais graves** : définir l'ostéonécrose des maxillaires
exposition d'os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale pour une période > 8 sem, identifiée par un professionnel de la santé, chez un patient qui reçoit ou qui a été exposée à un bisphosphonate, sans histoire de radiothérapie au niveau des maxillaires
57
traitement - effets secondaires **rares mais graves** : facteur déclenchant de l'ostéonécrose des maxillaires
extraction dentaire préalable
58
traitement - effets secondaires **rares mais graves** : incidence
1 cas pour 100 000 personnes-années
*très rare lors de l'utilisation des antirésorptifs dans le traitement de l'ostéoporose*
59
traitement - effets secondaires **rares mais graves** : traitement de l'ostéonécrose maxillaire
prise en charge médico-chirurgicale complexe
60
traitement - effets secondaires **rares mais graves** (fracture sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs) : incidence (2)
- 1 pour 35 000 patients par année
- 1 cas pour 100 fractures ostéoporotique prévenues par les bisphosphonates
61
traitement - effets secondaires **rares mais graves** (fractures sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs) : décrire (3)
- s'apparentent à des fractures de stress, avec une fissure préalable (source de douleur de la cuisse imprécise)
- souvent bilatérales
- délai de consolidation prolongé
62
traitement - effets secondaires **rares mais graves** (fractures sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs) : traitement
chirurgie (enclouage centro-médullaire)
63
traitement - effets secondaires **rares mais graves** (fractures sous-trochantériennes ou diaphysaires des fémurs) : lien avec la considération de congés de traitement et le maximum de 6 ans de traitement
c'est cet effet secondaire qui a mené les experts à le considérer, mais aucune donnée scientifique n'est disponible à date pour supporter ces recommandations
64
traitement - effets secondaires **rares mais graves** (risque d'ostéosarcome) : quand existe-t-il
patients traités à la tériparatide
65
traitement - effets secondaires **rares mais graves** (risque d'ostéosarcome) : incidence (2)
- 2 cas reportés à ce jour chez des personnes ayant eu des antécédents de radiothérapie
- on estime que le risque est identique à celui de la population générale, mais on doit quand même faire preuve de prudence et nécessite des suivis très réguliers
66
traitement - effets secondaires **rares mais graves** (risque d'ostéosarcome) : qu'est-ce
cancer primitif de l'os associé à un mauvais pronostic
67
suivi - pourquoi faire un suivi de la prise médicamenteuse et de sa régularité (2)
- très faible observance (25-50%) à un an
- prise occasionnelle de moins de 50% des prises est inefficace
68
suivi - les bisphosphonates oraux doivent être pris avec...
de l'EAU peu minéralisées (ex : PAS du jus ou du lait)
69
suivi - à quelle fréquence doit avoir lieu le suivi + quoi faire (3)
- idéalement annuellement
- occasion de faire le point sur les chutes et éventuelles fractures survenues dans la dernière année
- revoir les facteurs de risque
- faire de la prévention concernant l'alimentation, l'activité physique et le risque de chute
70
suivi - quoi chercher à l'examen physique (3)
signes indirects de fractures vertébrales :
- perte de taille
- majoration de la cyphose
- contact costo-iliaque
71
suivi - quand fait on l'ostéodensitométrie (2)
- en début de thérapie et selon les cas, peut être refaite aux 2-3 ans, puis plus espacée lorsque le traitement est efficace
- si faible risque : espacées aux 5-10 ans
72
suivi - quand faire référence à des spécialistes (6)
- échec au traitement
- fracture
- perte significative de densité minérale osseuse malgré un traitement bien pris
- intolérance médicamenteuse
- ostéoporose sévère avant 50 ans
- densité minérale osseuse basse
*peut être référé en rhumatologie, endocrinologie, néphrologie ou médecine interne selon les hôpitaux*
73
cas particuliers - nommer les (2)
- ostéoporose cortisonique
- ostéoporose masculine
74
cas particuliers - cortisonique : décrire
plus fréquente cause iatrogénique
75
cas particuliers - cortisonique : risque de fractures
proportionnel à la dose et à la durée de la prise des glucocorticoïdes
76
cas particuliers - cortisonique : quand faire un traitement préventif d'ostéoporose cortisonique
personnes prenant 5 mg die ou plus de glucocorticoïdes pendant 3 mois ou plus
77
cas particuliers - cortisonique : décrire les recommandations pour la supplémentation vitamino-calcique
identiques è celles de l'ostéoporose post-ménopausique
78
cas particuliers - cortisonique : quels médicaments sont indiqués (5)
- alendronate
- risédronate
- acide zolédronique
- denosumab
- tériparatide et romosozumab si échec aux bisphosphonates
79
cas particuliers - cortisonique : quel traitement est le plus approprié sur le plan physiopathologique? pourquoi?
- tériparatide ou romosozumab
- car l'ostéoporose cortisonique est avant tout caractérisée par une réduction de la formation osseuse
80
cas particuliers - masculine : incidence (2)
- bien que plus rare que chez la femme
- risque de fractures à vie de 20%
81
cas particuliers - masculine : l'ostéoporose fractuaire masculine est en lien avec quoi (2)
- causes secondaires d'ostéoporose : il faut donc les rechercher systématiquement
- déprivation androgénique utilisée dans le traitement du cancer de la prostate est une cause majeure d'ostéoporose secondaire chez l'homme
82
cas particuliers - masculine : quand doser la testostérone
si symptômes d'hypogonadisme
83
cas particuliers - masculine : rôle des suppléments de testostérone (2)
- utile si hypogonadisme avéré
- mais ne constitue pas un traitement de l'ostéoporose
84
cas particuliers - masculine : traitement
anti-résorptif en première intention
