7 - Doenças do Metabolismo do Cálcio e Osteoporose

Question 1

Anatomia - Paratireoide

Answer 1

Question 2

Metabolismo do Cálcio:

Answer 2

A diminuição do Ca2+ no LEC é detectada pelo receptor sensível ao cálcio nas paratireoides, levando a aumento na secreção de PTH. O PTH atua nos rins e nos ossos (apresentam receptor de PTH - PTHR). Os efeitos esqueléticos do PTH: aumentar (+) a reabsorção óssea osteoclástica. No rim, o PTH estimula (+) a 1α-hidroxilase (1α-OHase) para aumentar a conversão de 25-hidroxivitamina D [25(OH)-vitamina D] no metabólito ativo 1,25-di-hidroxivitamina D [1,25(OH)2-vitamina D].

Além disso, o PTH aumenta (+) a reabsorção de Ca2+ do túbulo distal renal e inibe a reabsorção de fosfato do túbulo proximal, levando a hipercalcemia e hipofosfatemia. O PTH também inibe a atividade do contratransportador Na+/K+, H+ e a reabsorção de bicarbonato, causando uma leve acidose hiperclorêmica. A 1,25(OH)2-vitamina D elevada atua no intestino para aumentar (+) a absorção de cálcio e fosfato da dieta.

É importante notar que o PTH não parece ter uma ação direta no intestino. Assim, em resposta à hipocalcemia e ao aumento da secreção de PTH, todas essas ações diretas e indiretas do PTH no rim, osso e intestino ajudarão a aumentar o Ca2+ do LEC que, por sua vez, atuará por meio do receptor sensível ao cálcio para diminuir a secreção de PTH

PTH- resumidamente ele aumenta cálcio no sangue
pth baixo - indica muito cálcio na circulação

Question 3

Metabolismo do Cálcio - Reabsorção e formação óssea:

Answer 3

Osteoclastos não têm PTHRs, já os osteoblastos têm PTHRs, e sob ação do PTH, liberam citocinas e fatores que, por sua vez, ativam os osteoclastos. O RANKL expresso pelas células da linhagem dos osteoblastos liga-se ao RANK na superfície dos pré-osteoclastos e osteoclastos maduros, resultando no aumento da reabsorção óssea por meio de aumento na diferenciação, atividade e sobrevivência dos osteoclastos. A osteoprotegerina (OPG) é um “receptor competitivo”, também produzido pelos osteoblastos, que se liga ao RANKL, impedindo a ligação do RANKL ao RANK e, assim, inibindo a reabsorção óssea osteoclástica.

equilíbrio entre formação e reabsorção
formação - osteoblastos
reabsorção - osteoclastos

Question 4

Resumo - Remodelamento Ósseo

Answer 4

Question 5

Metabolismo da Vitamina D:

Answer 5

Question 6

Sobre o cálcio:

Answer 6

99% do cálcio está no osso
principal proteina que se liga ao cálcio é a albumina

PH elevado - cálcio se dissocia das proteinas - diminui a concentração
PH baixo - cálcio se agrega mais às proteínas

Question 7

Constituintes dos ossos:

Answer 7

• ÁGUA
• COLÁGENO TIPO I
• MINERAIS (Cálcio/Fósforo)
• CÉLULAS: OSTEOCLASTOS, OSTEOBLASTOS, OSTEÓCITOS

Question 8

Estrutura do osso:

Answer 8

Question 9

Definição de Hipercalcemia:

Answer 9

CÁLCIO SÉRICO > 2 DESVIOS PADRÕES (DP) ACIMA DA MÉDIA NORMAL
EM GERAL:
CÁLCIO SÉRICO TOTAL >10,5 MG/Dℓ (2,62 MMOL/ℓ)
CÁLCIO SÉRICO IONIZADO >5,25 MG/Dℓ (1,31 MMOL/ℓ).

Pedir PTH - se vier alto - suspeita de hiperparatireoidismo primário
PTH baixo - chance de neoplasia

Question 10

Causas de níveis elevados de PTH:

Answer 10

Principais Causas (90%):

PTH alto: Hiperparatireoidismo primário

PTH baixo: Malignidade

Question 11

Causas de níveis baixos de PTH:

Answer 11

Principais Causas (90%):

PTH alto: Hiperparatireoidismo primário

PTH baixo: Malignidade, excesso de vit. D e tiazidicos.

Question 12

Características clínicas da Hipercalcemia:

Answer 12

Question 13

Esquema de conduta - Hipercalcemia:

Answer 13

pth baixo e cálcio alto - neoplasia ou intoxicação por vit D
pth alto e cálcio alto - hiperparatireoidismo primario

primário e secundário - pth alto e cálcio alto
terciário - pth alto e cálcio normal ou baixo

Hiperparatireoidismo terciário só ocorre em paciente com DRC

Question 14

Crise hipercalcêmica:

Answer 14

PACIENTE DESIDRATADO, HIPOTENSO, ALTERAÇÕES NO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

TRATAMENTO:
- HIDRATAÇÃO
- BIFOSFONATOS INTRAVENOSOS (PAMIDRONATO OU ÁCIDO ZOLEDRÔNICO)

Question 15

Principais causas de Hiperparatireoidismo secundário:

Answer 15

Hipovitaminose D
DRC

Hiper secundário: PTH alto e cálcio normal ou baixo

Question 16

Hipocalcemia:

Answer 16

CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE CÁLCIO ABAIXO DO LIMITE INFERIOR DA FAIXA NORMAL

EM GERAL:
- CÁLCIO SÉRICO IONIZADO ABAIXO DE 4,65 MG/Dℓ (1,16 MMOL/ℓ)
- CÁLCIO SÉRICO TOTAL ABAIXO DE 8,5 MG/Dℓ (2,12 MMOL/ℓ)

Question 17

Causas de Níveis baixos e elevados

Question 18

Características clínicas hipocalcêmicas de irritabilidade neuromuscular:

Answer 18

Sinal de Trousseau: pressurização do esfigmomanômetro 10 a 20 mmHg acima da pressão arterial sistólica por 3 a 5 minutos
É positivo quando ocorre espasmo do carpo, adução do polegar e flexão do metacarpo

Sinal de Chvostek: percussão do nervo facial ( 2 cm anteriormente ao lobo do ouvido)
É positivo quando ocorre contração ipsilateral
Pode ocorrer em 10% dos indivíduos saudáveis ( baixa especificidade)

Question 19

Osteoporose:

Answer 19

EPIDEMIOLOGIA:
* INCIDÊNCIA PROGRESSIVA
* GERA ALTO CUSTO AOS SISTEMAS DE SAÚDE
* HÁ UMA ALTA MORBIMORTALIDADE ASSOCIADA A FRATURA DE FÊMUR
* MAIS COMUM EM MULHERES, PORÉM TEM MAIOR MORTALIDADE NOS HOMENS

Question 20

Fatores de risco modificáveis e não modificáveis:

Answer 20

Question 21

Classificação de Osteoporose:

Answer 21

Question 22

Osteoporose induzida por glicocorticóides:

Answer 22

Question 23

Quadro clínico de Osteoporose:

Answer 23

Dor apenas quando fratura!

Question 24

Exame responsável por avaliar a densidade mineral do osso:

Answer 24

Densitometria óssea
Usar sempre pelo menos 2 sítios de avaliação!

TRADICIONALMENTE AVALIA:
* COLUNA LOMBAR (L1-L4)
* FÊMUR (TOTAL E COLO)
* RÁDIO 33% (1/3 DISTAL)
* QUANDO PESO DO PACIENTE ULTRAPASSA O LIMITE DO APARELHO
* HIPERPARATIREOIDISMO

Distribuição osso cortical x trabecular:
Coluna: 75% é trabecular
1/3 distal do rádio: > 95% é cortical
Colo fêmur: 75% é cortical

Question 25

Osteoporose - Avaliação laboratorial:

Answer 25

## Footnote Devido à alta prevalência de causas secundárias de osteoporose, sendo muitas delas subclínicas, recomenda-se para todos os pacientes antes de se iniciar qualquer tratamento uma avaliação laboratorial mínima que inclua hemograma completo, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, função tireoidiana e dosagem da 25(OH) vitamina D sérica, calciúria de 24 horas, além de radiografia simples lateral da coluna torácica e lombar e a medida da DMO na coluna lombar e fêmur proximal. Outros testes específicos devem ser feitos, apenas, em pacientes com suspeita clínica de doenças associadas como as doenças gastrointestinais (síndrome de má absorção intestinal, doença inflamatória, doença celíaca), de doenças endocrinológicas (hiperparatireoidismo primário, tireotoxicose, síndrome de Cushing, hipogonadismo e diabetes mellitus), reumatológicas, doenças pulmonares crônicas e outras

Question 26

Quando fazer rastreio com densitometria óssea?

Answer 26

Question 27

Diagnóstico de Osteoporose:

Answer 27

## Footnote Na presença de fratura de fragilidade - idosos - não necessito de DMO < ou = -2,5 - diagnóstico de osteoporose

Question 28

Fatores de risco obrigatórios:

Answer 28

Question 29

Instrumento de Avaliação do risco de fratura - FRAX:

Answer 29

Question 30

Em relação à classificação do risco (FRAX), quando tratar?

Answer 30

Question 31

Osteoporose x Osteopenia:

Answer 31

Question 32

Tratamento não farmacológico:

Answer 32

* DIETA ADEQUADA (CÁLCIO, SUSPENDER ÁLCOOL) * SUFICIÊNCIA DE VITAMINA D * EVITAR TABAGISMO * ATIVIDADE FÍSICA * PREVENÇÃO DE QUEDAS

Question 33

Sobre a vitamina D:

Answer 33

** > 20 NG/ML: DESEJÁVEL PARA POPULAÇÃO GERAL SAUDÁVEL** ENTRE 30 E 60 NG/ML: GRUPOS DE RISCO (OSTEOPOROSE/FRATURA FRAGILIDADE, IDOSOS, GESTANTES, HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO, PRÉ-BARIÁTRICOS, OUTRAS DOENÇAS) * ENTRE 10 E 20 NG/ML: BAIXO * < 10 NG/ML: MUITO BAIXO * **> 100 NG/ML: ELEVADO** (RISCO DE HIPERCALCEMIA E INTOXICAÇÃO)

Question 34

Quando solicitar vitamina D?

Answer 34

Question 35

Sobre o Cálcio:

Answer 35

* RECOMENDADO CONSUMO ATÉ 1200 MG/DIA, NÃO HÁ EVIDÊNCIA DE QUE MAIS DE 1200-1500 MG/DIA SEJA BENÉFICO * AVALIAR CONSUMO PELO PACIENTE → ESTIMULAR AUMENTO NA DIETA, SE NÃO FOR POSSÍVEL, CONSIDERAR SUPLEMENTOS DE CÁLCIO * MELHORES FONTES NUTRICIONAIS: LEITE E DERIVADOS

Question 36

Tratamento medicamentoso:

Answer 36

**DROGAS ANTI REABSORTIVAS** 1. RALOXIFENO 2. BISFOSFONATOS 3. DENOSUMABE **DROGAS ANABÓLICAS** 1. TERIPARATIDA 2. ROMOSOZUMABE

Question 37

BIFOSFONATOS – MECANISMO DE AÇÃO

Answer 37

## Footnote **USO VO** Em jejum, 30 a 60 minutos antes da refeição matinal, com copo cheio de água para maximizar absorção, evitar decúbito após Baixa adesão ao tratamento a longo prazo: 40% **EVENTOS ADVERSOS** Náusea, esofagite, Fase aguda: sintomas flu-like Fratura Atípica de fêmur – duração dependente Osteonecrose de mandíbula (uso em altas doses nas neoplasias) Contra – indicação: ClCr < 35 mL/min, doenças esofágicas e gastrointestinais (varizes, estenose)