Hémorragie de la délivrance

Question 1

Quelle est la fréquence des hémorragies de la délivrance?

Answer 1

Elle représentent la cause la plus fréquente des saignements de la parturition (accouchement). Dans le monde, de nombreuses femmes tout juste accouchées risquent leur vie ou meurent à cause d’hémorragie de la délivrance

Cela est d’autant plus regrettable que, la plupart du temps, une délivrance effectuée soigneusement, naturellement ou dirigée, ainsi que des manoeuvres simples de surveillance et de prévention suffisent à enrayer toute complication

Question 2

Quand est-ce qu’on parle d’hémorragie de la délivrance?

Answer 2

C’est quand il y a plus de 500 ml de sang pendant les premières 24h pp. C’est souvent difficile d’apprécier et souvent ca dépasse 500 ml. C’est la cause la plus fréquente d’hémorragies obstétricales.

Question 3

Quel est le mécanisme de l’hémostase obstétrical?

Answer 3

Il y a une importance capitale de la contraction permanente du myomètre qui clampe les vaisseaux aboutissant au placenta (ligatures vivante de Pinard); ce n’est que bien plus tard que les mécanismes de l’hémostase entreront en jeu?

L’hypotonie va donc permettre aux vaisseaux de saigner. Le sang va s’accumuler et coaguler dans l’utérus atone, la cavité utérine va se dilater, ce qui ne fera que relâcher la compression des vaisseaux et aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusq’à ce que la patiente soit en choc

Question 4

Quelles sont les étiologies d’une hémorragie de la délivrance?

Answer 4

1. Défaut de clampage des vaisseaux au niveau de l’aire d’implantation du placenta par hypotonie du myomètre
2. Rétention de tissus placentaire

La rétention de tissus dans la cavité utérine peut empêcher une bonne contraction de l’utérus et gêner le clampage des vaisseaux. Il s’ensuivra un saignement, puis la formation de caillots qui feront grossir l’utérus, ainsi de suite.

3. Hypotonie utérine et la rétention de tissus placentaires (associés)
4. Lésions du tractus génital
5. Anomalie de la coagulation (rare)

Donc le plus souvent c’est :

• atonie utérine
• lacérations du vagin et du col
• rétention de tissus placentaires

Question 5

Quelle va être la présentation clinique d’une hémorragie de la délivrance?

Answer 5

Il y a rarement un grand flot hémorragique. C’est plutôt un saignement modéré, mais persistant. Les répercussions générales de l’hémorragie sont plus tardive chez l’accouchée (pouls, TA) donc il faut faire attention, si on voit ca c’est que l’hémorragie est grave)

Il faut tjrs faire une surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++++

Question 6

Comment se fait le pronostic de l’hémorragie de la délivrance?

Answer 6

Le dx est souvent évident. Il faut faire attention à l’accumulation de sang dans l’utérus mou qui se distend de plus en plus et saigne de plus en plus.

Si l’utérus n’est pas distendu et est bien contracté, il faut penser à la 2e cause en fréquence : les lésions du tractus génital. Une association des deux causes est aussi possible.

Ne pas oublier la surveillance du font utérin et de la tonicité de l’utérus ++++

Question 7

Quel est le pronostic lors d’hémorragie de délivrance?

Answer 7

Le pronostic doit être excellent. C’est justement une des raison que l’accouchement se fait maintenant en milieu hospitalier.

Question 8

Quelle est la conduite à tenir lorsqu’on a une hémorragie de la délivrance?

Answer 8

On fait une prophylaxie :

• bonne technique de délivrance
• ocytociques (surtout si péridurale, qui diminue la tonicité de l’utérus)
• examen du placenta et des annexes
• révision utérine et des voies génitales
• surute de toute lésion
• surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++

Pour ce qui est du tx :

• massage de l’utérus, pr le stimuler à se contracter
• compression permanente, compression bimanuelle
• perfusion d’ocytociques : 40 unités dans 1000 ml de Ringer ou Salin à plein débit
• injection intra-utérine d’ocytociques : syntocinon, prostaglandines
• prostaglandines IM (carboprost [hémabate]) ou intra-rectale (misoprostol 800 ug)

Si l’hémorragie persiste, c’est une urgence. Il faut :

• demander de l’aide : assistant, anesthésiste, infirmière
• demander du sang et commencer la transfusion
• compression bimanuelle de l’utérus
• révision utérine
• révision du col, du vagin, du périnée et si lésion : suture

Question 9

Quels sont des cas plus rare d’hémorragie de la délivrance et que fait-on avec ?

Answer 9

1. Placenta accreta, increta ou percreta

Ils nécessitent habituellement une hystérectomie.

2. Inversion utérine

Souvent, c’est le résultat d’une mauvaise technique de délivrance. On doit faire une réduction manuelle ou chx.