7. Síndrome do Olho Seco

Question 1

Síndrome do Olho seco - Qual é a diferença entre o modelo recente e antigo do filme lacrimal?

Answer 1

Hoje em dia sabe-se que o filme lacrimal é constituído por 2 camadas principais
- Lipidica
- Mucoaquosa
(modelos anteriores falavam 3 camadas, agora juntam a aquosa e mucosa)

Question 2

Síndrome do Olho seco - Qual é a % de água e solutos do filme lacrimal?

Answer 2

• É constituída por 98,2% de água e por 1,8% de sólidos

Question 3

Síndrome do Olho seco - Qual é a espessura do filme lacrimal?

Answer 3

• Espessura de 3,4 μm

Question 4

Síndrome do Olho seco - Qual é o pH do filme lacrimal?

Answer 4

• pH 6,5-7,6

Question 5

Síndrome do Olho seco - Quais são os valores normais de produção de lágrima? Qual é a velocidade de turnover em condições basais e estimuladas?

Answer 5

Sem anestesia - 3,8 μL / min
Com anestesia - 1,8 μL / min
Turnover
Basal - 12-16% / minuto
Estimulado - 300% / minuto

Question 6

Síndrome do Olho seco - Quais são as funções do filme lacrimal? (4)

Answer 6

• Criar Superficie OPTICA homogénia - A interface ar-filme lacrimal é a PRINCIPAL superficie refractiva do olho
• Lubrificação da córnea e conjuntiva
• Difusão de oxigénio e nutrientes para a córnea e conjuntiva
• Proteção contra detritos e microrganismos

Question 7

Síndrome do Olho seco - Como é constituída a camada lipídica?

Answer 7

Constituida por
- Camada EXTERNA não polar
- Camada INTERNA polar

Question 8

Síndrome do Olho seco - Quais são as funções da camada lipídica? (3)

Answer 8

• Diminui evaporação do filme lacrimal
• Cria uma barreira hidrofóbica que diminui a tensão superficial
• Melhora o SPREADING do filme lacrimal na superficie ocular

Question 9

Síndrome do Olho seco - Onde é secretada a camada lipídica? Por que é estimulada?

Answer 9

• É secretada pelas glandulas de Meibomius (e em menor grau pelas Zeiss e Moll)
• Secreção é estimulada pelo SNParassimpático

Question 10

Síndrome do Olho seco - Quais são as funções da camada Mucoaquosa? (5)

Answer 10

• Interage com a camada lipídica e participa na redução da tensão de superfície e na estabilização do filme lacrimal
• Converte o epitélio corneano de Hidrofóbico para Hidrofílico, o que leva à melhor distribuição do filme lacrimal
• Regulariza pequenas irregularidades da superfície corneana
• Transporte de oxigénio e nutrientes ao epitélio corneano
• Actividade antibacteriana e antiviral

Question 11

Síndrome do Olho seco - Quais são os principais constituintes da fase aquosa?

Answer 11

Electrólitos
- Na+, K+, Cl-
- HCO3-
- Outros

Proteinas
- IgA
- Lisozima, lactoferrina, fostolipase
- MMP-9, ICAM-1
(importantes na proteção / função antimicrobiana)

Question 12

Síndrome do Olho seco - Onde é secretada a fase aquosa?

Answer 12

• Glândulas Lacrimais (grande parte)
• Glandulas de Krause #Krause - corvo - está em cima a voar (no fórnix)
• Glandulas de Wolfring #Lobo está na terra, estão por baixo das de Krause
• Antigamente acreditava-se que umas estavam mais relacionadas com secreção basal e outras com secreção reflexa, mas hoje em dia esse modelo foi desprovado

Question 13

Síndrome do Olho seco - Como se comparam a Glandula Lacrimal e as Glandulas lacrimais acessórias em termos de estrutura histológica?

Answer 13

É semelhante

Question 14

Síndrome do Olho seco - Onde é secretada a fase mucínica?

Answer 14

Células caliciformes da conjuntiva

Question 15

Síndrome do Olho seco - O que são as mucinas transmembranares?

Answer 15

• Presentes nas membranas celulares do EPITELIO da córnea e conjuntiva
• Facilitam o spreading das mucinas secretadas pela superficie ocular

Question 16

Síndrome do Olho seco - Qual é a função da fase mucínica?

Answer 16

• Cobrem as microvilosidades das células epiteliais superficiais (que existem para aumentar a superfície de contacto
• Participam na geração de polaridade do clicocálice, o que previne adesão bacteriana

Question 17

Síndrome do Olho seco - Quais são as glândulas presentes na superfície ocular e anexos? Qual é o tipo de cada uma? (5)

Answer 17

Glândula Lacrimal
- EXÓCRINA
- Segrega fase aquosa do filme lacrimal
Krause e Wolfring
- EXÓCRINAS
- Segregam fase aquosa do filme lacrimal
Glândulas de Meibomius
- HOLÓCRINA
- Secreta fase lipídica do filme lacrimal
Glândulas de Zeiss
- HOLÓCRINA
- São glândulas sebáceas modificadas
- Presente nos folículos dos cílios e na carúncula
Glândulas de Moll
- APÓCRINA
- Glandula sudoríparas modificadas
- Secretam sebo que contem lisosima, mucinas e IgA
- Parte do sistema imunitário local?
Células calificormes
- HOLÓCRINAS
- Secretam componentes mucosos do filme lacrimal
- Presentes na conjuntiva, plica e carúncula

Question 18

Síndrome do Olho seco - Como é a inervação nervosa da G. Lacrimal?

Answer 18

• Secreção estimulada pelo SNParassimpático
• Via aferente pelo N. Trigémio (V1 e V2)
• Via eferente pelo pelo N. Facial (VII)

Question 19

Síndrome do Olho seco - Quais são os intervenientes do reflexo nervoso do lacrimejo? Quais são os estímulos aferentes?

Answer 19

Via AFERENTE
- 1 e 2 divisões do Trigémio (V1 e V2)
Reação a:
- Estimulação da córnea e conjuntiva mecânica, térmica ou quimica
- Factores psicogénicos
- Luz intensa
Via EFERENTE
- Mediada pelo N. Facial (VII)

Question 20

Síndrome do Olho seco - Qual é o trajecto das fibras eferentes da estimulação lacrimal?

Answer 20

Fibras fazem o trajecto:
- Nucleo lacrimal/salivar superior, na ponte
- Nervo grande petroso
- Sinapse no gânglio pterigopalatino
- N. Lacrimal e N. Zigomático

Question 21

Síndrome do Olho seco - Quais são os intervenientes nervosos no reflexo do pestanejo?

Answer 21

Via AFERENTE
- N. Trigémio (via núcleo Espinhal)
Via EFERENTE
- N. Facial (via Nucleo motor do facial)

Question 22

Síndrome do Olho seco - Como é que a dinâmica do pestanejo contribui para o fluxo do filme lacrimal?

Answer 22

Palpebra Superior
- Força aplicada no globo ocular para limpeza de detritos e segregação do conteúdo das G. Meibomius
Palpebra Inferior
- Parte do movimento é horizontal, o que permite empurrar o fluido lacrimal e os detritos para os pontos lacrimais

Question 23

Síndrome do Olho seco - Epidemiologia? Prevalencia? Sexo? Raça? Tendencia?

Answer 23

• 30-40% dos doentes que recorrem a consulta de oftalmologia têm sinais ou sintomas de olho seco
• Aumenta com a IDADE
• Mais comum em MULHERES (sobretudo a partir dos 40 anos)
• Mais comum em ASIATICOS
• Prevalencia a aumentar em crianças e adultos

Question 24

Síndrome do Olho seco - Que tipos existem? Quais são os mais frequentes?

Answer 24

Evaporativo - 50%
Misto - 36%
Hipossecretor - 14%

Question 25

Síndrome do Olho seco - Factores de risco

Answer 25

Idade - Sobretudo a partir dos 65 anos Sexo FEMININO - 2x mais frequente - Gravidez contraceptivos orais, menopausa Trauma - Fisico ou químico - Cirúrgico ! Factores ambientais - Clima SECO - Vento - Ar condicionado - Fumo - Leitura prolongada Fármacos Topicos - BBloqueadores - Conservantes - Anti-histaminicos Sistémicos - Anti-histaminicos - Antidepressivos - Anti-hipertensivos - Diuréticos - B-Bloqueadores - Anticolinérgicos - Quimioterápicos

Question 26

Síndrome do Olho seco - Fármacos associados?

Answer 26

Topicos - BBloqueadores - Conservantes - Anti-histaminicos Sistémicos - Anti-histaminicos - Antidepressivos - Anti-hipertensivos - Diuréticos - B-Bloqueadores - Anticolinérgicos - Quimioterápicos

Question 27

Síndrome do Olho seco - Factores de risco relacionados com patologia Ocular?

Answer 27

- Blefarite - Inflamação da superfície ocular - Utilização de LC - Hiposecreção reflexa (por exemplo na queratite neurotróficas) - Alterações palpebrais

Question 28

Síndrome do Olho seco - Factores de risco relacionados com patologia Sistémica?

Answer 28

Patologia Autoimune- S. Sjogren e outras D. Auto-imunes Patologia Endócrina - DM, Tiroide Patologia Dermatológica - Rosácea, Dermatite Seborreica - Def Vitamina A - Patologia Hormonal Outras - S. Stevens-Jonhson, Graft VS Host

Question 29

Síndrome do Olho seco - Em que consiste o fenómeno de Parainflamação? Quando é que este estado pode descompensar?

Answer 29

Estado em que a homeostasia ocular é mantida à custa da activação de fenómenos para-inflamatórios como - Aumento da produção de lágrima - Aumento do pestanejo - Aumento da secreção de mucinas - Aumento do turnover de células epiteliais - Se os agentes agressores / stress do ambiente externo e interno se mantiver cronicamente, há um aumento progressivo e crónico do número e da actividade de macrófagos na superfície ocular, o que faz com que com o tempo, a resposta se torne maladaptativa, dando origem a inflamação e a sintomas

Question 30

Síndrome do Olho seco - Que questionários para diagnóstico estão validados? (3)

Answer 30

- OSDI - Dry Eye Questionaire (DEQ-5) - SPEED

Question 31

Síndrome do Olho seco - Porque é que os resultados do TBUT podem não mimetizar exactamente os da vida real?

Answer 31

- A fluoresceína REDUZ a estabilidade do filme lacrimal, pelo que resultados podem não corresponder à vida real :O

Question 32

Síndrome do Olho seco - Que aparelho permite fazer TBUT sem colocar fluoresceína? O que é que esse aparelho permite fazer mais?

Answer 32

Keratograph- Oculus - Permite realizar TUBT sem instilação de fluoresceína (TBUT não invasivo) - Altura do menisco lacrimal - Meibomiografia - Deteção de hiperémia ocular

Question 33

Síndrome do Olho seco - Osmolaridade - porque é que é importante? Quais são os valores normais? Quais os cut-offs para ligeiro e grave?

Answer 33

Osmolaridade - É a variável que tem a maior correlação com a gravidade sintomática da doença - Considerada neste momento a melhor métrica para diagnosticar e classificar a doença Normal - 302 +/- 8 mOsm/L Ligeiro - Moderado - 315 +/- 44 mOsm/L Grave - 336 +/- 22 mOsm/L

Question 34

Síndrome do Olho seco - Que corantes vitais existe?

Answer 34

- Fluoresceína - Rosa Bengala - Verde de Lisamina

Question 35

Síndrome do Olho seco - O que é que a fluoresceína cora especificamente?

Answer 35

- Cora áreas em que a barreira epitelial (tight-juctions) está comprometida

Question 36

Síndrome do Olho seco - O que é que o Rosa Bengala cora especificamente?

Answer 36

- Cora células Epiteliais (independentemente se saudáveis ou não) se a camada de MUCINA estiver AUSENTE - Também cora defeitos epiteliais (Écitotóxica e dolorosa ...)

Question 37

Síndrome do Olho seco - A que corresponde cada um dos padrões?

Answer 37

Question 38

Síndrome do Olho seco - Teste de Schirmer - que diferentes variações existem? Quais são os cut-offs para cada?

Answer 38

Teste de secreção Basal - Feito com ANESTESIA - Mede secreção BASAL Anormal se: - < 5 mm após 5 minutos Schirmer I - Feito SEM Anestesia (não se pode por fluoresceína antes que tem anestesia !) - Mede secreção BASAL + REFLEXA Anormal se: - < 10 mm após 5 minutos Schirmer II - Feito SEM anestesia - Mede sobretudo secreção REFLEXA - Estimulação nasal com ponta de cotonete durante o exame Anormal se: - < 10 mm após 5 minutos

Question 39

Síndrome do Olho seco - Qual é a altura normal do filme lacrimal? Que diferença entre os olhos é significativa?

Answer 39

- Altura normal é 0,2-0,3 mm - Diferença superior a 0,06 mm significativa (isto só é possível determinar em medições computorizadas obviously...)

Question 40

Síndrome do Olho seco - Meibomiografia - Qual é a técnica do exame? O que é que se vê?

Answer 40

- É feita por Interferometria - O que se vê é o volume de líquido no interior das glândulas de Meibomius

Question 41

Síndrome do Olho seco - Que novos marcadores existem para quantificar a gravidade do olho seco?

Answer 41

MMP-9 (metaloproteinases) - Reflecte a perda de barreira da superficie ocular - Existem testes descartáveis para medir níveis em 10 minutos - > 40 ng/mL dá resultado positivo TG2 IL-1B MUC5AC

Question 42

Síndrome do Olho seco - Qual é o imunomodulador em colírio aprovado para o tratamento do olho seco? Qual é o mecanismo de acção? Quais são os efeitos secundários tópicos e sistémicos?

Answer 42

Liftigraste - Imunomodulador em colírio aprovado para o tratamento do olho seco - Mimetiza o ICAM-1 e bloqueia interação com LFA-1 - Melhora o staining da córnea e conjuntiva - Usado em primeira linha em contexto pré-operatório de doentes com olho seco Posologia EFEITOS SECUNDARIOS LOCAIS - Ardor e irritação locais - Redução da AV temporária - Digeusia (alterações na percepção do paladar) EFEITOS SECUNDARIOS SISTEMICOS - Sem efeitos adversos sistémicos significativos - Não provoca imunossupressão sistémica nem aumento de infeções locais

Question 43

Síndrome do Olho seco - Qual é o mecanismo de acção da ciclosporina? Que alterações induz a nível celular? Quanto tempo demora o efeito a começar?

Answer 43

- Inibidor da calcineurina - Reduz citocinas pro-inflamatórias - Reduz activação dos linfócitos - Reduz inflamação conjuntival e marcadores apoptóticos - Aumenta o número de células caliciformes conjuntivais :O - O início de acção é só após cerca de 4 semanas

Question 44

Síndrome do Olho seco - Qual é a diferença entre o Tacrolimus e a Ciclosporina?

Answer 44

- Inibidor da calcineurina 100x mais potente que a ciclosporina - Mesmos efeitos benéficos da ciclosporina - Menos efeitos secundários

Question 45

Síndrome do Olho seco - Quais são os Componentes benéficos do Plasma Rico em Factores de Crescimento?

Answer 45

- Hemeostáticos - Anti-inflamatórios - Reguladores da angiogénese - Analgesicos endógenos - Estimuladores de células estaminais - Factores tróficos - Factores neurotróficos - Factores antimicrobianos

Question 46

Síndrome do Olho seco - Como funciona a Luz Intensa Pulsada? Que radiação usa? Quantas sessões de fazem? A que feitos leva?

Answer 46

- Fonte de luz NÃO-LASER de ALTA INTENSIDADE 500-1200 nm - Geralmente fazem-se 3-4 sessões de 4 em 4 semanas - Actua sobre a hemoglobina dos vasos da pele, levando a coagulação local e reduzindo telangiectasias e inflamação glandular - Irradica Bactérias e Demodex - Aquece e liquefaz secreções das Glandulas de Meibomius - Activa fibroblastos e aumenta a síntese de colagénio A que é que leva? - Efeito analgésico e neurotrófico - Efeito anti-inflamatório com upregulate a citocinas anti-inflamatórias e downregulate a citocinas pro-inflamatórias - Efeito antimicrobiano (pode ser útil na blefarite) - Bio-estimulação e regeneração tecidular Evidencia por provar??

Question 47

Síndrome do Olho seco - Em que tipo de olho seco faz sentido usar os Plugs Lacrimais?

Answer 47

Olho seco hipossecretor