Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Lääkis > Naistentaudit > Flashcards

Naistentaudit Flashcards

Naistentautien dominointi

1
Q

Ennenaikaisen synnytyksen uhan arvioin perusteet terveyskeskuksessa

A

Nousten ylöspäin anatomisesti:
“Onks tutti kiinni, tuleeko vuotoa, supistaako kohtua”

  1. Anamneesi (aikaisempia EAS, monisikiöraskaus, äidin ylipaino)
  2. Kohdunkaulan status (Bishopin pisteet)
  3. Onko vereslimaista/veristä/vetistä vuotoa
  4. Onko säännöllisiä, yhä voimistuvampia supistuksia? Painontunnetta?
  5. Miten alhaalla lapsi on synnytyskanavassa?

Ei käytetä PPROM-testiä. Spekulalla hyvä aluksi katsoa näkyykö synnytyskanavassa jo syntyvän pää..

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Selitä Gestaatiohepatoosi

  • Oireet
  • Diagnoosi
  • Hoito
A

Raskaushormonit kuormittaa maksaa, kohottaen veren sappihappopitoisuutta. Kohonnut veren vapaa sappihappo sikiötoksista.
Esiintyy loppuraskaudessa H30->

  • Oireina kämmenien, jalkapohjien ja ylävatsan kutina
  • Diagnoosi: koholla olevat ALAT ja sappihapot, jompikumpi riittää

Huom! Mikäli äidillä hyvin voimakasta kutinaa, tulee lähettää päivystykseen odottamatta laboratoriovastausten tuloksia

  • Hoito:

Todettaessa tärkeintä seuraavaksi selvittää SIKIÖN VOINTI (Liikelaskenta, KTG, Ultraääni)

Ursodeoksikoolihappo (sappihappojen absorption esto suolesta)
Atarax (antihistamiinina lievittämään kutinaa)
Tarvittaessa ennenaikainen synnytyksen käynnistys

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Selitä Pre-eklampsia

  • Oireet
  • Diagnoosi
  • Hoito
A

Sairauden patofysiologiassa keskeisenä istukka ja verisuonen endoteeli. Insidenssi 5%, joista 70% ilmenee rv 36 –>.

  • Potilaan huomaamia oireita tyypillisesti vasta vaikeassa pre-eklampsiassa
    Subjektiiviset oireet: säpsähtely, ylävatsakipu, pisteiden näkyminen, naaman turvotus, päänsärky
    Huom! Voi alkaa myös suoraan kouristuksella eli eklampsialla, myös synnytyksen jälkeen!
  • Diagnoosi (tulee jatkossa muuttumaan)
    Lievä: RR > 140/90 TAI syst <30/diast>15
    proteinuria > 500 mg/vrk

Vaikea: RR 160/110 / U-Prot > 5g/vrk / oliguria ja/tai subjektiivisia oireita

HELLP: Hemolyysi, kohot maksa-arvot, trombosytopenia
–> voi alkaa hyvinkin nopeasti, kovat vatsakivut

Hoito:

Lepo ensisijaista

Jos todetaan, lähete ESH raskauspoli kiireellisenä, paitsi
gravis/eklampsia päivystyksenä

ASA 100 mg x 1 raskauden aikana (tromboosiprofylaksi)
Verenpaineen hoito labetalolilla 100 mg x 1-4, jos levossa seurannassa paineet koholla
Eklampsian profylaksiana tarv. MgSO4

Tyypillisesti pärjätään näillä loppuun saakka, joskus saatetaan tarvita ennenaikaista synnytyksen käynnistystä mikäli äidin/sikiön terveys vaarantuu tai tulee eklampsia

Pre-eklampsian ainut parantava hoito on synnytys

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Raskausdiabeteksen seulontajärjestelmä (ketä seulotaan ja milloin)

A

H 12-16 seulonta, jos:

  • Aikaisempi raskausdiabetes
  • BMI > 35
  • Oraalinen glukokortikoidihoito
  • Vahva T2DM sukutausta tai glukosuria
  • PCOS

H 24-28 seulonta:
- Muut, joita ei aikaisemmin seulottu
sekä
- Ne, joilla oli negatiivinen varhaisseula

Keitä ei seulota

  • Alle 25v ensari, jonka BMI < 25 (+ ei suvussa T2DM)
  • Alle 40 v uudelleensynnyttäjä, jolla ei makrosomista lapsihistoriaa ja BMI < 25
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Raskausdiabeteksen diagnoosikriteerit OGTT:ssä

Milloin raskausdiabeetikon vs-arvot kontrolloidaan raskauden jälkeen?

A

Paasto 5.3
1h 10
2h 8.6

Yksikin poikkeava arvo johtaa diagnoosiin

Kontrollit:

Insuliinihoitoiset: 6-12 vko synnytyksestä

Ruokavaliohoitoiset: n. 1 v synnytyksestä

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Raskauden aikaiset neljä tärkeintä fysiologista muutosta

A
  1. Fysiologinen hemodiluutio (+50% plasma, +30% punasolut)
  2. Tukostaipumuksen lisääntyminen (liittyy kohonneisiin raskaushormonipitoisuuksiin)
  3. Insuliiniresistenssin lisääntyminen (turvataan sikiön glukoosin saanti)
  4. Immuniteetin heikkeneminen (sikiö osaksi vierasta materiaalia)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

PAPA-vastauksen epiteeli- ja rauhassoluatypian luokitukset.

Millä kiireellisyydellä lähetät kullakin vastauksella eteenpäin jatkotutkimuksiin (kolposkopia jne.)?

A

Kiireellisyysluokat

  • Ca tai makroskoop. susp Heti (1-7 vrk)
  • ASC-H & HSIL 1 kk
  • > 30v LSIL 6kk
  • < 30v toistuva ASC-US tai LSIL 6kk
  • AGC-FN / AIS 1 kk
  • AGC-NOS 2 kk
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Missä iässä primaari amennorrea lähdetään selvittelemään?

A

> 13 v ja ei murrosiän ulkoisia merkkejä
(menee yläasteelle)

> 16, mutta muuten kehitys ollut normaalia
(menee lukioon)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Mihin neljään kategoriaan virtsankarkailu jaetaan?

Miten kutakin hoidetaan pääpiirteissään?

A

Ponnistuvirtsankarkailu

  • Laihdutus ja lantionpohjan lihasten harjoittelu ensisijaista
  • Jos ei auta, nauhaleikkaus tai virtsarakon sisäsulkijan Bulkamidi-injektiot

Pakkovirtsankarkailu

  • Jako kohonnut ärsyketaso vs. heikentynyt virtsaamisheijasteen esto
  • Jos ei taustalla neurologista syytä, infektiota, diabetesta tai rakkokasvainta, elintapamuutokset ja virtsarakon koulutus
  • Jos ei auta, Mirabegroni-kokeilu vähintään 3kk
    (beta-3-adrenerginen reseptoriagonisti, ei antikolinergihaitoja)

Sekamuotoinen virtsankarkailu
- Edellisten yhdistelmä

Inkontinenssi-virtsankarkailu
- Ahtauttavan(laskeuma, kasvain)/lamaavan(hermostosairaus, lääkevaikutus) ongelman hoito

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Mikä toimenpide aloitetaan, mikäli epäily sikiön vähäisistä liikkeistä?

A

Liikelaskenta

Sikiön liikkeet lasketaan vilkkaimpaan aikaan 1h sykleissä tarv. kahdesti

Mikäli molemmilla kerroilla < 10 liikettä/h
–> päivystyksenä sairaalaan

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Mitä kolmea lääkettä tarvitaan < 32 rv ennenaikaisessa synnytyksessä

A

Tokolyyttinen lääke (nifedipiini/oksitosiiniantagonisti)

Kortikosteroidihoito (Beetametasoni 12 mg x 2 24h välein)

Neuroprotektio MgSO4 synnytyksen aikana

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Mahakipuisen raskaana olevan naisen erotusdiagnostiikka (muista kuva)

A

Chorioamnioniitti

Virtsakivi/Hydronefroosi

Appendisiitti

Symfeolyysi

Ennenaikaisen synnytyksen uhka

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Normaalien kuukautisten alkamisaika (menarke), kesto, vuodon määrä, vuotopäivät, menopaussi?

A

Normaalit kuukautiset

  • Menarke 13 ± 3 vuotta
  • Kesto 23-35 pv
  • Vuoto 5 ± 3 pv
  • Vuotomäärä 50 ± 30 ml
  • Menopaussi med. 51 v
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Luettele synnytykset, jotka määritellään epäsäännöllisiksi

A
  • Pitkittynyt ponnistusvaihe
  • Monisikiösynnytys
  • Keisarinleikkaus
  • Imukuppi/pihdit
  • Perätilasynnytys
  • Poikkitila
  • Runsas vuoto (>500ml)
  • Istukan käsinirrotus
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Mihin kategorioihin amennorean voi luokitella

Mainitse muutama syy eri etiologioihin amennorrean taustalla

A

Primaari- ja sekundaari amennorrea

Aivolisäkeperäinen

  • Kasvain
  • infektio
  • hyperprolaktinemia (adenooma)
  • gonadotropiinien puutos

Munasarjaperäiset

  • Geneettiset tekijät (esim. Turner XO)
  • oofiitin jälkitila
  • ennnaik. ovarioiden hiipuminen

Kohtu/rakenneperäiset

  • Emättimen väliseinä
  • Puuttuva vagina/kohtu/cervix
  • Hymen imperforatus l. läpäisemätön immenkalvo

Hypotalaamiset syyt

  • Liiallinen liikunta tai niukka ravinto
  • Perinnöllinen hidas kehitys
  • Kallmannin syndrooma

Muut endokrinologiset syyt

  • Hypotyreoosi
  • Lisämunuaisen ongelmat

Raskaudesta johtuva amennorrea

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Mitä laboratoriokokeita määräät tutkiessasi primaaria amennorreaa?

A

S-HCG, FSH, LH, Prolaktiini, TSH, progestiinikoe

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Vuotohäiriöiden etiologiat

A

PALMAR COEIN - muistisääntö

P - Polyyppi
A - Adenomyoosi
L - Leiomyooma
M - Maligni
Ar - Aktiivinen raskaus

C - koagulaatiohäiriöt (vWF-puutos)
O - Ovulaatiohäiriöt (anovulatoriset kierrot)
E - Endometriumista johtuvat syyt (hyperplasia, ca)
I - Infektiot, iatrogeeniset syyt
N - Not yet classified l. tuntematon

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Milloin vuotohäiriöpotilas tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon?

A

Postmenopausaalinen verenvuoto on aina endometriumkarsinooma kunnes toisin todistetaan

Mikäli PTH:ssa NSAID/Traneksaamihappo/yhdistelmäehkäisyvalmiste ei tuota apua, on ESH-lähete indisoitu

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Fertiili-ikäisen naisen vuotohäiriön tutkimukset

A

Gynekologinen tutkimus

PVK + T (anemia?)

Vuototaipumustutkimukset (vWF yleinen)

Raskaustesti

Tulehdusnäytteet (endometriitti/klamydia/tippuri)

Muita tutkimuksia tarpeen mukaan:

  • TSH, T4v
  • Papa, Pipelle
  • Prolaktiini
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Miksi on aina tärkeää tietää, onko kyseessä mono- vai dikoriaalinen raskaus?

A

Monokoriaalisessa raskaudessa on fetofetaalitransfuusio-oireyhtymän riski

Huom! Jos monokoriaalinen geminigravidi valittaa vatsan nopeaa kasvua ja kipua, saattaa olla päivystyslähetteen indikaatio

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Milloin lähetät raskaana olevan EAS-epäilyn sairaalaan?

Mitä teet jos et tee päivystyslähetettä?

A

Päivystyslähetteen indikaatioita:
- Epäile/totea vesivuoto

  • Nää verivuoto cervixista
  • Kohdunkaula on auki ja kypsä (ensarilla lyhentynyt ja pehmeä) –> alle 35 sisäsuu auki eteenpäin
  • Käynnissä oleva synnytys (tihenevä voimistuva säännöllinen supistelu)
  • Chorioamnioniittiepäily (aristava kohtu, kuume, haiseva vuoto)

Jos ylläolevien tapausten kriteerit eivät täyty ja kiinteä kiinni oleva > 3 cm cervix, ei tarvetta lähettää päiv. ESH. Pitää kuitenkin poissulkea infektiot ja viikon päästä kontrolloida Cervix-kontrolli.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Kerro raskaudenaikaisesta pahoinvoinnista ja hyperemeesistä

Miten kumpaakin hoidetaan?

A

Alkuraskauden aikainen pahoinvointi (=emesis gravidarum) väistyy raskauden edetessä. Yleistä, jopa 90% synnyttäjistä.

  • Hoitona syömis-ja ruokailutapojen muutos; syö/juo pieniä määriä kerralla kylmää sitä mitä tekee mieli, myös ennen sängystä ylös nousua.
  • Tarv. antiemeettinen lääkitys metoklopramidi
  • SVA aina 1-2 vko kerrallaan ja tilanteen kontrollointi

Hyperemesis tarkoittaa alkuraskauden voimakasta pahoinvointia, mikä johtaa kuivumiseen ja painonlaskuun (n. 1% raskaana olevista)

  • Hypotoninen, väsynyt potilas jolla U-Keto +
  • Hoitona sairaalassa tapahtuva i.v. nesteytys
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Gestationaalisen hypertension ja kroonisen verenpainetaudin erottelu

A

Gestationaalinen hypertensio;
RR nousee H20 jälkeen ilman proteinuriaa

Krooninen verenpainetauti;
RR > 140/90 ennen H20
tai
Korkea RR jatkuu > 12 vko synnytyksen jälkeen vaikka RR olisi noussut myöhemminkin

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Selitä liitännäispre-eklampsia

A

Krooniseen verenpainetautiin liittyvä pre-eklampsia, eli

H20 alkaen proteinuria >300 mg/vrk RR tautia sairastavalla

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Luettele pre-eklampsian riskitekijöitä

A
  • Ensisynnyttäjä (immunologinen maladaptaatio?)
  • Aiempi pre-eklampsia
  • Ikä > 40v
  • Ylipaino BMI > 35
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Selitä

IUGR

SGA

SFD

LGA

A

IUGR = Intra-uterine growth restriction.

SGA = Small for gestational age.
Koko alle 10-persentiilin käyrän tai alle 2 SD (vaihteleva määritelmä lähteestä riippuen)

SFD = Small for dates. Käytännössä sama kuin SGA.

LGA = Large for gestational age.
Vaihtelevia määritelmiä, jossain > 4000g ja toisaalla ylitys > 2 SD käyrän

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Mihin kahteen luokkaan kohdunsisäinen kasvunhidastuma jaetaan?

Mitä syitä kyseiselle (IUGR:lle) kasvunhidastumalle on?

A

Varhaiseen (< 32 rv) ja myöhäiseen (> 32 rv) kasvunhidastumaan

Syitä mm.

  • Geneettinen syy 70%
  • Kromosomi- ja rakennepoikkeavuudet
  • Istukan vajaatoiminta
  • Infektiot
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Sikiöseulonnan ajankohdat

A

Jos osallistuu kromosomiseulontaan:

Ensimmäisen raskauskolmanneksen yhdistelmäseula;

  • Seeruminäyte rv 9-11+6
    ja
  • Varhaisraskauden ultra + NT rv 11-13+6

TAI jos ei osallistunut tuohon aikasempaan, niin

  • Yleinen kaikukuvaus ja seeruminäyte rv 15-16+6

Toisen raskauskolmanneksen ultra
- Eli ns. rakenneulta rv 18+0-21+6

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Mikä on PCOS?

Mitkä ovat sen diagnoosikriteerit?

Mitkä ovat sen hoitolinjat?

A

Polykystinen munarakkulatauti

Diagnostisiin kriteereihin vaaditaan kaksi kolmesta:
- Epäsäännölliset kuukautiset
- Kliininen/biokemiallinen hyperandrogenismi
(S-testo korkea tai hirsutismi)
- UÄ:ssä todetut polykystiset munarakkulat

Hoitolinjoissa

  • Kuukautisten säännöllistäminen hormonivalmisteen avulla
  • Taudinkuvaan liittyvän insuliiniresistenssin hillitseminen painonpudotuksen sekä terveellisten elämäntapojen avulla
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Yleisimmät naisten gynekologiset syövät ja niiden vuosi-ilmaantuvuus?

A

Kohdun runko-osan syöpä, n. 800/v

Munasarjasyöpä, n. 450/v

Kohdunkaulan syöpä, n. 150/v

Ulkosynnytinsyöpä, n. 130/v

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Yhdistelmäehkäisyn vasta-aiheet

A

Aiemmin sairastettu SLT

Aurallinen migreeni

Maksan vajaatoiminta

Hormoniriippuvainen syöpä

Selvittämätön vuotohäiriö

32
Q

Progestiiniehkäisyn vasta-aiheet

A

Maksan vajaatoiminta

Hormoniriippuvainen syöpä

Selvittämätön vuotohäiriö

33
Q

Menopaussin hormonihoito

A

Aloitus perimenopaussissa tai viimeistään menopaussin alkupuolella

Kartoitetaan perussairaudet, lääkitys, gynekologinen anamneesi, FINRISKI-laskuri

Antoreitti tabletti tai laastari, myös kierukka

Vuodollinen vs. vuodoton hoito
–> Progestiini aina mukaan, jos kohtu tallella!

Pelkkiin limakalvo-oireisiin riittää paikallisestrogeenivalmiste, aloitus 2 vko iltaisin, sen jälkeen 2 x / vko

Hoidon kesto tyypillisesti vuosia, vuosittainen kontrolli, jossa pohditaan, onko hormonihoidolle enää perusteita

34
Q

Chorionamnioniitin diagnoosi ja hoito

A

Äidillä kuumetta sekä vähintään kaksi allaolevista:

  • Äidin/sikiön takykardia
  • Leukosytoosi
  • Aristava kohtu
  • Mahdollinen LVM / pahanhajuinen valkovuoto

“Vuoto/Kohtu/Sydän/Labra”

Hoitona i.v. antibiootti ja synnytyksen induktio

35
Q

Endometrioosi

  • Oletettu patofysiologia
  • Tyypilliset oireet ja diagnosointi
  • Hoito
A

Kohdun sirottumatauti. Endometriumin retrogradinen menstruaatio tubien kautta kohdun takapinnalle ja lig. sacrouterinaan (tyyppipaikkoja)

Tyypillisiä oireita mm.

  • Virtsassa/yhdynnässä/ulostaessa ilmenevä kipu (3 fingers)
  • Tärinän pahentama kipu
  • Pari päivää ennen kuukautisia alkava kipu
  • Vuotohäiriöt

“Pari pvä enne kuukautisia tärisevässä autossa 3 sormen sormitus ja veri lentää..”

Hoito:

Kivun hoito tulehduskipulääkkeillä maksimiannoksin kivun ilmaantuessa kunnes kuukautisvuoto ohi

Kierron haltuun otto hormonivalmisteella
(=tehdään endometriumista ohut)

Yhdistelmäehkäisyvalmiste (3 laattaa putkee, sit 1 vko väliä)

mikäli e-pilleri vasta-aiheinen, minipillerit tai hormonikierukka

Ohje minipillereillä häiritsevässä vuodossa: yhden viikon ajan kaksi pilleriä per päivä

Hormonin aloituksen jälkeen kontrolli 4-6 kk, jos ei apua
–> ESH-lähete

36
Q

Selitä seuraavien yleisten gynekologisten vaivojen diagnoosi ja hoito

1) Bakteerivaginoosi
2) Hiivatulehdus
3) VTI

A

BV:

Harmahtava kalanhajuinen vuoto, kirvely, kutina, virtsakirvely virtsaputken suulla (erotusdg VTI:hin)

7 pv:n metronidatsolihoito paikallisvalmisteella (Flagyl)
Huom! Oireetonta ei tarvitse välttämättä hoitaa pl. raskaana olevat

Hiivatulehdus:

Kutina ja kirvely genitaalialueella, kokkareinen valkovuoto

Sienilääke; kerta-annos flukonatsolia tai 3 pv klotrimatsoli
p.o. tai paikallisvalmiste
Huom! Raskaana oleville vain paikallisvalmiste. Oireetonta pl. raskaana olevat ei tarvitse välttämätt hoitaa

VTI:

Kirvely virtsatessa, pakonomainen tihentynyt virtsaustarve

Nitrofurantoiini / Trimetopriimi / Pivmesillinaami 3 vrk

Huom! Raskaana olevalle kontrolloidaan aina hoitovaste

37
Q

Luettele

1) Yleisvaaralliset
2) Valvottavat
3) Muut

seksitaudit

A

Valvottavat: Kuppa

Yleisvaaralliset: Klamydia, Tippuri, HIV, Hepatiitti B ja C, s sankkerit

Muut: Kondylooma ja genitaaliherpes

38
Q

Sukupuolitauteihin liittyy olennaisesti ilmoitusvastuu, jäljitysvastuu sekä kertomisvastuu.

Mitä nämä vastuut tarkoittavat?

A

Ilmoituvastuu: Hoitava lääkäri tekee ilmoituksen THL:lle 7vrk kuluessa yleisvaarallisista ja valvottavista taudeista, p.l. klamydia, josta ilmoituksen tekee laboratorio

Jäljitysvastuu: Hoitavan lääkärin vastuulla potilaan tartuntakontaktien jäljitys. Jos ei kykene tätä suorittamaan, siirretään vastuu kunnan tai SHP:n tartuntataudeista vastaavalle lääkärille

Kertomisvastuu: Jos potilas kieltäytyy kertomasta todetusta yleisvaarallisesta tai valvotusta tartuntataudista kumppanille joka tartuntavaarassa, hoitavan lääkärin tulee kannella tartuntataudeista vast. lääkärille, joka ilmoittaa asiasta salassapitosäännösten estämättä

39
Q

Pre-eklampsian kannalta olennaiset tutkimukset TK:ssa ja lähetteiden kiireellisyys

A

Pre-eklampsia olennainen tsekkaus tk:ssa

  • Inspektio, yleistila, jänteiden refleksit
  • Subjektiivisista oireista (pahoinvointi, päänsärky, näköhäiriöt) kysyminen
  • IUGR:n arviointi kohdun palpaatiolla ja SF-mitta
  • RR ja u-stiksaus

Jos paineet koholla, prot stiksaten vähän plussalla (+), äidin subjektiivinen vointi hyvä, ei IUGR, sikiö liikkuu
 1-7 vrk KIIRELLISYYSLÄHETE

Korkeat (160/110) paineet, u-prot ++/+++, subj. oireita, IUGR jne
 PÄIVYSTYSLÄHETE

Miten graavi pre-eklamptikko viedään sairaalaan

  • Ei ajeta itse!
  • Tilanteen mukaan joko taxi tai lanssi
  • Mielummi ehkä lanssi!
40
Q

Mikä on PID

1) Toteaminen
2) Hoito
3) Pitkäaikaisvaikutuksia?

A

Pelvic inflammatory disease, tärkeimmät aiheuttajat klamydia ja tippuri. Erotusdiagnostiikassa tärkeimmät ovat raskaus, sukupuolitaudit, VTI.
Alku monesti kuukautisten tai kierukan laiton jälkeen

1) Kuume, aristava kohtu ja adneksit, marjopuuromainen valkovuoto
2) Doksisykliini + metronidatsoli 14 vrk
3) PID:n sairastaneella kohonnut lapsettomuus- ja ektopiariski

41
Q

Ovatko väitteet totta?

1) Naisilla klamydian ja tippurin toteamisessa virtsanäyte on tikkunäytettä parempi ja herkempi
2) Klamydian hoito raskaana olevilla hoituu myös 1 g kerta-annoksella atsitromysiiniä
3) Klamydian hoitoon ei kuulu muuta kuin atsitromysiinin lääkemääräys

A

1) Väärin. Tikkunäyte naisilla herkempi ja 1.sijainen (jopa 10% jää toteamatta naisilla virtsanäytteellä)
2) Totta
3) Väärin. CtGc-kontrolli 4 viikon kuluttua kuuluu oikeaoppiseen hoitoon. Lisäksi aluksi ei seksiä viikkoon ja suojaus kondomilla, kunnes kontrolli negatiivinen.

42
Q

Mitkä asiat kohottavat hyperemesiksen riskiä

A

Rypäleraskaus sekä monisikiöraskaus

43
Q

Kuinka suuri DM II riski raskausdiabeetikolla on tulevaisuudessa ei-raskausdiabeetikkoon verrattaessa

A

Seitsemänkertainen

44
Q

Pre-eklamptikon hoidon 3 päätavoitetta

A

1) Äidin voinnin turvaaminen
2) Sikiön voinnin turvaaminen
3) Eklampsian esto

45
Q

Millä tavoin raskauden kesto voidaan määrittää?

A

Viimeisten kuukautisten alkamispäivä ennen raskautta

tai

Alkuraskauden ultran perusteella määritetyn arvon perusteella

46
Q

Selitä

1) Ennenaikaisuus
2) Hyvin ennenaikainen
3) Erittäin ennenaikainen

4) Perinataalikausi
5) Neonataalikausi

6) Mikä on suomessa nykyisin ennen 32 rv syntyneiden tai alle 1500 g painaneiden vauvojen eloonjäämisprosentti?

A

1) Raskauden kesto alle 37 vko
2) Raskauden kesto alle 32 vko
3) Raskauden kesto alle 28 vko

4) Käsittää raskauden loppuvaiheen, syntymän sekä ensimmäisen elinviikon
5) 28 ensimmäistä elinvuorokautta
6) Yli 90 %

47
Q

Mainitse keskosten ennusteeseen eniten vaikuttavia sairauksia

Onko ennenaikaisuudella vaikutusta kognitiiviseen suoriutumiseen elämässä?

A 
Aivovauriot
Aivoverenvuoto
Valkean aineen vaurio (PVL)
Krooninen keuhkosairaus (BPD)
Keskosten verkkokalvotauti (ROP)

Kyllä.
Oppimiseen vaikuttavat lievät kognitiiviset ongelmat yleisiä, jopa joka toisella on jonkinasteista toiminnallista vaikeutta

48
Q

Raskausdiabeteksen riskit sikiölle perinataaliaikana

A

“Iso hartiadystokinen erbin pareettinen punanen vauva, joka ei saa kunnolla henkeä”

Ennenaikainen syntyminen
Kohdun-/synnytyksen aikainen asfyksia
Makrosomia
Hartiadystokia
Erbin pareesi
Polysytemia
RDS
49
Q

Kohdunsisäisen kasvuhäiriön ja SGA:n syitä

A

Sikiöstä riippuvaiset:

  • Kromosomipoikkeavuudet
  • Kongenitaali-infektiot (istukan kautta leviävä)

Istukkaperäiset syyt:

  • Poikkeava istukan kiinnittyminen
  • Vaskulaarinen vajaatoiminta
  • Vaskulaariset malformaatiot

Äidistä johtuvat syyt:

  • Huono ravitsemus
  • Päihteet: alkoholi, huumeet, tupakka
  • Kohdun kasvun häiriöt
  • Vaskulaariset syyt, hypertensio, toksemia
  • Huonossa tasapainossa oleva diabetes
50
Q

Pelkkää progestiinia sisältävät ehkäisyvalmisteet voidaan jakaa kahteen ryhmään, mitkä nämä ryhmät ovat ja miten ne eroavat toisistaan?

A

Desogestreeli-pillerit ja minipillerit

Desogestreeli-pillerit estävät ovulaation, ja niiden välinen vuorokausittainen ottoaika saa erota 12 h

Minipillerit muuttavat pääasiassa kohdunkaulan liman siittiöitä läpäisettömäksi. Ottoaika minipillereissä tarkka, max. 3h ero päivittäin

51
Q

Progestiiniehkäisyn pros ja cons

A

Pros:

  • Voi käyttää imetyksen aikana
  • Hyviä pitkäkestoisia valmisteita
  • Ei tromboemboliariskiä
  • Hoitaa endometrioosia

Cons:

  • Akne
  • Rintojen aristus
  • Tiputtelu alkuvaiheessa
  • Hyvälaatuisten munasarjakyst. muodostuminen (ainakin desogestreelillä)
52
Q

Yhdistelmäehkäisyn pros ja cons

A

Pros:

  • Säännöllistää kierron, vähentää vuotoja ja kipuja
  • PID-riski pienenee
  • Munasarjakystat ja endometrioosioireilu vähenee
  • Pienentää kohtu- ja munasarjasyöpäriskiä (suoja säilyy 15-30v lopetuksesta)

Cons:

  • Kipu, turvottelu, tiputtelu
  • Mielialavaihtelut
  • Painonnousu
  • Akne
  • Harvinaisia verisuonitukokset ja hypertensio
53
Q

Synnyttänyt äiti tulee synnytyksen jälkitarkastukseen ja tiedustelee ehkäisyn tarpeesta, mikäli hän imettää aktiivisesti. Mitä vastaat?

A

Imetys ok ehkäisyväline ad. 6kk saakka, jos

  • Täysimetys, ja imetysväli ad. 4h
  • Äidinmaito vauvan pääravinto
  • Kuukautiset ei ole käynnistyneet
54
Q

Jälkiehkäisyn vaihtoehdot, vaikutusmekanismit ja niiden teho

A

5 vrk sisään asennettu kuparikierukka tehokkain
–> pyritään ehkäisemään implantaatio
–> vain 1/1000 tulee raskaaksi

Toinen vaihtoehto tabletit, jotka siirtää/estää ovulaation
–> molemmilla raskaus alkaa 1-3%:lla, riippuu toki paljon milloin otettu, alle 12 h sisään otettuna tehokkain!

  • Levonogestreeli 3vrk kuluessa yhdynnästä
    (ovulaation siirto)
  • Ulipristaaliasetaatti 5 vrk kuluessa
    (=selekt. progesteronireseptorin modulaatti, SPRM)
    (ilm. ovulaation esto, implantaation vaikeutus)
55
Q

Vaikean pre-eklampsian erotusdiagnostiikka

A

Hemolyyttis-ureeminen syndrooma (HUS)

Tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP)

Raskaudenaikainen akuutti rasvamaksa

56
Q

Selitä kohdun limakalvon hyperplasia

I) Tyypillisimmät syyt
II) Riskitekijät
III) Hoitamattoman hyperplasian riskit
IV) Hoitomuodot

A

I) Kohdun limakalvon hyperplasian yleisin syy anovulatoriset kierrot kuukautisten alkuaikoina sekä perimenopaussissa

Myös monirakkulaiset munasarjat (PCOS), estrogeenia tuottavat munasarjakasvaimet sekä lisämunuaiskuoren hyperplasia voivat aiheuttaa endometriumin hyperplasian

II) Riskitekijöinä lihavuus, anovulatorisia kiertoja aiheuttavat tilat, kuten pcos, hyperprolaktinemia jne.

III) Pitkittynyt estrogeenivaikutus ilman progesteronin proliferaatiota jarruttavaa vaikutusta johtaa hyperplasiaan ja mahdolliseen solujen atypia-riskiin johtaen mahdolliseen syöpään.

IV) Joko hormonit tai kohdunpoisto

Nuorten ja puberteetti-ikäisten hyperplasian hoito joko yhdistelmäehkäisyllä tai syklisellä progestiinilla. Hoidon kesto 6kk, jonka jälkeen kontrolli ja endometriumnäyte

Kohdunpoisto lähes aina indisoitu, jos kompleksista atyyppista hyperplasiaa.

57
Q

Selitä myooma

I) Kuinka monella 50-vuotiaalla naisella on myooma?
II) Myooman oireet
III) Myooman hoito

A

Hyvälaatuinen kohdun lihaskasvain

I) Arviolta 2/3-osalla

II) Painontunne, vuotohäirö (submukoottinen), kova kipu erityisesti jos varrellinen myooma kiertyy kuolioon

III) Suurin osa oireettomia, ei vaadi hoitoa eikä seurantaa

Myoomat ovat estrogeeni- ja progesteroniriippuvaisia kasvaimia, joten hoitomuotoina voidaan tiukassa tilanteessa käyttää

  • GNRH-analogi
  • Selektiiviset progesteronireseptorin muuntajat (SPRM)

Radiologiset hoidot

  • Myooman embolisaatio
  • HIFU l. korkeataajuuksinen ultraäänihoito

Operatiivinen poisto

58
Q

Kohdunrungon syöpä

I) Riskitekijät

II) Suojatekijät

III) Yleisin ja toiseksi yleisin endometriumkarsinooman tyyppi?

IV) Tyypilliset oireet

V) Hoito

VI) Ennuste ja uusiutumisriski

A

I) LIIALLINEN ESTROGEENIVAIKUTUS
Ikä, ylipaino, diabetes, synnyttämättömyys, PCOS, postmenopausaalinen tamoksifeenihoito
Perinnöllinen ei-polypoottinen paksusuolensyöpä (HNPCC)
-> 50% RISKI!

II) Normaalipainoisuus sekä yhdistelmäehkäisy
-> 5 v yhdistelmäehkäisy vähentää kohdunsyövän riskiä 30 % !

III) Endmetroidi adenokarsinooma yleisin (60-70%)
Seroosi adenokarsinooma (5-10%)

IV) > 90% ensimmäinen oire POIKKEAVA VERENVUOTO

Premenopausaalisilla voi ilmentyä pitkittyneinä vuotoina sekä tiputteluvuotona

V) Kohdun runko-osan syövän hoidon kulmakivi on operatiivinen leikkaus, jossa samalla levinneisyyden arviointi

VI) Ennuste hyvä: 85% 5v päästä elossa

Uusiutumisriski 15%, valtaosa 3v sisään

59
Q

Kohtusarkooma

Määritelmä:

I) Vuosittainen ilmaantuvuus
II) Riskitekijät
III) Oireet
IV) Hoito
V) Ennuste
A

Kohdun lihaskudoksen pahalaatuinen kasvain, jako leiomyosarkooma, endometrium-, erilaistumaton- ja adenomyosarkooma

I) 15-20 vuosittain

II) Ylipaino, diabetes, yli 5 vuotta kestänyt hormonikorvaushoito

III) Vatsakivut, vatsan turvotus, menometrorragia

IV) Hoito perustuu operativiiseen kirurgiaan, jossa kohdun, munasarjojen ja -johtimien poisto

V) Riippuu hyvin paljon levinneisyydestä diagnoosihetkellä sekä myosarkoomatyypistä. Vaihtelee 30-80% tienoilla

60
Q 
Munasarjasyöpä
Vuosi-ilmaantuvuus?
I) Luokittelu
II) Oireet ja diagnoosi (merkkiaineet)
III) Riskitekijät
IV) Hoito
V) Ennuste
A

N. 400/vuosi

I) Luokittelu epitaliaaliset, stromaaliset, itusolukasvaimet, muut ja sekalaiset

90% munasarjasyövistä epiteliaalista alatyyppiä!
–> näistä 70% huonosti erilaistuneita serooseja kasvaimia

II) Usein hyvin pitkään oireettomia, kookas kasvain voi aiheuttaa painontunnetta, tihentynyttä virtsaamistarvetta ja ummetusta.
Lisäksi joskus epäily voi alkaa akuutista mahakivusta kasvaimen puhkeamisen/vuodon/infarktin vuoksi

Edenneessä taudissa monesti mahan turvotusta, mahakipua, GI-oireita, tihentynytta virtsaustarvetta sekä painon laskua

Tärkein epiteliaalisen munasarjasyövän merkkiaine CA-125 epäherkempi jos paikallinen tauti, herkempi jos levinnyt

Lisäksi HE4, hiukan tarkempi, ei nouse tyypillisesti endometrioosissa (false positive)

III) Riskitekijät

Tärkein epiteliaalisen munasarjasyövän riskitekijät ovat ikä sekä sukualttius

n. 15% todetaan BRCA 1/2 mutaatio, joka onkin yksi munasarjasyövän riskitekijä (samoin kuin rintasyövässä)

Lynchin oireyhtymä liitetty myös riskitekijäksi

IV) Yleensä kirurginen + solusalpaajahoito

V) Löydetään yleensä jo pitkälle levinneessä vaiheessa, 5 v ennuste kaikki levinneisyysluokat huomioon ottaen n. 50%

Levinneisyysaste I n. 90% 5v seuranta
Levinneisyysaste V n. 15% 5v seuranta

61
Q

Rintasyöpä

I) Vuosi-ilmaantuvuus

II) Kolme yleisintä rintasyövän tyyppiä?

III) Riskitekijät?

IV) Toteaminen, seulonta

V) Hoito ja jaottelu

VI) Ennuste

A

I) N. 5000/v, ja n. 800 kuolemaa/vuosi

II) Duktaalinen invasiivinen karsinooma (65%)
Lobulaari karsinooma (10-15%), Tubulaari (8%)

III) Varhainen menarke, myöhäinen menopaussi, synnyttömättömyys, imettämättömyys, lihavuus, suku

IV) Kliininen tutkimus ja mammografia kulmakiviä
Tyypillinen löydös kiinteä, aristamaton ympäristöönsä kiinnittynyt kyhmy. Iho voi olla vetäytynyt muutoskohdassa.

Rinnan verinen erite voi olla merkki rinnan invasiivisesta syövästä!

Suomen kansallinen rintasyöpäseulonta 50-69 vuotiaille 2 vuoden välein toteutettavin mammografioin

V) Syövästä riippuen kirurgiaa, säteilyä, solunsalpaajia, hormonihoito (tamoksifeeni)

Arvio mm.

  • ER ja PR aktiivisuus (estrogeeeni/progesteronireseptori)
  • Solukon kasvunopeus (KI-67, Mib)
  • HER2 positiivisuus

Jaottelut:
Luminaali A (ER ja/tai PR +, KI-67 matala, HER neg)
Luminaali B (ER ja/tai PR +, KI-67 korkea, HER pos/neg)
Basaali (sytokeratiini 5/6 pos)
sekä HER2-ilmentävät (ER ja PR neg, HER pos)

VI) 5v: 80%, 10v, 70%

62
Q

Kohdunkaulan syöpä

I) Vuosi-ilmaantuvuus

II) Tyypillinen ilmentymiskohta

III) Oireet ja diagnostiikka

IV) Ehkäisy / hoito / seuranta

V) Ennuste

A

I) N. 150/v

II) Muuntumis- ja junktioalue (metaplasiasolut, joita HPV-virukset kolonisoi)

III) Voi olla usein pitkäänkin oireeton!!!
Post-koitilaalinen vuoto l. yhdynnän jälkeinen vuoto
Poikkeavat välivuodot
Verinen, rusehtava, pahanhajuinen valkovuoto

Diagnostiikka:
PAPA ja hrHPV (seulonnassa ja tapauskohtaisesti)
Jatkotutkimuksena kolposkopia etikka- ja jodivärjäyksin, jossa koepalat ja niiden histologia

IV) Ehkäisy 11-12 v tyttöjen HPV-rokote (tulevaisuudessa tod. näk myös pojat)
-> eli ennen ku mennää yläasteelle paneskelemaan

Tyypillinen hoito patologisten alueiden sähköiset loop-hoidot, tarv. laajempi kirurgia

Seuranta tapauskohtaisesti 3-5 v ajan, aluksi eka vuosi 3-4 krt ja jatkossa 6-12 kk välein

V)
Kohtuun rajoittunut tauti 90% / 5 vuotta
Edennyt tauti 60% / 5 vuotta

63
Q

Miten runsas rasvakudos voi vaikuttaa puberteettiaikatauluun

1) Tytöillä
2) Pojilla

A

1) Voi ennenaikaistaa puberteettia

2) Voi myöhäistää puberteettia (kimeä läski)

64
Q

Mikä on hyvä hoitotaktiikka potilaalle, jolle on asetettu kierukka ja tiputteluvuotoa?

A

6 kk minipillerit p.o. rinnalla

65
Q

Juveniili metropatia

  • Hoito
  • Sairaalahoidon tarpeen indikaatiot
A
  • Ensin Yhdistelmäehkäisy 3 tbl/vrk 1 vko tai suuriannoksisella progestiinilla (medroksiprogesteroniasetaatti) hoito laskevin annoksin

Sitten tyhjentävä vuoto

Jatkossa tyhjennysvuodon yhteydessä YE aloitus/syklinen progesteroni, vuotopäivinä tarv. NSAID/traneksaamihappo

  • Jos Hb < 90, huono yleistila tai vuoto sisältää hyytymiä
66
Q

Menopaussin hormonihoito

A

Selvitä: Perussairaudet, lääkitys, gyn. anamneesi, FINRISKI (10% raja)
Poissulje: Sairastettu rintasyöpä, SLT, vaikea maksasairaus, Ab pos. SLE

Hoidon prinsiipit

Aloitusajankohta: perimenopaussissa tai viimeistään menopaussin alussa

Antoreitti: tabletti / geeli / laastari
– Vuodollinen vs. vuodoton hoito –
- Keltarauhashormoni aina mukaan, jos naisella kohtu tallella!

Keltarauhashormonin antovaihtoehtona myös hormonikierukka
-Limakalvokuivuudessa riittää paikallinen estrogeenihoito, jossa aloitus 2 vkoa iltaisin ja sen jälkeen ylläpito 2 x / vko

Aloitus pienellä annoksella ja tarpeen mukaan nosto.
- Jos annosnosto ei auta –> vaihda antoreitti, jos ei vasta-aiheita

Hoidon kesto:
Tyypillisesti vuosia, tärkeää arvioida vuosittaisissa kontrolleissa, joissa rintojen tutkiminen, gynekologinen tutkimus ja riskikartoitus

67
Q

Miksi vesirokkotartunta on kaikista vaarallisin sikiölle -5/+2 vrk sisään synnytyksestä?

A

Lapsi infektoituu, mutta ei saa äidin IgG-vasta-aineita!

Synnytystä pyritään lykkäämään (>7vrk ihottuman ilmaantumisesta turvallista synnyttää, vasta-aineet siirtyneet)

Hoito
Zoster-immunoglobuliini (ZIG)
Asikloviirilääkitys (tarv. iv.)

68
Q

Synnytyksen kolme vaihetta ja niiden normaali kesto

Miten määritetään
I) Syöksysynnytys
II) Pitkittynyt avautumisvaihe

A

Avautumisvaihe (aktiivi ja latenssi)
Ensari 10h
Uudelleensynnyttäjä 6h

Ponnistusvaihe 1(-2) h

Jälkeisvaihe 30(-60) min

I) Syöksysynnytys, kun avautumisvaihe < 4h (2h)

II) Pitkittynyt avautumisvaihe 20-24 h (14h)

69
Q

Lantion kolme tärkeintä mittaa synnytyksen kannalta

A

Yläaukeama - Conjugata Vera > 11 cm

Keskiaukeama - Spinaväli > 10 cm

Ala-aukeama - Alasuora&tuberväli (>10 cm), & häntäluu

70
Q

Synnytyksen kivunlievitysmenetelmät

A

Oksikodoni i.m.

Ilokaasu

Asento, keinuttelu, hieronta, vesi, aqua-rakkulat

Puudutteet

  • Paracervikaali
  • Parapudendaali
  • Epiduraali
  • Spinaali (x1), ponnistuvaihetta lähestyessä
71
Q

Vastasyntyneen ensihoito onnistuneen synnytyksen jälkeen

A

Kuivaus
K-vitamiini
Katkakaisu (napanuora)

Napaveren TSH, arteria-pH, metabolinen seula

Tarkistetaan normaali anatomia (sormet, peräaukko jne.)

Pituus, paino, päänympärys

Lämpö, virtsaus ulostus, saturaatio

72
Q

Raskaudenkeskeytys

I) Mitä syitä raskaudenkeskeytykselle
MIlloin riittää yksi lääkäri, milloin tarvitaan kaksi?
II) Menetelmät, milloin niitä voidaan käyttää
III) Milloin tarvitaan Valviran päätös
IV) Milloin kyseessä on sikiöperusteellinen rk?

A

I) Sosiaaliset syyt yleisin (92%), muita mm. alle 17v tai yli 40v, synnyttänyt 4 lasta, raiskausraskaus,

1 lääkäri (rv ≤ 12): Ikä- ja lapsilukuperustein
2 lääkäriä (rv ≤ 2): rikos- ja sosiaalisin perustein

Keskeytys voidaan myös tehdä raskauden kestosta ja muusta aborttilainsäädännöstä huolimatta naisen välitöntä henkeä uhkaavassa tilanteessa

II) Lääkkellinen (mifepristoni + misoprostoli)

  • Voi toteuttaa osin kotona rv 9 saakka, eli nainen annostelee misoprostolin sitten itse kotona ohjeiden mukaan
  • Mifepristoni antiprogestiini, misoprostoli prostaglandiini

Kirurginen (imukaavinta anestesiassa)
- Rv 12 saakka

Rh-D-immuuniprofylaksi kaikille!

III) Kun rv ≥ 12 + 1

IV) Jos on syytä epäillä, että sikiöllä vakava sairaus/kehitysvamma/rakennepoikkeavuus, voidaan raskaudenkeskeytys tehdä rv 20+0 saakka

Jos luotettavalla tutkimuksella todetaan sikiöllä vakava sairaus/kehitysvamma/rakennepoikkeavuus, voidaan raskaudenkeskeytys toteuttaa rv 24 sakka

73
Q

Mikä on erittäin tärkeää muistaa toteuttaa, jos raskaudenkeskeytys on tehty ≤ 9 raskausviikolla

A

Jälkitarkastus enne rv 12+1, koska jos tätä ennen todetaan raskaudenkeskeytyksen epäonnistuminen voidaan raskaus keskeyttää vielä silti ilman Valviran lupaa,

74
Q

Heikentääkö komplikaatioitta sujunut raskaudenkeskeytys naisen fertiliteettiä tulevaisuudessa?

A

Ei

75
Q

Ektooppisen raskauden riskitekijät

A

Aikaisempi ektooppinen raskaus

“Arpea, infektiota, endometrioosia”

Sairastettu PID (kiinnikkeet, arpeumat)

Aikaisemmat lantion alueen leikkaukset

Endometrioosi

Hedelmöityshoidot

76
Q

Ektooppisen raskauden hoitovaihtoehdot

A

Seuranta (seurantaan valituista 2/3 ektooppinen raskaus resorboituu onnistuneesti)

Lääkkeellinen foolihappoantagonisti Metotreksaatilla 1 mg/kg i.m.

Kirurgisesti laparoskooppisesti (salpingostomia/salpingektomia)

77
Q

Mitä tarkoittaa keskenmeno

Keskenmenon eri ilmenemismuodot

A

= Raskauden keskeytyminen, kun rv < 22 tai sikiön paino < 500 g

Ovum abortivum - tuulimunaraskaus. Sikiöpussissa ei toistetusti sikiökaikua.

Abortus imminens - uhkaava keskenmen, kohdunsuu kiinni, kuukautisia niukempi vuoto

Abortus inhibitus - keskeytynyt keskenmeno, eloton aikaa vastaamaton sikiö, kohdunsuu kiinni, sikiö resorboituu ja erittyy punertavan ruskeahkona eritteenä

Abortus incipiens - käynnissä oleva keskenmeno, runsas vuoto, kohdunsuu auki. Täydellinen vs. epätäydellinen riippuen siitä tyhjeneekö kohtu kokonaan ja pieneneekö HCG

Lääkis (8 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions