326 - Les Antithrombotiques Flashcards Preview

Module 10 - Thérapeutiques > 326 - Les Antithrombotiques > Flashcards

Flashcards in 326 - Les Antithrombotiques Deck (31):
1

Quel est l'effet des antithrombotiques recherché ?

Inhibition de la formation de THROMBUS.

2

Citer les 2 types d'antithrombotiques et les situations ou ils sont respectivement utilisés.

Le choix de l'antithrombotique dépend de la physiopath' de l'atteinte thrombotique à prévenir ou à traiter.


1) Antiagrégant plaquettaire :
- vs. thromboses artérielle athéromateuse +++, ou la formation du clou plaquettaire est l'étape limitante.

2) Anticoagulant :
- vs. maladie thrombo-embolique +++ (MTEV, FA, valves mécaniques)

3

Quelles sont les 4 actions de l'Aspirine (a. acétylsalicylique) selon la posologie administrée ?

ASPIRINE :

1) > 50 mg : inhibition irréversible de la COX-1 = de la synthèse de thromboxane A2 = antiagrégation plaquettaire*. Action très rapide.

2+3) > 500 mg : effet antalgique* et antipyrétique*

4) > 1 g : effet anti-inflammatoire*

4

Principales indications de l'Aspirine. Precisez les doses .

1) En 1ère intention dans la prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, sd coronarien aigu, IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, transitoire ou constitué)
-----> DOSAGE : 160-300 mg en aigüe puis traitement d'entretien à 75-160 mg.

2) En bithérapie avec un autre antiagrégant plaquettaire, pendant 1 ans :
- si angioplastie avec POSE DE STENT.

5

Citer les effets secondaires de l'Aspirine en expliquant à chaque fois le mécanisme en cause.

1) UGD, hémorragie digestive patente ou occulte (anémie férriprive) : l'aspirine diminue la sécrétion de mucus gastrique qui est dépendante du thromboxane A2, la paroi gastrique est donc plus vulnérable à l'acidité ambiante.

2) Sd hémorragique cutané (pétéchies, purpura) ou muqueux (épistaxis, gingivorragies ...) : augmentation du temps de saignement, défaut de formation plaquettaire en cas de micro-traumatisme.

3) Hypersensibilité médicamenteuse (urticaire, asthme, oedème de Quincke, choc anaphylactique) : attention car hypersensibilité croisée avec les AINS !

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Quelles sont les contre-indication ABSOLUES à la prescription d'Aspirine ?

1) Ulcère gastro-duodénal EVOLUTIF

2) Hémorragie ACTIVE

3) Hypersensibilité à l'Aspirine OU aux AINS

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Quelles interactions médicamenteuses sont à surveiller ?

1) Majoration du risque hémorragique en cas de co-prescription d'antiagrégants/anticoagulant/AINS.

2) Majoration du risque d'insuff rénale en cas d'Aspirine (++ si > 500 mg) + diurétiques (IEC/ARA2).

8

Mécanisme d'action du Clopidogrel (PLAVIX).

Antiagrégant plaquettaire :
- dont le métabolite* bloque de façon irréversible un récepteur plaquettaire, le P2Y12.

- en per os STRICT : voie IV inutile, car seul le métabolite est actif, ce qui requiert un passage hépatique.

- de délai d'action LENT : 5 jours pour atteindre l'efficacité maximale, ce qui nécessite l'usage de DOSE DE CHARGE en cas de nécessité d'efficacité rapide.

9

Principales indications du Clopidogrel (PLAVIX). Précisez les doses.

1) Prévention IIr des pathologies athéromateuses :
- coronaropathie (angor, SCA/IDM)
- athérome cérébral (AVC ischémique, AIT)
-----> POSOLOGIE : 75mg 1 cp/j

2) Cas particulier du SCA :
- nécessité d'une bithérapie antiagrégante à dose de charge PLAVIX 300mg / ASPIRINE 300mg.
- la durée sera étendue à 1 ans en cas de pose de STENT

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Quelles sont les contre-indications absolues à l'usage du Clopidrogrel (PLAVIX) ?

1) Même CI que l'Aspirine :
- UGD évolué
- Hémorragie ACTIVE
- Hypersensibilité

2) Mais aussi :
- Insuffisance hépatique sévère (médicament inactif)
- Allaitement (diffusion lait maternel, risque hémorragique pour le NN).

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Hormis le Clopidogrel (PLAVIX) et l'a. acetylsalicylique (ASPIRINE), quels sont les nouveaux antiagrégants sur le marché et quelle est leur indication principale ?

Nouveaux antiagrégant = Prasugrel et Ticagrelor :
- indiqué uniquement dans le SCA en remplacement du Clopidogrel (bithérapie antiagrégante avec l'Aspirine).

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Mécanisme, les "plus" et les "moins" du Prasugrel par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?

Mécanisme :
- identique au clopidogrel, inhibition irréversible des recepteurs plaquettaire P2Y12.

Les + :
- plus puissant que le clopidogrel vs. récidive IDM, thrombose de stent

Les - :
- augmentation du risque hémorragique avec la prasugrel (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- contre indication absolue identique au clopidogrel + antécédent d'AVC (PMZ)

13

Mécanisme, les "plus" et les "moins" du Ticagrelor par rapport au Clopidogrel dans le SCA ?

Mécanisme diffère du clopidogrel / prasugrel :
- inhibition RAPIDE et REVERSIBLE du P2Y12.

Les + :
- ce n'est PAS une pro-drogue, il est directement actif (d'ou sa rapidité d'action) car il ne nécessite pas une métabolisation hépatique préalable.
- plus puissant que le clopidogrel vs. morbi-mortalité cardiovasculaire

Les - :
- augmentation du risque hémorragique (attention donc chez le sujet > 75 ans).
- augmente le risque de dyspnée* et de trouble de la conduction* (précaution d'emploi si BPCO, BAV haut grade sous-jacent).
- interaction médicamenteuse proche de celle des Anticoagulant oraux.
- contre indiqué si atcd d'AVC (PMZ) + CI du clopidogrel (sd hémorragique, UGD évolué, insuff hépatique sévère).

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Expliquer la "Règle des 3-5-7" en cas de chirurgie programmée chez un patient sous antiagrégant.

Si chirurgie nécessaire, avec absence de stent actif recent (inf. à 1 ans)

Arrêt des antiagregants :
- Aspirine : 3 JOURS avant la chir
- Clopidogrel / Ticagrelor : 5 JOURS avant la chir
- Prasugrel : 7 JOURS avant la chir

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Mécanisme d'action commun entre l'HNF (CALCIPARINE), l'HBPM (FRAGMINE/LOVENOX/INNOHEP) et le Fondaparinux (ARIXTRA).

Activité anticoagulante :
- par activation de l'Antithrombine
- forme exclusivement INJECTABLE (IV ou SC)
- action RAPIDE (vs. AVK).

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Mécanisme d'action, les plus et les moins de l'HNF (CALCIPARINE).

Mécanisme :
- Anti-IIa et Anti-Xa équivalente

Les plus :
- action RAPIDE
- antidote efficace : SULFATE DE PROTAMINE
- médicament à dégradation réticulo-endothéliale (utilisable même si Cl inf. 30ml/min).

Les moins :
- thrombopénie induite à l'héparine*
- activité imprévisible à dose curative, car variation interindividuelle. Nécessite une SURVEILLANCE TCA ou SURVEILLANCE ANTI-Xa pour adapter la posologie.
- administration IV ou SC uniquement

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Mécanisme d'action, les plus et les moins de l'HBPM.

Mécanisme :
- Activité anti-IIa inf. à activité anti-Xa

Les plus :
- action RAPIDE
- antidote partiellement efficace : SULFATE DE PROTAMINE
- activité anticoagulante prévisible (PAS DE SURVEILLANCE nécessaire)

Les moins :
- thrombopénie induite à l'héparine*
- administration SC uniquement
- élimination rénale (contre-indiqué si Cl inf. 30 ml/min)
- adapter la dose au POIDS DU PATIENT

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Mécanisme d'action, les plus et les moins du Fondaparinux (ARIXTRA).

Mécanisme :
- produit de SYNTHESE
- Activité anti-Xa exclusive

Les plus :
- action RAPIDE
- dose FIXE
- activité prédictible à dose curative (PAS DE SURVEILLANCE)
- pas de thrombopénie induite à l'héparine*

Les moins :
- administration SC uniquement
- élimination rénale (CI si Cl inf. 30ml/min)
- PAS D'ANTIDOTE

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Mécanisme, les plus et les moins des AVK

Mécanisme :
- inhibe la synthèse des facteurs vitK dépendant (II, VII, IX, X)

Les plus :
- administration PO, une seule prise pas jour
- pas de thrombopénie induite à l'héparine*, traitement au long cours pratique une fois l'INR stabilisé.
- utilisable si insuffisance rénale sévère

Les moins :
- délai d'action LONG (couvrir avec de l'héparine en attendant).
- effet anticoagulant persistant 4 à 5 jours après arrêt
- grande variabilité interindividuelle : nécessité de SURVEILLER L'INR pour adapter la posologie (INR cible 2-3)
- certains patients sont trop répondeur : réaliser un INR à 48 ou 72h (anormal si déjà >2).
- nombreuses interactions médicamenteuses (introduire ou changer la poso d'un traitement doit faire revérifier l'INR).

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Citer les 3 DCI (et leur nom commercial) d'AVK.

- Fluindione (PREVISCAN

- Warfarine (COUMADINE)

- Acénocoumarol (SINTROM / MINISINTROM) : demi-vie courte

21

Mécanisme, les plus et les moins des Anticoagulant Oraux Direct (AOD = NACO).

Mécanisme :
Inhibent DIRECTEMENT 1 facteur de coagulation.
- Anti-thrombine (IIa) direct = Dabigatran (PRADAXA)
- Anti-Xa direct = Rivaroxaban (XARELTO), Apixaban (ELIQUIS)

Les plus :
- action RAPIDE
- 1 ou 2 prises PER OS
- dose FIXE
- pas de surveillance biologique (variabilité interindividuelle faible)

Les moins :
- contre indiqué si insuffisance rénale sévère (cl inf. 30 ml/min) ou d'IHC.
- PAS D'ANTIDOTE

22

Quelles chirurgies sont à haut risque de MTEV et donc impose une anticoagulation à dose préventive post-op ?

Modalité de l'anticoagulation ?

Anticoagulation à dose préventive en post op par HBPM (ou HNF si insuff rénale sévère) pendant 30 jours si :

- Chirurgie orthopédique/traumato du rachis/bassin/MI

- Chirurgie néoplasique digestive/urologique/gynécologique.

- Chirurgie bariatrique.

23

Dans quelles opérations peut-on utiliser les AOD / NACO ?

L'anticoagulation préventive post-op par AOD / NACO n'est pour l'instant indiquée que dans :

- chirurgie prothèse de hanche (PTH)
- chirurgie prothèse de genou (PTG)

24

Traitement des formes courantes de MTEV non grave.

Traitement anticoagulant :
- débuté dès la suspicion clinique si elle est FORTE
- associe dès le 1er jour : HBPM (ou HNF si CI) min. 5 jours + AVK (poursuivi seul dès que 2 INR consécutif sont sup. à 2).

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Contre indication commune à tous les anticoagulants (Héparinothérapie, AVK, AOD/NACO). (3)

1) Saignement actif ou lésion susceptible de saigner (AVC ischémique à la phase aigu ++++++)

2) Endocardite infectieuse (sauf si sur valve mécanique, car anticoagulation obligatoire).

3) HTA non contrôlée (risque d'AVC non négligeable)

26

Peut-on prescrire de l'HNF ou de l'HBPM si atcd de thombopénie induite à l'héparine*.

Non, si atcd de thrombopénie à l'héparine = contre indication aux HBPM / HNF.

27

Peut-on prescrire des AVK pendant la grossesse ?

Oui, en dehors du T1 (risque d'embryopathie).

28

Différencier la TIH de type I et de type II, ainsi que leur prévalence selon l'héparinothérapie choisie.

Prévalence TIH :
- HNF : 3%
- HBPM : 0,1%

TIH type I :
- précoce (dans les 5 jours après l'introduction du ttt), asymptomatique et transitoire (bénin)

TIH type II :
- retardée, importante (plaq inf. à 100 000) pouvant expliquer des accidents thrombotiques artériels ou veineux +++ / nécrose cutanée.
- fatale dans 30% cas +++
- la prévention de la TIH par des héparinothérapie de courte durée, avec relais per os par AVK.

29

Les réflexes / bilan pré-thérapeutiques avant introduction d'un traitement anticoagulant.

Vérifier :
- absence de saignement actif
- absence d'anémie
- absence de thrombopénie

Evaluer :
- fonction rénale
- fonction hépatique
- hémostase primaire.

Pour se faire, le bilan comprend : NFS-p, créat, ASAT/ALAT/GGT/TP et TCA/fibrinogène !

30

Quel traitement mettre en place en cas d'hémorragie sous AVK ? (2)

1) Vitamine K en IV

2) CCP (concentré de complexe prothrombinique) en IV

31

Que faut-il redouter devant un évènement thrombotique artériel ou veineux chez un patient sous HBPM ou HNF ?

Thrombopénie induite par l'héparine (TIH) :

- de type II (forme grave, généralement retardée, apparaissant plus de 5 jours après l'introduction de l'héparinothérapie)