20. Médication et pharmacologie (p.260-281) Flashcards
(203 cards)
1
Q
Voie mésolimbique
A
Hyperfonctionnement = sx positifs
Mémoire et comportements reliés aux émotions
Voie de la récompense (aire tegmentale ventrale -> syst limbique)
2
Q
Voie mésocorticale
A
Sx négatifs (hypoactivité dopaminergique)
Motivation et cognition
3
Q
Voie tubéroinfudibulaire
A
Hyperprolactinémie
Diminution de la sécrétion de DA par hypothalamus diminue inhibition de PRL a/n de l’hypophyse
4
Q
Voie nigrostriée
A
SEP
5
Q
Effet antagonisme partiel/agonisme partiel D2
A
Diminue sx positifs
6
Q
Effet agoniste partiel 5HT1a
A
Diminue sx anxio-dépressifs, améliore fonction cognitive
ex. Buspirone
7
Q
Effet antagonisme 5HT2a
A
Diminue sx négatifs, améliore SEP, augmente NE
ex. AP atypiques, Trazodone, Mirtazapine
8
Q
Effet antagonisme 5HT2c
A
Diminue sx anxieux et négatifs, augmente DA, amélioration cognition, hypotension, sédation, prise pondérale
ex. Quétiapine, Olanzapine, Risperidone, Agomélatin,e, Mirtazapine
9
Q
Effets GI quel récepteur 5HT
A
5HT3
10
Q
Antagonisme alpha-1 adrénergique
A
HTO, étourdissement, tachycardie réflexe, sédation, hypersalivation, incontinence urinaire, priapisme
-Prazosin
11
Q
Antagonisme alpha-2 adrénergique
A
-Activation SNC;
-Possible diminution sx dépressifs (augmente NE via antagonisme alpha-2 pré-synaptique), dysfonction sexuelle
-ex.:Yohimbine, Mirtazapine
12
Q
Agonisme alpha-2 adrénergique
A
Amélioration performance cognitive
13
Q
Antagonisme H1
A
anti-émétique, sédation, prise pondérale, HTO
14
Q
Antagonisme muscarinique
anticholinergique
A
diminution SEP, bouche sèche (carie/gingivite secondaire à long terme), vision embrouillée, constipation, tachycardie sinusale, trouble de mémoire, sédation
Pas d’activité endogène et empêchent la liaison de l’acétylcholine = ant
Adverse effects of muscarinic receptor antagonists include dry mouth, mydriasis (causes blurred vision), tachycardia, hot and flushed skin, agitation, urinary retention, constipation, and delirium. A mnemonic to remember these side effects is “red as a beet, dry as a bone, blind as a bat, and mad as a hatter.
15
Q
Mécanisme d’action des AP atypiques au niveau des neurotransmetteurs
A
blocage 5HT2 > D2
16
Q
Potentiel d’action
A
1) influx sodium
2) efflux potassium ->repolarisation
3) pompe Na-K rééquilibre ions
17
Q
Définition pharmacodynamiques vs pharmacocinétique
A
Pharmacocinétique = ce que le corps fait à la médication et pharmacodynamiques = ce que la médication fait au corps
18
Q
2 phases du métabolisme hépatique
A
1) Oxydation, réduction, hydrolyse (compromis par âge, maladie hépatique, interaction Rx)
2) Conjugaison par glucuronidation
19
Q
Blocage D2 en ordre
(Clozapine, Haldol, Palipéridone, Quétiapine, Rispéridone, Ziprasidone)
A
Haldol > Palipéridone > Rispérisdone > Ziprasidone > Clozapine > Quétiapine
20
Q
Quels sont les signes et sx du parkinsonisme induit par AP?
A
‘lead-pipe’ rigidité, tremblement grossier (moins de pill-rolling), shuffling gait, stooped posture, ‘rabbit syndrome’ (muscle péri-oraux, surtout signe tardif), hypersalivation
21
Q
Quel est le mécanisme du parkinsonisme induit et quel type de Rx plus susceptible de le causer?
A
Blocage D2 au niveau du noyau caudé dans les voies dopaminergiques nigrostriées
Surtout Rx avec blocage dopamine et peu d’effet anticholinergique ex. Haldol
22
Q
Traitement parkinsonisme?
A
Anticholinergique (Cogentin, Amantadine, Benadryl), diminuer anticholinergique 4-6 semaines après pour évaluer efficacité du tx, parkinsonisme peut perdurer ad 2 semaines après arrêt AP
23
Q
Signes et sx SNM
A
LEAD PIPE RIGIDITY, dystonie, akinésie, mutisme, obnubilation, agitation
Labilité autonomique: HYPERTHERMIE, diaphorèse, aug FC et HTA
24
Q
Tx SNM
A
Cesser agent causal, hydratation IV, contrôle température, oxygénation, corriger ions
Bromocriptine (agoniste DA)
Dantrolène (relaxant musculaire)
Amantadine
ECT et BZD si échec avec autres tx
25
Quelles sont les trois étapes de tx de l'acathisie?
Diminuer la dose du Rx, traiter (avec antagonistes récepteurs B-adrénergique ie propranolol surtout mais aussi BZD, cyproheptadine, anticholinergiques) et considérer changer le Rx
26
Qu'est-ce qui augmente vs supprime la dyskinésie tardive?
stress, disparaît durant sommeil
27
Quels sont les 4 principes de tx de tremblements induits par la médication?
-diminuer la dose le plus possible
-prendre la médication le soir pour éviter tremblements diurnes
-éviter la caféine
-traiter avec antagonistes B-adrénergiques
28
Tx syndrome jambes sans repos
Massage et mouvement, agonistes récepteurs dopaminergiques ex pramipexole, ropinirole
29
Particularité blocage D2 de la clozapine
Loose binding/blocage transitoire (Quétiapine aussi)
Clozapine ocupe 38-68% les récepteurs mais a un effet antipsychotique supérieur
30
Aripiprazole: effet sur DA
-plus haute affinité que DA pour récepteurs DA
-agoniste partiel car activité intrinsèque plus faible
-agit comme agoniste -> état hyperdopaminergique agit comme antagoniste donc diminue DA intrinsèque ie **stabilise DA**
31
Aripiprazole: action 5HT
agoniste partiel 5HT1a (diminue sx anxio-dépressifs, améliore cognition), antagoniste 5Ht2a (diminue sx négatifs, améliore SEP, augmente NE)
32
Aripiprazole: métabolisme et exemples d'interaction
2D6
Venlafaxine, Duloxétine, Buproprion
**pas Desvenlafaxine**
33
3 Rx avec instructions p/r à nourriture
Asénapine: ne rien boire ni manger 10min avant et après
Lurasidone: 350 calories
Ziprasidone: 500 calories
34
4 APA neutre ou très peu de gain de poids
Neutre: Asénapine, Lurasidone
Très peu: Ziprasidone
Peu: Aripiprazole
35
Effet secondaire sévère de l'Olanzapine
Agranulocytose, mais moins que clozapine et pas dose dépendant
36
3 APA sans ajustement hépatique
Palipéridone: excrétion rénale
Olanzapine et Ziprasidone: maladie hépatique lég-modérée
37
Clozapine: effet a/n des récepteurs
antagoniste 5HT2a, D1, D3, D4 et alpha (surtout alpha 1)
Effet antagoniste faible D2 (occupe 40-50% des récepteurs D2 à dose thérapeutique, donc pas de REP)
38
C-I clozapine
| 12
-Trouble myéloprolifératif endogène ou exogène
-Dépression SNC/prise BZD
-ATCD agranulocytose
-Utilisation concomitante d'autre substance connue pour supprimer fonction médullaire
-Réaction antérieure d'hypersensibilité
-Insuffisance hépatique
-Cardiopathie grave
-Épilepsie non-contrôlée
-Prise de **carbamazépine**
-Néphropathie grave
-Iléus paralytique
-Incapacité du patient à faire le monitoring
39
Posologie Clozapine
Jour 1: 12.5mg ou 25mg
Augmenter de 25-50mg/jour ad dose 300-450mg die après environ 2 semaines
Augmenter ensuite 1-2x/semaine de maximum 100mg à la fois
Dose maximale: 900mg
40
Bilan de base clozapine
-FSC, ions, urée/créatinine
-Tour de taille+poids
-Glycémie à jeûn+ HbA1c
-Bilan lipidique
-Bilan hépatique
-Bilan pancréatique
-Prolactine
-CK
-Sédimentation
-ECG
41
EEG dans bilan de base clozapine
Si ATCD convulsion, TCC ou FR convulsion comme ROH
42
Suivi FSC pour clozapine
q1 semaine x 6 mois
q2 semaines x 6 mois
puis q 1 an
43
Suivis clozapine autre que FSC
TA/FC/tour de taille
bilan lipidique, hépatique
glycémie+HbA1c
CK
44
Interactions clozapine
-Luvox (inhibiteur 1A2 donc augmente clozapine)
-Millepertuis (induction 3A4)
-Tabagisme (induction 1A2 donc diminue clozapine)
-Café (substrat 1A2)
-Pamplemousse (inhibiteur 3A4)
-Carbamazépine risque agranulocytose
-BZD risque dépression respiratoire
45
Si patient sous clozapine veut cesser tabagisme
-Clozapinémie avant, diminuer de 10%/jour x4j après arrêt puis clozapinémie 5-7j après dernière diminution
-NRT meilleur choix car Zyban augmente risque convulsion et Varénicline peut donner sx psychiatriques
46
Mécanisme sialorrhée secondaire à clozapine
Puissant agonisme M4, antagoniste alpha-2
47
Effets secondaires fréquents clozapine
| 6
Prise de poids, syndrome métabolique, HTO, sédation, sialorrhée, tachycardie
48
Effets secondaires rares de la clozapine
Convulsions, agranulocytose, SNM, iléus, myocardite (0.06%, risque accru 1er mois de tx)
49
PEC patient sous clozapine avec dyspnée, douleur thoracique, fièvre, tachypnée
Demander CK, tropos, ECG et arrêt clozapine
50
Facteurs de risque agranulocytose sous clozapine
Femme âgée, <21 ans, réaction hématopoïétique autre Rx
51
Autres Rx pouvant aussi provoquer agranulocytose
Remeron, Seroquel, **Tégrétol**
52
Agranulocytose: relié à dose v/f et % de patients
1%, non relié à la dose
53
Précaution si dose élevée clozapine en lien avec risque convulsif
-Si >600mg EEG
-Envisager antiépileptique si dose 200-450mg/j ou myoclonies (signe précurseur de convulsion)
54
Quoi faire si arrêt clozapine: <24h, <48h, >48h
<24h: reprendre dose usuelle, ne pas doubler la dose
<48h: dose peut être réduite, selon jugement clinique
>48h: reprise à 12.5mg DIE ou BID, si bien toléréreprise progressive dose antérieure, mais plus rapidement. Sinon risque dépression respiratoire et diminution TA
55
Clozapinémie cible
306-1836 nmol/L (350-550ng/mL)
Seuil critique 3058nmol/L
56
Quand faire clozapinémie
Optimiser tx, vérifier observance, évaluer impact d'une interaction Rx, apparition E2 ou altération état clinique, atteinte dose thérapeutique ou 200-300mg die, sortie d'un établissement
57
Code vert
GB >= 3.5, neutro >= 2
poursuivre tx
58
Code jaune
2 <= GB < 3.5
1.5 <= neutros <2; sx grippaux/hyperthermie
FSC 2x/semaine ad code vert
Poursuivre clozapine, surveiller TA, pouls, T et signes d'infection, envisager Lithium (stimule la production de neutrophiles)
59
Code rouge
GB < 2, neutros < 1.5
Refaire FSC en 24h, STOP si confirmé, FSC 1x/semaine x 1 mois
Conduite: isolement si GB <1 ou neutros < 0.5, envisager Neupogen
60
Pire atypique pour SEP
Risperdal
61
Pires et moins pires AP pour gain de poids
Clozapine = Olanzapine (30%) > Quétiapine = Risperidone = Haldol (10%)
Aripiprazole et Ziprasidone très peu car peu d'affinité H1 et 5HT2c
62
AP prolongation QTc
| Aripiprazole,Clozapine,Haldol,Olanzapine,Quétiapine,Risperidone,Ziprasid
Ziprasidone > Haldol > Rispéridone = Quétiapine = Olanzapine > Clozapine > Aripiprazole
63
Antidépresseurs: prolongation QTc
| le pire et le plus sécuritaire
Citalopram pire
Tous les ISRS/TCA, Trazodone
Remeron: incertain
Duloxétine = le plus sécuritaire
64
Facteurs de risque QT allongé
Âge, femme, maladie concomitante (insuffisance cardiaque, débalancement ions, diabète, HTA, hypoT4), prise Rx augmentant QTc, obésité, bradycardie, statut nutritionnel altéré
65
Seuil de QTc augmentant risque de torsade de pointe, FV, mort subite
Limite supérieure H/F
500msec ou augmentation de 60msec
H: 450
F: 470
66
Quels rx surveiller pour allongement QT
Macrolides, quinolone, antifongique, antiarythmique, antimalarique, méthadone
67
AP hyperprolactinémie
| Asénapine,FGA,Invega,Olanzapine,Quétiapine,Risperidone,Ziprasidone
Risperdal = Invega > FGA > Asénapine > Olanzapine > Ziprasidone >= Quétiapine
68
Rx autres que psychotropes causant hyperprolactinémie
Agents GI (métoclopramide, dompéridone), antihistaminique (cimétidine, ranitidine), antidépresseur, antihypertenseur, opiacé, cocaïne, oestrogène haute dose
69
Sx hyperprolactinémie
Galactorrhée (plus rare chez hommes), gynécomastie, irrégularités menstruelles, aménorrhée, dysfonction sexuelle (diminution libido, difficulté érectile/éjaculatoire, diminution lubrification), hirsutisme, ostéoporose long terme
70
Quand faire dosage prolactine?
Avant début AP et après 3 mois dose stable
En présence de sx
Suivi annuel
71
Quand faire IRM pour prolactine?
Si pas de PRL de base et >150 ou si PRL de base N et >250
72
Quand traiter hyperprolactinémie, malgré IRM normal?
Si symptomatique ou élevée sur 6-12 mois sans sx
73
Tx hyperprolactinémie
-Diminuer dose (dose dépendant)
-Switch vers rx moins hyperPRL
-Agonistes DA: Bromocriptine (intolérance fréquente, peut exacerber sx psy), cabergoline (mieux toléré mais risque de jeu compulsif et exacerbation sx psychotiques)
-Aripiprazole ad 5mg (effet plafond)
-Metformine: peut aussi diminuer IMC
74
Effet anticholinergique APA
| Abilify,Clozapine,Olanzapine,Quériapine,Risperidone
Clozapine > Olanzapine > Quétiapine > Abilify > Risperdal
Si plus anticholinergique, moins de risque SNM
75
Effet anticholinergique
Peau sèche et rouge, hyperthermie/fièvre, xérostomie, mydriase/diplopie, augmentation pression intra-oculaire, diminution accomodation visuelle, constipation/rétention urinaire, sédation, confusion
(Acétylcholine pas impliqué dans appétit)
76
Rebond anticholinergique: sx centraux
Hallucination, ataxie, irritabilité, insomnie, agitation/confusion, altération état de conscience, altération cognition, psychose
77
Étiologie du parkinsonisme
Déséquilibre entre dopamine et acétylcholine dans striatum (normalement dopamine inhibe activité cholinergique) donc augmentation acétylcholine
78
Sx parkinsonisme
1/3 pour dx: bradykinésie/akinésie, rigidité, tremblements
Instabilité posturale/posture voûtée, micrographie, hypersialorrhée, diminution expression faciale, perte balancement des bras, syndrome du lapin, réflexe glabellaire, hypophonie, dysautonomie, atteinte réflexes posturaux, festination
79
Sx rabbit syndrome et traitement
Mouvements des lèvres et muscles périoraux
Tx = orphenadrine
80
Facteurs de risque Parkinsonisme
Femme, personne âgée, AP incisif avec peu d'activité anticholinergique ex Haldol
81
Traitement parkinsonisme
Diminuer dose, agent antiparkinsonien (anticholinergique) pour 1-3 mois, puis diminuer pour vérifier parkinsonisme
Agents: Benztropine/Cogentin, Amantadine, Benadryl
1/2 des patients nécessitent tx continu et sx peuvent persister 2 semaines à 3 mois après tx
82
Caractéristiques du parkinsonisme/tremblement secondaire à médication
Tremblement unilatéral ou symétrique, grossier, régulier, lent (3-6Hz) au repos, augmente avec mouvement contrairement à Parkinson
Similaire aux tremblements essentiels
''pill-rolling'' rare
83
Traitement parkinsonisme 2aire à médication
Diminuer la dose, agent anticholinergique (amantadine ou diphénydramine)
84
Tremblement postural induit par médication
Fin et plus rapide (8-12Hz), lors maintien de posture, augmente avec action, diminue avec relaxation/sommeil, augmente avec anxiété. Similaire à tremblements associés à prise stimulant
Souvent en cause: Lithium, antidépresseur, Épival, stimulant
85
Tx tremblement postural induit par la médication
Diminuer la dose, diminuer caféine, prise HS pour diminuer sx diurnes
Propranolol, inderal (B-bloqueurs)
86
Caractéristiques tremblement essentiel
Tremblement postural et d'action a/n mains/tête/mâchoire/voix
Trouble du mouvement le plus fréquent, 3-5% des >50 ans, augmente avec âge, souvent ATCD familiaux, diminue avec ROH, haut taux sx dépressifs associés
87
Tx tremblement essentiel
1) B-bloqueur
2) Anticonvulsivant
3) Injection toxine botulinique
4) DBS a/n thalamus
88
Facteurs de risque acathisie
Femme âge moyen, caféine, ferritine basse, anémie microcytaire, ISRS, anxiété, trouble de l'humeur comorbide
89
Traitement acathisie
Diminuer dose, B-bloqueur > BZD, clonidine, cyproheptadine
Anticholinergique peu utile
Considérer changement AP
90
2 antidépresseurs sans SIADH
Mirtazapine, Buproprion
91
V/F SIADH dose-dépendant
Faux
92
% risque SIADH chez personne âgée avec ISRS/Venlafaxine
32%
93
Définition et types de dystonie aiguë
Contracture brève ou prolongée de muscles résultant en des mouvements ou une posture anormale
Types: crise oculogyre, trismus, torticolis, laryngospasme/dystonie pharynx (amène dysarthrie, dysphagie, difficulté respiratoire, décès possible), opisthotonos, blépharospasme
94
Dystonie aiguë: quand
Souvent 24-48h après 1ere dose
Forme tardive existe = syndrome tour de Pise (à la marche avec asymétrie des épaules, tx = toxine botulinique q3-4 mois)
95
Facteurs de risque dystonie aiguë
Homme, <30 ans, naïf AP, puissant AP 1ere génération, augmentation rapide de la dose, réaction dystonique antérieure, hypocalcémie, hyperT4, hypoparathyroïdie, usage récent cocaïne
96
Tx dystonie aiguë
-peut fluctuer spontanément et répondre à rassurance, mais aussi être douloureux et résulter en mauvaise observance
-Diminuer dose
-Benztropine IM, Diphénhydramine IM, Ativan sublingual
**PAS B-bloqueur**
Prophylaxie avec anticholinergique parfois utile
97
Définition dyskinésie tardive et types
Mouvement anormal, involontaire, irrégulier et choréoathétosique de la tête, tronc et membres
Mouvement périoral (mâchonnement, mouvement latéral mâchoire, torsion/protusion langue) plus fréquent
Plus sévère peuvent présenter irrégularités respiratoires et déglutition
98
DT: quand et ce qui module
Rarement dans les 6 premiers mois
Augmenté par mouvement volontaire membre non atteint, diminué par mouvement membre atteint
Augmenté par stress et distraction, disparaît durant sommeil (**vs tics peuvent persister la nuit**), peut être supprimé volontairement
99
Mécanismes proposés de la DT
-Blocage prolongé et hypersensibilité récepteurs dopaminergiques post-synaptiques
-Dommage interneurones GABA striatales
-Dommage interneurones cholinergiques striatales
100
Facteurs de risque DT (12)
-Enfant et âge avancé
-Femme
-Dose AP et >1 AP
-Dommage cérébral
-Durée tx et usage intermittent
-SEP précoces
-Diabète
-AP 1ere génération (+-)
-Race noire
-Trouble affectif comorbide
-Médication anticholinergique
-Retard mental et trouble cognitif
101
SEP de retrait: quand
DT: 2-4 semaines
Dystonie, acathisie, parkinsonisme: 1ere semaine post arrêt
Surtout si arrêt brusque
102
Prise en charge de la DT
-prévention et monitoring
-Cesser AP non essentiel ou diminuer dose (graduellement)
-Changer AP typique pour atypique (**Clozapine**)
-Peuvent possiblement aider: vitamine B6, procholinergique (Aricept), Odansetron, Cyproheptadine, Lévétiracétam, Carbamazépine, BZD, Lithium
-DBS pour cas graves/réfractaires
-Pas utile: vitamine E, BCC, oestrogènes, acide gras essentiel
103
Mesures comportementales pour prévention gain de poids sous antipsychotique
Manger tranquillement, mastiquer 30 secondes avant d'avaler, déposer fourchette entre chaque bouchée, utiliser petite assiette, diviser portion en 2 pour permettre 2e portion, reporter collation de 10min, manger dans endroit désigné, quitter table lorsque repas terminé, ne pas combiner repas avec autre activité
104
Rx pour prévention gain de poids sous AP
-Metformine meilleure évidence
-Orlistat: inhibiteur lipase
-Topiramate: plus de bénéfices si 100-200mg die >1 mois
-Amantadine
-Sibutramine pour syndrome métabolique mais risque syndrome sérotoninergique si combiné ISRS
105
Fluvoxamine: cytochromes
Fort inhibiteur **1A2**/2C19
Moyen inhibiteur 2C9/2D6/**3A4**
ISRS avec le plus d'interactions
106
Fluoxétine: cytochromes
Fort inhibiteur 2D6
107
Norfluoxétine: cytochromes
Métabolite actif Fluoxétine
Moyen inhibiteur 3A4
108
Paroxétine: caractéristiques/cytochromes/interactions
* Le plus anticholinergique et noradrénergique des ISRS
* Pharmacocinétique non linéraire avec Fluoxétine
* **Fort inhibiteur 2D6**
* Faible inhibiteur 2C9 et 2C19
* Carbamazépine diminue Paroxétine de 28%
* Ajuster pour fonction rénale
109
Sertraline: cytochromes et caractéristiques
* Moyen inhibiteur 2D6 (à 150mg et +)
* Inhibe aussi recapture dopamine
* Doit être pris en mangeant pour améliorer absorption
110
Citalopram/Escitalopram: caractéristiques
* Les plus sélectifs sérotonine et très peu noradrénergiques/dopaminergiques
* Substrats 2C19, inhibiteurs 2D6 à haute dose
* Citalopram: maximum 40mg/20mg >65 ans, problème hépatique et prise concomitante Cimétidine (Escitalopram: 20mg/10mg)
* Ne pas donner si syndrome QT long ou prolongation QT
111
3 ISRS qui se lient le plus aux protéines, 1 ISRS qui se lie le moins
Sertraline, Fluoxétine, Paroxétine
Le moins: Escitalopram
112
E2 ISRS
Nausée, diarrhée, diaphorèse, prise pondérale (Paroxétine), céphalée, dysfonction sexuelle, somnolence, augmentation saignement (altère agrégation plaquettaire), fractures chez personnes âgées, syndrome sérotoninergique
113
Venlafaxine: mécanisme, métabolisme, E2
-Effet uniquement 5HT si <150mg, 5HT/NE si >150mg
-Métabolisme 2D6, légère inhibition 2D6
-Moins de dysfonction sexuelle qu'ISRS
114
Desvenlafaxine: métabolisme, E2
-Métaboliste Venlafaxine donc pas métabolisé au 2D6
-Encore moins d'E2 sexuels que Venlafaxine
115
Duloxétine: mécanisme
-Le plus noradrénergique des ISRN (à doses >60mg selon Stahl's)
116
Levomilnacipran (Fetzima): mécanisme
-Meilleure sélectivité pour NE que sérotonine
-plus de sueurs/rétention urinaire
-2e plus potent a/n NE après Duloxétine (mais serait celui avec le + d'effets secondaires NE)
117
Syndrome de sevrage ISRS
-sx
-quand
-ISRS + et - de risque
-Nausée, faiblesse, céphalée, dépression, anxiété, insomnie, difficulté concentration, sx respiratoires supérieurs, étourdissements, paresthésies
-Généralement pas avant 6 semaines de tx et cesse spontanément en 3 semaines
-Plus de risque si E2 1ere semaine de tx
-Plus: Paroxétine moins: Fluoxétine
118
Mirtazapine: mécanisme, métabolisme, E2
-Antagoniste récepteurs alpha2 présynaptique (augmente NE), blocage 5HT2a, 5HT2c, 5HT3 (augmente 5HT) et blocage H1
-Pas d'effet sur recapture 5HT
-Métabolisme 2D6 et 3A4
-E2: sédation, gain de poids
-Moins qu'ISRS: nausée, dysfonction sexuelle, hyponatrémie
-Médication de choix pour personnes âgées et cancer sous chimiotx
119
Moclobémide: mécanisme, E2
-IMAO-A réversible
*MAO-A métabolise sérotonine, norépinéphrine, épinéphrine et dopamine*
-Étourdissements, nausée, insomnie, pas de dysfonction sexuelle
-Pas de diète si <600mg, plus haute dose bloque aussi MAO-B
120
Tranylcypromine: mécanisme, E2
-IMAO-A irréversible > IMAO-B
-Peut causer déficit vitamine B6 avec paresthésies
121
E2 fréquents des IMAO
HTO, prise pondérale, insomnie, oedème, dysfonction sexuelle (pas Moclobémide)
122
Diète sans tyramine: comment et pourquoi
-Prévention crise hypertensive (TA diastolique >120 avec sx céphalée occipitale, palpitation, No/Vo, diaphorèse, mydriase, décès possible)
-Ad 2 semaines après dernière dose IMAO, diète moins restrictive avec RIMA car peu d'effet inhibiteur sur MAO-B et réversible donc activité normale MAO-A revient 16-48h après dernière dose
123
Caractéristiques des IMAO a/n absorption et efficacité
-Rapidement absorbé et courte demi-vie
-Plus efficace que tricyclique en dépression atypique et bipolaire
-Risque syndrome sérotoninergique si combiné avec ISRS ou Lithium
124
Amines secondaires (2) et tertiaires (5) et lesquelles sont plus toxiques
Amines secondaires: Nortriptyline, Desipramine
Tertiaires: Amitryptyline, Clomipramine, Doxépine, Imipramine, Trimipramine
Tertiaires ont un plus grand potentiel toxique
125
Seul tricyclique avec fenêtre thérapeutique et 3 avec niveau plasmatique thérapeutique
Nortriptyline (50-150ng/mL)
Nortryptyline, Desipramine, Imipramine
126
Tricyclique:
-le plus spécifique noradrénergique
-le moins anti-H1/alpha-bloquant
-le moins anticholinergique avec Nortriptyline
Desipramine
127
Tricyclique le + spécifique sérotoninergique
Clomipramine
128
Tricyclique le + anti-histaminique
Doxépine
129
Tricyclique le moins anti-alpha1 et le moins anticholinergique
Nortriptyline
130
Tricycliques: indications autres (5)
-Amitriptyline: douleur
-Imipramine: énurésie
-Clomipramine: éjaculation précoce
-Nortriptyline: 2e ligne cessation tabagique
-Amitriptyline: sialorrhée secondaire clozapine
131
C-I et effets secondaire tricycliques
C-I: QT >450, glaucome angle fermé
E2:
-cardiaque (tachycardie, onde T aplatie, augmentation QTc, diminution ST, élargissement QRS)
-sédation
-constipation
-xérostomie
-HTO
-tremblement
-myoclonie
132
2 effets secondaires liés à dose tricycliques
délirium, convulsion
133
Convulsion et arythmie 2aire tricyclique par quel mécanisme
Blocage canaux Na+
134
Tricyclique vs ISRS a/n anticholinergique
Plus anticholinergique mais moins de trouble sexuel/prise pondérale
135
Buproprion: mécanisme, métabolisme, E2
-Inhibition recapture NE > DA
-Métabolisme 2D6, inhibition 2D6
-Diminue seuil convulsif
-Mieux qu'ISRS/ISRN si patient avec saignement
136
Trazodone: mécanisme et E2
Antagoniste/agoniste 5HT
-Blocage 5HT2, inhibition recapture 5HT, blocage alpha1, anti-H1
E2 fréquent: sédation, HTO, céphalée
E2 rare et sévère: hépatotoxicité, priapisme (surtout dans les 4 semaines initiales mais ad 18 mois, peu importe dose)
137
Buspirone: mécanisme
Agoniste 5HT1a présynaptique et agoniste partiel 5HT1a post-synaptique
Utilisé plus souvent pour anxiété que trouble de l'humeur (sauf trouble panique)
138
Inhibiteur recapture de la sérotonine et agoniste partiel 5HT1a
-Doit être pris avec nourriture pour augmenter absorption
Vilazodone
139
Inhibiteur recapture sérotonine, agoniste 5HT1a, agoniste partiel 5HT1b, antagoniste 5HT7 (effet positif sur cognition)
Vortioxétine
140
ATD les moins pires pour dysfonction sexuelle
Agomélatine, Buproprion, Desvenlafaxine, Sélégiline, Mirtazapine, Vilazodone, Vortioxétine
141
Acide valproïque: comment débuter et particularité si manie
Débuter 250mg TID ou 250 AM + 500mg souper
-Avec repas pour diminuer effets GI
-Max 60mg/kg/jour
Manie: débuter 500mg BID, ad 1200-1500mg/j
142
Bilan de départ Acide Valproïque et suivi
FSC, bilan hépatique (AST/ALT), bilan lipidique, poids/IMC, testostérone chez jeunes femmes
FSC et bilan hépatique après 1 mois puis 6-24 mois
143
C-I acide valproïque
Maladie hépatique sévère, NR si thrombocytopénie
144
Effets secondaires usuels acide valproïque (7) et PEC
-Sédation
-Gain de poids
-Céphalée
-Nausée
-Alopécie (zinc/sélénium)
-Tremblement (diminuer dose, propranolol)
-SOPK, trouble mensturel (doser testostérone)
145
Effet secondaires sévères acide valproïque
-Hépatotoxicité: indépendant de dose, sx = faiblesse, oedème, vomissement, ictère, cesser si transaminases 2-3x la N
-Pancréatite hémorragique
-Thrombocytopénie et dysfonction plaquettaire
-Hyperammoniémie: doser si léthargie, vomissement, altération état mental, hypothermie
146
Rx qui diminuent épivalémie (4)
Tégrétol, Rifampin, Phénobarbital, Lamotrigine (diminue de 25%)
147
Rx qui augmentent épivalémie (7)
ASA/Ibuprofène, chlorpromazine, Luvox, Fluoxétine, Amitriptyline, topiramate, érythromycine
148
Épival augmente quels Rx (3)
Lamotrigine (x2), dilantin, diazépam
**pas d'interaction avec contraceptif oral**
149
Épival et grossesse: Incidence de malformations et types
11% (5% anomalies du tube neural, 1-2% spina bifida)
150
Épival et allaitement: compatible?
Oui
151
Suppléments en grossesse si prise Épival
Acide folique 5mg die premières 14 semaines, puis 0.4-1mg die
Vitamine K 6 dernières semaines de grossesse diminuerait saignement
152
Lamotrigine: mécanisme et métabolisme
Blocage canaux sodiques et inhibition glutamate
Métabolisme hépatique par conjugaison principalement, excrétion urinaire
153
Posologie et titration Lamotrigine
Débuter à 25mg die x 2 semaines puis 50mg die x 2 semaines puis 100mg die x 1 semaine puis 200mg/j
MAB: 200-400mg/j
Diminuer dose de 50% si acide valproïque
Si arrêt >5j, reprendre titration de départ
154
Bilan de départ et monitoring Lamotrigine
Aucun
155
3 types de rash 2aire à Lamotrigine
Rash bénin (8%): non confluent, boutonneux, indolore, pas de sx systémique, se résout en 10-14j
Rash malin (<1%): confluent, purpurique, douloureux, lymphadénopathie
Stevens-Johnson: nécrose cutanée, atteinte organes et muqueuses, hyperthermie, myalgie, indépendant de dose
156
Effets secondaires usuels Lamotrigine (8)
Diplopie/vision floue, ataxie, céphalée/étourdissement, fatigue, constipation, nausée, rhinite, photosensibilité
157
Effets secondaires sévères Lamotrigine (3)
Stevens-Johnson, dyscrasie sanguine, mort subite (si épilepsie)
158
Rx qui diminuent Lamotrigine
Tégrétol, Phénobarbitol, Dilantin
159
Rx qui augmente Lamotrigine
Épival (x2)
160
Risque 1er trimestre de grossesse avec Lamictal
Fente palatine (0.73%)
161
Lithium: posologie de départ et dose habituelle MAB
Débuter à 300mg BID à TID
MAB: dose habituelle 900-2400mg en aigu et 400-1200mg en maintien
162
Lithémie: en manie, maintien, dépression, personne âgée
0.8-1.2 en manie
0.6-1.0 en maintien
0.5-1.0 en dépression
0.5-0.8 chez personne âgée
163
Ajustement si ClCr 10-50mL/min pour Lithium
Diminuer dose de 50-75%
164
Quand faire lithémie
12h post-dose 5j après début
q1 semaine x 2
q3-6 mois par la suite
5 jours après ajustements
165
Bilan de départ Lithium
Départ: FSC/TSH, E+, urée/créatinine, calcium, ECG (>40 ans ou hx maladie cardiaque), PTH, glycémie, B-HCG
166
Bilans de suivi Lithium
q6 mois: FSC/TSH/ions
q1 an: fonction rénale
q2 ans: calcium
q5 ans: ECG, PTH
167
Effets secondaires endocriniens Lithium
HypoT4 clinique et subclinique
HyperPTH avec hyperCa: dépression possible, effet proportionnel à calcémie
Goître
Hypercalcémie: faiblesse, constipation, polyurie, polydipsie, arythmie)
168
Effets secondaires dermatologiques Lithium
Peau sèche, rash, prurit, psoriasis, acné, cheveux secs, alopécie
169
Effets secondaires rénal Lithium
Polyurie, polydipsie (36%)
Db insipide néphrogénique (12%)
Dysfonction rénale (tubule distal, syndrome néphrotique rare, microkyste)
170
Effets secondaires cardiaques Lithium
Bradycardie, changement ECG (20-30%)
171
Effets secondaires GI Lithium
Anorexie, nausée, vomissement, diarrhée (20-50%, fractionner dose + prise avec repas)
172
Effets secondaires généraux Lithium
-prise pondérale (ad 60%)
-fatigue (33%, souvent temporaire)
-étourdissement (donner aux repas)
-trouble mémoire (28%)
-tremblement
-anémie, leucocytose, agranyloctyose rare
173
Effets du lithium sur les reins
-Diabète insipide néphrogénique: cause hyperNA (vs SIADH cause hypoNa)
-Modifie morphologie des reins = fibrose interstitielle, qui diminue FG et mène à augmentation créatinine
IRC 25% long terme, peut progresser malgré arrêt
20% polyurie 2aire à antagonisme ADH
85% ont FG normale
174
Gestion polyurie sous Lithium
Clairance créatinine sur 24h, réhydrater, dose unique, diurétique thiazidique/épargneur K
175
Facteurs qui diminuent lithémie
Acétazolamide
Mannitol
Théophylline
Caféine
Grossesse
Régime avec trop de sel
176
Facteurs qui augmentent lithémie
Diurétique thiazidique (HCT)
IECA
ARA (?diminue clairance)
AINS (ASA moins pire)
Déshydratation
Âge
IR
régime sans sel
ATB (TMP-SMX, métronidazole)
177
Pas d'interaction avec Lithium
| 6
Amiloride (diurétique épargneur de potassium)
Lasix (diurétique de l'anse)
ASA
BCC
Acétaminophène
ARA
178
C-I Lithium
Maladie cardiaque, arythmie, bloc AV, maladie du sinus (lithium diminue activité du noeud sinusal), grossesse/allaitement, maladie rénale, trouble thyroïdien, trouble cognitif, <12 ans
179
Sx de toxicité légère au Lithium (1.5-2)
Ataxie, tremblement, nystagmus, confusion, diarrhée, vomissement, bouche sèche, fatigue, fasciculation, dysarthrie
180
Sx de toxicité modérée/sévère Lithium (2-2.5(
Délirium, AÉC, hallucination, SEP, catatonie, hyperréflexie, hyperextension des membres, fasciculation musculaire, rythme cardiaque irrégulier, hypertension/hypotension, changement ECG, SNM, convulsion, nécrose tubulaire aiguë
181
Sx intox sévère Lithium
convulsion généralisée, oligurie, insuffisance rénale, décès
182
PEC intox au Lithium
Cesser, corriger déshydratation, Kayexalate, pas de charbon activé, lavage gastrique peut être nécessaire
Dialyse si lithémie >4
183
Prise lithium pendant la grossesse: ajustement
-Éviter 1er trimestre: 4-12% malformations foetales (vs 2-3% pop gén)
-Augmenter 2-3e trimestre vu volume circulant augmenté
-Diminuer/cesser 2-3j avant accouchement (floppy baby syndrome)
-Reprendre 24h post partum
184
Malformation associée à prise lithium
Anomalie d'Ebstein (tricuspidie), risque de 0.5-1% (RR 10-20) si prise au 1er trimestre, considérer échocardiogramme foetale
185
Lithium et allaitement
Donner seulement si avantages > risques car C-I, passage lait maternel 40-50%
186
Litihium: interaction contraceptif oral?
Moins qu'avec Lamotrigine, Tégrétol, Topamax
187
BZD: mécanisme
Liaison récepteurs GABA-A et augmente affinité aux récepteurs GABA et fréquence ouverture des canaux Cl-
Action: formation réticulée, système limbique et cortex
188
Rx qui diminuent (3) et augmentent (3) BZD
Diminuent: phénytoïne, barbituriques, carbamazépine
Augmentent: acide valproïque, oestrogène, isoniazide
189
Durée d'action des BZD en ordre
Courte: Xanax/Alprazolam, Versed/Midazolam
Moyenne: Ativan, Oxazépam/Serax, Restoril/Temazepam, Lectopam
Longue: Diazépam, Rivotril, Dalmane, Librium/chlordiazépoxide
190
Pourquoi prioriser LOT pour personnes âgées ou maladie hépatique?
Car pas de passage phase 1 métabolisme hépatique
191
BZD avec la plus grande rapidité d'action
Diazépam car le plus liposoluble
192
Particularité du métabolisme de carbamazépine
Induit son propre métabolisme (substrat et inhibiteur 3A4) donc dose doit souvent être augmentée après quelques semaines/mois de tx
193
Carbamazépine diminue quels marqueurs bio et rx (1)
Diminue T3, T4, calcémie
Diminue contraceptif oral
194
Prégabaline: particularité a/n métabolisme et mécanisme d'action
Pas de passage hépatique, excrétion rénale, pas d'interactions
Liaison à sous-unité alpha2-delta des canaux calciques sensibles au voltage dans cellules du système nerveux
*Mieux toléré que Gabapentin
195
Tamoxifène: métabolisme et éviter quels Rx
Nécessite 2D6
Éviter inhibiteurs 2D6 (Paroxétine, Fluoxétine, Sertraline, haute dose Citalopram/Escitalopram, Buproprion)
196
Tétrabénazine: indication, mécanisme d'action, black box
Chorée de Huntingdon
Déplétion monoamines
Risque dépression/IS
197
Topiramate: risque et autres E2
Néphrolithiase (1.5%)
Paresthésie, perte de poids, anorexie, somnolence, étourdissement, trouble de la mémoire, myopie aiguë secondaire à glaucome angle fermé rare et réversible (consultation ophtalmo)
198
Antidote toxidrome anticholinergique
Physostigmine (inhibiteur acétylcholinestérase périphérique)
199
Antidote SNM
Dantrolène (relaxant musculaire)
200
Antidote intox BZD
Flumazénil
201
Antidote syndrome sérotoninergique
Cyproheptadine (antagoniste H1 central et périphérique)
202
Antidote intox acide valproïque
L-carnitine
203
Antidote toxicité cardiaque TCA
Bicarbonates
