Le travail obstétrical normal (notions théoriques) Flashcards
Qu’est-ce que le travail spontané?
Le travail est un événement physiologique comportant une séquence de changements dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et même semaines.
Les changements biochimiques des tissus du col semblent précéder les contractions utérines et la dilatation du col. L’utérus est essentiellement constitué de fibres musculaires lisses, et est donc un organe extrêmement contractile. Il est vraiment remarquable qu’il se laisse aussi facilement étirer et dilater tout au long de la grossesse.
La physiologie exacte de ce phénomène est très complexe et n’est pas actuellement connue dans tous les détails; on sait toutefois que le calcium y joue un rôle primordial.
Quelles sont les 4 phases physiologiques de l’activité utérine?
La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt que sur un processus actif de stimulation utérine.
1. Inhibition active
Pendant la majorité de la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont:
- progestérone
- prostacycline
- relaxine
2. Activité myomètriale
À l’approche du terme, l’utérus devient activé en réponse entre autres aux oestrogènes.
3. Phase de stimulation
Suite à la préparation de l’utérus, il devient prêt à contracter par la stimulation avec des agents utérotonique; par exemple:
- PGE2
- PGF2
- ocytocin
4. Involution
La diminution du volume de l’utérus s’effectue après l’accouchement secondairement à l’action de l’ocytocin
Quel est le facteur responsable du début du travail?
Le facteur responsable du début du travail demeure inconnu mais plusieurs éléments sont impliqués.
1. Les oestrogènes
Ils agissent en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.
2. L’ocytocine
Elle est sécrétée par le lobe postérieur de l’hypophyse. Elle agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du calcium. Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas significativement durant la grossesse. Par contre, la concentration des récepteurs myométriaux augmentent de 100-200 x.
À noter que l’ocytocine est aussi synthétisée et est très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail. Elle est très peu efficace pour les interruptions de grossesse du premier et du deuxième trimestre. De plus, on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans
la physiologie du début du travail normal.
3. Les corticostéroïdes foetaux
Ils sont produits au niveau des surrénales foetales stimulée par la CRH (corticotropin releasing hormone) sécrétée par le placenta. Ils passent facilement à travers le placenta dans la circulation maternelle.
Leur rôle exact est mal connu. Ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques.
4. Les prostaglandines (PG)
Surtout les PG F2 alpha (PGF2o) et E2 (PGE2) qui jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail, et ce, quelque soit l’âge de la grossesse.
Ils sont formés par l’acide arachidonique estérifié qui fait une réaction avec la phospholipase A2 pour donner une acide arachidonique libre. Celle-ci va réagir avec la prostaglandine synthétase pour donner des prostaglandines.
Les membranes foetales sont très riches en acide arachidonique estérifié dont la synthèse est stimulée par les oestrogènes. La phospholipase A2 se trouve dans les lysosomes de la decidua vera et dans le liquide amniotique; elle est stabilitée par la progestérone. Le calcium est lié dans le sarcoplasme et ce sont les PGF2o et PGF2 qui le libèrent.
En résumé, le début du travail à terme est une suite d’événements physiologiques multifactorielle.
Quelles sont les caractéristiques de la contraction utérine?
L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues. Plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes; tout en restant irrégulières et indolores. On les appelle les contractions de Braxton-Hicks. La patiente peut percevoir que son utérus durcit.
Ces contractions, surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement:
- formation du segment inférieur
- modification du col (centrage, effacement, dilatation)
Qu’est-ce que le segment inférieur?
Anatomiquement, c’est l’isthme utérin, c’est-à-dire la portion de l’utérus qui se trouve entre le col et le corps. Il va s’étirer, s’amincir, pouvant devenir très mince.
Cette formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre. Il se peut que le segment inférieur se forme tôt (2e trimestre), dans les cas de gros contenu utérins comme de grossesse géméllaire, ou d’hydramnios, ou bien en cas de travail prématuré. Il se peut aussi qu’il ne se forme pas avant le début du travail, surtout dans le cas des patientes multipares.
Le plus souvent, le segment inférieur se forme lors des dernières semaines de la grossesse, ainsi que pendant le travail. C’est au niveau du segment inférieur que se fait l’incision de césarienne, le plus souvent de façon transversale.
L’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inféreiur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voir vaginale, qu’on appelle AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne)
Cependant, cet AVAC ne devra se faire que dans des conditions de surveillance bien particulières et dans des hôpitaux où une césarienne pourra être effectuée très rapidement au besoin.
Que se passe-t-il si on doit faire une césarienne alors que le segment inférieur ne s’est pas encore formé?
Dans le cas où on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne (par exemple chez une patiente en travail prématuré avec une présentation du siège à 26 sem) le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une bonne activité utérine.
On effectuera alors l’incision verticalement au niveau du corps utérin (césarienne corporéale/classique). Dans ce cas, la cicatrisation de l’utérus est peu solide et il ne pourra pas y avoir d’accouchement ultérieur par voie vaginale. Il y aura même des risques de rupture pendant la grossesse, surtout dans les dernières semaines.
Cela doit être pris en compte dans les décisions et être bien expliqué à la patiente.
À quoi ressemblent les contractions utérines lors du travail obstétrical?
La contraction est douloureuse, involontaire, indépendante.
Elle commence au niveau de la jct utéro-tubaire et se propage vers le bas. Sa durée moyenne est d’une minute. Elle se répète à des intervalles variables, mais qui se raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse. Ces intervallents sont d’habituellement 2-3 min (incluant la min de contraction, donc la patiente a 1 ou 2 min de repos).
Ces contractions vont créer une pression intra-utérine qui va atteinte 50 mmHg et même plus.
Au delà d’un certain stade, elle s’auto-entretient et plus rien ne pourra arrêter le travail (feedback positif).
L’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement par la palpation mais de façon imprécise. Une mesure plus précise peut se faire au moyen du cardiotocographe.
Quels sont les 3 stades du travail?
- Premier stade : du début du travail à la dilatation complète
- Deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance
- Troisième stade : de la naissance à la délivrance (accouchement du placenta)
Quelles sont les modifications retrouvées au niveau du col lors du travail?
1. Ramollissement du col
Des modifications du collagène du col vont entraîner une modification de la texture du col et un ramollissement qui sera perceptible par l’examen clinique
2. Centrage du col
Pendant le 3e trimestre, le col est habituellement postérieur. On s’en rend compte lors du toucher vaginal car il faut aller en arrière pour palper le col. Au fur et à mesure que l’accouchement approche, le col à tendance à se centrer; donc à se déplacer vers l’avant. Il sera plus facile à toucher lors de l’examen gynécologique.
3. Effacement du col
L’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début du travail, va entraîner l’effacement du col; c’est-à-dire son raccourcissement. Il peut devenir aussi mince qu’une feuille de papier alors qu’il a habituellement environ 4cm d’épaisseur.
4. Dilatation du col
Sous l’effet de l’activité utérine, le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active).
À noter qu’habituellement, chez la primipare, le col s’efface avant de se dilater.
Chez la multipare, le col s’efface et se dilate en même temps.
Quelles sont les différentes informations qu’il faut vérifier chez le foetus?
- La position
- L’attitude
- La présentation foetale
- La station
- Les variétés de position
- La flexion de la tête foetale
Qu’est-ce que la position?
La position est définie par le grand axe du corps du foetus (foetus lie). Il en existe 2 possibles:
- longitudinale (dans > 99% des cas)
- transversale (transverse, c’est plus rare, plus genre pour le 3e ou 4e bébé pcq l’utérus est plus slack)
Qu’est-ce que l’attitude?
Elle se définit par la flexion de la tête foetale lorsqu’elle se présente la première. Cela entrainera différentes présentations.
Qu’est-ce que la présentation foetale?
C’est la partie du foetus qui se présente au détroit supérieur du bassin et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre. Voici les 3 différentes présentations possibles
1. Céphalique
- du sommet, la tête est bien fléchie
- de la face, la tête est complètement défléchie
- du front, la tête est en position intermédiaire
(Voir la photo de l’attitude)
2. Du siège
- siège complet vs siège décomplété mode des fesses
- la position des MI varient dans ces deux types
3. Transversales
Il ne s’agit pas d’une présentation si l’on respecte la définition car lorsque le foetus à terme se présente transversalement, l’accouchement est impossible et il n’existe donc pas de mécanisme propre.
Qu’est-ce que la station?
On définit la station comme la position de la partie la plus déclive de la présentation foetale par rapport au plan des épines sciatiques. Bien qu’on ne puisse la mesurer avec précision, on exprime la station en cm.
Rappelons que les épines sciatiques forment le détroit moyen qui, comme son nom l’indique, se trouve approximativement au milieu du bassin; entre le détroit sup et le détroit inf.
Ainsi, si la partie la plus déclove de la présentation se trouve:
a) au dessus des épines
La station est négative (ex: sommet est en -1)
b) au niveau des épines
La station est en 0
c) en dessous des épines
La station est positive (ex: sommet en +2)
Quels sont les repères au niveau du foetus pour les variétés de positions?
Chaque présentation a son repère qui devra être identifié par l’examen vaginal au cours de l’accouchement. On palpe en introduisant 2 doigts dans le vagin, donnant accès au bassin. On identifie assez facilement la suture sagittale, puis les fontanelles de chaque extrémité (fontanelle post : triangle, fontanelle ant : lozange)
Les repères sont:
a) l’occiput
Pour le sommet, le plus fréquent
b) le menton
Pour la face, rare, entraîne un taux de césarienne élevé
c) le nez
Pour le front, l’accouchement est impossible et on doit procéder à une césarienne
d) le sacrum
Pour le siège
e) l’acromion
Pour l’épaule, l’accouchement est impossible, on doit faire une césarienne
Quels sont les repères maternels pour les variétés de position?
La symphyse pubienne (en avant)
Le sacrum (en arrière)
La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail)
Ainsi, sur la dernière photo, on voit une tête foetale en variété de position occipito-pubienne (OP). La tête est bien fléchie comme l’indique la position de la fontanelle postérieure qui est presque au milieu de l’excavation. La fontanelle antérieure n’est pas accessible dans la concavité sacrée.
Qu’est-ce que la flexion de la tête foetale?
Plus la tête foetale est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit sup. Ainsi, on veut que la tête soit bien fléchie, soit le menton sur le thorax, pour permettre un meilleur passage dans le détroit sup.
Quand est-ce qu’on considère que le foetus est engagé?
Une présentation est engagée lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.
Le détroit sup est formé par:
- le promontoire et les ailes sacrées en arrière
- la ligne arquée (innominée, linea terminalis) en latéral
- les os pubiens réunis par la symphyse pubienne en avant
L’engagement est un élément important du pronostic de l’accouchement. Son diagnostic clinique se fait par le toucher vaginal en palpant la partie la plus déclive de la présentation par rapport aux épines sciatiques : lorsqu’elle est au niveau des épines sciatiques (station 0), la présentation est engagée
Qu’est-ce que l’asynclitisme?
Habituellement, la tête foetale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin. On parle d’engagement synclite.
Il arrive parfois, le plus souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager, que la suture sagittale ne soit pas équidistance aux parois. On dit qu’il y a asynclitisme.
L’asynclitisme est :
- antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière
- postérieur si la suture sagittale a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin
Qu’est-ce que la courbe de Freidman?
Friedman a eu l’idée de créer un courbe de l’évolution du travail obstétrical en mettant en abscisse le temps (h) et en ordonnée la dilatation du col (cm)
La courbe de Friedman est maintenant mondialement connue et utilisée quotidiennement dans les départements d’obstétrique. Elle est toutefois de plus en plus controversée.
Quelles sont les différentes variétés de position qu’on peut voir en travail?
Le repère de la présentation du sommet est l’occiput. Les variétés de positions sont les suivantes:
- Occipito-Pubienne (OP, OA en anglais: occipito-ant)
- Occipito-Sacrée (OS, OP en anglais: occipito-post)
- Occipito-Iliaque Gauche Antérieure (OIGA, LOA : left occipito-anterior)
- Occipito-Iliaque Droite Antérieure (OIDA, ROA : right occipito-anterior)
- Occipito-Iliaque Gauche Postérieure (OIGP, LOP : left occipito-posterior)
- Occipito-Iliaque Droite Postérieure (OIDP, ROP : right occipito-posterior)
- Occipito-Iliaque Gauche Transverse (OIGT)
- Occipito-Iliaque Droite Transverse (OIDT)
Les variété de positions OP, OIGA, OIDA favorisent une meilleure descente dans le bassin
Comment se passe l’engagement dans une présentation du sommet?
Le plus grand diamètre transversal se la présentation est le diamètre bipariétal. Il mesure en moyenne 9.25 à 9.5 cm.
De profil, le plus grand diamètre antéro-postérieur dépend de la flexion de la tête. Ce sera le sous occipito bregmatique (9.5 cm) si la tête est bien fléchie, et le sous occipito frontal (11 cm) si la tête est modérément fléchie.
Ces grands diamètres de la tête foetale devront passer à travers le détroit supérieur. Les diamètres sont assez grands, mais la saillie du promontoire oblige la tête à s’engager dans un diamètre oblique ou transverse. Le diamètre transverse maximum est trop près du promontoire pour que la présentation puisse l’utiliser. Elle empruntera plutôt le diamètre transverse médian situé à égale distance entre le promontoire et le bord postérieur de la symphyse pubienne, qui mesure environ 13 cm.
La présentation s’engagera le plus souvent en OIGA, OIGT, ou OIDP
Comment se déroule habituellement la descente foetale lors du travail?
La descende du “mobile foetal” va se faire le plus souvent très progressivement sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs qui commenceront lorsque la dilatation du col sera complète.
Cette descente peut s’amorcer avant le début du travail, en particulier chez les femmes dont c’est la première grossesse. Il n’est pas rare chez ces “primi” que la tête soit engagée avant le début du travail.
Cette descente s’effectue indépendamment de la dilatation du col. On peut en effet avoir un tête très basse avec très peu de dilatation, ou à l’inverse une dilatation complète avec une tête encore haute (ce qui n’est évidemment pas de bon pronostic).
On suivra cette descente dans le bassin (ou excavation) par le TV qui appréciera la position du sommet par rapport aux épines sciatiques (station). La descente se fera en suivant l’axe du bassin.
Le bassin est un cylindre courbe enroulé autour de la symphyse pubienne qui est bcp moins haute que le sacrum.
Sur la femme couchée sur la dos, l’axe de la descente se fera:
- d’abord dans l’axe ombilico-coccygien
- puise horizontalement
- pour finir vers le haut.
Connaitre ces différents axes en fct de la station est particulièrement important si on doit faire des manoeuvres d’extraction (ventouse ou forceps).
Il se produit aussi une rotation interne lors du travail. En quoi consiste cette rotation?
On a vu que l’engagement se faisait dans un axe oblique ou transverse. Par contre, la sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans un axe antéro-postérieur.
Cela est dû à la forme du détroit inférieur et surtout à l’orientation d’avant en arrière des puissants muscles releveurs qui forment une fente antéro-postérieure, doublée des ligaments ischio-coccygiens.
La tête foetale devra donc se tourner, soit de 45° de OIGA à OP, soit de 135° de OIDP à OP.
En quoi consiste l’extension (ou déflexion) lors du travail?
Arrivée à la partie basse de l’excavation, la tête doit suivre l’axe du bassin osseux, qui la repousse vers le haut (chez la parturiente couchée sur le dos)
On sait que lors de la phase d’expulsion (2e stade), la parturiente va pousser en même temps qu’elle ressent une contraction, propulsant ainsi le foetus dans le bassin qui achèvera bientôt sa descente et sa rotation en occipito-pubienne.
La tête bute aussi sur le périnée et doit donc se défléchir pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve. Le sommet de la tête joue un rôle pour un certain temps, “à cache cache”, descendant à chaque contraction et poussée, écartant ainsi de plus en plus la vulve, mais en reculant lorsque l’effort expulsif se termine.
Enfin, le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne et la présentation ne remontera pas, même si la mère ne force plus. La tête va maintenant devoir se défléchir, écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare.
Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton. La tête est alors accouchée et, à moins que le foetus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
En quoi consiste la restitution (rotation externe)?
En même temps que la tête se dégage, les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur. Le diamètre transversale des épaules (bi-acromial) est large, de 12.5-13 cm. Il va facilement se réduire par tassement en avant des épaules, permettant ainsi leur engagement.
Du fait de la saillie du promontoire, les épaules, pas plus que le tête, ne peuvent s’engager à travers le détroit supérieur en occupant le diamètre promoto-rétropubien.
Elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse, et la tête suivra ce mouvement pour se restituer dans l’axe du corps du foetus. L’épaule antérieure se présentera d’abord sous la symphyse pubienne, alors que l’épaule postérieure devra “balayer” la concavité du sacrum pour apparaître au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire.
L’épaule antérieure glisse donc sous la symphyse alors que la postérieure distant le périnée qui la repousse vers le haut.
Comment se passe la séparation lors de la délivrance?
Quelques minutes après la naissance, le myomètre se contracte et réduit considérablement le volume de la cavité utérine.
La surface d’insertion du placenta est donc diminuée et le placenta, qui ne peut rapetisser, bombe dans la cavité utérine. La séparation du placenta va résulter de la disproportion entre sa taille et sa nouvelle surface d’insertion.
On a vu que la déciduale basale comprend 3 zones : compacte, spongieuse et basale.
La zone spongieuse est la moins résistante, et sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta, elle va se scinder et rester adhérente aux membranes. Un hématome va se former entre la zone spongieuse et la zone basale qui accélère le clivage.
Les membranes (amnios et chorion) subissent, elles aussi, cette diminution de la cavité utérine et forment de nombreux plis. Sous l’effet des contractions suivantes et du poids du placenta décollé, les membranes desquament de la paroi utérine.
Le corps utérin, dont les parois mesurent chacunes 4-5 cm, forme mtn une masse solide facilement palpable à travers la paroi abdominale. Le placenta est chassé dans la partie basse de l’utérus, le segment inférieur. Celui-ci est très mince.
Le placenta décollé est poussé dans ce segment inférieur, qui se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut; et le plus souvent un peu vers la droite (de la mère). Cette remontée du fond utérin va être un signe clinique important et rassurant, indiquant que le placenta est décollé et prêt à être expulsé.
Comment se passe l’expulsion lors de la délivrance?
Après la séparation, le placenta est donc dans le segment inférieur de l’utérus, ou dans la partie haute du vagin, ou entre les deux.
Si la parturiente est allongée sur le dos et ne se mobilise pas, le placenta va rester dans cette position et ne sera expulsé que plus tard lorsque la patiente se mobilisera enfin, ou à l’occasion de la toux ou d’un éternuement. On parle alors de délivrance spontanée.
Quelques fois, dans les cas d’accouchement naturel (sans anesthésie), le placenta pourra appuyer sur les muscles releveurs et entraîner le réflexe de poussée qui l’expulsera brutalement. Il se peut alors que les membranes se déchirent. La délivrance spontanée a lieu habituellement lorsque la femme accouche sans aucune assistance. En effet, le risque élevé de complications fait que l’on va intervenir et pratiquer ce qu’on appelle la délivrance naturelle.
Le placenta peut être expulsé de 2 façons
- Mécanisme de Schultze (auteurs nord-américains)
Le plus souvent, un hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang. Le placenta descend face foetale première tirant par ses bords les membranes, ce qui inverse le sac qui contient l’hématome
La face foetale apparaîtra la première à la vulve. L’hématome se videra en même temps que le placenta sortira.
- Mécanisme de Duncan
Dans ce cas, le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord. Il n’y a pas de formation d’hématome, le sac membranaire ne s’inversera donc pas. Ce mode d’expulsion est moins favorable que le précédent.
