שיעור 4- PTSD Flashcards Preview

אבנורמאלית סמסטר ב > שיעור 4- PTSD > Flashcards

Flashcards in שיעור 4- PTSD Deck (34)
Loading flashcards...
1
Q

הפרעת דחק פוסט-טראומטית Post-traumatic stress disorder (PTSD)

A

מאופיינת בפחד, בעבר נכללה כהפרעת חרדה.

האדם חווה אירוע מסוכן שאיים על החיים או השלמות הפיזית של האדם או אדם אהוב. יכול להיות מלחמה, תאונת דרכים, אונס.. האירוע הזה מעורר פחד עצום, בעתה, חוסר אונים, יש אנשים שמצליחים להתגבר ולעבור הלאה ויש אנשים שלא.

הפרעה שנויה במחלוקת מבחינה פוליטית- זה ברור שטראומה יכולה להוביל לחרדה, אך הכרה שהרסניות של סטרס/טראומה כזה יכולה להיות לכך השלכות פוליטיות וחברתיות שונות (למשל- האם תוכל לקבל הכרה בביטוח לאומי בתור נכה).

אין ספק כי לטראומה השלכות פסיכולוגיות נרחבות אך להכרה בכך השלכות פוליטיות נרחבות.

2
Q

היסטוריית ההשפעה של לחץ טראומטי – היסטריה (Hysteria)

A

שרקו (Charcot)
– עד 1880 המשיג כי היסטריה נובעת מטראומה. שרקו התחיל את הדיון לגביי לחץ טראומתי ואת ההשלכות הפסיכולוגיות שלו, קבע כי היסטריה נובעת מחשיפה לטראומה.

תפיסה זו הייתה מאוד משמעותית פוליטית המשיגה את החולים כסובלים ולא כמתחלים
(malingering).
כלומר, במקום לבקר ולשפוט אותם, לקבל את הסבל.

פרויד וברויר , ז’נה – סביב 1890 הרחיבו תפיסה זו (תגובה רגשית בלתי-נסבלת לטראומה משנה את מצב התודעה ומביאה להיסטריה). היסטריה זה משהו שנגרם מטראומה מפסיכולוגית הגורם לתגובות רגשיות בלתי נסבלות, וזה מביא אותך לשינוי במצב התודעה. מצב תודעה חלופי מאחר והיסטריה מאוד קשורה להיפנוט, אבל במובן הזה היה הבדל בין ז’נה לבין פרויד כפי שמתואר למטה.

3
Q

הבדלים אינדיווידואליים בתגובה לטראומה

A

ז’נה – היכולת להיכנס למצב דיסוציאטיבי / היפנוטי מעידה על סוגסטביליות והינה סימן לחולשה פסיכולוגית. דיבר לא רק על ההשפעה של טראומה, אלא על המאפיינים שאדם הביא עימו (על זה שהאדם היה מראש סוגסטבילי, עד כמה אתה יכול להיות מהופנט בקלות, להיות מושפע מרמזים חיצוניים באופן לא מודע). ז’נה ראה היסטריה בתור מצב היפנוטי, וכמצב סוגסטבילי. מבחינתו זהו סימן לחולשה פסיכולוגית, ואז אדם יפתח את התגובות הקשות.

ברויר ופרויד – היסטריה יכולה להתקיים בקרב:
“people of the clearest intellect, strongest will, greatest character, and highest critical power”
הם טענו שזה לא בהכרח שהאדם היה חלש מבחינה פסיכולוגית מראש. כלומר, כל אחד אם הוא יעבור לחץ מספיק חזק, יפתח את הסימפטומים.

דעות אלו נקשרות לדיון המתקיים גם היום – האם כולם פגיעים במידה שווה? האם כל אחד יכול לפתח
PTSD
,בתגובה לסטרס חמור? ברמה מסויימת של לחץ האם כל האנשים יפתחו את ההפרעה?

4
Q

היסטריה וטראומה מינית

A

Freud: “At first I regarded the linking of hysteria with the topic of sexuality as a sort of insult – just as the women patients themselves do”

חשיפה עקבית של אירועים טראומטיים מהילדות (לרוב מיניים), הביאו את פרויד (ב-1886) להאמין שמצא את המקור לנוירוזת ההיסטריה! בעקבות הסיפורים של המטופלות שלו, הוא חקר את עברן המיני של המטופלות שלו.

בהתחלה הוא לא חשב שיש קשר בין היסטריה למיניות, וכמו את המטופלות זה אפילו העליב אותו. אך עם הניסיון הקליני זה היה נראה כי האירועים הללו היוו את הטריגר שהביא להפרעה, בד”כ האירוע היה מיני. לכן, עם הזמן הגיע למסקנה שמצא את המקור להפרעה. ב”אטיולוגיה של ההיסטריה”- הכריז כי בכל במקרה של היסטריה יש חשיפה לא מותאמת למשהו מיני, למשהו טראומטי, משהו שנחווה בגיל מוקדם מדי והוא מהווה את הגורם להפרעה. פרויד ראה בגילוי זה את גולת הכותרת של המחקר שלו.

התיאוריה זכתה לזלזול, התעלמות וביטול- התגובה של עמיתיו הייתה שונה לגמרי, כל הקהילה הרפואית התייחסה לכך בביטול.

שכיחות ההיסטריה (בקרב המעמד הבורגני של וינה) הייתה כ”כ גדולה שמשמעותה שלתיאוריה יש השלכות מרחיקות לכת על שכיחות ההתעללות המינית בילדות! להכיר בכך שזהו הגורם, זה להגיד שהתעללות מינית בילדות היא מאוד נפוצה- לא רק בקרב הפרולטריון אלא גם בקרב מעמד הביניים והמעמד הגבוה של וינה, וזהו דבר שאינו מתקבל על הדעת.

פרויד חזר בו לאחר כשנה. הגיע למסקנה שלא יכול להיות שהאירועים המיניים הללו באמת קרו.

מעבר מ”תיאוריית הפיתוי / טראומה” לתיאוריית המיניות הילדית- פנטזיות של הילדים שמבוססים על הדחפים הפנימיים של הילדים, השלב האדיפלי וכו’. הפסיקו להתייחס לטראומה חיצונית, אלא לחיים הפנימיים. כלומר, כל תיאורית השלבים של פרויד נבעה מזה שבטיפול התגלה בסיס מיני להיסטריה ולכן ייתכן שהוא פנימי ולא קשור בהכרח לחוויות האמיתיות שקרו בחוץ.

מילה על היסטריה – היום כבר פחות נפוצה. אין אבחנה כזאת, היום נאבחן את הנשים בקשת של הפרעות שונות שפעם פשוט הכניסו את כולם תחת “היסטריה”.

5
Q

לחץ טראומטי ממלחמה

A

לאחר מלחה”ע ה-1, חיילים רבים נשברו נפשית עקב חשיפה לזוועות
(trench warfare)-
התופעה של דחק טראומתי עלתה למודעות, לא הייתה ברירה אלא לראות את ההשפעות הפסיכולוגיות של טראומה. לאחר המלחמה, היה סוג חדש של זוועות שנחשפו אליהן. חיילים התחילו להתמודד באופן נפשי במספרים אדירים.

חוו בכי בלתי-נשלט, שיתוק, כעס, עצבנות, דיסוציאציה, וכו’.

כ-40% מכלל הנפגעים בבריטניה ב-מלחה”ע ה-1 יוחסו ל-
“mental breakdown”
(מתוך החיילים הבריטיים שנפגעו במלחמה).

כ-10% מהנפגעים בארה”ב ב-
WWII (“shell shock”).

וייטנאם ומלחמת המפרץ – כ-12%-15% מהחיילים האמריקאים המשרתים סבלו מ-
PTSD
(במיוחד כאלה שנחשפו לחברים שלהם שנהרגו).

הדעה הרווחת בציבור (מלבד פסיכולוגים): אחרי מלחמה חוזרים לתפקד רגיל. אפילו תוך כדי מלחמה, חייל שנפצע, ברגע שהוא מחלים ומסוגל לתפקד מצפים ממנו לחזור למלחמה. לעומת זאת, פסיכולוגים הכירו את התופעה כי לחץ ממלחמה יכול להוביל ללחץ פסיכולוגי, אך אפילו לאחר מלחמת העולם השנייה, זו לא הייתה הדעה הרווחת. לא חושבים (קיים במידה מסוימת גם היום) שיש מחיר למלחמה מעבר למחיר הפיזי (אם היה כזה בכלל).

פסיכיאטרים שהיו אנטי-מלחמה כמו Robert ליפטון הראו כי משוחררי וייטנאם סבלו מסימפטומים לאחר חזרתם

לעתים אפקט “מושהה”, סובלים מהרבה סימפטומים של חרדה ולא הצליחו לתפקד. אותם פסיכולוגים העלו את זה למודעות וניסו לפעול למען אותם חיילים. היו כאלה שכביכול תפקדו בסדר, אבל לאחר כמה זמן היה אפקט “מושהה” של הלחץ הטראומתי ולאחר כמה שנים פיתחו סימפטומים.

ב-DSM-II
לא הייתה אבחנה לתגובה “מושהית” או כרונית ללחץ / טראומה

פעילים נגד מלחמת וייטנאם ביקשו לכלול ב-
DSM-III
 הפרעה שתיקרא
 “post-Vietnam syndrome”- 
ברגע שמכירים בכך כהפרעה נפשית, אדם יכול לתבוע את חברת הביטוח שלו., לקבל פיצויים, אחוזי נכות, לאבחן, שתהיה מודעות, שיקבלו טיפול וכו'.

כותבי ה-
DSM
התנגדו: מדובר באירוע היסטורי ספציפי. השאיפה של ה
DSM
היא לתאר משהו אוניברסאלי שהוא מעבר למשהו נקודתי שעכשיו קיים ובעתיד לא יהיה רלוונטי.

בשלב מסוים, הפעילים הביאו עדויות שזה קורה גם בתגובה ללחץ טראומטי כללי והם השתכנעו לאור עדויות שהתגובה לא בהכרח ספציפית לוייטנאם, וכך נולדה אבחנת
PTSD.

6
Q

בישראל שלאחר השואה

A

kz syndrome

פסיכיאטרים ראו סימפטומים שאפיינו אנשים לאחר השואה ולא היה במה לאבחן אותם לגביי לחץ כרוני או אפקט מושהה של טראומה. אטינגר קרא לכך “סינדרום מחנות הריכוז”, סברו כי זה היה קשור להרעבה קשה ולחבלות ראש. ייחסו את הסינדרום בעיקר למשהו פיזי. פה לא היה עדיין את המושג
PTSD
והתייחסו בסינדרום לאירוע ספציפי.

7
Q

אלימות מינית כנגד נשים ולחץ טראומטי

A

רק בשנות ה-70’ תנועות פמיניסטיות העלו למודעות מהו הגורם השכיח ל
-PTSD!
הגורם הכי נפוץ זה אונס, בעיקר נגד נשים.

מחקר אפידמיולוגי רציני על אונס – 1980 ע”י
Diana Russell .

בארה”ב כל שנה לפחות 100,000 בארה”ב מדווחות על אונס. ע”פ ההערכות, פי 7 אינן מתלוננות.

8
Q

מחקר של Diana Russell,1980

A

מעל 900 נשים רואיינו לגבי חוויות אלימות ביתית וניצול מיני תוצאות מחרידות:

כ- 25% דיווחו שנאנסו לפחות פעם אחת

שליש דיווחו על ניצול מיני בילדות

מחקר המשך על סימפטומים אחרי אונס- עקבו אחר נשים שהגיעו לחדר מיון אחר אונס, רצו לראות כיצד זה משפיע. מצאו שיש אינסומניה, דריכות-עוררות יתר ודיסוציאציה.

תוצאות מחקר זה מראות שכנראה יש בסיס לתיאוריה של פרויד שההיסטריה נבעה מהתעללות מינית. כנראה שהתעללות מינית כן כזו נפוצה אפילו היום, ויכול להיות שפעם בזמנו של פרויד אפילו יותר מאחר והיו פחות מודעים לתופעה ולנזקים שלה.

9
Q

Post-Traumatic Stress Disorder
שלושת הגורמים שהובילו להוספת האבחנה ל-
DSM-III ב-1980:

A

1) המחקר המוקדם על היסטריה
2) ההכרה בדחק שלאחר קרב
3( ההכרה בשכיחות ובחומרה של תגובות לאונס

PTSD
זה אוסף סימפטומים של חרדה המתפתחים מלחוות/להיות עד ל-, אירוע טראומטי. הפרעה כרונית בניגוד ל
acute
שהיא הפרעה קצרת טווח, כלומר, סימפטומים שמופיעים רק בתקופה יחסית קצרה לאחר האירוע הטראומטי.

הפרעות הקשורות לאירועי לחץ וטראומה (כגון
PTSD
והפרעות הסתגלות) הן ההפרעות היחידות ב-
DSM
הכוללות אטיולוגיה! כי אנו אומרים שאלו סימפטומים שנוצרים כתוצאה מחשיפה לאירוע טראומטי.

יש עוד הפרעה קשורה שנקראת הפרעת הסתגלות שנותנים אותה מקסימום כחצי שנה לאחר אירוע שהוא לא טראומטי אך קשה (כמו למשל גירושים).

10
Q

קטגוריות של סימפטומים:

A

A: הגדרת אירוע טראומטי
פלוס 4 קבוצות של סימפטומים שחייב שיהיה משהו מכל אחת מהקבוצות- ב
DSM4
היו פחות.

B. חודרנות – intrusion
( בDSM
הקודם נקרא חוויה מחדש - re-experiencing)

C. הימנעות – avoidance

D. שינויים מתמידים לרעה בחשיבה ובמצב הרוח – persistent negative alterations in cognitions and mood

E. עוררות-יתר / דריכות – hyper-arousal;

11
Q

קריטריון A: הגדרת אירוע טראומטי

A

ההפרעה היחידה שבה ה
DSM
מדבר על אטיולוגיה ואף הסיבה (קיום אירוע טראומטי) היא הכרחית למתן האבחנה.

DSM3-
-היה יותר מחמיר מה
DSM4 
 של מהי טראומה. אסון טבע, מלחמה, עינוי
. אדם צריך לחוות אותה בעצמו או להיות נוכח במקום.

DSM4- הרחיבו את הקריטריונים כך שהיו קצת פחות מחמירים ועכשיו כוללים חוויות אנושיות. העבירו את הדגש מהאירוע (לא חייב להיות כזה קטסטרופלי) לתגובה הסובייקטיבית של האדם. כלומר, זה לא חייב להיות עינוי או שואה אלא תלוי איך האדם מגיב לזה. תיאורטית ניתן לפרש זאת כי גם אם נחשפת בטלוויזיה למשהו טראומטי ונורא הזדעזעת אז ניתן לאבחן כ
PTSD.

DSM5- שינוי הקריטריונים על סמך מחקרים וניסיון קליניים להגדרה יותר ספציפיים.
מצד אחד הורידו את הקריטריון של התגובה הסובייקטיבית (מהבחינה הזו פחות מחמיר) – שאדם צריך באותו רגע להגיב בפחד וזעזוע (היה ב
dsm4)

. היום אנחנו יודעים שאדם יכול להגיב בדיסאוצאטיביות והשטחת רגשות אך יסבול לאחר מכן מפוסט טראומה. הוסיפו שאדם יכול לחוות טראומה מכך שסיפרו לו שדבר נורא קרה לאדם קרוב אליו, עצם ההקשבה לכך היא טראומה.
מצד שני- סיננו החוצה את העניין של חשיפה דרך מידע (מהבחינה הזו זה יותר מחמיר).
חווית חשיפה רצינית/חוזרת ונשנית לטראומה קרתה למישהו אחר- למשל אנשים שמגיעים למקומות של אסון ואוספים גופות/ שוטרים שנחשפים שוב ושוב לפרטי פרטים למקרי התעללות בילדים. אנשים שמתוקף תפקידם נחשפים באופן חזרתי לטראומה שקרתה לאחרים. כלומר, ניתן לקבל את האבחנה אם יש חשיפה חוזרת ונשנית לאירוע אבל הסעיף הזה לא נוגע לאנשים שמזדעזעים ממדיה- תמונות/סרטים/טלוויזיה. גם לזה יש הסתייגות- אפשר לאבחן את זה כאירוע טראומה (תביעה לפי PTSD) אם עשית את זה בהקשר של העבודה שלך.

12
Q

דוגמאות לאירועים טראומטיים:

A

קרב, שבי, טרור, חטיפה, עינוי

תאונת דרכים

תקיפה (שוד באיומי אקדח, אלימות במשפחה, וכו’)

אונס

אסונות טבע

מוות פתאומי של אדם אהוב

טראומה רפואית (להתעורר בזמן ניתוח, שוק אנפילקטי)

13
Q

קריטריון B: חודרנות (חוויה מחדש)

A

לפחות אחד מהסימפטומים הבאים:
1- זיכרונות חוזרים ונשנים של האירועים, הזיכרונות כל הזמן צפים, הדימויים עולים, קשה להשתחרר מזה וזה מאוד חודרני. זה כל הזמן עולה גם כאשר מנסים להתעסק במשהו אחר.
בילדים- יכול לבוא לידי ביטוי במשחקי דימיון.

2- סיוטים, חלומות חוזרים. או התוכן או הרגש באופן מפורש קשורים לטראומה. אצל ילדים- חלומות מפחידים בלי תוכן ברור. באופן כללי יש חלומות שממש משחזרים את הטראומה, שזה דבר שלא קורה לנו בד”כ, אנו לא משחזרים סיטואציות שלמות שקרו במציאות ובPTSD יש את זה.

3- האדם מרגיש/מתנהג כאילו הטראומה קורית עכשיו. בצד הכי חמור זה ממש עם חוסר מודעות לכך שהמציאות האמיתית היא אחרת, ממש משוכנעים באותו רגש שהם שם אך זה גם יכול להיות שהמטופל יודע שהוא לא שם אך הוא מרגיש כאילו הוא שם. אצל ילדים השחזורים יכולים לבוא דרך משחק. דוגמא קצת קיצונית- מטופלת שחוותה אונס התפתלה על רצפת הקליניקה כאילו היא חווה זאת עכשיו. עוד דוגמא – יוצא ויטנאם חזר מלוויה של חבר שלו יוצא ויטנאם שהתאבד ועבר הליקופטר וזה החזיר אותו לסיטואציה והוא עבר אפיזודה אסוציאטיבית (האירוע הטראומטי שלו היה קשור להליקופטר). חשוב לציין שהוא כבר שמע הליקופטר מאז המלחמה אך כנראה שעצם זה שזו גם הייתה ההלוויה של חבר שלו הכניס אותו למצב הזה. הוא למעשה נזכר באותה אפיזודה בכל מיני זיכרונות שאחד מהם היה שהוא ירה בקצינת וייטקונג בפנים וחברים שלו מסביב צחקו על זה ולקחו לה את העגילים. לאחר שהוא חזר הביתה הוא הצמיד אקדח לפנים של אשתו בדיוק באותו האופן, לא כי הוא רצה לרצוח אותה או כי הייתה להם זוגיות בעייתית אלא שהוא פשוט היה בראש בתוך הסיטואציה מהעבר.

4- מצוקה פסיכולוגית שהיא מתמשכת שמגיעה בעקבות רמזים חיצוניים שמייצגים את הטראומה (למשל- הליקופטר למישהו שהוא יוצא ויאטנם).

5- בעקבות רמזים שדומים לטראומה יש תגובות פיזיולוגיות משמעותיות (לב מתחיל לדפוק מהר למשל).

14
Q

קריטריון C: הימנעות

A

לפחות אחד מתוך השניים הבאים:
1- ניסיונות להימנע מזיכרונות שקשורים לטראומה.

2- ניסיונות להימנע ממצבים, מקומות, שיחות, אנשים שמזכירים את הטראומה.
למשל- לקחת דרך עקיפה כדי לא לעבור בדרך ששם קרתה הטראומה. הורים שלא יכולים להגיע לבדיקות של ילדם שחלה בסרטן והבריא.

15
Q

קריטריון D: שינויים שליליים בקוגניציות ומצב-רוח

A

שניים או יותר מהסימפטומים הבאים:
1- חוסר יכולות לזכור אלמנט משמעותי מהאירוע הטראומתי בגלל אמנזיה דיסוציאטיבית (שכחה משמעותית שהיא לא מוסברת רפואית). למשל- אישה שנאנסה ולא זוכרת איך הגיעה הביתה.

2- אמונות שליליות מוגזמות לגביי העצמי והעולם. למשל- אני מסוכן, מערכת העצבים שלי פגומה לגמרי.

3- חשיבה מעוותת לגביי הסיבה שקרתה הטראומה או התוצאות. דוג’- ניצול שואה שמרגיש שזה באשמתו שמשפתחו נרצחה.

4- מצב רגשי שלילי במשך רוב הזמן. יכול להות פחד, אימה, כעס, עצב, רגשות אשם, בושה.

5- ירידה בהתעניינות והשתתפות בפעילויות.

6- תחושה של ניתוק מאחרים, זרות.

7- קושי לחוות רגשות חיוביים כמו שמחה או אהבה.

16
Q

קריטריון E: שינויים בעוררות או בתגובתיות

A

לפחות שניים מהסימפטומים הבאים:
1- התנהגות עצבנית, התפרצויות זעם עם מעט או היעדר פרובוקציה, מתבטא באגרסיה מילולית או חיצונית כלפיי אנשים.

2- התנהגות חסרת אחריות. למשל- נהיגה פרועה (עוד דרך שבה מבטאים את הרגש המתפרץ).

3- עוררות יתר, דריכות.

4- תגובת בהלה מוגברת.

5- קשיים בריכוז (קיים גם בדיכאון).

6- הפרעות בשינה, קשיים בהירדמות, שינה לא רציפה, גם אם ישנים לא מרגישים שהשינה מרעננת.

17
Q

קריטריונים נוספים

A

משך – לפחות חודש! זה אומר שבחודש הראשון לאחר הטראומה אי אפשר לאבחן
PTSD
(אלא באבחנה אחרת, בגלל שאצל רוב האנשים זה יחלוף ונרצה לראות אצל מי זה לא חולף). אבחנה אחרת דומה היא
ASD (acute stress disorder)

מצוקה או פגיעה בתפקוד.

לא נובע ממשהו פיזיולוגי, לא מוסבר ע”י דברים רפואיים או שימוש בחומרים.

18
Q

שכיחות באוכלוסייה: ארה”ב

A

(כל המחקרים הללו מבוססים על ה
DSM4)

שכיחותלאורך כל החיים של 6.8% בארה”ב

גברים: 3.6% , נשים: 9.7%

על-פי
DSM-5
אך עם קריטריונים של
DSM-IV:

שכיחות לכל החיים בקרב בני 75 בארה”ב: 8.7%

שכיחות של 12 חודשים בקרב כל הגילאים: 3.5%

19
Q

שכיחות באוכלוסייה: אירופה ועוד מדינות בעולם

A

שיעורי
PTSD
הנם תלויי-תרבות.

ברוב מדינות אירופה, דרום אמריקה, ואסיה שכיחויות נמוכות יותר מאשר בארה”ב (0.5-1% שכיחות של 12 חודשים, 2-4%
lifetime).

תלוי-תרבות גם בתוך מדינות- למשל בארה”ב יש שכיחות גבוהה יותר בקרב אפריקנים ולטינים ואינדיאנים מאצל לבנים, אך אצל אסייתים יש פחות מלבנים. כלומר זה לא זה שאתה בן מיעוטים אתה עובר יותר טראומה.

20
Q

שכיחות באוכלוסייה: ישראל

A

מחקר אחד הציע שכיחות נקודתית של 9.4%! (תקופת האינתיפאדה). בשנת 2002 עשו סקר טלפוני ו-16.4% דיווחו שנחשפו להתקפת טרור. כמו כן, 37% דיווחו שהם מכירים מישהו שנחשף להתקפת טרור. שנתיים לאחר מכן, עשו מחקר דומה- הם קיבלו מספרים נמוכים יותר של כמה אנשים נחשפו לטראומה, אך מבחינת אחוז הסובלים מ
PTSD
נשאר אותו דבר. ממצא משנת 1998 – 80% מהאנשים שטיל סקאד פגע בביתם ונאלצו להתפנות סבלו מ
PTSD.

אך יש ממצאים סותרים – טענו דווקא שיש חוסן שמאפיין את הישראלים ומצאו אחוזים נמוכים יותר של סובלים מ
PTSD.

21
Q

ניצולי שואה

A

במחקר אחד על 149 ניצולי מחנות הריכוז, 97% עדיין סבלו מחרדה רבה 20 שנה לאחר שחרורם.

31% חששו תמיד לשלום בני זוגם וילדיהם ברגע שהם לא נמצאים באזור.

רבים הפגינו תגובות פוביות לאנשים שהזכירו להם את הסוהרים, זה יכול להיות במראם- אנשים במדים, או בהתנהגות- רופאים ששואלים שאלות שנחוות כחודרניות.

7% דיווחו על התקפי פניקה חמורים שהובילו לבלבול, דיס-אוריינטציה ודיסוציאציה של חוויה-מחדש, מצבים שחווים מחדש את המציאות במחנה הריכוז.

71% דיווחו על חלומות חרדה וסיוטים על השואה.

80% דיווחו על
survivor guilt
(אשמת הניצול- רגשות אשם על כך שהם שרדו ואחרים לא), דיכאון, ובכי רב, בייחוד אלו שאיבדו את ילדיהם.

מתוך אלו שאיבדו בני- משפחה, 92% האשימו את עצמם על זה שלא הצילו אותם, 14% ייחלו להתחלף עמם.

לאחר 40 שנה מתום המלחמה כמעט חצי סבלו מ-
PTSD 
, כאשר הסימפטום הכי עיקש ובולט היה הפרעות בשינה. אלה שהיו באושוויץ היו פי 3 בעלי סיכוי לסבול מ
PTSD
 מאשר כאלה שלא היו במחנה ריכוז.

יש לציין את חומרת ומשך הטראומה.

22
Q

אונס

A

אחד הגורמים הנפוצים ל-
PTSD
ברוב המדינות המפותחות.

בשבועיים הראשונים, 95% מקורבנות האונס חוות את הסימפטומים (חוויה מחדש, הפרעות בשינה, עוררות-יתר, הימנעות מפעילות מינית, וכו’), השאלה היא מי תמשיך לחוות אותם.

70% מחלימות מהסימפטומים לאחר כמה חודשים.

אחרי כמה חודשים – 30% נשארות עם הסימפטומים

אחרי 4-6 שנים – 25% עדיין סובלות מסימפטומים אשר עומדים בקריטריונים קלינים. (כנראה בלי טיפול).

אחרי 17 שנים – 16% עומדות בקריטריונים המלאים לקבל האבחנה.

23
Q

מחלות רפואיות

A

מחקר על מחלות מסכנות-חיים

נשים שאובחנו בסרטן השד – 
PTSD 
מעל הממוצע באוכלוסיה, 20%
 sub-clinical-
 חוות סימפטומים אך הן לא בהכרח עומדות בקריטריונים לאיבחון.

הורים לילדים ששרדו סרטן- בקרב הילדים עצמם לא היה יותר
PTSD
מאשר ילדים אחרים בגילם, אך להוריהם כן. 14% מההורים סבלו במדידה הנקודתית בזמן שעשו את המחקר אך 30% סבלו מ
PTSD
בנקודה כלשהיא מרגע מתן האבחנה של הילד עד לזמן המחקר.

טראומות נוספות – תאונות דרכים, אסונות מטוס, וכו’

24
Q

המהלך של PTSD

A

עד 3 חודשים
(acute),
תגובה חמורה אך קצרה, או ארוך יותר
(chronic)

לעתים
PTSD
יכול להתחיל 6 חודשים או יותר אחרי הטראומה –
delayed expression (delayed onset).
מישהו יכול לטעון בדיעבד שיש לו סימפטומים. הסוג הזה הוא קצת שנוי במחלוקת כי פתאום אדם מגיע, לפעמים שנים אחרי זה, וטוען שהוא סובל מההפרעה הזאת אז נראה שהוא מחפש רווח משני (= רווח חיצוני כמו פיצויים מביטוח לאומי, לזכות בתביעה ועוד).

“Complex PTSD” –
מושג שטבעה ג’ודית הרמן בשנת 1992. מושג שאומר שיש טראומה בתחילת החיים תוך כדי ההתפתחות או טראומה ממושכת שמגיעה אחרי, אך מספיק ממושכת שהופכת לחלק מהאישיות. כלומר, כל התפיסה שלך את העולם מתגבשת סביב זה שגדלת בצל הטראומה. למשל- מטופלת שעלו לה סימפטומים מטראומת אונס אחרי הרבה שנים, וזה אצלה בשילוב עם הפרעות אישיות. אלו מצבים שאי אפשר לדבר על לפני/אחרי הטראומה- הטראומה ממושכת והייתה חלק מהתפתחות האדם. למשל במצבים של שבי ממושך/טראומה מינית ממושכת. מושג שלא קיים ב
DSM
בדיוק בגלל הנושא השנוי במחלוקת שמאוד קשה להוכיח ולדעת באמת (יכולים להגיד שהיא אומרת דברים לא כי זה באמת קרה אלא כי היא בעייתית ויש לה בורדרליין.. קצת ביצה ותרנגולת). נקודת מבט שונה מבחינה פוליטית ששמה דגש על האירוע הטראומטי ואיך הוא גרם להתנהגות ולא רק על הסימפטומים. כלומר, יש נטייה להגיד “אה היא בורדרליין בגלל זה היא ככה” ומה שהרמן מנסה להגיד שהזלזול הוא לא במקום ושקיימת טראומה בסיסית שגרמה להתנהגויות השונות.

25
Q

מנבאים ל-PTSD

A

טענה כי
PTSD
היא תגובה נורמלית לטראומה- כך אנשים מגיבים כאשר יש להם משהו קשה. כלומר, יש פה משהו אדפטיבי במידה מסוימת.

אך
PTSD
הוא היוצא מן הכלל ולא הכלל, רוב האנשים יצליחו לחזור לשגרה תוך חודש.

ההערכות הן כי 60% מהאוכלוסייה בארה”ב עברו טראומה, ולעומת זאת חלק קטן מהם יפתחו
PTSD.
זה מחזיר אותנו לאותו דיון שאמרנו שהתחיל לפני כ100 שנה..

26
Q

מתוך מי שנחשף לאירוע טראומטי, מי יפתח PTSD?

A

מידת הסכנה לחיי האדם, או יותר חשוב: עד כמה האדם משוכנע שהוא הולך למות, חשובה התפיסה הסובייקטיבית של האדם.
לדוג’- חולי סרטן: עד כמה חשים קרובים למוות, עד כמה הם יודעים מה שלב המחלה שלהם, התפיסה הסובייקטיבית שלהם עד כמה הם שולטים סטטיסטית בשלב שלהם.

להיות אישה- יכול להיות בגלל שהגורם הכי נפוץ ל
PTSD
הוא אונס..

להיות צעיר (בקרב מבוגרים)- מדובר מתוך מדגם של מבוגרים, לילדים יש פחות
PTSD.

סימפטומים קודמים (גורם פגיעות)- בריאות נפשית לפני הטראומה. אלה שהיו בלי פגיעות נפשית לפני הטראומה, התאוששו יותר לאחר מכן. בריאות נפשית היא גורם חוסן.

טראומה קודמת או מצטברת
(prior or “cumulative” trauma)

כמות הסטרסורים בקרב ניצולי שואה עם 
PTSD
 - אצל ניצולי שואה עם
 PTSD
 יש להם יותר סטרסורים בהווה. 

ניצולי שואה ומלחמת המפרץ - ניצולי שואה הגיבו יותר בלחץ, חשו יותר חרדה ופחות ביטחון לעומת קשישים שלא היו ניצולי שואה.

חיילים בלבנון שהיו “דור שני” - השוו חיילים שהיו דור שני לשואה ולכאלה שלא היו, אלו שהיו דור שני היה להם יותר סיכוי ל
PTSD
מאשר אלו שלא היו דור שני.

דיסוציאציה פרי-טראומטית (דיסוציאציה שקורית מיד לאחר האירוע או תוך כדי האירוע למשל לראות את האירוע מבחוץ, זמן בהילוך איטי, וכו’). נקרא דה פרסונליזציה או דה ראיליזציה שזה בעצם שינוי החוויה החושית. לא יודעים למה זה מנבא.

כיצד ניתן להסביר קשר זה? אנשים שחווים דיסוציאציה בזמן הטראומה יש להם יותר סיכוי לפתח
PTSD.
יכול להיות שזה סיבתו או לא סיבתי, למשל אם הטראומה מאוד חמורה אז הוא גם מגיב בטראומה וגם ב
PTSD.

במחקר אחד הראו שהמנגנון המתווך שהסביר את הקשר היה פחד ממוות ותחושת חוסר שליטה שנחוו בזמן הטראומה, ז”א אתה חווה דיסוציאציה בזמן הטראומה- זה יותר מפחיד- מביא לתחושה מפחידה של חוסר שליטה ומהתחושה הזו מפתחים
PTSD.

כלומר דיסוציאציה פרי-טראומטית > איבוד שליטה ושש ממוות > הפרעת דחק פוסט טראומטית

27
Q

גורמי חוסן פסיכולוגיים/סביבתיים

A

תמיכה חברתית

WWI:
מחויבות לחיילי היחידה ותמיכה מהם. גורם חוסן משמעותי שניבא יכולת הסתגלות היה תחושת מחויבות לחיילי היחידה וקבלת תמיכה מהם. בעקבות המחקר הבינו שקיים לשים חיילים ביחידות קבועות ולא זמניות כי נאו רוצים שהם יפתחו קשר ותמיכה חברתית.

עידן התקשורת המודרני ותמיכה חברתית- יותר אפשרות לקבל תמיכה ממשפחה וכו’.

הזדהות עם המלחמה והערך שלה מגינה גם כן, תחושה שיש ערך למה שעושים (מה שלא היה בויאטנם למשל).

מיקוד שליטה פנימי- תכונת אישיות (עד כמה מתייחסים לכך שהייחוסים הם פנימיים או חיצוניים, שליטה אירועי חייך). מצאו שהתכונה מהווה גורם חוסן כנגד
PTSD.
כלומר התחושה של עד כמה יש לי שליטה על החיים שלי.

אימונים לפני הקרב – POW training-
מכינים מראש לכך שהאויב יתפוס אותך, ברגע שעושים זאת זה משפר את יכולת העמידות, יותר תחושת שליטה למה שקורה. תורם לעמידות הפסיכולוגית.

(Prisoners Of War)
SERE (Survival, Evasion, Resistance, and Escape)
Stress Inoculation Training
- טיפול CBT
להתמודדות עם לחץ ולעמידות. לקחו את זה מהתחום של הקרב והרחיבו את זה להכנה להתמודדיות (למשל מישהו קרוב שחלה בסרטן וכו’). מלמדים ויסות רגשי, תקשורת אפקטיבית עם הסביבה, הרפיה, שיטות לפתרון בעיות וכו’.. הכל בהתאם לסיטואציה הספציפית ומי הבן אדם.

אינטליגנציה היא גורם חוסן- אנשים שלפני הטראומה היו בעלי אינט’ נמוכה יותר היו בעלי סיכוי גבוה לפתח
PTSD ,
זה נשמר כאשר החזיקו קבוע את עוצמת הטראומה. הסבר- אנשים אינטליגנטים מרגישים שהם יכולים להתמודד, מרגישים יותר בשליטה.

השכלה- בעלי השכלה נמוכה היו בעלי סיכוי גבוה לפתח
PTSD

מצב-סוציואקונומי כנ”ל.

28
Q

משתנים פיזיולוגיים שנקשרו ל-

PTSD

A

עלייה ארוכת-טווח בפעילות ציר ה-
HPA (hypothalmic-pituitary-adrenal axis)

שחרור רמות גבוהות של קורטיזול במצבי לחץ, ואצל נשים: גם בבייסליין.

מצד שני: ממצאים הפוכים של רמות קורטיזול נמוכות בייסליין או בתגובה ללחץ. על סמך זה, אמרו שקורטיזול משחק תפקיד באינהיבציה של זיכרונות ואז אם יש פחות קורטיזול, כל הזמן הזיכרונות עולים ונהיים חודרניים וריאקטיביים.

חשיבות סוג הטראומה לתגובה הגופנית- רמות נמוכות של קורטיזול אצל כאלה שעברו התעללות (תת עוררות). היו חוקרים שאמרו שיש הבדל בין טראומה ממושכת למשהו נקודתי. תגובת הפעלה לעומת תגובת כיבוי, במשהו אקוטי זה הפעלה של הגוף, ובמשהו מתמשך יש תגובת כיבוי, מעין תת עוררות. יכול להיות שבגלל זה רואים ממצאים סותרים לגביי שינה- עודף או חוסר שינה.

היפוקמפוס קטן יותר נקשר ל-
PTSD
ולרמות קורטיזול.

-נשים שסבלו מהתעללות מינית בילדות ו-
PTSD
היפוקמפוס קטן ב-16% (לעומת קבוצת ביקורת). מה ניתן להסיק מכך? האמיגדלה אחראית על עיבוד רגשות שלא קשורים לקונטקסט, וההיפוקמפוס קשור לזיכרונות אפיזודיים בעלי הקשר ספציפי. אפשר לחשוב שחוויית טראומה פוגעת בזיכרון. ישנו גם טיפול יעיל לשחזור הזיכרון, לספר, להתעכב על הפרטים הקטנים. הסבר- היפוקמפוס קטן, הטראומה פוגעת בזיכרון ומקטינה את ההיפוקמפוס.

מחקר שהציע הסבר אחר לממצאים- היפוקמפוס קטן בקרב חיילים שסובלים מ-
PTSD
לעומת חיילים בריאים, ומה עם אחיהם התאומים הזהים של כל הנבדקים, אשר אינם חיילים ואינם סובלים מ-
PTSD?

  • מחקר תאומים, לכל החיילים היה אח תאום זהה שלא סבל מ
    PTSD
    ולא היה חייל. אנשים היו דומים לאחיהם מבחינת גודל ההיפוקמפוס, האחים הבריאים של אותם חיילים שסבלו מ
    PTSD,
    גם להם היה היפוקמפוס קטן, והפוך לגביי הבריאים. המסקנה המתבקשת היא שיש סיבתיות הפוכה- גודל ההיפוקמפוס מהווה גורם סיכון ל
    PTSD.
    נשאלת השאלה איך זה קורה? אולי אנשים עם היפוקמפוס קטן מתקשים לקדד מידע טראומתי, או מתקשים לאחזר אותו, אך לא באמת יודעים להסביר איך זה עובד.
29
Q

המהלך של PTSD

A

עד לפני 15-20 שנה, הפרעה כרונית, פרוגנוזה שלילית. אם אתה סובל מ
PTSD
מצבך לא טוב, בייחוד לאלו שעברו טראומות חמורות במיוחד.

חיילים משוחררים עם עבר של טראומות מרובות (קרב, כליאה, זוועות וכו’): 80%-50% סבלו מ-
PTSD
כל חייהם.

30
Q

טיפול ב-PTSD

A

התקדמות ב-20 שנים האחרונות. כהכללה הטיפולים הפסיכולוגיים הם יותר מבטיחים מהטיפול התרופתי. הטיפול התרופתי גם עוזר אך לא לבדו. אנטי דיכאוניים- עוזר לחלומות, לחודרניות, אך לא פותר את הבעיה, ולא עוזר נגד סימפטומים אחירם כמו הקהות הרגשית, וגם הרבה פעמים מהפחד והחרדה.

טיפולים שנמצאו יעילים:

PE (Prolonged Exposure; Foa and colleagues) –
טיפול הבחירה בPTSD, נרחיב בהמשך.

SIT (Stress Inoculation Therapy; Meichenbaum)¬
- אימון כנגד לחץ (מה שדיברנו).

Cognitive Restructuring (Ehlers and colleagues)
- טיפול קוגניטיבי ב
PTSD.
מיועד לשנות סכמות, הערכה מוגזמת של הטראומה והשלכותיה על החיים. למשל- אם אישה שנאנסה אומרת שכל חייה נהרסו וכל חיי האהבה שלה נהרסו, עוזרים לה לראות שחיי האהבה שלה לא נהרסו ע”י כך שמראים לה שבעלה אוהב אותה וילדיה. הרעיון הוא שהשינוי הקוגניטיבי אמור להפחית את מידת האיום שקשורה לטראומה, ההיזכרות תהיה פחות גורלית.

Opening Up (Pennebaker) - Pennebaker 
מצא שניצולי שואה שחשפו את הזוועות שעברו, מצבם השתפר גם ביחס לעצמם וגם ביחס לניצולי שואה אחרים. באופן פרדוקסלי- למראיינים היו סיוטים. זה מראה שגם טיפול תמיכתי (לא מונחה תיאוריה אלא פשוט מישהו שנמצא שם ומקשיב) הוא יותר טוב מכלום.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro) -
שיטה מאוד שנויה במחלוקת. בשיטה הזו מבקשים מהאדם לחשוב על הדבר שמעורר בו חרדה (גם להפרעות חרדה בכלל), תוך כדי שאתה עושה תנועות עיניים (למשל לפי האצבע של המטפל שזזה). מצאו שזה מפחית את המצוקה שנלווית לדבר שחושבים עליו. זה התגלה במקרה, לא מבוסס תיאוריה והרבה אנשים לא מתייחסים לכך כטיפול לגיטימי. מצאו שזה יעיל גם בPTSD וגם בהפרעות חרדה נוספות.

And recently some evidence for psychodynamic therapy

31
Q

חשיפה ממושכת (PE)

A

מבוסס על
emotional processing theory

ההנחה הבסיסית היא- פחד מיוצג בזיכרון כמבנה קוגניטיבי-רגשי המאפשר לברוח מסכנה. יש אסוציאציות בין כמה דברים שמהווים מבנה פחד. מבנה קוגניטיבי רגשי שיש לו מטרה אדפטיבית- לברוח מסכנה.

טיפול התנהגותי המבוסס על חשיפה.
כולל:
• ייצוגי הגירוי המפחיד
• תגובות הפחד. למשל- עליה בקצב הלב.. כל מה שהרגשתי בזמן הטראומה ומה שאני מרגיש שמזכירים לי אותה.
• משמעות. למשל- גברים גבוהים הם מסוכנים, משמעות שמייחסים.

דוגמא למבנה פחד – אישה שיצאה לקנות אוכל לבד בחושך ונאנסה על ידי גבר גבוה שאיים עליה באקדח.

32
Q

איך PE עובד?

A

מבנה פחד נורמלי מייצג איום ממשי (באמת הגיוני שאקדח מקושר לסכנה, איום). זה עוזר להתגונן ולהיזהר מסכנות.

(מתי הופך לפתולוגי) לעומת מבנה פתולוגי:

  1. אסוציאציות שאינן משקפות את העולם המציאותי (למשל- אסוציאציה חזקה בין גברים גבוהים לאונס היא לא משקפת את המציאות).
  2. תגובות של פחד/הימנעות שהטריגר שלהן הוא גורם שאינו מזיק, מאותחלות ע”י גירויים שאין בהן סכנה ממשים. (למשל- לראות גבר גבוה יגרום לדפיקות לב חזקות או לבריחה).
  3. תגובות שמופעלות בקלות-יתר ולכן מפריעות לתגובה אדפטיבית. אלמנטים לא אדפטיביים במבנה הפחד שקשורים לבריחה, למשל ניסיונות הימנעות, הם מאותחלים כל הזמן- בקלות יתרה ויותר מדי פעמים. (למשל- מוכרת בחנות לא יכולה לתפקד אם כל פעם שיבוא לקוח גבוה היא תברח)
  4. גירויים לא מזיקים (כמו גברים גבוהים) ותגובות של האדם (כמו דפיקות לב) מקושרים בטעות לאיום (למשל אפשרות שיהיה שוב אונס).

שני תנאים לשינוי מוצלח במבנה פחד, כדי להפחית את הסימפטומים של החרדה

1) אקטיבציה של הפחד- לא מספיק לדבר, צריך להפעיל אותו, להרגיש את הפחד.
2) כשמרגישים את הפחד, צריך מידע חדש זמין שאינו תואם את המבנה הקיים (למשל- אני צריכה גבר גבוה, להרגיש את הפחד, לא לברוח, להישאר בחדר לבד, הגבר יהיה נחמד ויעזור במשהו).

PE
עובד על-ידי חשיפה מדומיינת או
in vivo-
בחשיפה, “לא נותנים” לך לברוח, לא עושים את הדבר הרגיל שבד”כ עושים. כך לומדים שגירויים מסוימים לא מקושרים לסכנה. בחשיפה ממושכת צריך לחוות את זה תוך ניסיון אקטיבי לא להתנתק מכך רגשית, לא להגיב באופן דיסוציאטיבי של ניתוק רגשי כמו שקורה בד”כ. לחוות את הטראומה עם כל הרגש השלילי שחווים. מספרים למטפל את הטראומה בקול רם, עושים זאת בשימוש בזמן הווה, זה מאוד קשה וגורם סבל למטופל, עושים זאת שוב ושוב במהלך הטיפולים. אפילו מקליטים את זה ורואים זאת בבית. החשיפה הממושכת גורמת להביטואציה, להתרגלות, וכך לא מגיבים בחרדה כל פעם שיש גירוי שמקושר לטראומה.

33
Q

Prolonged Exposure (PE) - מחקרי יעילות

A
-כ-45 נפגעות אונס שסובלות מ
PTSD- 
מחקר משנת 91. עברו 9 פגישות של טיפול:
 PE, SIT
 או ייעוץ תמיכתי.

בסיום הטיפול- כל 3 הקבוצות השתפרו, אך בייחוד
PE,SIT
השתפרו יותר מהטיפול התמיכתי באופן מובהק.

מעקב לאחר שנה – אלו שעשו
PE
המשיכו להשתפר, בעוד שבקבוצות האחרות שמרו על ההישגים. שמירה על הישגים לעומת המשך שיפור!

34
Q

יעילות PE

A

מחקר משנת 99-

96 נפגעות תקיפה עם
PTSD
כרוני טופלו ב9 מפגשים של שעה וחצי.

PE, SIT,
או שילוב, לעומת קבוצת ביקורת (לא עשו קבוצה של בלי טיפול כי זה לא אתי).

-לאחר שנה, כמה עדיין סבלו מ
PTSD?
 כ-32%-35%- עמדו בקריטריונים של 
PTSD 
בכל השלוש קבוצות. 
PE
היה טוב בכל מיני מדדי שיפור אחרים (עד כמה במצוקה, עד כמה בדיכאון וכו' לא בכמה אחוזים עברו את המחלה), וגם הייתה בו פחות נשירה. עקבו אחריהם אחרי 3,6, ו-12 חודשים וההישג נשמרו בכל הקבוצות.

מחקר נוסף מ2005-
כ- 171 נשים עם
PTSD
עקב אונס, תקיפה לא מינית, או התעללות מינית בילדות.

קבוצת 
PE 
וקבוצת  
PE/CR
(קבוצה ששילבה את שני הטיפולים), וקבוצת ביקורת

הפחתה משמעותית בסימפטומים. אין הבדל גם במעקב אחרי שנה! אך גודל האפקט של קבוצת ה
PE
לבד היה קצת יותר גדול מהקבוצה המשולבת. מראה שלא כ”כ צריך את ההיבט הקוגניטיבי. ייתכן כי הביטואציה היא הרכיב הפעיל החשוב, ולא השינוי הקוגניטיבי. ייתכן והשינוי הקוגניטיבי קורה באופן ספונטני ב
PE.
בנוסף, יכול להיות שלדבר על החוויה, קצת מרחיק אם מדברים על זה מבחוץ ועושים אינטלקטואליזיציה (מנותק רגשית, לא להיות בתוך החוויה), ויכול להיות שזה קצת פוגע.

מחקר נוסף מ2015- 
עשה השוואה בין
IPT 
לבין
 PE 
ומצא יעילות שווה ככה שיכול להיות שלא צריך את החשיפה. עם זאת,
 PE 
כבר נבדק והוכח בהרבה מחקרים ככה שהוא לפחות כרגע טיפול הבחירה.