Njurpatologi och transplantation

Question 1

Det finns tre undergrupper för sjukdomar som drabbar glomerulus, det är

Answer 1

Nefrotiska syndrom - Kännetecknade av stor proteinuri, ödem, normalt blodtryck och ingen hematuri Nefritiska syndrom - Kännetecknade av hematuri, lagom proteinuri, lagom ödem och ofta hypertoni Kronisk njursvikt - Kännetecknas av en smygande funktionsnedsättning

Question 2

Beskriv nefrotisk njure

Answer 2

Som man kan ana av beskrivningen så har en nefrotisk njure lite skador på blodkärl men den läcker proteiner som leder till en vätskeansamling från interstitiet. Jämför detta med en nefritisk njure då blodkärlen är skadade, bevisat av hematuri och då proteiner självklart läcker uppnås en vis proteinuri och medföljande ödem.

Question 3

Beskriv minimal change disease,

Answer 3

Den första är minimal change disease, det är en sjukdom orsakad av en podocytskada så podocyterna inte bildar sina mellanrum för en korrekt filtrering. Eekterna av sjukdomen är rätt små då den kan behandlas eektivt med steroider, tillståndet kan bara påvisas med elektronmikroskop så vid oklar ödem och proteinuri tas ett biopsi.

Question 4

Beskriv fokal segmentell glomeruloskleros,

Answer 4

fokal segmentell glomeruloskleros, som namnet antyder
drabbas bara ett segment av vissa glomeruli. Fett och plasmaproteiner ansamlas
vid basalmembranet i glomerulus och bildar en skleros, en förhårdnad
likt arteroskleros om förstör dess funktion. Den kan både uppkomma primär
som en egen sjukdom men även sekundär till HIV, heroinmissbruk mm.

Figur 1.18: Glomerulus i mitten ser frisk förutom vid dess stam där den
mörkrosa ansamlingen är en skleros som stör ut dess funktion i just detta
segment

Question 5

Beskriv Membranös nefropati

Answer 5

Membranös nefropati är främst ett autoimmunt tillstånd antingen _prim
ärt eller från SLE_ (lupus) men kan även uppkomma från infektioner och
läkemedel (penicillamin). Primärt beror sjukdomen på autoantikroppen antifosfolipas-
A-receptor, antigenet nns på podocyten. Vid det primära fallet
ansamlas autoantikroppen under all epitel i glomerulus vid podocyterna.
Sjukdomen utvecklas långsamt och bildar små ‘spikar’ i podocyterna där autoantikropparna
har ansamlats och trängt in i podocyten, när antikropparna
sen försvinner bildas hål så podocytens utskott får hål såsom ett stege.

Figur 1.19: En immunhistokemisk färgning efter anti-fosfolipas-A-receptor
ger ett tjockt svart utslag runt under all epitel i glomerulus

Question 6

Beskriv Membranoproliferativ glomerulonefrit

Answer 6

Membranoproliferativ glomerulonefrit förekommer i två former, typ
I och II. Vid typ II binder autoantikroppar mot C3-konvertas så dessa inte
kan degraderas, den följande ökningen av C3 i njurarna _ökar komplementsystemets
aktivitet_ vilket blir patologiskt.

Question 7

Vi har nu nämnt era syndrom som ger som ett direkt symptom nefrotiska
sjukdomar men de kan även uppkomma sekundärt till andra sjukdomar
såsom:?

Answer 7

diabetes, amyloidos, SLE, infektioner mm.

Question 8

Nefritiska sjukdomar uppkommer genom två vägar:

Answer 8

immunkomplex kan ansamlas
vid glomeruli eller så binder autoantikroppar direkt till glomeruli.
Följden är densamma, glomeruli skadas genom ett komplementaktivering och
leukocytrekrytering runt den drabbade vävnaden.

Question 9

Ett nefritiskt syndrom kan uppkomma genom?

Answer 9

Ett nefritiskt syndrom kan uppkomma genom akut postinfektiös glomerulonefrit,
då har en person som varit sjuk fått plötsligt nefritiska symptom
såsom de vi beskrev ovan (i.e. hemuri, mild ödem och proteinuri samt hypotension)
och man ser även delar av tubuli i urinet med mikroskop, ett väldigt
tydligt tecken på njurskada. Orsaken är att när infektionen bekämpades bildades
det immunkomplex mellan bakterien och antikroppar som fastnar i
glomeruli och aktiverar immunförsvaret inuti glomeruli.

Question 10

Beskriv Snabbt progredierande glomerulonefrit

Answer 10

Snabbt progredierande glomerulonefrit är ett snabbt utvecklande
tillstånd med många orsaker, parietal epitel prolifererar (epitelet i bowmans
kapsel) innanför basalmembranet och trycker mot glomeruli vilket är skadligt.
Proliferationen är oftast ensidigt och bildar ett crescent-form (halvmåne).
Detta kan bero på autoantikroppen anti-GBM som skadar basalmembranet,
om den även angriper lungorna kallas tillståndet Goodpastures syndrom.

Question 11

Beskriv IgA-nefropati

Answer 11

IgA-nefropati är en ansamling av IgA i det mesengiala utrymmet (där
glomerulus är kopplad till kärlen), med tiden glykosyleras IgA och det bildas
IgG mot dem som bildar immunkomplex i glomeruli som aktiverar komplementsystemet.
Resultatet är skadligt för glomerulus.
Många sjukdomar slutar i kroniska glomerulonefriter om man inte
lyckas lösa dem, då har så mycket glomeruli förstörts att väldigt lite funktionell
vävnad återstår och det har ersatts med brotisk vävnad.

Question 12

Beskriv Tubolinterstitiella nefriter, hur de kan uppkomma osv.

Answer 12

När nefriter inte drabbar glomeruli drabbar de självklart tubulusnätverket
eller den interstitiella vävnaden runtom. Dessa nefriter kan uppkomma som
antingen akuta eller kroniska nefriter.
Många nefriter av denna slag börjar som ascenderande infektion från urinbl
åsan och upp till njuren, går det obehandlat bildas till slut var (abscesser)
i njuren och kärlen stasas och koagulerar.
Nefriter kan även induceras med läkemedel, era antibiotika och NSAID
kan inducera nefriter som kännetecknas av att njurvävnaden har många tydligt eosinoler.
Till sist kan nefriter också uppkomma från ischemi och toxiner. Ischemi
kan ha många olika orsaker t.ex. vid transplantation då kärl blockeras.
Toxiner är allt som kan skada njuren från tungmetaller till kontrastvätska för
radiologi. Dessa skador kallas akuta tubulära skador och ger oftast snabba
nekroser som syns histologiskt.

Question 13

Vad är Isograft?

Answer 13

Ett graft från en genetiskt identisk källa, i.e. från mottagaren
eller en enäggstvilling

Question 14

Vad är allograft

Answer 14

Ett graft från någon inom samma species, e.g. människa eller
gris

Question 15

Vad är Xenograft

Answer 15

Ett graft från någon ur ett annat species, e.g. från gris till
människa

Question 16

När det gäller patologin för transplantation är man främst oroad för avst
ötning av transplantatet, det kan ske på tre sätt, vilka?

Answer 16

1. Hyperakut rejektion
2. Akut rejektion
3. Kronisk rejektion

Question 17

Vad innebär hyperakuta rejektionen?

Answer 17

Den hyperakuta rejektionen är den värsta och även mest sällsynta
formen av rejektion. Då har mottagaren antikroppar specika för _donatorns
HL_A (se 1.3) och ger ett humoralt immunsvar, då binder antikroppar till
endotelcellers HLA i graftet och binder komplement till sig som aktiveras.
Komplementen drar till sig neutrofiler så inammation uppstår och endotelcellerna
förstörs på minuter, detta händer redan på operationsbordet när
cirkulationen har kopplats. Den här reaktionen är extremt dålig för _graftet
dör omedelbar_t, orsaken är att mottagaren har träffat på liknande HLA tidigare
t.ex. vid födsel då modern fått celler från barnet och bildat antikroppar
mot barnet, haft en tidigare transplantation eller fått mycket bloddonationer.
Då immunförsvaret träat på det liknande HLA:et tidigare nns det ett immunologiskt
minne som angriper graftet direkt. Detta sker numera extremt
sällan för man kollar för att se att mottagaren är passande för graftet.

Question 18

Beskriv Den akuta rejektionen

Answer 18

Den akuta rejektionen är antingen humoral och/eller cellulär dvs kan
inkludera både antikroppar och komplement såväl som leukocyter. En akut rejektionen kan ta från några veckor till år innan den visar sig, vid en cellmedierad
rejektion kan man se era inammationer, hos njurar ser man _vaskuliter,
tubuliter,_ rikt med T-celler och ödem. Vid den humorala rejektionen
ser vi skador på mikrocirkulationen, glomeruliter och vaskuliter, blödningar,
tubulära nekroser och positivt C4d.
C4d är ett komplement som är inaktivt, den klyvs från C4b och är en
restprodukt men som fastnar på endotelceller i kärl bredvid tubuli och inte
sköljs bort. C4d har en hög specicitet för akut rejektion vilket innebär att
om man hittar C4d är det sannolikt att en akut rejektion pågår, dock an
man hitta C4d vid andra tillstånd och även vid normal histologi.

Question 19

Beskriv den kroniska rejektionen,

Answer 19

Det sista stadiet är den kroniska rejektionen, det är här en a_kut rejektion
slutar humoral såväl som cellmedierad_. Då har graftet, i detta fall den
transplanterade njuren, förstörts så mycket att dess artärer har arteroskleros
(transplantationsarteroskleros) och glomerulus har också glomerulusskleros,
den har blivit brotisk och atroerat. Vid det här fallet är det dags att ta ut njuren och antingen gå på dialys eller transplantera in en ny njure.

Question 20

När behöver man inte använda immunosupprimerande läkemedel för att se
till att graftet inte stöts bort.?

Answer 20

Om man får ett isograft.

Question 21

När en patient med transplantat har
problem är det viktigt att?

Answer 21

När en patient med transplantat har
problem är det viktigt att utesluta en viral orsak för när man ska bestämma
om man ska höja eller sänka immunosuppressionen spelar det stor roll om
orsaken är immunologiskt eller viral. En viral orsak innebär att man ska lätta
på supressionen så viruset dödas och en _immunologiskt orsak innebär att
mera supression krävs._

Question 22

Beskriv Immunsupprimerande läkemedel

Answer 22

Immunsupprimerande läkemedel är olika specika för olika delar av immunf
örsvaret, optimalt vill man endast hämma immunsvaret mot transplantatet
men det är ofta svårt och vi får till någon grad orsaka en allmän suppression
av immunförsvaret och då kan latenta virus blomma upp igen.

Question 23

Det finns tre
viktiga virus vid transplantation vilka?

Answer 23

cytomegalovirus, Epsten Barr virus och BK-virus.

Question 24

Beskriv BK-virus

Answer 24

BK-virus är i synnerhet viktiga vid njurtransplantat för de _sätter sig
njurens celle_r (om det är någon specik grupp är oklart) och kan då leda till
att njuren istället för att stötas bort dör av viruset.

Question 25

Beskriv Cytomegalovirus

Answer 25

Cytomegalovirus är ett virus vi alla har som kan blomma upp hos en
immunosupprimerad patient.

Question 26

Beskriv EPV

Answer 26

EPV är en herpesvirus som sätter sig på B-celler och kan ge lymfom,
cancer av B-celler, som kan fastna i njuren. Händer det blir det dåligt.