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Endocrino > Nódulos e CA Tireoidianos > Flashcards

Nódulos e CA Tireoidianos Flashcards

1
Q

INTRODUÇÃO - NÓDULOS

Achados comuns?

Prevalência

Mais comum em?

Importância?

A
  • Achado extremamente comum e a grande maioria dos nódulos são benignos, decorrentes de uma tireoidite crônica, subaguda ou cistos coloides
  • Casos raros: linfomas, metástase… não fazem 1%
  • Prevalência varia de acordo com o método diagnóstico. Difere, por exemplo entre ultrassom, palpação…
    • 3-7% da população através da palpação
    • 30% através da USG (20-76%)
    • 50% em necropsia
  • Mais comum em mulheres, idosos e naqueles com história de exposição à radiação
  • Importância: Destacar os casos de câncer
    • Risco de câncer: 5-10% dos adultos e até 26% em crianças
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Q

FISIOPATOLOGIA - NÓDULOS

A

Mecanismos de formação são incompreendidos

  • Deficiência de iodo
  • TSH muito elevado?
  • Outros fatores de crescimento
  • Mutações pontuais – Genética é um ponto forte!
  • Exposição ambiental (como a radiação ionizante)
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3
Q

DIAGNÓSTICO - NÓDULOS

A
  • Rouquidão, disfagia, dor local
  • Nódulo de crescimento rápido?
  • Geralmente descobertos em exames de rotina. Acidentais em exames de imagens (incidentaloma tireoideanos, achado ocasional) à maior parte do diagnóstico
  • Grande maioria assintomática (assimetrias, abaulamentos)
  • Anamnese, exame físico, Dosagem de TSH e T4L, USG, PAAF, Cintilografia e outros exames (CT, RNM, PET-scan)
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4
Q

ETIOLOGIA - NÓDULOS

Citar 5

A
  • Bócio coloide ou adenomatoso – mais comum, benigno
  • Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide – conteúdo líquido ou sólido e líquido
  • Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de Riedel)
  • Doenças granulomatosas
  • Hiperplasia compensatória após cirurgia ou terapia ablativa com iodo
  • Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros, lesões metastáticas
  • Doença tireoidiana policística
  • Cistos tireoglosso, laringocele, broncocele, nódulos de paratireoides, gânglios inflamatórios
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5
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

FATORES DE RISCO – MALIGNIDADE

Citar 8

A
  • Homem (Apesar dos nódulos em geral serem mais comum em mulher)
  • Extremos de idade (<20 anos e >70 anos)
  • Exposição a irradiação, como radioterapia (cabeça e pescoço)
  • História familiar de carcinoma tireoidiano ou NEMs, síndromes hereditárias
  • Síndromes compressivas (disfagia, dispneia)
  • Características: Crescimento rápido, consistência pétrea, pouca mobilidade)
  • Paralisia de corda vocal ipsilateral
  • Adenomegalia cervical
  • Características à USG
  • Nódulos hipocaptantes
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6
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

BENIGNOS

A
  • Mulher de 20 a 40 anos
  • HF de bócio benigno
  • Nódulo de longa duração sem crescimento recente
  • Nível elevado de anticorpos antirireoideanos
  • Nódulo quente na cintilografia
  • Características à USG
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7
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

HISTÓRIA CLÍNICA

A

Extrair fatores de risco para malignidade

  • Sexo feminino (apesar de que a proporção de homens com nódulo maligno é superior às mulheres)
  • Extremos de idade (crianças e idosos)
  • Radiação ionizante prévia
  • Rouquidão (nódulos mais invasivos podem comprimir o laríngeo recorrente), disfagia, mudança de voz – Sintomas mais raros
  • Avaliar presença de Doença de Graves (TSH, TRAb)
  • História pessoal ou familiar de câncer de tireoide prévio e síndromes hereditárias ((MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar.
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8
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

EXAME FÍSICO

Inspeção e palpação

A

Inspeção

  • Abaulamento, cicatriz, assimetria

Palpação

  • Essencial!
  • Tamanho da glândula, pesquisa de nódulo (localização, consistência, associação com dor, mobilidade, presença de linfadenomegalia)
  • Quanto mais duro, maior o risco de malignidade (não é um sinal tão específico)
  • Não tem nem sensibilidade nem especificidade grande – usar USG e PAAF quando indicado
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9
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

FUNÇÃO TIREOIDIANA

Avaliar o q?

Justificar

(5)

A

Sempre fazer: TSH e T4L

  • 10% dos nódulos solitários tem TSH suprimido
  • Normalmente o câncer vem com função normal
  • Hipertireoidismo à em geral é benigno

Dosagem de calcitonina

  • Células parafoliculares
  • I_mportante para antecedentes familiares e CA medular da tireoide ou NEM-2 /_ PAAF sugestiva.
  • Não faz para todo mundo de rotina
  • Nem toda calcitonina alta = CA medular. Tem muitos falso-positivos.

Dosagem de tireoglobulina (forma de armazenamento do hormônio tireoideano dentro dos folículos)

  • Não é fator prognóstico (se tiver muita tireoglobulina não quer dizer que tenha maior risco de câncer)
  • Marcador tumoral depois da operação de CA (serve para seguimento)

Anti-TPO

  • Pedir se TSH estiver elevado
  • Confirma a Tireoidite de Hashimoto; Positivo ou negativo não exclui malignidade
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10
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Exames de imagem

USG

A
  • Padrão ouro, Baixo custo, Sensibilidade 95%; diferenciar nódulo sólido de cisto; características do nódulo; vascularização do nódulo; região cervical para ver os linfonodos
  • Guia PAAF, aspiração de cistos, injeção de etanol etc
  • A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico.
  • Baixa ecogenicidade é preditivo de malignidade (50-63%)
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11
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Exames de imagem

Cintilografia

A
  • Nódulo hipo ou normocaptantes – 90%
  • 15% dos nódulos frios são malignos - Investigar com PAAF
  • 1 a 2% dos nódulos quentes são malignos
  • Principal indicação – presença de patologia nodular associada a hipertireoidismo, (↓ TSH e ↑ T4L), para diagnosticar adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico
  • Neoplasia folicular c/ TSH NL, ↓ ou ↑
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12
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Exames de imagem

TC/RNM

A
  • Indicado para nódulos muito grandes e com componente mergulhante para o tórax
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13
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Exames de imagem

TC por emissão de pósitrons (OET)

A
  • 18-Fluorodesoxiglicose (18-FDG PET) na distinção entre lesões nodulares benignas e malignas ainda não está estabelecido
  • Pouco usado. Muitos faltos positivos.
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14
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Exames de imagem

Elastograma

A
  • Dispositivo que pode ser usado associado à USG - Mede a dureza do nódulo (já usado no contexto de nódulo hepático)
  • Não é invasivo
  • Muito experimental no contexto de nódulo tireoideano, não usa de rotina. Padrão ouro é punção.
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15
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Exames de imagem

USG - achados

A
  • Volume/tamanho
    • Sem relação com malignidade ou benignidade
  • Sólido/misto/cístico
  • Ecogenicidade nódulo
    • Maior risco de malignidade é o hipoecoico
    • Hiper e iso tem menor risco, mas não exclui possibilidade
  • Borda regular ou irregular
    • Irregular tem maior risco de malignidade
  • Calcificação
    • Microcalcificações têm maior risco de malignidade
    • Calcificações grosseiras nem tanto
  • Linfonodomegalia
    • Se houver, maior chance de malignidade
  • Doppler
    • Vascularização central - maligno
  • Presença de halo - região anecóica circundando o nódulo
    • Diz que é um nódulo encapsulado
    • Sem halo é mais infiltrante, maior risco de malignidade
  • Nódulo mais alto do que largo
    • Aumento do diâmetro antero-posterior em relação ao transverso → Mais profundo e infiltrativo → Maior risco de malignidade
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16
Q

NÓDULOS TIREOIDIANOS

Exames de imagem

USG

Usado para guiar quais procedimentos?

(4)

A
  • PAAF
  • Aspiração de cistos
  • Injeção de etanol
  • Terapia com laser
17
Q

CLASSIFICAÇÃO CHAMMAS

Quais padrões são considerados benignos?

A

Quanto maior a classificação, maior a chance de ser um nódulo maligno.

I: ausência de vascularização;

II: vascularização periférica;

III: vascularização periférica e central iguais (chance de 40% de ser maligno)

IV: vascularização central maior que a periférica;

V: apenas vascularização central.

Os padrões I e II são considerados benignos

Os padrões IV e V tem maior probabilidade de serem palignos

18
Q

CLASSIFICAÇÃO BETHESDA

Definição, risco e conduta

A
19
Q

NODULOS TIREOIDIANOS

Tireoidectomia total

Quando fazer?

Lobectomia

Quandofazer?

A

Tireoidectomia total

  • Nódulos bilaterais
  • Associação à radiação
  • PAAF suspeita de malignidade
  • PAAF indeterminada com nódulos > 4cm ≤ 4cm com suspeita clínica ou US de CA

Lobectomia – Doença nodular unilateral se:

  • Nódulo < 4cm com PAAF indeterminada e baixa suspeita clínica e US de malignidade
  • Citologia insatisfatória
20
Q

NÓDULOS DA TIREOIDE

OPÇÕES DE TRATAMENTO NÃO CIRURGICO

(5)

A

Opções de tratamento não cirúrgico

  • Terapia supressiva – em desuso
  • Radioiodoterapia
  • Escleroterapia com etanol
  • Fotocoagulação com laser
  • Drogas antitireoidianas a logo prazo - idosos
21
Q

NÓDULOS DA TIREOIDE

Gestação - peculiaridades

Cintilografia?

Cirurgia?

Nódulos volumosos com invasão de linfonodos?

TSH suprimido?

TSH NL ou alto?

A
  • Cintilografia – contraindicada
  • Cirurgia preferencialmente no 2º trimestre
  • Nódulos volumosos, com invasão aparente ou linfonodos suspeitos à PAAF
  • TSH suprimido – apenas seguimento
  • TSH NL ou alto – indicação habitual de PAAF ou seguimento com USG
22
Q

CÂNCER DA TIREOIDE

Epidemiologia

(Só ler)

A
  • 1% de todos os casos de câncer
  • Neoplasia endócrina mais comum
  • Presente em 5% dos nódulos de tireoide
  • 4ª neoplasia mais frequente nas mulheres brasileiras
  • Indidência elevada
    • 7,2% das tireoidectomias
    • 2 a 36% das necropsias
  • Baixa mortalidade
    • 80% de sobrevida após 10 anos
23
Q

CÂNCER DA TIREOIDE

Clínica

A

Apresenta-se com nódulo na região cervical. Ficar atento:

  • Histórico de radioterapia em região cervical;
  • História familiar de câncer de tireoide (1º grau);
  • Maior em crianças e idosos;
  • Homens;
  • Nódulo fixo e endurecido.
24
Q

CÂNCER DA TIREOIDE

Tipos

A
  • Papilífero o mais comum
  • Folicular
  • Medular
  • Carcinoma Indiferenciado Anaplasico
  • Outros – linfomas, sarcomas etc
25
Q

CÂNCER DA TIREOIDE

Características gerais de cada tipo

prognósticos

A
  • Quando o câncer advém de uma célula folicular, ele é bem diferenciado (subtipos papilífero e folicular). São cânceres com prognóstico bem melhor; Geralmente cursam com TSH e T4L normais, sendo raro casos de hipertireoidismo.
  • Quando o câncer advém da célula parafolicular (subtipo medular). O prognóstico é bem mais reservado;
  • Quando o câncer é anaplásico, é muito indiferenciado, de forma que não se consegue identificar de que subtipo celular ele adveio. É um câncer extremamente agressivo e com prognóstico bem reservado.
26
Q

CÂNCER DA TIREOIDE

Genética

Genes principais

A
  • RAS à carcinoma papilífero
  • RET à carcinoma medular

P53 (supressor tumoral) à carcinoma anaplásico

27
Q

CÂNCER DA TIREOIDE

CARCINOMA PAPILÍFERO

Prevalência

Predomina em?

Disseminação?

Mestástase?

Fatores de mau prognóstico?

A
  • É o principal tipo de câncer de tireoide (80%);
  • Tem relação com história de radiação;
  • É descoberto em um nódulo casual na maioria das vezes;
  • 80% dos pacientes estão vivos após 10 anos de diagnósticos;
  • Predomina indivíduos jovens, sobretudo mulheres, entre a 3ª e a 4ª década de vida;
  • Disseminação se dá para a via linfática, acometendo, sobretudo, linfonodos cervicais;
  • Pode ter metástase regional e pulmonar, mas é bem menos frequente;
  • Fatores de mau prognóstico: idade superior a 45 anos, câncer com variante de células altas, colunares.
28
Q

CÂNCER DA TIREÓIDE

CARCINOMA FOLICULAR

Pico?

Prevalência?

Diferencia de adenoma?

Fator de risco?

Metástase?

Prognóstico?

A
  • Pico – 5ª década
  • 3x mais frequente em mulheres
  • 10% dos carcinomas tireoidianos
  • Crescimento lento
  • Não diferencia do adenoma pela PAAF
  • Presente em áreas deficientes de iodo. A sua frequência vem diminuindo, devido à adição de iodo no sal de cozinha, e, devido a isto, a frequência do câncer papilífero vem aumentando;
  • 20% com metástase ao diagnóstico
  • Metástases à distância: pulmão e osso, raramente em cérebro, hepática, adrenal, renal e cardíaca etc.
  • Pior prognóstico antes dos 20 anos e acima dos 60 anos.
29
Q

CÂNCER DA TIREÓIDE

CARCINOMA MEDULAR DA TIREÓIDE (CMT)

Classificação

Gene?

NEM?

Sexo, faixa etária?

A

Pode ser esporádico (80% - gerado através de uma mutação nova, ou seja, o seu gene normal sofreu uma mutação que gerou o câncer) ou familiar (20% - autossômico dominante).

Quando o câncer é familiar, assim que o bebê nasce, deve-se fazer a investigação genética precoce para saber se ele herdou o gene relacionado ao câncer medular de tireóide, uma vez que ele se instala muito cedo, em torno dos 16 anos de idade. Pesquisa-se o gene RET. Caso o resultado seja positivo, indica-se uma tireoidectomia muito precoce, com 2 anos ou 4 anos, com o propósito de impedir a expressão da doença. Há dois subtipos de neoplasias endócrinas múltiplas:

  • NEM 2A: Família com histórico, além do câncer medular, de feocromocitoma e hiperparatireoidismo;
  • NEM 2B: Família com histórico de câncer medular, feocromocitoma e hábitos marfanóides (neuromas nos braços, membros inferiores, braços longos, pernas longas), Neuromas múltiplos de palparas e mucosas orais, acompanhados de neuromas múltiplos espalhados pelo trato gasto intestinal. Forma mais acressiva.
  • Ambos os sexos
  • Qualquer faixa etária
  • Pior prognóstico: metástase linfonodais em 50% ao diagnóstico
  • Metástases para fígado, pulmão e osso em 20% do diagnóstico
  • Câncer de células C da tireoide - produzem calcitonina. (Dosa as células parafoliculares).
30
Q

CÂNCER DE TIREÓIDE

CARCINOMA ANAPLÁSICO

Fatores de risco

Tireoidectomia?

A
  • 1% dos CA tireoide
  • Fatores de risco: Mulher, idosa, tireoidite de Hashimoto (pois inflamações crônicas podem levar linfoma); Mais comum é não Hodgkin
  • Massa de crescimento rápido
  • Responde bem a quimioterapia, mas pode seguir com radioterapia
  • Faz tireoidectomia se for de tireoide
  • Sítios: melanoma, carcinoma renal… que metastizaram para tireoide - Parte muitas vezes para imunohistoquímica para fechar diagnóstico
31
Q

CÂNCER DE TIREÓIDE

CDT – ESTRATIFICAÇÃO PÓS-TEREOIDECTOMIA

A
  • Alto risco: invasão extratireoidiana extensa ou comprometimento linfonodal extenso ou Tg PO muito elevada
  • Baixo risco: tumor ≤ 4cm em idosos ou qualquer tamanho em jovens, histologia não agressiva, sem invasão extratireoidiana ou invasão mínima em tumor não volumoso e sem meta linfonodal conhecida
  • Muito baixo risco: Tumor ≤ 4cm (uni ou multo) ou entre 1 e 2 cm (único), histologia não agressiva, sem invasão extratireoidiana e sem meta linfonodal conhecida, ou variante folicular encapsulada não invasiva de palilífero ≤ 4cm.
  • Risco intermediário: demais pacientes
32
Q

CANCER DE TIREÓIDE

TRATAMENTO

A
  • Cirurgia
  • 131-Iodo
  • Terapia supressiva com T4
33
Q

CÂNCER DE TIREÓIDE

Cirurgia?

Lobectomia?

A
  • Tireoidectomia total ou quase total
  • Lobectomia
    • Microcarcinoma papilifero, clássico, unifocal esporádico, sem linfonodo ou invasão extratireoidiana
34
Q

CÂNCER DE TIREÓIDE

131-Iodo

Em quem fazer?

Isolar?

Quando fazer PCI nesse caso?

A
  • Pacientes com ressecção tumoral incompleta ou meta aparente pós cirurgia
  • Pacientes com risco alto ou intermediário de recidiva
  • Em hipotireoidismo ou com rhTSH
  • Isolar paciente
  • PCI pré e pós-dose
35
Q

CÂNCER DE TIREÓIDE

Manuseio para CA papilífero

Manuseio para CA folicular

Manuseio para CA medular

Manuseio para ​CA anaplásico

A
  • CA papilífero – cirurgia e Iodo
  • CA folicular – Cirurgia e iodo
  • CA medular - Cirurgia
  • CA anaplásico– tireodectomia total
36
Q

CÂNCER DE TIREÓIDE

SEGUIMENTO DO CÂNCER DIFERENCIADO

Como fazer seguimento?

(3)

A
  • PCI – pesquisa de corpo inteiro
  • Tireoglobulina
    • Dosar AC anti-TG, pois a presença do mesmo pode negativar a TG sérica
  • Ultrassonografia da região cervical

Endocrino (7 decks)

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