2.4 behandeling van epilepsie

Question 1

wat wil je op cellulair niveau met anti-epileptica bereiken?

Answer 1

Algemeen:
Herstellen verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie
- rationale strategie moeilijk, omdat epileptogenese nog onvoldoende begrepen is!
- je wilt bovendien zo min mogelijk in het normale synaptische verkeer ingrijpen, om bijwerkingen zo veel mogelijk te vermijden.

Concreet
- Langdurige depolarisatie voorkomen.
- Hoog-frequent, synchroon vuurgedrag voorkomen.

Question 2

wat zijn basismechanismen van enkele anti-epileptica?

Answer 2

• (vrijwel) alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten.
• (vrijwel) alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders.
• de bijwerkingen bepalen vaak de keuze

Question 3

met anti epileptica verminder je de prikkelbaarheid van neuronen. hoe doe je dat?

Answer 3

1. Modulatie spannings-afhankelijke ionkanalen
   (bijv. remming Na+, Ca, K kanalen)
2. Versterken inhibitie
   (bijv. toename GABA concentratie, stimuleren
   GABAa receptorkanalen)
3. Remmen excitatie
4. Remmen transmitterafgifte
5. Remmen metabolisme

Anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten

Question 4

welke cyclus doorloopt een natriumkanaal contint

Answer 4

na een actiepotentiaal moet een natriumkanaal weer herstellen voordat het beschikbaar is voor de volgende. dit draagt bij aan de refractaire periode. hierin is de cel verminderd prikkelbaar (relatief) of helemaal niet prikkelbaar (absoluut)

cyclus die een natriumkanaal continu doorloopt:
C= closed–> rusttoestand (dicht)
O= open–> geactiveerd (open)
I= inactivated–> geinactiveerd (dicht)

hoe verder een cel depolariseert, hoe groter de kans dat natrium of kaliumkanalen open gaan staan

Question 5

wat is het effect van fenytoine/ carbamazepine/ lamotrigine?

Answer 5

fenytoïne/carbamazepine/lamotrigine remmen Na-kanalen door de tijd dat ze open staan te verminderen door:
- remmen activatie
- versnelde inactivatie
- vertraagd herstel van inactivatie

ze doen dit o.a. door te binden aan het open kanaal, met als gevolg een ‘use- dependent block’

Question 6

hoe werken use dependent block?

Answer 6

als kanaal open staat kan geneesmiddel (zoals carbamazepine) erin gaan en in het kanaal binden.
bij epileptica staat kanaal vaak open en kan medicatie dus makkelijk naar binnen.

Question 7

wanneer heeft lamotrigine effect?

Answer 7

geen effect op een enkele actiepotentiaal

wel op refractaire periode

Question 8

wat is een GABAa receptor?

Answer 8

het is een chloridekanaal

target van o.a. benzodiazepines, alcohol, barbituraten, anaesthetica

Question 9

wat is effect van benzodiazepines op GABAa receptorkanaal?

Answer 9

• Toename GABA stromen
• Geen effekt bij hoge concentraties agonist

=> Verhoogt affiniteit GABA voor de receptor

cl- kanalen gaan al bij lage concentraties GABA open staan–> inhibitie

Question 10

wat doen vigabatrine en tiagabine?

Answer 10

vigabatrine remt
mitochondriale GABA transaminase

tiagabine remt GABA transporter

werking van GABA wordt hierdoor versterkt, de inhibitie wordt dan duss ook versterkt en balans tussen excitatie en inhibitie wordt hersteld

Question 11

wat doet een EEG?

Answer 11

1. Bepalen herhalingsrisico na eerste aanval
2. Tijdens aanval bepalen of het epileptisch is
3. Epilepsiesyndroom diagnose

piekgolf is teken voor epilepsie

EEG kan ook gebruikt worden om herhalingsrisico te bepalen. als je het ziet op EEG meer herhalingsrisico

Question 12

wat zijn kanttekeningen van een EEG

Answer 12

• 1% gezonde schoolkinderen afw EEG maar geen epilepsie
• 3-5% kinderen met ‘iets’ (migraine, ADHD,
  ontwikkelingsachterstand, autisme)
• 0,5% gezonde jong volwassenen
• Bij epilepsie 40-50% in 1x gevangen

Question 13

vertel wat over beeldvorming bij epilepsie?

Answer 13

Niet nodig bij bekend kinderepilepsiesyndroom

MRI verreweg beter dan CT

Correleren aan EEG

Juiste MRI protocol

Wanneer een radioloog gespecialiseerd in MRI en epilepsie kijkt gaat sensitiviteit van 39% > 91%

Standaard MRI (1,5T MRI) meestal niet adequaat om kleine dysplasie uit te sluiten

Question 14

hoeveel % van epileptische gevallen is genetisch?

Answer 14

bij kinderen 30-40% genetisch

Question 15

hoe gaat behandeling van epilepsie/ welke stappen?

Answer 15

1) Behandeling van een epileptisch insult

2) Voorlichting en leefregels

3) Medicamenteuze onderhoudsbehandeling
- 1) Wanneer starten
- 2) Welke middel kies je?
- 3) Wanneer stoppen
- 4) Ongeveer 2/3 van de patienten wordt aanvalsvrij op medicatie. Andere opties:
epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, nervus vagus stimulatie, deep brain stimulation

Question 16

wat is algemene uitleg van de behandeling van een epileptisch insult?

Answer 16

• Rustig blijven, tijd opnemen, zorgen dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen.
• Aanvallen duren meestal niet langer dan 3 minuten.
• > 5 min: dreigende status epilepticus: noodmedicatie toedienen
• Bij geen effect 112 bellen

Question 17

protocol opname epilepsie?

Answer 17

1. ABC, glucose, temp
   Vitale functies, NO
   O2 geven
2. Midazolam 5 mg IV
   of 10 mg nasaal
3. Korte anamnese
   lab, Alcohol, ondervoeding? Thiamine IM, Overweeg LP/CT
4. Midazolam 5 mg IV
5. Levetiracetam IV of
   fenytoine IV of
   valproinezuur IV
6. Refractaire status
   epilepticus, naar IC

Question 18

wat zijn leefregels

Answer 18

Uitleg over epilepsiesyndroom van de patiënt

consequenties voor dagelijks leven, beroepskeuze, vrije tijd, anticonceptie, zwangerschap en erfelijkheid

Eisen rijgeschiktheid groep 1:
- Eerste insult: 6 maanden geen rijbewijs
- Eenmalig insult, normaal EEG: 3 maanden geen rijbewijs
- Meer dan 1 insult: jaar aanvalsvrijheid nodig voor rijbewijs
- Bij stoppen medicatie > 2 jaar blijft rijbewijs geldig
- Uitzondering: uitsluitend in slaap of geen invloed op rijgeschiktheid
- Groep 2: 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie (of 5 jaar met 2x EEG en MRI

Question 19

wanneer starten we niet met anti-epileptica?

Answer 19

• koortsstuipen (mensen alleen gevoelig voor medicatie tijdens koorts periode)
• acuut symptomatische aanvallen (of alleen kortdurend)
• gelegenheidsinsult

Question 20

wanneer starten we medicatie wel?

Answer 20

Als diagnose zeker is

Shared decision making
- 50% aanvalsvrijheid op eerste middel, 70% op 2e en 3e middel
- 15% ervaart bijwerkingen
-1:2000 SUDEP (plotselinge dood) risico (kinderen 1:5000)
- Streven naar monotherapie

Bij epileptische encefalopathie zeker wel

Question 21

hoe kiezen we voor een middel?

Answer 21

kijken naar

karakteristieken van de epilepsie
- Focaal of gegeneraliseerd
- Etiologie/epilepsiesyndroom

karakteristieken van de patient:
- Man/vrouw
- Afkomst
- Vruchtbaarheid
- Co-medicatie
- Nier- of leverproblemen
- Psychiatrie

Question 22

wat is eerste keuze bij
- focale epilepsie
- gegeneraliseerde epilepsie
- absences

Answer 22

Eerste keus bij focale epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine/oxcarbazepine, lacosamide, valproinezuur

Eerste keus bij gegeneraliseerde epilepsie: levetiracetam, lamotrigine, valproinezuur

Absences: ethosuximide, lamotrigine, valproinezuur

Question 23

bijwerkingen van de medicatie
- carbamazepine
- lamotrigine
- benzodiazepine
- levetiracetam
- lacosamide
- vigabatrin

Answer 23

Ernstige rash bij carbamazepine bij 15% (HLA-B*1502, Azie)

Bij snel opbouwen lamotrigine, risico op ernstige huidreactie

Benzodiazepines: risico op sufheid, meer slijm/kwijlen

Levetiracetam: agressie, boosheid bij daarvoor gevoelige personen

Lacosamide kan soms eufoor gevoel en verslaving geven

Vigabatrin kan bij langdurige gebruik retina schade geven

Question 24

waardoor wordt de lamotrigine spiegel beinvloedt?

Answer 24

door anti-conceptie

Question 25

aan wie schrijf je valproinezuur niet voor?

Answer 25

valproinezuur is teratogeen; niet voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare levensfase

Foetaal valproaat syndroom
- neurale buisdefecten
- verminderd IQ/ADHD/ASD
- hartafwijkingen
- dysmorfe kenmerken

Question 26

wanneer stoppen met medicatie?

Answer 26

na 2 jaar aanvalsvrijheid bespreek je of er gestopt kan worden. kans op recidief neemt dan niet meer heel erg af

Recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrijheid (en normaal EEG) :
- Bij volwassenen 40%
- Bij kinderen 30%
- Recidiefkans na 0,5 of 1 jaar aanvalsvrijheid: bij volwassenen: niet bekend, bij kinderen: 50%

Afbouwen: in 4 tot 8 weken

Question 27

wat doen als medicatie niet werkt?

Answer 27

epilepsie chirurgie
- 1 focus, goed te identificeren op EEG en liefst MRI
- veilig te reseceren
- 70-90% goed resultaat

ketogeen dieet
- hersenen hebben zelf geen energievoorraad, gebruikt glucose uit bloed
- als brandstof op is ga je over op vetverbranding, je maakt dan ketonen ipv glucose
- ketonen ook gebruikt als energiebron voor hersenen en is signaal voor hersenen dat ze rustiger aan moeten doen waardoor de processen langzamer gaan lopen–> minder epilepsie

neuromodulatie
- nervus vagus stimulatie
- deep brain stimulation

Question 28

hoe kom je in ketose?

Answer 28

• Vasten
• voeding vooral vet, weinig koolhydraten: Atkins+, klassiek ketogeen
• Met toevoegen van medium chain triglycerides (MCT dieet)
• Bijwerkingen/risico’s: hypoglycemieen, groeivertraging, vitamine
  deficiëntie, osteoporose
• 50% kans op succes (=50-100% aanvalsreductie)