2. Estreptococos & Enterococcos

Question 1

Quais as características dos estreptococos?

7

Answer 1

• Cocos gram +
• Imóveis
• Catalase - (diferente dos estafilococcos)
• Não esporulado
• Disposição em pares ou em cadeia
• Mais exigentes na nutrição ➞ suplementar meio com sangue de carneiro (gelose sangue)
• Crescimento estimulado em atmosfera com 5-10% CO2

Question 2

Qual a taxonomia dos estreptococos?

Answer 2

Família Streptococcacea inclui os géneros: streptococcus & lactococcus

Question 3

Qual a taxonomia dos enterococcos?

Answer 3

Família Enterococcacea inclui género enterococcos

Question 4

Como é que se divide os estreptococos?

Answer 4

Consoante a hemólise

Question 5

Quais são os tipos de hemólise?

Answer 5

Alfa hemolítico: tom esverdeado que indica hemólise incompleta
Beta: hemólise total aka halo claro/transparente
Gama: ausência de hemólise

Question 6

O que é que a Classificação de Lancefield classifica?

Answer 6

Classifica estreptococos beta hemolíticos (MAS pode haver estreptococos não hemolíticos que entram nesta classificação)

Question 7

No que é que a classificação de Lancefield se baseia? Quais os grupos possíveis?

5

Answer 7

Estrutura dos hidratos de carbono da parede celular

A, B, C, F, G

Question 8

Quais são as espécies dos estreptococos?

Answer 8

Pyogenes, agalactiae, pneumoniae, viridans

Question 9

Qual o padrão de hemólise para as espécies estreptococos?

Answer 9

Pyogenes = beta grupo A
Agalactiae = beta grupo B (por vezes gama)
Pneumoniae = alfa
Viridans = alfa (por vezes gama)

A espécie streptococcus pyogenes pertence ao Grupo A (é um beta-hemolítico). Ter atenção que ser do grupo A não é sinónimo de ser streptococcus pyogenes porém, as situações em que
isto não acontece (em patologia humana) são raras.
Os streptococcus do Grupo B, são na sua maioria streptococcus agalactiae (situação igual à dos streptococcus pyogenes)

Question 10

Quais as características dos estreptococos pyogenes?

Answer 10

Carbohidratos específicos para grupo A
Proteínas M e T à volta do patogénio ➞ os Ac são contra a proteína M mas como há vários tipos de proteínas M pode facilmente haver reinfeção (muitas amigdalites)
- Ac são contra proteínas M e não os carbohidratos do grupo A

Cápsula composta por ácido hialurónico

Question 11

Qual é a bactéria que causa mais frequentemente amigdalite bacteriana?

Answer 11

Streptococcus pyogenes

Question 12

Porquê que há tanta frequência de amigdalites bacterianas causadas por Streptococcus pyogenes?

Answer 12

Não se cria imunidade?
A resposta prende-se na seguinte questão: No grupo A, os hidratos de carbono têm à volta umas proteínas específicas chamadas M e T, e explicação prende-se com a variedade de proteínas M e T existentes. De notar que são os anticorpos contra a proteína M que vão dar alguma proteção.
Assim, se uma criança teve uma amigdalite por streptococcus do grupo A com a proteína M3, vai ficar com defesa contra uma amigdalite por proteína M3, mas se for infetada pela M10 já não possui anticorpos para a mesma, e como há dezenas de diferentes streptococcus com diferentes proteínas M, a pessoa poderá ser infetada muitas vezes ao longo da vida, pois a proteção é dada não pelo anticorpos contra o hidrato de carbono A, mas sim contra a proteína M – há outros componentes, como a cápsula, mas o mais importante são estas proteínas referidas anteriormente.

Question 13

Qual a epidemiologia dos strep. pyogenes?

Answer 13

5 a 15% está colonizada assintomaticamente (orofaringe e pele)
Transmissão por gotículas ou por contacto direto
Grupo de risco = crianças e adolescentes

Question 14

Qual a patologia pediátrica relacionada com o strep. Pyogenes?

Answer 14

Amigdalites

Question 15

Quais os fatores de virulência de strep pyogenes?

5

Answer 15

• Exotoxinas pirogénicas (A, B, C) estão relacionados com escarlatina (scarlet fever)
• Estreptolisina O e S: hemólise de eritrócitos, leucócitos e plaquetas
• Estreptroquinase: Lise da fibrina do plasma humano ➞ disseminação rápida em tecidos infetados
• Desoxirribonuclease (DNAse) - vai degradar o DNA do pus, reduzindo a sua viscosidade
• Hialuronidase: digere ácido hialurónico do tecido conjuntivo do hospedeiro ➞ disseminação [também digere a sua própria cápsula]

Question 16

Qual a diferença entre estreptolisina O e S?

Answer 16

O: imunogénica & inativada na presença de O2
S: não imunogénica & não inativada por O2

Question 17

Dentro dos fatores de virulência de strep pyogenes, quem está responsável pela hemólise superficial visível nas placas?

Answer 17

Estreptolisina S

Question 18

Qual a divisão das doenças do strep pyogenes?

Answer 18

Suparativa e não supurativos (imunológico)

Question 19

Quais as doenças supurativas da strep pyogenes?

8

Answer 19

• Faringite/amigdalite
• Escarlatina (scarlet fever)
• Impetigo (infeção cutânea)
• Erisipela (infeção cutânea típica da face ou da perna)
• Celulite
• Fasceíte necrotizante (gangrena/flesh eating disease ➞ destruição muscular grave)
• Síndrome de choque tóxico estreptocócico
• Bacteríemia

Question 20

Qual o quadro de escarlatina? Mencione o mecanismo.

Answer 20

Exantema (aka rash cutâneo) ➞ como a bactéria não está na pele (está na orofaringe), isto é causado pelas toxinas

Question 21

Quais as doenças não supurativas da strep pyogenes? Qual o mecanismo.

Answer 21

• Febre reumática
• Glomerulonefrite

Semelhança entre proteínas (ex. M e membrana basal do glomérulo) ➞ Ac podem ter reações cruzadas na membrana basal/cardíaco (reumático) & formação de imunocomplexos ➞ lesão local
2/3 semanas após amigdalite

notar que não são por toxinas (como nos staphylococcus), mas sim por mecanismos imunológicos

Question 22

Qual o tratamento para strep pyogenes?

Answer 22

Universalmente ainda sensíveis à penincilina derivados (amoxicilina e beta-lactamina)
Nos alérgicos: macrólidos (ex. Claritromicina) mas já pode haver resistência (20% tem)
- Fazer teste de sensibilidade (um antibiograma)

Question 23

Caracteriza o Impetigo, causado por strep. pyogenes

Answer 23

Inflamação da epiderme; também pode surgir numa infeção por Staphylococcus aureus. Logo, se alguém tiver impétigo, não implica necessariamente que a infeção seja streptocócica.
Nota: O aspeto de impétigo é descrito pelos autores do sketchy como “honey crusted” - a tradução literal seria
“ com crostas de mel”. Por não ter encontrado uma correspondência decente para português, opto por deixar
em inglês. Este aspeto é simbolizado pela tarte de mel que o cozinheiro simpático da frente carrega.

Question 24

Distingue a Eripsela e Celulite causadas pelo strep. pyogenes

Answer 24

Erisipela (luvas vermelhas) - inflamação da derme. Eritema da pele; celulite muito superficial, mas com bordos bem demarcados. S. pyogenes é a causa mais comum de erisipela.
Celulite (luvas vermelhas) - inflamação do tecido celular subcutâneo. Eritema mais profundo, com bordos mal
definidos.

Question 25

Caracteriza a Escarlatina causada pelo strep. pyogenes

Answer 25

Faringite/Amigdalite (laço vermelho à volta do pescoço do cozinheiro) - inflamação das amígdalas. **Escarlatina** - complicação de faringite streptocócica (laço vermelho), caracterizada por: **vermelhidão e inchaço da língua** (língua em framboesa - cozinheiro a estender a língua até ao morango) e **rash disseminado pelo corpo à exceção da face** (boneco bolacha todo coberto de vermelho, excepto na face)

Question 26

Caracteriza o Síndrome de choque tóxico do strep.pyogenes

Answer 26

* Síndrome do tipo choque tóxico (capa com relâmpago) - semelhante à causada por Staph. aureus (Toxic Shock Like Syndrome)

Question 27

Caracterize a Fasceíte necrotizante causada pelo strep. pyogenes

Answer 27

Invade a fascia, profundamente à pele, e dissemina-se pelo resto do corpo, necrotizando os tecidos. A evolução da doença é assustadoramente veloz e o prognóstico é muito grave, necessitando de intervenção cirúrgica imediata. Tem vindo a ser descrita pela imprensa comobactéria devoradora de carne. O boneco bolacha queimado e com uma perna amputada representa a fasceíte necrotizante.

Question 28

Distingue as diferentes Exotoxinas pirogénicas estreptocócicas | 3

Answer 28

* Exotoxina pirogénica estreptocócica A (**SpeA**) - é um **superantigénio** (capa de super-herói), ativando os linfócitos de forma não específica; causa escarlatina, toxic shock like syndrome. * Exotoxina pirogénica estreptocócica B (**SpeB**) - **protease**; pode causar fasceíte necrotizante. O boneco de gengibre está queimado/Burned, em inglês, associando-o à exotoxina B. * Exotoxina pirogénica estreptocócica C (**SpeC**) - **superantigénio**; pode causar escarlatina e toxic-shock like syndrome. Semelhante à SpeA

Question 29

Qual é o principal responsável, no strep. pyogenes, de causar febre reumática? | Fator de virulência

Answer 29

Proteína M

Question 30

Como é que atua a Proteína M? | fator de virulência - Strep. pyogenes

Answer 30

Proteína M (chapéu do "M"aster Chef) - proteína **altamente antigénica** na **parede celular de S. pyogenes**. É **responsável pela febre reumática**. Atua de duas maneiras: 1. **interfere com a opsonização**, sendo, como tal, **anti-fagocítica** (Master chef não permite que um dos seus empregados retire um cupcake). 2. é **muito imunogénica**, gerando uma **resposta humoral massiva**. Devido a esta resposta exacerbante, é muito provável que sejam criados alguns **anticorpos menos específicos**, e que ataquem uma molécula semelhante, mas que, na verdade, é nossa: a **miosina nos nossos cardiomiócitos**. Este **mimetismo molecular** confunde o sistema imune, que atua também contra a miosina, provocando uma resposta autoimune contra o nosso próprio coração. As **estruturas mais afetadas são as válvulas cardíacas**, em particular a **válvula mitral** (chapéu do Master Chef semelhante ao chapéu de mitra que o Papa usa e ao aspeto da válvula mitral quando se abre na sístole). A **disfunção da válvula mitral causa estenose mitral**.

Question 31

Caracterize a febre reumática causada pelo strep. pyogenes | 5

Answer 31

**Complicação autoimune de amigdalite estreptocócica não tratada** (!) (laço vermelho ao pescoço do Master Chef). Contudo, não acontece depois de infeções da pele nem depois de amigdalites estreptocócicas resolvidas com antibioterapia. É uma **reação de hipersensibilidade tipo II** (mediada por anticorpos - tabela em anexo). Os sintomas da febre reumática são categorizados pelos **critério de Jones** (cupcakes com cada uma das iniciais de JONES). * **Joints/articulações** - causa **poliartrite** (daí ser febre reumática) - cotovelo do cozinheiro à esquerda sujo de chantilly. * **Problemas cardíacos** - **dano valvular**, que origina sopros à auscultação; miocardite e pericardite. * **Nódulos subcutâneos** (marshmallows coloridos por cima do cupcake N) - na parte extensora/posterior do antebraço, nos cotovelos e nos joelhos. * **Eritema marginatum** - rash com contornos espessos e eritematosos (bolo E com cobertura vermelha). * **Sydenham** - a Coreia de Sydenham implica **movimentos involuntários**, especialmente das mãos e rosto

Question 32

Caracteriza a Glomerulonefrite causada pelo strep. pyogenes

Answer 32

**Complicação autoimune de amigdalite ou impétigo estreptocócicos** (laço vermelho + boca suja de mel). Ao contrário da febre reumática, o **diagnóstico precoce e tratamento da amigdalite NÃO previne** a glomerulonefrite aguda (o cozinheiro ao telefone tem o lápis, querepresenta a penicilina, mas, ainda assim, ficou afetado). É uma **reação de hipersensibilidade de tipo III** - dano deriva de complexos anticorpo-antigénio circulantes que, eventualmente, se depositam no glomérulo de Malpighi do rim (cabo de telefone enrolado). Os dois principais sintomas são: **hematúria** e **edema facial** (cabo do telefone acastanhado + coca-cola lembram a hematúria; cara gorducha do chef lembra o edema facial). Os sintomas **surgem 2 semanas após o início dos sintomas da infeção anterior** (calendário)

Question 33

Como é que efetuamos o diagnóstico de Strep. pyogenes?

Answer 33

* Cresce num **eixo único** e forma l**ongas cadeias ou pares** (ao contrário de Staphylococcus spp., cuja organização dos cocos se assemelha a caxos de uva). * **Auscultação de sopros** - para averiguar a presença de **febre reumática**. * **Serologia** - procuram-se os **ASOs** (anticorpos contra a estreptolisina O) - permitem-nos saber se tivemos alguma infeção por S. pyogenes recentemente, o que se torna particularmente útil para diagnóstico de febre reumática e glomerulonefrite aguda. (mulher no sketchy)

Question 34

Quanto ao tratamento, como é que podemos distinguir o Grupo A e B dos streptococcus?

Answer 34

**Grupo A - Sensível à bacitracina** (cão saliva para cima dos bolos)

Question 35

Qual a epidemiologia da strep agalactiae?

Answer 35

Coloniza o trato GI, urinário e genital Colonização transitória vaginal 10-30% de grávidas e não grávidas **60% dos bebés** que nascem de mães colonizadas ficam colonizados ➞ prematuros, rutura prematura da membrana, trabalho de parto prolongado | Fator de risco - recém nascidos

Question 36

Qual a divisão para as doenças da strep agalactiae?

Answer 36

* Período natal (precoce & tardia), * mulher grávida, * adulto

Question 37

Qual o tipo de transmissão no período natal?

Answer 37

Transmissão vertical mãe-filho

Question 38

Quais as infeções precoces de strep agalactiae no período neonatal?

Answer 38

Até 1 semana * Pneumonia * Meningite - causa nº1 nos recém nascidos * sepsis

Question 39

Quais as infeções tardias de strep agalactiae no período neonatal?

Answer 39

1 semana a 3 meses Sépsis e/ou meningite

Question 40

Quais as infeções de strep agalactiae na mulher grávida? | 2

Answer 40

Infeção urinária, infeção pós parto (endometrite, sepsis puerperal, infeção da pele)

Question 41

Quais as infeções de strep agalactiae no adulto? | 3

Answer 41

* Infeção urinária * Infeção da pele e tecidos moles * Bacteriémia

Question 42

Qual a prevenção de strep agalactiae no recém nascido?

Answer 42

Rastreio de colonização nas grávidas entre 35-37 semanas (zaragatoa vaginal+retal) Se colonizadas: antibiótico durante o parto

Question 43

Quais as espécies do grupo strep viridans?

Answer 43

* S. Mitis, * s. Mutans, * s. Salivarius, * S. Sanguis

Question 44

Strep viridans é comensal de onde?

Answer 44

Vias aéreas superiores (todos nós temos) mais frequente da orofaringe Aeróbios ou anaeróbios facultativos

Question 45

Quais as infeções de strep viridans?

Answer 45

Cárie dentária endocardite -> entram em circulação e localizam-se numa válvula cardíaca (especialmente uma lesionada por exemplo por febre reumática em criança) Principal causador de endocardite em válvula não protésica! (Na protésica é estafilococcos epidermidis)

Question 46

Strep viridans é resistente a quê? Qual a relevância?

Answer 46

Optoquina **Para distinguir do pneumonae**

Question 47

Qual a epidemiologia dos strep pneumoniae?

Answer 47

40-70% em crianças com idade pre escolar assintomaticamente Transmissão por via oral (gotículas) Causas principais de mortalidade e morbilidade

Question 48

Quais as doenças do strep pneumoniae?

Answer 48

* **Meningite** → hoje em dia é muito menos frequente graças à vacinação * **Pneumonia** * **Otite média**, **sinusite** ou **mastoidite** → infeções menos importantes que às vezes podem complicar * **Bacteriemia oculta** * **Quadro de sepsis inesperado** → sem haver propriamente uma porta de entrada evidente * Outras infeções como **artrites e peritonites**

Question 49

Quais as características gerais de strep pneumoniae? (6)

Answer 49

* Alfa-hemolíticos * Diplococos ou cadeia curta * Lanceolado (mais elongado, não tanto uma bolinha) * Solúveis em bílis (aka não colonizam intestino) * Sensível à optoquina (viridans são resistentes) * Capsulado ➞ dificulta fagocitose * Mais exigente nutricionalmente (crescimento estimulado em 5-10% CO2) ## Footnote inibidos pela optoquina - importante no diagnóstico, pois os outros alfa hemolíticos são resistentes à optoquina, ou seja, é uma forma simples de nós distinguirmos um pneumococo dos outros alfa hemolíticos. Se colocarmos o pneumococo num disco de optoquina, vai aparecer um halo sem crescimento à volta, o que quer dizer que a optoquina matou a bactéria que lá estava. Se por acaso for resistente, não é um pneumococo, há de ser um dos restantes virians

Question 50

Qual o tratamento para strep pneumoniae?

Answer 50

**Infeção respiratória** - Depende de teste de sensibilidade: * **Penincilina continua a ser a base** (amoxiciclina), * Quando há resistência: macrólidos, cefalosporinas e novas quinolonas **Meningite e bacteríemia**: * **Penicilina se sensível**, * cefalosporinas 3ª geração, vancomicina ## Footnote temos casos de resistência à penicilina, seja relativa em que aumentando a dose podemos ainda tratar a infeção, ou totalmente resistente.

Question 51

Qual a profilaxia para a infeção de strep pneumoniae?

Answer 51

Vacina <3

Question 52

Quem é que fazia parte do grupo D Lancefield apesar de não ser beta hemolítico?

Answer 52

Enterococcos - antes faziam parte de strep mas agora são independentes Hidrato de carbono na parede que faz reagir com grupo D de Lancefield

Question 53

Onde é que enterococos colonizam?

Answer 53

Coloniza aparelho digestivo (intestinos) e urinário (facilmente migra para lá)

Question 54

Quais as espécies mais importantes dos enterococcos?

Answer 54

E. Faecalis e E. Faecium | Faecium é + raro, mas + problemático

Question 55

Quais as doenças relacionadas com enterococcos? | 5

Answer 55

* Infeções urinárias * Bacteriémia * Endocardite * Infeções de feridas * Abcessos intra abdominais (infeções polimicrobianas) | Infeções geralmente nosocomiais

Question 56

Quais os fatores de risco por enterococcos?

Answer 56

Catéter urinários ou intravascular Hospitalização prolongada com toma de antibiótico de largo espetro

Question 57

Quais são as 2 características microbiológicas importantes dos Enterococcus?

Answer 57

* **Crescem em meios com até 6,5% de NaCl** * **Resistente à bílis**, ou seja, é insolúvel na bílis, à semelhança de S. viridans. A bílis é simbolizada pelas botas verdes; polícia tenta atacá-lo com cassetete policial / billy club, em inglês

Question 58

O enterococcos tem resistência intrínseca a que antibióticos? | 2

Answer 58

* Oxacilina * Cefalosporinas

Question 59

O que são bacteriostáticos? Qual a relevância para infeções urinárias graves?

Answer 59

Antibióticos que param a multiplicação da bactéria MAS NÃO MATAM. Simplesmente dão tempo ao nosso organismo fazer o seu trabalho Usar combinação para sinergismo (ex. beta lactâmico + aminoglicosídeo)

Question 60

Qual é o streptococcus que tem um teste hipurato positivo?

Answer 60

STREPTOCOCCUS **AGALACTIAE** (Grupo B) Teste de hipurato positivo (hipo(pótamo) de peluche) - significa que hidrolisa o hipurato de sódio em glicina e benzoato de sódio.

Question 61

O Strep. agalactiae é capsulado?

Answer 61

Sim

Question 62

O grupo B de strep. é CAMP positivo, o que é que isto significa?

Answer 62

Teste CAMP positivo (tenda do aCAMPamento): o **fator CAMP** testa-se numa placa de Petri, cultivando uma amostra de S. agalactiae junto a uma colónia de Staphylococcus aureus (bastão dourado do sketch de s. aureus); o resultado é um **aumento da zona de hemólise**, com uma forma aproximada de seta (seta vermelha na nave/placa de Petri). O teste **permite diferenciar esta estirpe dos outros Streptococcus spp**

Question 63

Qual é o tratamento profilático em mães infetadas com Strep. agalactiae?

Answer 63

Averiguar colonização da vagina e reto numa grávida às 35 semanas (35 wk gravado na nave). Se houver contaminação, damos penicilina intraparto à mãe (lápis espetam-se na nave)

Question 64

Quais são os fatores de risco dos strep. pneumonae? | 2

Answer 64

- **Drepanocitose** (foice no cavaleiro da esquerda). - **Doentes asplénicos** (sem baço) - porque o baço tem um papel predominante na remoção de microorganismos encapsulados que circulem no corpo

Question 65

Como é que é efetuada a profilaxia do strep. pneumonae?

Answer 65

Para adultos - vacina 23 valente de polissacáridos - induz uma resposta independente de células T, criando apenas IgMs, que não garantem proteção a longo prazo Para crianças - vacina 7 valente de polissacáridos com proteína conjugada - mais imunogénica, gerando uma resposta T que induz a formação de IgGs contra a bactéria